医疗质量综合管理总结汇报2018年版

第一篇：医疗质量综合管理总结汇报2018年版

医疗质量综合管理总结汇报

在各级卫生行政部门的领导下，医院坚持“仁心博爱，厚徳济世”的服务宗旨，始终把握服务民生，努力为人民群众提供便捷、有效的医疗服务完善医院管理。坚持以等级医院评审公立医院改革为主抓手，以“三好一满意”活动为手段和路径，积极开展“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”、“阳光医药网上监察系统建设”、“优质护理服务”、“规范诊疗行为、控制医疗费用”等活动，着力提高医院服务能力，在全院干职工共同努力下，2018年各项工作成绩斐然。

今年所取得的成绩有：

一、改善服务态度、优化服务、不断提升服务水平，坚持基础设施建设是医院发展的基础，确保医疗服务好。

医院今年投入近1500万元添置了进口彩超，钬激光碎石系统，电子胃镜、腹腔镜，由此很多患者在县里就可享受到高质量的医疗服务。医院相继成立了急诊科、ICU病房、中医康复科、病理科、传染科，从而完善了医院的服务功能，基本能满足本县疾病谱的治疗需求。

积极加强后勤管理，增加保洁员、保安人员，增装了监控、电话，保证医院环境优雅、卫生、安全。增设专门挂号台，开设预约诊疗台和急诊服务窗口，重新设计合理的提醒标志，开设了中医、内、外科专家门诊，完善组织框架，确

保医院运行便捷、安全、高效，目前，医院排队明显缩短，检验等候结果时间控制在45分钟，分别在骨、儿、五官科、急诊科开展优质护理，充实护理人员，使医院护理质量稳步上升，医院的护理理念、工作模式、护理内容得到改善和丰富，和谐了护患关系。在国庆节、重阳节组织青年医务人员前往敬老院、老年公寓给老人免费体检，确实让群众感受到改善医疗服务的实效。

医院认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制、形成灵活地医患纠纷调处办法，及时捕捉纠纷苗头，及时跟踪处理矛盾。今年，没有发生医疗差错事故，全年没有医疗赔偿。并成功地把占据医院病房达七年之久的患者劝离医院。有效解决了三起县长信箱的投诉件。

二、加强质量管理，规范诊疗行为；持续改进医疗质量，坚持人才队伍建设是医院持续发展之源，确保医疗质量好。

医院加大人才引进，培训的力度，2018年引进各类医技人员60名，新建的人才楼免费为青年医务人员提供住宿。选派20名青年骨干医师至国内一线城市进行专业培训，各类短期培训达83人次，坚持每年一次“三基”考试来巩固医务人员的基础知识，今年全院308名医务人员参加了医院的临床技能大比武，参加了全市的比赛也取得了较好的成绩。

医院加大医疗质量、医疗安全的核心制度的执行力度，加强重点科室的监测，认真贯彻落实《医院感染管理办法》，开展了全院“手卫生、从我做起”为主题的培训活动。建立以服务数量、工作质量、科室管理、病历质量、医疗安全、合理检查、合理用药为考核内容的绩效管理，坚持每月一考评，形成了常态化医疗质量检查机制，合理的绩效工资分配，适当拉开差距，充分调动了职工的积极性。

规范诊疗行为，积极开展单病种质量、临床路径管理，推进合理检查、合理用药、合理治疗，加强“阳光医药”网上监察系统建设，坚持药品、耗材集中网上采购，按要求配置国家基药；坚持处方点评，充分发挥药事委员会的职责，加大抗生素使用的监控力度，有效控制医疗费用不合理增长，目前，医院抗菌药物使用强度降至53.88%，全院药占比为44.68%，人均住院费为4764元，门诊次均费用为86元，平均住院日8.7天，基药使用金额达34.11%。路径管理病种达32种。

三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律、坚持文化内涵建设为医院发展之本，确保医德医风好。

医院建得再好，设备再先进而没有全心全意为人民服务的医务人员，这样的医院始终是不能发展壮大的，因此，院班子始终把医德医风建设贯穿于全部的医务活动，经常在人员定岗，职务、职称晋升等座谈会进行诚信、感恩、敬畏、奉献教育，牢固树立主人翁精神，把“仁心博爱，厚德济世”

定为医院的服务宗旨，组织党员、团员看望敬老院、祭扫烈士陵园，利用开展 “假如病人是我亲人”等活动加强思想道德品质教育，院支部紧抓纠风工作组织观看学习警示教育材料、签订廉洁行医责任状，在全院积极开展党政干部违反规定接受和赠送“红包”问题专项治理活动，使医院风气正、医德好，全院各科室接受锦旗达14面，社会整体形象好，评价高。医疗队伍中存在要待遇要报酬的逐步转变到讲服务讲奉献上来。

四、深入开展行风评议、积极主动接受社会监督，确实为患者提供让患者得实惠，让群众满意的医疗服务。

认真开展出院患者回访活动，仔细征求意见和建议，有针对性地改进服务，聘请五位社会知名人士担当本院行风监督员，积极推进卫生纠风工作是维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议，行风活动、以评促纠，注重整改，坚持群众第三方满意度调查已达三年，院内不同岗位之间进行满意度测评，有利推动建立更加客观、公正地反映卫生行风状况的评价机制。很好地结合2016年、2017年全市医疗质量综合检查的反馈意见制定了整改措施。确实为提供让患者满意地医疗服务奠定了良好的社会基础。

第二篇：中医院医疗质量汇报

渭源县中医院医疗质量管理工作汇报

尊敬的各位领导：

首先，我代表渭源县中医院全体职工对各位领导在百忙之中来我院检查指导工作表示热烈地欢迎！对各位领导长期以来给予我院工作的关心和帮助表示衷心的感谢！下面，我就渭源县中医院2015年医疗质量管理工作进展情况汇报如下，不妥之处，请批评指正。

一、基本情况

渭源县中医医院创建于1984年6月，是一所集医疗、康复、预防、保健、教学、科研为一体的二级甲等中医医院。医院占地面积80亩，建筑面积30829.39平方米，包括门诊楼、住院楼、医技楼、康复楼、后勤保障楼、制剂楼六部分。医院编制病床350张，实际开放床位550张，设8个职能科室、23个临床医技科室和8个住院病区。现有职工240人，其中：高级职称:10人（正高级1人，副高级9人），中级职称32人；硕士研究生1人，本科46人，大专59人。现有定西市名中医2名，市管拔尖人才2名，县管拔尖人才1名，县管领军人才1名。医院拥有西门子螺旋CT、飞利浦彩超、腹腔镜、鼻胃镜、碎石机、500mA双床双球管X光机、CR、全自动血液细胞分析仪、全自动生化分析仪等先进医疗设备30多台（件）。今年第一季度共诊治门诊病人29929人（次），住院病人2387人（次），业务总收入989万元，分别比上年同期增长8.48%、36.27%、25.87%。

二、主要工作开展情况

（一）放射卫生工作情况

一是制度制定落实方面。我院在放射工作制度执行方面情况良好，成立了以分管院长为组长的放射工作及防护领导小组，放射工作各种证照齐全，同时制定了“放射防护安全管理制度、放射技师岗位职责、放射科操作规程”等一系列管理制度，让放射工作人员按照正确的操作规范执行，确保了工作的安全性，提高了工作质量和工作效率。二是放射工作管理方面。我院按时进行《放射诊疗许可证》等相关证件的校检审核工作，及时进行各类变更，严格按照许可证许可的诊疗项目开展放射诊疗活动，建立了规范的放射卫生防护档案和完善的防护管理制度，放射工作场所每年都进行了放射防护检测，放射工作人员按上级部门要求接受了放射防护法律法规和专业知识的培训和职业健康体检，持证上岗。三是放射工作环境防护方面。我院在放射工作环境方面也相当重视，放射科设立了相应的警示标牌，放射机房符合卫生防护标准，安装了通风设施，门窗防护到位，放射工作人员配备了防护衣、防护眼镜和铅手套。

（二）不良执业行为积分管理工作落实情况

严格执行《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理制度》，结合我院实际，建立了《渭源县中医院医疗机构不良执业行为积分管理制度》，明确奖惩措施，并与年底的综合考核相挂钩，有效规范了医疗机构的执业行为，提升医疗质量，确保患者的合法权益。

（三）医疗机构依法执业情况

规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院医疗机构执业许可证按期校验现均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员。工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；同时未发现违规发布医疗广告等现象。此外还加强工作人员个人防护措施，每年进行一次健康检查；组织医务人员学习卫生法律法规、规章制度、医院核心制度。先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

（四）医疗服务质量

一是强化医疗核心制度。定期开展业务学习，加强“三基、三严”培训和考核。进一步完善疑难病历讨论、死亡病历讨论、会诊、术前讨论、院长行政查房及值周制度，狠抓医疗质量，规范医院管理，确保医疗安全。二是积极开展临床路径试点工作。为加强临床路径管理工作，我院在原有临床路径试点的基础上筛选了40种常见病作为临床路径试点病种，下发临床科室遵照执行，逐步实现医疗质量由经验性诊疗向规范化、标准化迈进。三是积极开展优质护理示范活动。医院40个病房开展了优质护理服务，占病房总数的60%，开展基础护理、分级护理、晨间护理、晚间护理等优质护理

服务，切实为病人提供了温馨、细致、周到、人性的护理服务，逐步实现服务上由平常化向便民化、优质化迈进。四是全面贯彻落实22项制度。为切实减轻群众不合理医药费用负担，提高医疗服务质量，有效缓解“看病难、看病贵”问题，严格落实了22项制度。建立健全了个人医德医风考核档案，实行月评、季评、年评，切实加强医务人员不良业绩记录。健全定期观看警示教育片制度，切实加强医务人员作风建设、思想道德建设和医德医风建设的自觉性，筑牢遵守党纪国法和思想道德两道防线；建立了有奖举报制度，设立了举报箱，广泛接受社会各界的监督，公布了县卫生局4132046和省卫生厅12320监督电话。积极推行医疗质量和安全月分析会制度，建立了医务人员不合理处方、不合理用药行为处罚措施。坚持医疗事故月分析会议制度，并邀请卫生局局长、分管局长或卫生局联系领导参加，对当月的医疗质量、存在的安全隐患进行了全面的分析总结，及时发现问题并进行整改。五是加强急诊急救能力建设。建立完善了规范化管理制度与医疗护理操作技术规程，建立了救护车出车及急救记录，并定期组织专业人员开展院前急救和突发公共卫生事件应急演练。六是规范用药行为，加强抗菌药物整治。为了加强抗菌药物管理，我院制定了《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，成立了开展抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长与各科室主任签定了抗菌药物合理使用责任状。每月通过“五个排队”统计结果，对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排名和公示，对排名前三位的医师分别扣罚绩效工资150元、100元、50元。同时，我-4-

院积极安装了抗菌药物分级管理系统，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限，有效遏制了滥用抗生素和不合理使用抗生素的不良现象。

（五）院内感染防控情况及医废处置

一是健全组织，完善制度。制定了医疗废物管理制度，成立了医疗废物管理小组，医疗废物暂存点储存由专人管理，由定西市医疗废物集中处置中心转运集中处置，各部门明确各自职责。二是加强分类收集管理。将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装。将医疗废物分别扎口密闭，针头、穿刺针、刀片等毁形后放防渗漏耐穿刺的锐器盒中。三是加强暂存管理及转运交接。一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物处理，使用过的一次性使用医疗用品放入带标有《医疗废物》专用收集袋中。各科室每天将各类医疗废物送医院医疗废物暂存点存放，每两天一次由定西市医疗废物集中处置中心转运车收集转运处置。四是加强资料登记及管理。相关科室建立医疗废物管理情况登记表，登记核对来源、种类、或数量，以及经办人签名等项目，登记资料保存齐全。医疗废物转移联单每次转运交接时填写数量、时间，双方交接人员签字，医院感染管理科收集保存。

（六）中医药工作情况

一是狠抓全省中医药先进县创建工作。进一步统一思想，提高认识，真正把中医药先进县创建工作纳入2015年一项重点工作，从人力、物力、财力等各个方面支持中医药先进县创建工作。采取切实可行措施，充分发挥中医药在公共卫生服务中的作用，促进中医中药全面协调发展，确保创

建任务顺利完成。二是积极推进“村级三件事”。积极配合中医药兴城乡活动，大力宣传中医药政策，每季度对中医药文化墙书写和标语及时更新；全面开展健康沙龙进村社活动；为清源镇辖区农民免费发放健康工具，教会城乡居民6项适宜技术、药膳食疗知识、急救必备技能、合理用药常识等“健康进家庭”活动。三是加强中医药适宜技术培训推广工作。抽调我院高年资中医专业人员对全县各医疗机构中医专业技术人员开展中医药适宜技术推广培训，进一步提高全县乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员中医药适宜技术服务能力。

（七）多点执业开展情况

为全面推进分级诊疗制度，有效规范医师多点执业行为，维护医疗机构和医师合法权益，保障医疗质量和安全，促进“医生、患者、资金”下沉，有效解决看病难、看病贵问题，努力形成“以医养医”的新机制，根据县卫生局《关于印发渭源县医师多点执业实施方案（试行）的通知》（渭卫发„2015‟86号）等关于分级诊疗和多点执业等一系列文件要求，我院制定了渭源县中医院医师多点执业实施方案，确定了31名中级以上职称和5年以上住院医师到庆坪、新寨、秦祁、七圣、五竹、锹峪等6所乡镇卫生院开展多点执业服务。

（八）过度医疗方面

一是严格执行二级以上医院之间医学检查结果、医学影像资料互认制度，严格遵循大型医疗器械检查的适应症，提高检查阳性率。严禁大型医疗仪器检查收入与医务人员绩效-6-

工资挂钩，严禁检查中开单提成。二是积极开展分级诊疗管理，加强处方管理，严格执行药品用量动态监测和超常预警、处方点评制度，深入开展抗菌素药物临床应用专项整治活动。对不合理用药人员予以警告谈话、医德考评扣分、通报批评、限制处方权和取消处方权等处理。三是重点纠正医疗机构违背医学规范和伦理准则，脱离病情实际小病大治、违规使用高值医用耗材、无限制选择高新技术等行为。

三、存在的问题及下一步工作打算

尽管我们在医疗质量管理方面做了比较扎实细致的工作，但与卫生主管部门的要求相比还存在许多不足，与广大人民群众的期盼相比还存在较大差距。主要表现在以下四个方面：一是医务人员的学习还有待于进一步加强，尤其是业务知识的学习；二是由于病人多、专业技术人员少，给医院的人才培养造成一定影响，向外选派进修深造人员存在困难；三是个别医护人员的服务态度有待于进一步改善；四是医院骨干人才少，断层现象比较突出，医院的发展后劲不足。

针对以上存在的问题，我们将进一步加强医院管理，着力改善服务态度，加大人才培养力度，进一步加强业务理论学习，不断提高综合服务水平，努力把我院建设成为一所社会满意、群众信赖的二级甲等中医医院。

第三篇：医疗质量万里行汇报材料

文山郑保骨伤科医院

开展“医疗质量万里行”活动工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家，您们好！

在此我代表文山郑保骨伤科医院全体员工对你们的到来表示热烈欢迎！

根据卫生部、省卫生厅、州、市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合“三好一满意”活动，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。现汇报如下：

一、基本概况

我院位于文山环城北路，总投资5000余万元，总占地面积 11.5亩，设有床位220张，设有院办、医务科、护理部、财务科、门诊部、住院部、专家门诊、内科、外科、检验科、放射科、手术麻醉科、康复理疗科、药剂科、后勤科、保卫科等科室。现有5名客座专家、4名主任医师、8名主治医师、10名医师、20名助理医师、25名医士、65名护士及41名管理和后勤人员，共计168人。先后购置了X光机、心电监护仪、全自动生化仪、高频电刀、麻醉机、心电图机、B超、尿液分析仪、电解质检测仪、全血计数仪、C备、DR等医疗设备。主要开展四肢骨折手术，脊柱手术（颈椎、胸椎、腰椎手术），骨肿瘤清除术，脊柱结核，皮片皮瓣移植术，人工关节置换术，周围-1-

神经损伤修复术等特色专科。

2007年，在州委组织部、州卫生局党委和有关部门的关心帮助下，成立了党支部、工会、团总支、妇委会，各套组织在各司其职的同时，团结协作带领全院职工文明行医、勤奋敬业。在医德医风方面树立了良好的社会形象，执业能力和服务质量也逐年提升。

医院不仅注重品牌培育，也注重人才培育，北京王兴义教授、上海六院倪诚教授、原云大医院李世和教授、昆医护理学院唐萍分教授、四十三医院护理部主任凌云霞教授等到我院传教。不定期选送科主任、护士长及业务骨干到省级医院和省外医院进修。并通过开展评选“健康卫士”，“温馨护士”，“优秀党员”，“优秀女员工”，“优秀职工”，“优秀团员”等形式，促进职工比、学、赶、超。还承诺，在文山州内接诊病人免收救护车费、出诊费，市内患者免费接送。确立了“病人第一、质量第一、信誉第一”的办院宗旨和“接一位病人，献一份爱心”的服务格言使医院实现了经济效益和的社会效益双丰收。

二、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、医院领导班子认真学习《文山州卫生局2009年“医疗质量万里行”活动方案》，以及省厅，州、市卫生局关于开展“三好一满意”活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，结合我院实际制定了 “医疗质量万里行”活动方案。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

4.开展“优质护理服务示范工程”，一是成立优质护理领导小组，组长由院长担任，成员由各科护士长组成，办公室设在护理部，负责日常工作。二是选择骨二科为示点，以点带面全面铺开，医患沟通全面提升，取得了明显效果。三是制定疗后服务回访办法，回访率达98%，患者满意度达98%以上，1～9月未发生医疗纠纷。四是医护人员交班实行大屏幕影视交班，每周开展晨间10分钟小讲课，提高医护人员知识，提升了医疗护理质量。五是全面推行“亲情护理服务”，实行护理交接班质量量化考评，并进行奖惩。六是积极开展义诊活动，先后到文山，西畴、富宁等八县及州、县福利院进行义诊，共出动20余次，服务万余人。七是规范管理，制定“员工管理手册”、“ 临床医生工作流程”、“ 疗后服务实施办法” 等规则，推动了“医疗质量万里行”活动的正常开展。

三、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，职工会，认真学习“医疗质量万里行”活动方案，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。每月进行一次检查，由院级领导对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣

传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和做法，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

四、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《侵权法》等卫生法律法规的培训，通过集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了病历书写培训、“三基”“三严”培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范培训、医疗机构应对医疗损害案件实务与技巧培训，坚持每周一、五晩7点30分进行专业讲座。使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

五、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院的生命线。我院围绕医疗质量工作，召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医

疗安全措施。

1、加强安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。

2、严格落实医疗护理核心制度，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行《医师定期考核管理办法》。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。

3、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

4、加强病历书写质量管理。按照卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，定期或不定期对门诊处方、住院病历进行抽查，并每月底进行奖惩，加强病历书写考核，5、强化医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对手术室、换药室、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控，每月监测一次。其次按照《医疗

废物管理条例》等法规和规章，按排专人对医疗废物的分类、暂存及处理工作，做到日清日处，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

在省、州、市各级党委政府及卫生主管部门的关心帮助下，文山郑保骨伤科医院的品牌形象不仅得到了就医患者的充分肯定，也得到了社会各界的广泛认可。先后被文山县委县政府授予“文明经营户”； 中国民营医疗机构协会授予“医德医风示范医院”、“优质服务品牌医院”； 州卫生局党委授予文山州卫生系统“先进基层党组织”；文山州委授予“先进基层党组织”；文山州政府授予“大中专毕业生就业先进集体单位”；文山州委、州政府授予文山州“巾帼建功”活动“先进集体”；文山州总工会授予“文山州劳动关系和谐企业”、“先进职工之家”；文山团州委授予“先进集体”;文山州妇联授予“文山州三八红旗集体”；文山州消费协会授予“文山州消费者信赖商户”；云南省卫生厅授予全省卫生系统“创先争优先进基层党组织”；省总工会授予“政务分开先进集体” 云南省委授予“先进基层党组织”；等殊荣。

按照“医疗质量万里行”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动我院专科事业稳步发展。

第四篇：麻醉科医疗质量及安全管理总结

麻醉科医疗质量及安全管理总结

经过一年的发展，在院领导各部门的领导下，各科室的协助以及科主任及护士长的带领下，通过全院的共同努力，我科顺利通过市级重点专科的创建工作。在各方面不断完善和提高的同时，我科室仍有以下不足：

一、医疗安全（不良）事件

虽全年无一例因麻醉引起的重大不良事件和纠纷，但仍有不足之处：

1.不良事件仍然存在漏报或者不报的情况，或者由于种种原因上报不及时。

2.科室对于不良事件的登记信息不全。

3.仍有极少数人员对不良事件的处理及上报流程不熟悉。

针对以上情况，来年我科将加强对不良事件的管理，监督与落实不良事件的各个流程，加强奖惩。

二、教学查房

由于科室的特殊性（无患者及病房），教学查房的很多内容都只是流于形式，还只停留在软件资料层面上，未能具体落实。由于实习进修生较少，（我科基本上没有实习生，进修生也只是偶尔有一两个）

对实习进修生的管理也只处于软件资料方面。来年我科将完善教学查房的各个流程：按照医院的各项规章制度，落实到科室，具体到人。做到对实习进修生负责。如实习进修生的各项管理制度，请销假制度，操作管理，出科考核等。

三、三基三严

三基三严的问题同教学查房，每月都只是做了软件资料，没有具体拿出来讲，没有达到实质性的效果。2021年我科将针对三基三严进行大整改：每月进行至少一次的PPT讲课，每季度至少一次的开卷或闭卷考核，将各项操作规范流程，核心制度、法律法规等问题纳入其中。

四、会诊管理

2020年科室人员结构配置有所完善，值班人员基本有会诊权限，会诊量明显增加，主要表现在麻醉风险评估及深静脉穿刺置管量的增加，说明临床医生越来越重视麻醉，对麻醉的需求有所增加，2021年我科将继续加强人员资质的管理，加强具有会诊资质人员的培训，努力提高会诊质量。

五、院感管理

虽近年来无因麻醉操作引起的感染病例，但我科麻醉医师的无菌观念相比护士仍较差，这也是来年我科的工作重点：严格遵守无菌操作规范及洗手流程，落实上报制度及流程，加强及监督全科及手术人员的无菌操作。

六、消防管理

消防历来是医院及科室管理的重中之重，涉及全院及患者的人身及财产安全。在梁国洪科长的监督管理下，我科暂无各种违规操作，如私接大功率电器，堵塞消防通道，挪动或毁坏消防器材等。但在软件资料这方面完善得不及时或不够完善。我科将加强对科室消防管理人员的监督与管理。

七、依法执业

科室现有麻醉医师17名，其中2名在外规培医师，1名在外进修医师，实际在岗医师14名，副主任医师2名，主治主治4名，6名住院医师，5名轮转医师。2021年将晋升2名主治医师、1名住院医师。我科的现状是年轻低年资无证医师较多，很多东西都有点脱岗脱节。来年我科将加强对麻醉医师的管理，严格遵守医院的医师分级管理制度，加强对跨级违规操作的管理和处罚，落实好会诊上报制度。

八、精麻药品管理

对于精麻药品的管理我科室做得还比较好，但仍存在以下问题：1.处方信息不全

2.处方上的字迹不清

3.处方上的数量与上账数量不一致：主要是由于上账不仔细。

4.对精麻药品管理的学习仍不到位，停留在软件资料层面，针对此情况，与教学管理及三基三严一样，予PPT的方式进行教学。

九、术前术后访视，输血管理，非计划再次手术管理，医德医风以及大型设备管理，交接班管理等

1.术前术后访视：由于科室人员不足，术前及术后访视时仍有无证人员参加，我科将加强对人员资质的管理，落实此类情况。术前术后访视有少数人员访视不到位，对病人的具体检查结果不清楚，或对重要信息收集不全。

2.输血管理：严格把握各项输血指征，提倡成分输血，拒绝输人情血。严格执行输血的各项查对制度，输血过程中及术后严密观察监测。加强与输血科之间的各项沟通流程，开放绿色通道，保障患者生命安全。

3.非计划再次手术：我科主要负责收集非计划再次手术各项信息以及加强对非计划再次手术的监管。2020年存在的主要问题有一下两个方面：一是漏登漏报，主要是因为对病人信息了解不全，如，今天这个患者是我做的，隔段时间换另外一个医生做，可能就不知道情况了。还有就是局麻做的手术，医生护士不说的话我们也不知道是不是非计划再次手术。二是对非计划再次手术的监管不到位。具体整改措施：与临床外科医师沟通，若为非计划再次手术，要在手术通知单上注明；对于那种较紧急而外科医师又无暇上报审批的，我科将以电话的形式告知医教部及相关部门，等术后医师自行完善相关程序资料。

4.交接班管理：严格执行医院及科室规定的相关管理制度。不迟到，不早退，对重要的交接信息落实到位。

十、医疗安全管理

十八项核心制度里，手术安全核查与我科尤为密切相关，但由于种种原因，麻醉前的安全核查始终不能到位，其具体原因：临床医师较少，手术前一班都要交班查房，来手术室的时间都较晚，而我科的麻醉工作又需提前，所以麻醉前的核对工作就缺少了手术医师的核对。针对此问题，通过各种会议也与外科医师交流过，仍无多大成效，需医教部加强监督管理。

希望在2021年里在院领导的监督管理及各临床科室的协助下，我科能更好的做好各项工作，不足之处能够得到更好的改善。科室能力更上一个台阶。

第五篇：医疗质量管理年医院管理总结

医疗质量管理年医院管理组

第一阶段工作总结

—以人为本，认真做好医疗质量管理年的每一项工作

一、高度重视，认真组织实施

20XX年卫生部确定为医疗质量管理年，我院紧紧围绕《关于开展医疗质量管理年活动的通知》精神，结合“安全、诚信、效能、病人放心”的主题，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，认真开展医疗质量管理年活动，成立了以院长为组长的院医疗质量管理年活动领导小组及办公室，迅速召开动员大会，下发了《贵州省人民医院开展医疗质量管理年活动的实施办法》，明确了各阶段的目标、任务和责任人。办公会专题研究医疗质量管理年工作九次，召开全院副科以上干部贯彻、学习、部署医疗质量管理年会九次。

二、大力宣传，认真组织学习

利用院报、网站、标语、黑板报和社会宣传机构大力宣传医疗质量管理年，各处、科室利用早会组织全院职工贯彻、学习、部署医疗质量管理年活动的具体内容，院办对中医科、理疗科贯彻、学习、部署医疗质量管理年活动情况进行抽查和督促。

三、建章立制、依法行医，持续质量改进

根据卫生部《关于开展医疗质量管理年活动的通知》精神，医院在原有制度的基础上，按照质量管理年的具体要求，结合医院实际修订了首诊负责制度、三级医师查房制度、医生值班交接班制度、疑难危重病人讨论制度、死亡病人讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理（试行）标准、开展新技术、新项目管理制度、病历书写基本规范、住院病历评分标准、防范医疗风险和有效控制医疗 1

事故预案等十四个核心制度。并下发到全院各科，组织学习，遵照执行，使各项医疗工作做到有章可循，医疗管理更加规范化、制度化。同时，还修订了《进修医生管理规定》、《外出会诊管理规定》等制度，规定来院进修人员必须具备：①相应从业资格；②专业对口进修，不能跨专业进修；③不能单独值班，必须在本院执业医师指导下工作。同时进修生在进入临床前，必须进行岗前培训，强化其依法行医意识。编写了《进修医师手册》，供进修医师学习、使用，为其工作提供方便和指南。按照国家法规规定，重申了我院医务人员外出会诊相关规定，要求邀请单位必须出具邀请公函，到医务处办理邀请手续，经医务处批准后派遣，并要求邀请方须同时送邀请会诊的病人的病历摘要，便于会诊医师充分了解病人病情，确保会诊质量和会诊安全。禁止私自外出会诊。强化依法行医，医院严格按照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国注册护士管理办法》等要求，严把从业人员准入关，杜绝无任职资格人员上岗。针对我院在读硕士研究生人数的急增，医院专门制定了研究生管理办法，严把研究生进入临床工作的准入关。

四、加强质量检查与监督，强化质量意识，迎接卫生厅评审 按照院医疗质量管理年工作计划，第一阶段（1—3月）为学习动员阶段。要求各科室各部门认真学习黔卫发[20XX]19号文件。经过第一阶段的学习，全院上下增强了质量管理意识，充分认识到质量是医院永恒的主题和核心工作，是医院的生命线。第二阶段（4—6月）为组织实施阶段。按照《贵州省医疗质量管理年医院管理评价标准》的要求，逐项落实，把质量检查重心放在：①制度落实；②病历书写；③单病种及前五位住院病种的质量管理上。到6月16日，第一阶段质量检查全面结束，对检查中发现的问题进行了认真的研究，并提出了整改意见。

五、认真总结，切实整改

在总结第一阶段质量检查结果的基础上，制定了一系列持续改进措施，如为规范出院病历讨论、死亡讨论和前五位住院病种的管理，制订了出院病历讨论登记表、死亡讨论登记表和前五位住院病种的管理统计表，下发《病历书写规范手册》。编写了《贵州省人民医院临床住院医师规范化培训管理办法》（试行办法）。加强了对各级医务人员尤其是初中级医务人员的“三基”知识培训。为此，组织全院312名初、中级医技人员进行了“医学‘三基’知识系列讲座”，及相应专业“三基”知识考试，通过考试找出差距、促进学习、促进提高。