部分寄生虫病病例误诊分析

第一篇：部分寄生虫病病例误诊分析

部分寄生虫病病例误诊分析

四川省地域宽广，气候温暖颇适宜寄生虫生长发育和在人群中的流行与传播。经半个世纪的防治，寄生虫病防治工作取得令人鼓舞的成就，丝虫病已被消灭，一些寄生虫病在人群中的感染率、感染度均呈明显下降趋势。尤其是通过实施群体驱虫治疗、推行全民健康教育、改水改厕、环境治理等综合防治措施后成效更为显著[1~2]。然而，在寄生虫病防治成效取得令人瞩目的当前，也存在着部分临床医务人员与基层专业人员对人体寄生虫病重视不够、认识不足的现象。对部分常见寄生虫病患者出现的临床症状很少考虑为寄生虫感染所致，忽视了解患者是否来自流行区、有无进行寄生虫检查及职业等病史的询问[3]，且目前省内相当部分医院无论对感染有吸虫、绦虫、线虫、原虫的寄生虫病患者采用的病原学检查方法多为生理盐水直接涂片法，这样易造成对寄生虫病患者的漏诊与误诊。给这部分患者带来因误诊引起的病情加剧、精神负担与经济损失。现就近年处置的部分临床寄生虫病误诊病例报告如下，供临床医务人员与基层专业人员交流，以减少与防止对这类患者的误诊。病例与分析

病例1：患者，李某，男性，27岁，成都市某公司保洁员。因反复腹痛、腹泻2月余，腹泻2~4次/d。食欲不振、消瘦。曾于本市某社区医院就诊多次，经B超及X摄片检查未见异常，血、尿、粪便三大常规检查仅见嗜酸性粒细胞增高（15%）。被视为肠炎，消化不良医治1月。曾服用氟哌酸、黄连素、呋喃唑酮、vitB1等药品未见好转，患者便来四川省疾病预防控制中心（疾控中心）咨询与诊治。经对患者的饮食卫生习惯、职业、籍贯、居住环境、经济、受教育程度等问诊得知其家居农村，除打工时间外，每到春秋农忙季节均回广元家中务农。患者在农村有生饮溪流、泉水历史、平时有生食蔬菜、瓜果、泡菜饮食习惯，多年未服驱虫药物。根据患者生活习惯与临床表现，结合嗜酸性粒细胞增高的特点疑患者系肠道线虫感染，但不排除肠道原虫感染的可能。对患者粪便采用kato-katz法检查检获蛔虫卵165个，EPG(克粪虫卵数)为3960个，鞭虫6个，EPG为144个。对患者粪便再行碘液直接涂片检获兰氏贾弟鞭毛虫包囊且为满视野，并有少许蛔虫卵与鞭虫卵确认患者为蛔虫、鞭虫与兰氏贾弟鞭毛虫混合感染，对患者采用甲硝唑2g顿服连服3d的驱虫治疗，3d后症状明显改善。第4d对患者再行复方阿苯达唑3片顿服连服2d驱肠道蛔虫与鞭虫的治疗，1周后所有症状消失。半月后对患者采用以上2种检查方法复查未再检获蛔虫卵、鞭虫卵与兰氏贾弟虫包囊。治疗效果显示并非驱虫前诊断的肠炎所致[4]。

病例2：患者颜某，女性，23岁，遂宁市人。清晨解小便有排尿受阻、胀痛、难受感，后用力排尿瞬间通畅，患者自以为系泌尿道结石所致，在查看尿液有无结石时，只见尿中排出2条1.5cm-2cm长的圆柱状肉色活动虫体，而未见结石。当即在就地市级医院就诊被疑为泌尿系统蝇蛆。院方建议到四川省疾控中心寄防所咨询与诊治。对患者职业、生活、饮食卫生习惯、饮食种类、籍贯、居住环境与卫生状况、既往史、临床症状等病史问诊得知，患者较注意个人与环境卫生，自幼喜食鱼虾、尤其对烹饪时间不长的鲜嫩鱼肉特别嗜好。在排虫前的近2月患者有腰部、下腹疼痛症状。曾于就地市级不同医院多次经内科、妇科及泌尿科B超、X线检查无果，粪便、尿液检查均为阴性，血液检查仅见嗜酸性粒细胞增高（12%）。根据患者症状及排出虫体外观并非具有蝇蛆形态，结合血象中嗜酸性粒细胞增高，疑患者为其他寄生线虫感染。将虫体置于解剖镜下，经与成都中医药大学寄生虫学教研室、四川大学华西基础医学院寄生虫学教研室共同鉴定为肾膨结线虫童虫，而且国内也有此同类病例报告[5]，该患者的症状也为该虫感染与寄生所致。并嘱患者近日继续观察小便中排虫情况，并收集患者次日24h尿液经离心沉淀法检查未见肾膨结线虫虫卵。结合患者在四川大学华西医院B超、X线、尿液、粪便检查肾、肠腔、腰部均未见异常。仅血中嗜酸性粒细胞增高（13%），余为正常的结果，故判断患者体内仅为肾膨结线虫童虫寄生。嘱患者杜绝半生食鱼虾肉，改变不良的饮食习惯以避再染，否则虫体发育至成虫阶段不仅需手术取虫，而且造成对肾脏实质的损害难以挽回。并要求患者近日大量饮水便于肾脏、输尿管与膀胱、尿道的冲洗与童虫的排出。在大量饮水的第3d于尿中再次检获1条1.5cm长的肾膨结线虫童虫。1周后症状明显缓解，排虫2周后症状消失，未再见虫体从尿中排出。该例患者最终被确诊为肾膨结线虫感染而非泌尿系统蝇蛆。对患者3月与半年2次电话随访未见异常，尿中也未再见该虫体排出。现有资料表明除本病例外，国内目前已见8例从尿中排出肾膨结线虫的病例报道，多以1~2条虫体为常见，其中1例在2年中排出22条虫体为国内外罕见[6]。

病例3：患者林某，男，15岁，学生，成都市人。以头痛、头晕、双颞麻木，发热、颈强直、全身肌肉疼痛、触痛、四肢无力为主的症状伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状曾于成都市几所医院就诊。分别被视为“严重感冒”、“痢疾”、“食物中毒”、“体位性低血压”、“贫血”处置。经止痛、抗病毒、抗菌、镇静、补血药物治疗及营养补充40d，患者症状仍未见好转，四川省疾控中心查治。针对患者在市几所医院血象检查中21项指标除嗜酸性粒细胞增高外（7%），其余各项指标未见异常的情况，结合患者头痛、双颞麻木、发热、颈强直、全身肌肉疼痛的典型症状与消化道症状，疑患者系广州管圆线虫感染。对患者进行饮食习惯、近期饮食种类、烹饪方法、卫生习惯、外出史等问诊中得知患者本人及家人从未有过该症状，在发病的半月前患者同家人曾去云南大理与在滇亲戚利用假期团聚时，曾进食过凉拌福寿螺肉。当即嘱患者家长与云南同餐进食凉拌螺肉的其余15名亲戚联系后得知，该15名亲戚中2/3的人员不同程度出现该患者的症状。并有1名6岁与1名77岁的症状与体征严重的女性患者已在当地入院治疗，被当地确诊为广州管圆线虫感染。为此，参照中国疾病预防控制中心2007年广州管圆线虫病诊断标准，对该患者作出广州管圆线虫病的临床诊断。对患者采用口服阿苯达唑片驱虫、布洛芬胶囊止痛、健脑安神片镇静与多种维生素片药物治疗后第3d，症状与体征缓解，1周后全身症状明显改善，10d后症状消失。治后的1月与4月随访中见患者精神饱满，已在校学习无任何不适，愈后良好[7]，患者经驱虫治疗后的转归表明并非驱虫治疗前的“严重感冒”、“痢疾”、“食物中毒”、“体位性低血压”、“贫血”等临床诊断结果，而系因生食螺肉所致广州管圆线虫病。

病例4：患者，女，34岁，藏族。在家因生食风干羊肉约250g，3d后出现39～40℃的发热伴腹痛、腹泻、颜面出现红色痘状疹块及头痛，继而面部及四肢出现水肿，全身肌肉疼痛，因病情加重入住藏区某医院被视为红瘢性狼疮治疗。经口服强的松、输入白蛋白及抗炎、止痛对症处理72d后，不仅症状未见好转，而且全身肌肉疼痛、发热、颜面及四肢水肿症状加剧，为此，患者从藏区来四川省疾控中心咨询与诊治。根据患者发热、水肿、全身肌肉疼痛的三大症状，触诊中且又以腓肠肌疼痛为甚的临床表现，视患者为旋毛虫感染。当即建议患者在四川大学华西医院行腓肠肌直接压片检查与住院治疗，入院后在腓肠肌检出旋毛虫囊包而确诊为旋毛虫病。嘱患者食动物肉以免再染。对患者采用阿苯达唑32mg/kg/d，分3次口服连服10d，间膈1周再行1个疗程驱虫治疗、营养补充、卧床休息、抗感染及对症处理的治疗方案。患者在治疗后的第3d症状明显改善，1周后行动自如，2周后康复出院[8-9]。该患者因当初临床误诊、误治2月余，给患者带来1万余元的经济损失，不仅给不宽裕的家庭带来沉重的经济负担和精神压力，而且当初临床误诊为红癍性狼疮使患者服用2月的强的松也引起患者体形的一些改变。

病例5：患者，男性，80岁，因脑梗塞入住成都某三甲医院。近日该院医务人员发现从患者鼻腔钻出近30条乳白色圆柱状虫体，次日再次从该部位检获26条同样的虫体。因临床与检验科人员不知何种虫体，便将虫体送四川省疾控中心寄生虫病预防控制所鉴定与咨询。经肉眼与镜下鉴定为蝇蛆。建议首先应清除患者鼻腔寄生虫体，保持鼻腔清洁，如有感染采用抗菌素治疗3~5d与对症处理即可。注意居住环境、医疗器具的清洁卫生与消毒，防蝇与环境灭蝇、特别应消除居住临近蝇类滋生场所。采用上述措施后1月电话随访对方告知未再见蝇蛆从患者鼻腔钻出。据目前资料显示，国内此病例资料已有数例报道，分布于广东、福建、河北、云南、甘肃等省境内[10~11]。2讨论

四川省是我国主要寄生虫病流行省区之一，据1988-1992年首次人体寄生虫分布调查结果表明，经病原学检获蛔虫、鞭虫、蛲虫、东方毛圆线虫、粪类圆线虫、十二指肠钩虫、美洲钩虫、华支睾吸虫、布氏姜片虫、日本血吸虫、斯氏肺吸虫、缩小膜壳绦虫、猪带绦虫、牛带绦虫、猪囊尾蚴、多房棘球绦虫、细粒棘球绦虫、溶组织阿米巴、兰氏贾第鞭毛虫、人芽囊原虫、哈氏内阿米巴、结肠内阿米巴、微小内蜒阿米巴、布氏嗜碘阿米巴、结肠小袋纤毛虫、人毛滴虫等26种寄生虫[12]。加之原有调查与防治中的疟疾、丝虫、黑热病与其他部分少见并已有报道的寄生虫病例，人体寄生虫病种在50种以上。而患病人群主要集中在农村与少数民族地区，经过50年的防治过去一些农村人群感染极为普遍的蛔虫病、钩虫病、血吸虫病、蛲虫病、肝吸虫病、肺吸虫病、丝虫病等这些危害严重的寄生虫病得到有效控制，少数已被消灭（丝虫病）。但是城镇与农村人群因职业、性别、年龄、民族、受教育程度、卫生意识、饮食习惯、生产方式、环境、经济、城乡各地寄生虫病在人群中防治力度的不同，卫生、医疗条件的差异，故城镇与乡村人群寄生虫病的感染率与感染度均存在显著差异，历来农村高于城市。而该省适宜的气候与地理条件、相当数量的农村目前仍以传统耕作方式，使用未经无害化处理的粪便浇灌农作物，人群进食未经洗净的蔬菜、瓜果、生饮渠、溏、山泉、河流生水、部分人群生食动物肉类等，均为寄生虫病在我省各地的流行、传播提供了条件。这也是该省目前还存在相当数量的寄生虫虫种在一些地方引起人群不同程度的感染率，而且在短期内又难以达消灭的重要因素。目前省内个别地方的蛔虫、钩虫等土源性线虫在人群中的感染率仍然高达40%~60%以上。同时也为从事临床与疾病控制的医务工作者提出了寄生虫病防治工作的长期性、艰苦性与重要性。因多数寄生虫病通常缺乏特异的典型症状与体征，临床医务人员在对这类患者的问诊中往往有些忽视寄生虫病史的询问，如了解患者是否到过疫区、有无接触与饮用河塘、溪流与山泉生水、生食未加洗净的蔬菜瓜果与动物肉类、赤脚田间地头劳动、有无不良卫生习惯、饮食习惯等。注意患者职业、种植、施肥种类及方式、居住环境、患者是否接受过某种寄生虫检查、诊断结果是什么？驱虫疗效与患者转归等均是对寄生虫病患者作出正确诊断的关键因素。

在患者血象检查中嗜酸性粒细胞增高表明寄生虫感染的存在，也是为临床医务人员对寄生虫感染者应作出进一步检查以便明确诊断的提示，了解为何种虫体感染所致。然而，目前临床各类医院常用的生理盐水直接涂片法，普遍作为人体肠道蠕虫卵的检查方法，其粪便取样量仅为3~4mg，远远低于WHO推荐与认可的kato-katz法。后者受检标本取样量不仅为41.67mg，而且粪便均经尼龙绢过滤后去除了粪便中的粗细纤维，更有利于虫卵的检出。此法受检标本取样量不仅高于生理盐水直接涂片法的10余倍，而且检出率高，漏检率低，已被各国公认为是一种既能定性又能定量的人体肠道蠕虫检查标准方法。为此，也可解释在一些不同地区的三甲医院（含少许相当规模的三甲医院）患者临床寄生虫检查结果为阴性，而应用kato-katz法检查未经驱虫治疗的同一患者却为阳性的依据所在。提倡临床检查肠道蠕虫卵应采用Kato-katz法，检查肠道原虫滋养体应采用生理盐水直接涂片法，检查原虫包囊应采用碘液直接涂片法。即检查某些不同种类的人体寄生虫应采用不同的检查方法，不仅可提高检出率，而且能防止因检查方法的不当，造成对部分临床寄生虫病患的漏检引起的误诊与误治。

重视寄生虫病患者的临床表现与病史的问诊，提倡正确应用不同的寄生虫病检查方法，杜绝以一种寄生虫检查方法代替检查多种寄生虫感染的作法，提高临床医务工作者对多种寄生虫病的诊治能力与重视程度，不仅是避免临床寄生虫病患者误诊、误治、漏诊、漏治的重要因素，而且也能防止因误诊对患者造成的身心健康与经济损失。对患者应尽量做到早发现、早检查、早诊断、早治疗，以利患者早康复。

第二篇：超声误诊漏诊分析（精选）

转]超声诊断中的漏误诊问题浅析 作者：梁萍 董宝玮

单位：100853 北京，解放军总医院超声科

现代临床医学诊断中，超声影像检查因其对软组织分辨力高并且无损、实用、经济,已成为影像检查中首选的最常用的方法之一。超声诊断水平，无疑对临床实践产生重要影响［1］。由于现代超声诊断技术是近20年来迅速发展起来的新技术，并且我国的超声专业人员的个人素质水平参差不齐，超声检查中的漏诊、误诊现象是一个值得重视的问题。本文仅从超声医师的角度，对超声检查中的漏诊、误诊因素作一初步探讨，旨在进一步提高临床超声诊断水平。

一个正确的诊断往往是医学理论、临床经验和科学的思维方法三者综合运用的结果［2］。反之，导致漏诊、误诊的原因或是由于医学理论不足，或是由于临床经验的欠缺，或是由于思维方法的不正确，总之是不能把三者有机结合所导致的［3］。下面就超声检查中的漏诊、误诊问题从上述三个方面加以分析。

一、理论因素

从理论的高度认识思维活动中“诊断”的程序和本质是超声医师减少漏诊、误诊的首要因素。诊断是医师从搜集患者的有关资料（病史和症状体征）开始，经过思维中的分析和判断，提出诊断的假说，然后采用各种医技检查，其中包括影像检查以求验证或修正假说；在临床实践中，包括应用其他方法确诊后反馈的信息，来不断推进认识的过程。也就是医师的主观认识接近患者疾病本质的过程。显然，超声检查只是其中的一个小环节或一小部分。超声医师因为患者多、工作忙，常常在不了解病史病情，没有分析判断的情况下就拿起探头检查。这种既缺乏明确的目的，又缺乏对必要征象的警觉，漏诊、误诊就在所难免。曾有1例车祸患者，超声检查后只报告了胆囊结石，对显示模糊的双肾未能重视，未报异常。第2 d患者因肾衰死亡，尸检证实为双肾严重碎裂伤所致。该例的教训是，虽然对胆囊结石的诊断正确，但是在医生的头脑中，未重视病史，对病情复杂的重症患者没有把握住主要矛盾，终致严重漏诊。

多数超声医师以为检查完患者，发出诊断报告单就是完成了任务。其实，这仅仅是提出了某种“诊断假设”，对患者的诊断认识并未完成，尚需在临床实践中用更深层次的检查方法直至活检或手术病理等去修正、排除或证实，需在随诊的实践过程中使诊断认识去接近患者疾病的本质,亦即不能简单地用超声检查的片断去代替临床诊断的系列思维，不应使超声检查只停留在“诊断假设”的阶段。

临床诊断的金标准是组织病理学检查。它依赖于光镜、电镜等对组织、细胞结构以及细胞器等微米级水平的细微结构的观察，同时可应用免疫组化等技术获得分子生物学信息而做出组织病理诊断。而一般超声显像的空间分辨力在毫米级水平，不可能分辨人体细胞及其结构，并且超声只能反映质点的密度梯度而不能显示出脂肪蛋白、胶原及肌肉等组织的特性。可见，构成声像图的信息源完全不同于镜下所见。也就是说超声检查不具有组织病理诊断的等价信息。在超声界往往习惯于把超声检查的结论直接提升到病理诊断的高度。这是导致误诊的又一因素。比如在肝脏发现一高回声结节，有些超声医师习惯诊断为肝血管瘤，确实肝血管瘤约90%是高回声表现，但这不是肝血管瘤中血管丛、血窦和内皮细胞的特征性表现，并且肝脏的脂肪瘤、坏死不均质的肝癌等都可以表现为高回声团，因此有可能会发生误诊。除非有较可靠的与组织病理相关的特征，超声检查后提示病理性诊断要特别慎重。良恶性肿瘤的鉴别诊断是超声检查中临床迫切要求解决的核心问题之一。恶性肿瘤的本质是“生长失控，速度快，并发生浸润和转移”，对此,作为影像方法之一的超声检查所显示的肿瘤断面图像的结构特征，具有重要的鉴别价值。如肿瘤呈球形的膨胀性生长，对周边的挤压破坏征象以及丰富的异常高速的血流信号等，均标志着生长速度快的恶性特点。但是肿瘤这种动态的发展过程,只有病变达到一定程度时才有可能从其断面图像结构上显示识别出来,因而其灵敏性和特异性并不高，尤其在小肿瘤中。以小肝癌为例（直径≤5 cm），其灵敏性为65.6%, 特异性为48.5%，准确性为59.6%［4］。该组患者中具有肝癌声像图特征表现的肿瘤多在3 cm以上，也就是说肿瘤越小，特征越不明显，鉴别诊断就越困难。实际上，恶性肿瘤中有分化较好生长缓慢的，而良性肿瘤中有不典型增生、长大明显的，在病理学上还有更复杂的情况。总之，超声检查对肿瘤的良恶性鉴别诊断应根据不同病例具体分析。在声像图上出现恶性特征的病例，若缺乏敏锐的观察和科学的分析判断，不能提示正确的诊断，固然是水平不高的表现；相反，在声像图上无特征性表现，想当然地作出良恶性诊断，也是导致误诊的主要因素之一。

二、经验因素

超声医师具有的专业知识和临床经验是正确诊断的基础。这就提出了专业训练和临床实践的重要性。一般而言，既无概念上的认识又无实践中的经验，即使超声检查中发现了异常，但因形成不了概念，根本就想不到有关问题，也就提不出正确的诊断假设，这自然会导致误诊。没有理论的认识，不可能有正确的实践,而理论只有通过实践即自身的经验才能发挥正确的指导作用。然而理论的抽象和高度，使它缺少丰富多彩的生动内涵。没有大量的实践和丰富的经验，理论在头脑中只是一种离开个性的死板的概念。可以说几乎所有超声医师对肝癌概念的理论认识不会有很大差别，即这是一种肝细胞来源的恶性肿瘤。但是又可以说，没有两个超声医师对于肝癌声像图的认识经验完全一致，也不可能一致。因为肝癌本身生长及分化、浸润特性各例不同，再合并坏死出血脂肪变的程度也不同，故形成了肝癌声像图从弱回声到高回声的千差万别的图像。虽然许多病例声像图有一定特征，但都不是特异性的，如肝癌合并脂肪变或腺瘤及硬化结节合并脂肪变都表现为高回声团，小肝癌的低回声区与局灶性炎症的低回声区等，要做出鉴别诊断是很困难的。对此，有经验的医师与缺少经验的医师在观察的精度与思考的深度上不同，诊断的水平自然不同。如能善于在普遍性指导下去认识特殊性，从而找出事物内在本质的区别，就能抓住事物的本质。又如肝脓肿，患者就诊时多数液性脓腔已形成，超声医师几乎都能做出正确诊断,然而早期处于非液化性坏死的肝脓肿却呈高回声团表现，超声医师在首次碰上时，往往误诊为肝血管瘤。因此，在大量临床实践中取得丰富的经验，拓展对疾病认识的广度和深度是减少误诊的重要基础。

三、思维因素

正确的思维方法能减少漏诊、误诊。临床常用的诊断方法有筛选法和除外法。筛选法的先决条件是经过大量的严格的系列研究，建立了对某疾病诊断的标准，并且知其深层的机制。再在临床实践中经双盲法的严格研究，其诊断的灵敏性和特异性，一般要求达到95%以上才行。例如超声检查中对胆囊结石或肝囊肿,根据声像图特征就可以直接做出诊断，因其准确、灵敏、可靠，临床较满意。实际上，这是超声波对结石或囊液物理性质的特定反映的表现，是对这两种病变的识别优势，因此，筛选法只能有条件、有限度地应用。应用中要熟悉其诊断标准，但仍然存在着对非典型病变如结石或囊肿难以提示诊断的情况。

临床诊断所倡导的方法是除外法，这是一种科学的立体思维方法。它不是满足于一种解释，而是使思维不断渐进与上升，展开思维的翅膀，避免因思维的狭窄而导致漏诊、误诊, 从而也能训练超声医师从整体上认识疾病声像图特征的能力。它符合诊断程序中严密的思维过程，也符合医师认识疾病逐步深入渐进的过程，而不是“不是白就是黑，不是正就是负”的简单识别。3岁小孩都知道“妈妈是女人”，但不会犯“女人是妈妈”的错误。在临床超声医师中，看见胆囊内强回声团就诊断胆囊结石，看见肝内高回声团就诊断肝血管瘤，确实不乏其人。事实上在胆囊内呈强回声团表现的有结石也有肿瘤、息肉、凝血块、胆泥等等；同样肝内高回声团虽然最常见的是血管瘤，但并非只有血管瘤。此时，需根据特征性表现来逐一排除，使拟诊疾病的范围逐步缩小。病变特征掌握得好，观察敏锐，思路正确的医师往往能一步步使诊断接近甚至符合病理的深度。

在当前临床超声界，强调认真应用除外法，是减少漏诊、误诊的重要措施。而不断加强理论学习，丰富实践经验，训练正确思维，无疑将会培养出优秀超声医师，从而提高临床超声诊断水平。

第三篇：非典型伤寒的误诊分析

非典型伤寒的误诊分析

李延香查贵桃

【摘要】：非典型伤寒的误诊分析李延香，查贵桃（附属二院传染科内科２４１０００）近几年来非典型伤寒日趋增多。给临床诊断带来困难，我院自１９８１年至１９９１年收治伤寒３２６例，其中误诊６４例，分析如下。１临床资料１．１一般资料男３０例，女３４例；年龄１４～６９岁，...【关键词】： 非典型伤寒 误诊分析 多系统并发症 肥达氏反应 耐氯霉素 副伤寒杆菌 神经系表现 肠出血 感染性精神病 临床表现

【分类号】：R516.304

【正文快照】：

非典型伤寒的误诊分析李延香，查贵桃（附属二院传染科内科２４１０００）近几年来非典型伤寒日趋增多。给临床诊断带来困难，我院自１９８１年至１９９１年收治伤寒３２６例，其中误诊６４例，分析如下。１临床资料１．１一般资料男３０例，女３４例；年龄１４～６９岁，其

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第四篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。

答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。

1.男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么? 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

2.女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么? 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

3.男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理? 答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流

4.男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。

5.男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案? 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。

1.男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。

2.病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X线片有“日光射线”形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤?该病人优选的治疗方案是什么? 答案：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。

3.病人男性，52岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重2月。体重减轻5kg，X线平片显示T10椎体骨质破坏，呈现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤? 答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨扫描；③CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。

4.女性病人，14岁，2个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38.5℃。体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛(+)，局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈“葱皮”样改变。试述诊断、鉴别诊断和处理原则。

答案：初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术(保肢或截肢)的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。

1.男，40岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁24小时入院。体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12～L1间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么? 答案：为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。X线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。

2.男，45岁。汽车压伤骨盆2小时入院。查体：血压68／30mmHg，脉搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。首先应宄的处理是什么?为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么? 答案：首先应做的处理是抗休克治疗。为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。

3.男，34岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤? 答案：此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。

4.女，30岁。自4米高处坠落摔伤1小时就诊。主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。应首先考虑的诊断是什么?此时应首先进行什么检查? 答案：应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。此时应首先进行X线摄片或CT检查。

1.女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能站立。体格检查：胸8～9椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm／h，胸椎X线片示胸T8～9椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最可能的诊断是什么?应采取什么措施? 答案：该病人最可能的诊断是胸T8～9结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。而半月来双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。

2.男性，28岁，左膝疼痛伴低热1年，行走困难。体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快35mm／h，血白细胞分类不高。该患者最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

3.女，45岁，腰痛2年，3周前发现右髂窝肿块。X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么? 答案：该病例的最佳治疗方案是术前2周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。该病人有病灶清除术的指征，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。

4.男，10岁。低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。体检右髋4字征阳性，Thomas征阳性。X线片示右髋关节间隙变窄。该病人最可能的诊断是什么? 答案：根据发病年龄、临床表现及X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。

1.男性，35岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。

答案：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。颈椎病的可能性较大。拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C6神经根受压的神经系统体征，故为颈椎病神经根型(C6)。治疗原则为：①非手术治疗：颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；②手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非手术治疗无效可行手术治疗。

1.女性，45岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2年收入院。入院前24个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，其后半月出现伤口化脓，窦道形成，经换药经久不愈。入院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等处理，入院前9个月窦道封闭。体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。请提出该病人的诊断及治疗原则。

答案：诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合，伴有陈旧性桡神经损伤。治疗：①行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；②打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时入院。体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。该病人可能有哪些损伤?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

1.某成年男性，35岁，机器绞伤致前臂中段完全离断4小时。试述急救及治疗原则。答案：现场急救：止血、包扎、保存断肢和迅速转运。断肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手术原则：①彻底清创；②重建骨的连续性，恢复其支架作用；③修复肌腱；④修复血管，重建肢体血循环；⑤修复神经；⑥闭合创口；⑦包扎固定。

1.男性，40岁，由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。查体右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑怎么诊断? 答案：其诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。

2.女性，70岁，下台阶时摔伤髋部，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。查体右下肢短缩3cm，右足外旋50°，髋部叩压痛明显，旋转痛阳性，髋部无明显肿胀及淤斑，该病人最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是右侧股骨颈骨折。老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间，可发现患肢短缩。伤后少有出现髋部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。

3.男37岁，右小腿被汽车压伤3天就诊。体查：右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失，被动活动足趾感剧痛。X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。试述最适

当的处理方法，以及产生上述并发症的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切开减压；②骨折端血肿及周围软组织水肿导致骨筋膜内室压力增高。

4.女28岁，不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。试述应首先进行哪方面检查?若病人的一般情况尚可，应该如何处理?若病人最后诊断是右股骨下1／3螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。3天后病人腹部情况完全改善，生命体征稳定，但右胫前动脉搏动减弱，此时应采取哪种治疗方法? 答案：①检查生命体征是否平稳，查血、尿常规与腹部B超，查立位腹部平片、股骨正侧位X线片；②行右下肢牵引；③在连续硬膜外麻醉下行股骨切开复位内固定、股动脉探查术。

5.某多发伤病人，急救时发现同时存在窒息、腹部内脏脱出、股骨开放性骨折，病人血压低，脉细速。问急救时应首先处理哪项，然后再依次处理哪项? 答案：先抢救窒息，因其危及病人生命；同时积极抗休克；再处理开放性骨折，因股骨开放性骨折可造成大量失血和组织损伤；再处理腹腔内脏脱出。

8.男性，30岁，右大腿被木棍击伤4小时，大腿外侧局部肿胀、疼桶，触痛明显，运动正常。请作出诊断，并简述早期处理措施。

答案：该伤应诊断为右大腿外侧软组织挫伤。早期处理可用局部冷敷，制动，口服云南白药等。12小时后可热敷或红外线治疗。

1.40岁男性病人，翻砂工，腰背痛3年，与气候无关。无明显外伤史，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部外观及活动范围均尚正常，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。

答案：40岁男性病人，翻砂工，有慢性损伤的职业史。无明显外伤史，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。

第五篇：外科学病例分析

病案分析

某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm

9大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。

依据： ①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。

处理原则： 应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可

病案分析

1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据

（3）抢救治疗原则。答案要点：（1）诊断

复合伤闭合性胸外伤： 肋骨骨折、血气胸

闭合性腹外伤： 脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克

（2）诊断依据

闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。

脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。

失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷；

（3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。

【病例分析】

1． 12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2． 患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：9血常规WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：

（1）此病人的诊断是什么？

（2）诊断依据？

（3）鉴别诊断？

（4）请你提出治疗计划？ 答案要点：

（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（2）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

9化验：血常规WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。

(4)治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。

【病例分析题】

1.女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。

答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

2.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验

9室及辅助检查：血常规WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。

问：(1).你认为此病人的诊断是什么？

(2).有何依据？

(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？

(4).提出治疗计划？ ？（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）；辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视见膈下游离气体。

（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。

瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。

①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。

②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。

④十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。

（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。 【病例分析题】

男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据：

诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面

（2）鉴别诊断：

急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等

其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

（3）进一步检查：

尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质

（4）治疗原则：

禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗

【病例分析题】

女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？ 答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断：急性阑尾炎（化脓性）

诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高

（2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎

（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态

(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。

【病例分析题】

女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 /天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断 结肠癌

诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力

（2）鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾

（3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超

（4）治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗

【病例分析题】

1.简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ？ 诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

答案：

问诊内容（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问 ○1呕血的性质、量、次数 ○2是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史

④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 ⑤此次发病之诱因（2）诊疗经过

①原有疾患(肝病)诊疗情况 ② 此次发病后处理经过 ③ 是否做过上消化道造影 相关病史

(1)胃部疾病史(2)胆道疾病史(3)药物过敏史

2.男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。

查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案:

1、诊断及诊断依据：

(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。

（2）诊断依据 ：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。

2、鉴别诊断：

（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。（3）血胸。

3、进一步检查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治疗原则：

（1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。

（2）开腹探查：脾切除。

（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。

3.女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

1、诊断：疾病：梗阻性黄疸

2、问诊内容:（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 ③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 ④ 食欲，体重和睡眠情况（2）诊疗经过

① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况（3）相关病史

① 肝胆系统疾病史 ②胃十二指肠病史 ③药物过敏史

【病例分析题】

1.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。

1)最可能的诊断是什么？

2)若行手术治疗，术式是什么？

3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的诊断是什么？ 胆囊结石，胆总管继发结石

2）若行手术治疗，术式是什么？

胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术

3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 有两种方法：

留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。

2.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天． 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。

既往无心肺疾患，无肝胆病史。

查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。

9辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（1）诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。

诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断：

①胃扩张，胃炎或穿孔。

②肝脓肿。

③急性胰腺炎。（3）进一步检查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x线片。（4）治疗原则：

①抗感染，利胆治疗。

②开腹探查：胆囊切除术。

③对症治疗。

3．女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？

答案：

（1）诊断：疾病：胆总管结石并发感染（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 ③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 ④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 诊疗经过

① 急诊诊治情况 ② 血尿便与黄疸有关的检查结果 ③ 影像学诊断情况

（3）相关病史

① 肝胆系统疾病史

② 有无上腹部手术史 ③ 药物过敏史

【病例分析题】

1.简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

（1）诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌)（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 诊疗经过

① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况

（3）相关病史

① 肝炎、肝硬变史 ② 胆道疾病史

③ 药物过敏史

2.男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

（1）诊断：疾病：急性胰腺炎（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 ② 有无进食油腻饮食或饮酒史 ③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 ④ 二便情况 诊疗经过

① 内科诊治过程 ② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况（3）相关病史

① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史

③ 酒精性肝病史及药物过敏史

【病例分析题】

45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正 中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

【病例分析】

男性，40岁，乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。体检发现右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑何种诊断?

答案： 诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。

【病例分析】

1．35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT扫描和(或)MRI检查，确 定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8小时，可用甲基强 的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不 完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定 脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不 全损伤处理。

2．40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。X线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确是否有 脊髓受压，如有则需手术减压治疗.【病例分析】

男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张 力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。

答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。