2012质控室年度总结及下年度计划

第一篇：2012质控室年度总结及下年度计划

2012质控室年度总结及下年度计划

2012年，药学部质量控制室在医院药品质量管理小组及药学部主任领导下圆满完成了各项工作任务总结如下：

1.每月定期对全院药品进行质量安全监测，结果显示： 1-8月存在的常见问题有： ①药品冷藏柜的温度控制；

②部分科室基数药品偶见有效期近； ③麻醉科偶见麻精一药品未及时记录等。

2012年9、10月监测结果显示未见不符合质控要求的情况，各科室明显改进，基本符合要求。

2.每月对药学部药品质量安全检查，结果显示：

1-7月主要存在问题有：①个别药品存量偏大；②温湿度与拆零记录未及时登记；③偶见药品未及时上架、归类摆放等。

2012年8月，本部门检查显示各室基本符合要求。

3.按期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，每季度对全院的药学质量与安全进行总结分析，发现问题及时解决。

4.每月主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价，发现问题，解决问题并及时向临床反馈。

5.每月对本部门各室药品抽检及养护，观察外观性状、效期等指标并登记造册，发现问题立即向主任汇报。对有效期6个月内的药品进行汇总并向主任汇报，与药品采购交流，及时处理、解决。2013工作计划：

1.在药学部主任领导下继续做好药品质控室工作。

2.进一步加强对全院药品质量与安全的监测，每月对各病区备用药品、急救药品、麻醉药品、精神药品的外观性状、贮存条件、有效期等进行检查。杜绝存在质量问题药品在临床出现。

3.根据三甲要求，进一步细化指标，借助EXECL等电脑软件对有关指标进行归纳分析。

4.加强科室人员对治疗与安全控制指标要求知晓度的培训，尤其是质控小组成员。

质控室陈震 2012.10.29

规及各项管理制度、操作程序，指导各药房、药库、静配中心及各病区药品质量监督员认真细致地开展药品质量监控工作。

3、督促各药房、药库、静配中心及各病区药品质量监督员履行日常药品质量监控职责。

4、组织各药房、药库、静配中心及各病区人员经常对本部门药品质量情况进行定期检查、养护。

5、监控各药房、药库、静配中心及各病区药品按效期远近分开摆放，坚持近效期先用原则，严格控制药品在有效期内使用，对近效期药品严密跟踪使用情况。

6、监控各药房、药库、静配中心及各病区药品遵照法定保存条件存放。如：冷藏、避光等。

7、及时查找影响各药房、药库、静配中心及各病区药品质量的内外因素，发现问题及时记录，查找原因，并向科室质量管理小组汇报。

第二篇：免疫室质控计划

免疫室质控计划

一.严格执行标准操作规程

各实验室严格执行已编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和各实验室组长要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。二.管理层要高度重视

质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内质量监督员，生物安全小组和质量控制小组，充分调动全体人员的积极性。三.提高人员素质

人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和三基三严训练，提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、科外培训、请专家授课的形式。为保证培训质量，建立完善的培训－考核－授权制度，变“要我培训”为“我要培训”的主动局面。

四.对检验全过程进行有效控制

检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。检验前的质量控制

检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。研究表明，检验前阶段所用时间占全部时间的57.3％。实际上许多关于检验结果不准确的抱怨和投诉与标本的质量有关，并不是检测过程的原因。因此，对检验前过程的控制是一个不容忽视的重要环节。但由于检验前过程大多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科应对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法，使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、注意事项及检测结果的受影响因素等知识，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本运输人员进行必要的培训，避免送检不及时、不规范影响检验质量。

检验中的质量控制。

检验中指标本在实验室检测的过程，包括标本的接收过程。（1）重视标本的接收。

检验科要建立专门的标本接收和拒收登记，由检验人员对临床送检标本进行核查签收。核查内容应包括：申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一致、标本质量是否满足申请项目需要、标本是否及时送检等方面。对不合格标本拒收，并向送检者说明拒收原因，必要时可直接与临床医护人员联系，要求重送标本。对接收和拒收标本均应记录并保存。

（2）把好仪器、试剂关。

合格的设备和试剂是保证检验质量的前提。检验科将对试剂供应商的选择、评价和管理、试剂采购及出入库、保存条件、试剂的使用记录等方面进行严格的控制，杜绝不合格试剂进入检验科，杜绝不合格试剂和过期试剂应用于检测。在检测仪器方面，也应制定标准化设备管理文件，建立仪器设备档案，专人保管，对仪器设备考察、购买、使用、校准、保养、维护等方面进行规范化的管理，并确保仪器设备的运行条件与使用手册要求一致，例如电压、电流、湿度、温度等。

（3）严格实验室标准化操作规程。

我科将参照全国临床检验操作规程和仪器、试剂盒操作说明书，对所有的仪器设备和检测项目编写标准化操作规程。其内容应包括：检测原理、性能参数、原始样品要求、溶器和添加剂、校准程序、检验程序、质控程序、干扰和交叉反应、生物参考区间、样品可报告区间、警告危急值、实验室解释（临床意义）、变异的潜在来源、参考文献等方面。严格执行标准化操作规程，使操作过程标准化、程序化，减少操作误差。

（4）做好室内质控。

通过室内质控可发现仪器、试剂误差波动规律并采取及时的纠正措施，从而保证检验结果的稳定性和可靠性。检验科将建立室内质控的标准化文件（SOP），开展除大便常规外的所有项目室内质控、建立质控原绐记录，质控图，每月有质控小结，使用12s、13s、22s、41s、10x等规则对失控进行判定，并建立失控分析记录。检验后的质量控制。

检验后过程指检验结果的审核、发出、临床应用、标本保存的过程。

（1）检验结果的审核。

建立双审核制度，先由操作者作为报告人进行初审，然后由经授权的负责人进行复审。如发现漏检、错检、书写不规范、病人资料不符合等情况，及时查对或与报告人联系，及时纠正。对有疑问或较异常的结果可经复查后才发出

（2）检验结果的发放

检验结果的发放必须及时、保密。经消毒后统一发放检验单。

（3）已检标本的保存。

检验科应对有保存意义的已检标本进行保存，并制定标准化文件对保存方法、保存条件、保存时间作出明确的规定，确保在保存期内可追溯到原始标本。做好这一环节，既有利于检验结果的复查，也有利于检验人员的自我保护。我科将所有血液标本的保存时间暂定为7天。

五.积极参加室间质评工作

室间质评成绩是检验科质量水平高低、室内质控好坏和检验结果可靠与否的具体反映。通过室间质评结果，能发现实验室自身不易发现的不准确因素，了解实际工作中的系统误差，有针对性进行纠正，保证检验结果的准确，我室将参加继续参加卫生部临检中心与广西区临检中心组织的免疫学室间质评，要保证质评成绩全部合格，并力综合考分达到争达到90以上。并在质控成绩回报后及时组织室内人员对失控项目及在控但结果偏离靶值较大的项目进行全面分析总结，寻找出实验过程中欠缺的地方，落实整改，在室内质控中注意存在问题的地方，不断完善实验操作的规范化，争取在室间质评中取得优秀的成绩及贯彻不断整改完善的总结分析方法。

第三篇：透析室质控计划

血液净化室护理质量控制计划

护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据河北省三级综合医院标准，结合我科护理工作实际，特制定护理质量控制方案。

一、护理质量管理目标

1、急救物品完好率100%

2、基础护理合格率≥90%

3、危重症患者护理合格率≥95%

4、医疗器械消毒灭菌合格率100%

5、患者满意度≥95%

6、分级护理合格率≥90%

7、护理文件合格率≥95/合格病历≥90分%

8、三基考核合格率100%（理论闭卷考试≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）

9、年护理事故发生率0

二、透析管理组及技术操作组

1、透析管理组：（1）工作治疗环境（2）各种资料（3）急救物品及药品管理（4）病

历书写

2、技术操作组：（1）仪表（2）评估（3）操作前、中、后（4）三查七对（5）应急

能力

院感控制组

1、院感控制组：（1）院感控制（2）环境监测（3）透析液、透析用水监测（4）管道

护理

二、护理质控措施

1.整理制定各项护理工作标准。

2.对质控成员定期进行护理质量管理知识培训

3.护理质控小组会确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。

4.护士长对汇总结果进行讲评。

5.每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。

6.每季度进行一次患者满意度调查，结果在例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。

7.针对护理缺陷，做到现场指出，立即整改，重大问题及时上报护理部。

8.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。

9.内个人出现3次以上差错，科室对其进行当面警告和经济处罚。

10．严格控制陪床人员，每日进行空气消毒。每次透析结束后，对透析单元内机器设备、设施表面、物体表面进行擦拭消毒。对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

11．反渗水电导率每日一次、透析液电导率监测每日一次、每日检查盐桶内盐量及水位及时补充、软水及余氯检测每周一次、反渗水细菌培养每月一次、透析液溶质浓度检测每月一次、透析液细菌培养检测每月一次、反渗水内毒素检测每三月一次、透析液内毒素检测每三月一次反渗水化学污染物检测每年一次。

第四篇：透析室质控计划

血液净化室护理质量控制计划

护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据河北省三级综合医院标准，结合我科护理工作实际，特制定护理质量控制方案。

一、护理质量管理目标

1、急救物品完好率100%

2、基础护理合格率≥90%

3、危重症患者护理合格率≥95%

4、医疗器械消毒灭菌合格率100%

5、患者满意度≥95%

6、分级护理合格率≥90%

7、护理文件合格率≥95/合格病历≥90分%

8、三基考核合格率100%（理论闭卷考试≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）

9、年护理事故发生率0

二、透析管理组及技术操作组

1、透析管理组：（1）工作治疗环境（2）各种资料（3）急救物品及药品管理（4）病历书写

2、技术操作组：（1）仪表（2）评估（3）操作前、中、后（4）三查七对（5）应急能力

院感控制组

1、院感控制组：（1）院感控制（2）环境监测（3）透析液、透析用水监测（4）管道护理

二、护理质控措施

1.整理制定各项护理工作标准。

2.对质控成员定期进行护理质量管理知识培训

3.护理质控小组会确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。4.护士长对汇总结果进行讲评。

5.每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。

6.每季度进行一次患者满意度调查，结果在例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。

7.针对护理缺陷，做到现场指出，立即整改，重大问题及时上报护理部。8.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。

9.内个人出现3次以上差错，科室对其进行当面警告和经济处罚。

10．严格控制陪床人员，每日进行空气消毒。每次透析结束后，对透析单元内机器设备、设施表面、物体表面进行擦拭消毒。对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

11．反渗水电导率每日一次、透析液电导率监测每日一次、每日检查盐桶内盐量及水位及时补充、软水及余氯检测每周一次、反渗水细菌培养每月一次、透析液溶质浓度检测每月一次、透析液细菌培养检测每月一次、反渗水内毒素检测每三月一次、透析液内毒素检测每三月一次反渗水化学污染物检测每年一次。

第五篇：质控总结及计划

2016年手外科护理质控工作总结

为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度,我科室按照医院相关护理质量考核标准，对我科定期或不定期进行检查、督导,以更好的解决护理管理工作过程中存在的问题。现将2016年工作总结如下：

1、严格按照医院相关规定，实行院、科二级质控，科室定期或不定期对护理质量进行检查，每月组织一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

2、制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。

3、护士长及质控护士认真履行职责，带领各个分管小组成员抓好管辖部分护理质控工作。

4、科室对护理工作进行相应细化分工，每周对相关内容进行督查，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，5、通过每周的自查自评，科室对存在问题进行原因分析，提出整改措施，护士长复查整改效果，达到质量管理成效。

6、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度。护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报，每月科室组织召开护理不良事件分析会；查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隐患，全年来无重大护理安全事件发生。

7、规范病区管理，对病区随时进行检查，发现脏乱差现象立即要求整改，并进一步规范。

8、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续。护理文书即法律文书，是总协定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人病情变化，不断强化护理文书规范书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，对护士长、质控护士及责任组长对护理文件书写进行定期、不定期进行检查，发现问题及时纠正，对存在的问题提出整改措施，并继续监控。

9、院感方面，按医院感染管理标准，专人监控院感，认真履行自身职责，虽然其中有一些缺陷，但总体使院感指标达到质量标准。

11、但工作中仍存在一些不足：

①基础护理不到位，新入院病人入院宣教及处置不及时、到位；②病房管理有待提高，病人自带物品过多，物品摆放凌乱；③为病人主动服务意识不强，解释欠耐心，满意度调查时有投诉护士服务态度差； ④学习风气不够浓，各科室均不组织科室内业务学习； ⑤护理文书书写有漏项、漏记，内容缺乏连续性，内涵质量不高等缺陷； ⑥各护理人员“慎独”精神差，在护士长不在时或值期间，不严格执行各项护理规章制度及操作规程。

护理工作是漫长而又艰辛的，每天将面临各种不同的挑战，让我们携起手来，为了医院更好的发展，克服困难扬长避短，再创辉煌。2016年护理质量控制指标达标情况具体如下：(1)优质护理、分级护理合格率100%；

(2)急救物品、一般药品器械完好率100%

(3)护理文件书写合格率100%

(4)病区管理工作质量合格率100%

(5)消毒灭菌、隔离工作质量合格率100%；

(6)护理安全管理达标，严重护理差错事故发生次数为“0”。

(7)护士业务学习及理论操作技能考核定期开展并达标；

2017年骨手外科护理质控工作计划

为认真贯彻落实2017年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：

1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量

做到以人为本，注重人性化服务；严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服务理念和工作模式，保证以最佳护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对护理工作的满意。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗。

2、加强基础护理是提升护理质量的核心

基础护理是临床护理的基础，是为了达到治疗目的的专业行为。需要针对患者各个层面的健康问题，满足病人的需要。提供个性化的服务、做到认真充分了解每一位患者的需求，改变以往“自己实施什么护理，患者就接受什么护理”服务理念，变为“患者需要什么，我就护理什么”。夯实基础护理，做到三个满意，患者满意、社会满意、政府满意

3、加强病区管理，创造良好康复环境

良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行，促进康复的重要条件，创造一个符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境是病区环境管理工作的重心。1）保持病区的空间环境及各类陈设的规格统一，布局整齐；各种设备和用物设置合理，清洁卫生。2）减少人员探视陪护，保证清静的环境使病人身心闲适地充分休息和睡眠；3）全力消除一切妨碍病人安全的因素，如：加设床拦，防止病人坠床；潮湿地面放置警示标牌，提醒病人注意地滑防跌伤；红外线烤灯悬挂防烫伤标识等。

4、严格控制医院感染是确保医疗安全的基本

严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率100％，常规器械消毒灭菌合格率100％。

5、做好急救药械与一般药品器械的管理工作

保证急救药械及常用一般药品器械的完好率100%。每班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。建立器械管理登记本，定期对医疗器械进行检查维修养护。同时还需加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。接到急救病人通知，能在最短的时间内迅速开始抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。

6、根据《安徽省医疗护理文书书写规范》的要求，加强护理文书的书写管理，做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，护理文书书写合格率≥95％。

7、加强培训学习，强化法律意识，提升业务技术水平

每周进行一次业务学习，做到全员参加，每人备课、授课，调动大家学习热情。认真学习院科各项规章制度及法律常识，做到有规可依，有章可循，增强自我法律保护意识。鼓励护士自学及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的新理论、新技术，通过共同学习不断提高护理人员的业务水平，使之更好的配合科室开展新业务、新技术。

8、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉到亲人般的温暖。

9、建立完善的护理质量监控体系，科室质控小组加大自查力度，发现问题及时改进；定期查找护理隐患并进行分析反馈，使各项工作程序化、规范化。通过完善和促进护理工作，不断提高我科护理质量。

我科全体护理人员将在医院和护理部的领导下，与临床医生密切配合，保障医疗安全，改善服务态度，提高护理质量，保障各项质控指标达到护理部质量目标要求，创造良好的社会效益和经济效益。