承德平泉县金烨石灰厂“10·13”中毒事故调查报告

第一篇：承德平泉县金烨石灰厂“10·13”中毒事故调查报告

承德平泉县金烨石灰厂 “10·13”中毒事故调查报告

2015年10月13日5时45分左右，承德平泉县金烨石灰厂发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失约300万元。

接到事故报告后，承德市政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，责成平泉县政府做好家属安抚工作，并按照规定程序上报事故情况。10月13日下午，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，承德市人民政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会等部门组成的承德平泉县金烨石灰厂 “10〃13”中毒事故调查组（简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

（一）事故责任单位概况。

平泉县金烨石灰厂位于平泉县小寺沟镇汤道沟村，原为国峰灰石矿的灰窑车间，平泉县国峰灰石矿于2008年自行建设Ф6×18米石灰窑4座。2009年4月，由本矿中剥离出来，成立平泉县金烨石灰厂。2009年7月2日，经平泉县发改局备案为“节能环保型石灰立窑建设”项目，建设6×18米节能环保型石灰窑6座（平发改投资备字[2009]47号）。2011年7月，平泉县发改局调整了部分建设内容，将原建设6×18米节能环保型立式石灰窑6座调整为6×18米节能环保型立式石灰窑4座，6×28米节能环保型石灰窑2座，建设年限为2009年7月至2012年6月（平发改函[2011]15号）。2012年3月26日企业名称由原“平泉县小寺沟镇国峰灰石矿”变更为“平泉县金烨石灰厂”（平发改[2012]29号）。2012年3月，承德市环境科学研究院对该厂进行环境影响评价，并出具《平泉县金烨石灰厂年加工生产20万吨冷石灰项目环境影响报告书》。2012年6月27日，平泉县环保局对该厂《环境影响报告书》予以审批，明确该厂“石灰窑烟气采用低硫燃料＋窑体自身脱硫＋窑顶集气罩＋水浴除尘器（投加石灰脱硫）＋35m烟囱高空排放”（平环[2012]24号）。2014年4月，建设Ф6×28米节能环保型立窑2座，2015年4月投入试生产。

该厂工商注册为个人独资企业，法人代表古建军，《工商营业执照》（注册号***4831，注册时间为2015年4月16日）、《组织机构代码证》（证号：59991726-0，有效期至2016年7月10日）、税务登记证等证照齐全有效，经营范围为石灰加工、销售，总投资4906万元,设计处理石灰石36万吨/年,生产石灰20万吨/年。总占地面积18000平方米，厂区东部为生产区，建筑面积2600平方米，厂区西部为生活办公区，建筑面积1000平方米。

2014年4月9日，古建军与李彬、景玉柱签订股权转让《协议书》，将企业作价470万元，转让给李彬40%股权、景玉柱20%股权，并由李彬、景玉柱全面负责生产经营。2015年4月1日，李彬与景玉柱签订《承包协议书》，每年付给景玉柱40万元承包费，景玉柱不再参与生产经营，生产销售由李彬负责，古建军协助其销售，李彬成为企业实际控制人。

（二）生产概况。

该厂生产区建有6座节能环保型石灰立窑，由西向东依次为：新1#、新2#节能环保型窑、老1-4#节能环保型窑。生产工艺流程为原料石灰石、燃料焦炭由装载机分别装入原、燃料受料仓，按比例分别经振动给料机输送至下部皮带输送机，混合后的原、燃料由皮带输送机输送至窑顶各个布料器进入窑内。石灰石（主要成分为碳酸钙）在焦炭燃烧产生热量的作用下进行分解，产生白灰（即氧化钙）和二氧化碳，成品白灰从窑底卸灰阀排出，由装载机运至白灰储棚。焦炭燃烧产生的废气及石灰石分解产生的废气经窑顶自然排出。该厂现有从业人员12 人，实行24小时两班倒作业制度，作业时间为早7时至次日早7时。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过。

2015年10月11日，该企业接到小寺沟镇政府下达的停产指令后，于当日上午10时左右停机焖窑，10月12日晚8时左右，生产厂长王振江安排安全员兼维修工朱兴山、看火工杨永、出窑工张志检修窑顶设备。

10月13日凌晨5时许，朱兴山与另一宿舍的杨永、张志、装载机司机刘天和起床后，朱兴山佩戴自吸过滤式防毒面具、杨永佩戴防尘口罩一起上窑，刘天和去修理装载机，张志去老1-4#窑放灰。杨永先到新1#窑窑口观察窑内炉料状况（新2#窑窑内无炉料），由于停风焖窑，氧气供应不足，窑内焦炭燃烧不充分，产生大量CO, 致使现场CO浓度严重超标[国家规定,车间空气中一氧化碳最高容许浓度为30mg/m?（约相当于24 ppm）。13日13时50分左右平泉杨树岭矿业公司救护队检测情况是：新1#窑窑口边缘外CO浓度为816 ppm，窑口边缘至窑内CO浓度为9980—15000ppm，事故发生时气压相对较低，CO浓度应比以上监测的浓度高]，杨永吸入CO中毒坠入在窑内，朱兴山发现杨永坠入窑内对其救援，也因CO中毒晕倒在窑内。

5时30分左右张志在放完老1-4#窑内的石灰后，看见正在修理装载机的刘天和并与其打了招呼，刘天和去取柴油，张志佩戴防尘口罩上窑欲同杨、朱二人一起维修设备。5时45分左右张志到达1号窑口时发现杨、朱二人倒在窑内，张志先在南侧窗口处呼喊刘天和救人，自己又返回到新1#窑口欲对朱兴山进行施救，也因吸入大量CO，中毒晕倒在窑口处。

（二）事故救援情况。

5时45分左右，刘天和听到张志的呼救后，在厂区内寻找张志，此时，生产厂长王振江也听到张志的喊叫，与刘天和两人迅速赶往新1#窑窑顶，发现张志趴在新1#窑窑口处，两人共同将其拖至新2#窑通风口处，刘天和对张志进行施救，此时，王振江返回新1#窑处寻找杨、朱二人，发现朱兴山斜靠在新1#窑内南侧窑壁上，立即与刘天和共同向窑外救朱兴山，但未能救出，王振江感到身体乏力，跑到窑顶平台窗户处，喊叫会计邢文成召集在宿舍的3名电焊工人（外协安装人员）上窑救人，邢文成等人上窑后将朱兴山救到窑外，刘天和返回寻找杨永，因烟气较大，未能找到，王振江拿着头灯再次返回寻找，发现杨永晕倒在窑内西侧，王振江同其他人员一起将杨永从窑内救出，众人先后将三人运至地面并对其施救。期间，6时12分左右，邢文成打电话联系县120及村医，王振江打电话报告经理李彬。6时20分左右村医达到现场施救，6时30分左右县120救护车达到现场，经抢救无效，确认3人已经死亡。（附件5：法医鉴定报告书）

（三）事故报告情况。

事故发生后，金烨石灰厂按规定向平泉县安监局报告了事故情况。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因。

在现场CO浓度严重超标的情况下，看火工杨永违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222—2005）10.2.2及《国家安全监管总局关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》（安监总管四„2010‟125号）第四条规定，在未采取任何安全防护措施的情况下进入煤气危险区域作业，吸入过量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全员兼维修工朱兴山、出窑工张志盲目冒险施救，导致事故扩大。

（二）间接原因。

1.企业建设项目无初步设计及安全专篇等技术文件，未按照平泉县环保局对其环境影响评价报告书《审批意见》（平环[2012]24号）提出的要求建设，施工单位无相关资质，没有施工、监理等资料。

2.该企业安全生产主体责任不落实。

（1）该企业安全生产责任制不健全，主要负责人、安全生产管理人员不知道自身所担负职责，制度形同虚设。

（2）企业各项安全生产规章制度和操作规程不健全，没有严格执行各项安全生产规章制度和操作规程，安全生产管理涣散，存在违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的现象。

（3）企业未制定并实施安全生产教育培训计划，未组织安全生产培训教育。全体从业人员安全意识差，缺乏最基本的专业知识和自我保护能力。

（4）企业安全生产资金投入不足。石灰窑顶安全设施、设备不全。现场未设臵固定式CO监测报警装臵，窑口门无防护栏；窑顶部区域无有效的通风设施；现场未设臵有效的逃生通道；配备的自吸过滤式防毒面具选型不正确，不能防护CO气体，未给从业人员配备便携式CO检测报警仪。

（5）组织开展的安全生产检查流于形式，未排查出生产安全事故隐患，CO中毒等危害因素没有得到有效控制和防范。

（6）企业虽然制定生产安全事故应急救援预案，但是未组织全体从业人员演练，从业人员缺乏自救保护技能。

3.平泉县小寺沟镇政府对企业日常监督检查流于形式，未发现企业存在的各类事故隐患，未能有效监督企业开展隐患排查治理活动，对企业违法生产行为没有制止，没有向上级政府和有关部门进行报告。

4.县有关职能部门未认真履行各自的职能，安全监管不到位。

（1）平泉县环保局对该企业的建设项目环境设施审查后，对项目的建设、试生产、竣工验收等环节把关不严格、执法监察不力，致使该企业未取得环保许可手续的情况下违法生产，且未得到有效制止。

（2）平泉县安监局对该企业底数不清，未将该企业纳入2015年度监管执法工作计划，虽在检查中发现该企业存在的安全生产主体责任不落实等违法行为，但采取措施不到位，未有效制止其违法生产活动。

（三）事故性质。

这是一起因工人违章作业、冒险施救造成的较大生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员

1.王振江，2015年4月份，受李彬雇佣任金烨石灰厂厂长，负责石灰厂日常生产管理。作为该厂厂长,违反了《安全生产法》关于安全生产管理人员职责之规定，违章指挥、强令冒险作业，自行购买的防毒面罩不符合防止co中毒作用，导致事故扩大，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

2.李彬，金烨石灰厂实际控制人。2014年5月份开始负责金烨石灰厂生产管理与销售。作为企业主要负责人、股东，违反了《安全生产法》关于生产经营单位主要负责人安全生产职责之规定，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

1.古建军，平泉县金烨石灰厂法人代表，负责石灰厂销售工作。2012年12月起担任金烨石灰厂法人代表，2013年9月，李彬、景玉柱入股后仍占40%股份，与李彬共同负责销售。未履行法人代表、主要负责人的职责，以包代管，对事故发生负有主要责任，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，建议罚款2.16万元（2014年年收入5.4万元的40%）。

2、景玉柱，金烨石灰厂股东，2015年4月1日与李彬签订承包协议，以每年40万元的价格，将石灰厂经营权承包给李彬。对事故发生负有重要责任，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，建议罚款2.16万元（2014年年收入5.4万元的40%）。

（三）建议给予政纪处分、组织处理的责任人员。

1.孙志刚，平泉县小寺沟镇安监站站长，兼镇环保站负责人，负责安监站、环保站全面工作。在日常检查工作中，对企业环保设备设施不全、违法生产等重大隐患，未监督企业依法整改到位；对企业未依法落实安全生产主体责任监督检查不到位，对企业安全管理涣散、安全设备设施不全等重大隐患未监督企业依法整改到位，对事故发生负有直接领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（冀字[2014]37号），建议给予行政记过处分。

2.王占永，平泉县小寺沟镇人民政府副镇长，分管全镇安全生产和环保工作。在日常检查工作中，对企业未依法落实安全生产主体责任监督指导不到位，对企业安全管理涣散、环保和安全设备设施不全、违法生产等重大隐患未监督企业依法整改到位，对事故发生负有主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

3.孙永生，平泉县小寺沟镇人民政府镇长，负责镇政府全面工作。未全面履行安委会主任职责，对企业长期违法行为监管不到位，对安全生产检查流于形式的问题失察，对事故发生负有重要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。

4.刘国权，平泉县小寺沟镇党委书记，负责镇党委全面工作。未全面履行党委主要负责人所担负的安全生产职责，对本镇干部安全生产履职情况监督考核不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。

5.尤永和，平泉县安监局综合股股长，负责冶金建材行业安全生产监管工作。在检查中发现了该企业存在主体责任不落实等违法行为，向企业下达了《责令限期整改通知书》，但采取措施不到位，对此次事故发生负有直接领导责任。依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

6.邱宝山，平泉县安监局副局长。负责全县危险化学品、烟花爆竹及冶金建材等八大行业安全生产监管工作。在检查中发现了该企业存在主体责任不落实等违法行为，向企业下达了《责令限期整改通知书》，但采取措施不到位，对此次事故发生负有主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

7.付久明，平泉县安监局局长。负责县安监局全面工作，对事故发生负有重要领导责任，鉴于该同志任职时间较短，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。

8.李平，平泉县环保局环境影响评价股股长，负责建设项目审批及验收工作。企业《环境影响报告书》审批后，建设、试生产期间未实施监管，致使企业长时间违法生产。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，李平对事故发生负有直接领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

9.王辉，平泉县环保局监察大队二室主任。负责本片区纳入污染源系统企业的监管和信访查处。现场检查发现企业违反《环境保护法》之规定，存在未通过验收进行违法生产行为，未采取有效措施，致使企业违法生产行为未得到制止。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，王辉对事故发生负有直接领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

10.李家声，平泉县环保局副局长，负责环评工作。企业《环境影响报告书》审批后，建设期间未实施监管，致使企业长时间违法生产。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，李家声对此次事故负主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

11.卜青春，平泉县环保局副局长，分管环境监察大队工作。发现企业违反《环境保护法》规定，存在未通过验收进行违法生产行为，未采取有效措施，致使企业违法生产行为未得到制止。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，卜青春对此次事故负主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

12.孙继安,平泉县环保局局长。负责县环保局全面工作。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，孙继安对事故发生负有重要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。

13.闫锡杰，平泉县人民政府副县长。做为县安委会常务副主任，对事故发生负有领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议向县委、县政府作出深刻书面检查。

（四）对事故责任单位的处理建议。

承德平泉县金烨石灰厂企业主体责任落实不到位，对安全管理工作和职工安全教育培训工作落实不到位，员工安全意识淡薄，违规作业，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第109条第一项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处50万元罚款。

（五）建议责成小寺沟镇党委、镇政府、县环保局、县安监局向平泉县委、县政府作出深刻书面检查。

（六）建议平泉县政府就此次事故向承德市政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）平泉县金烨石灰厂要严格落实企业主体责任：

一是加大安全生产投入，完善安全设施设备，提高本质安全水平。

二是要加强从业人员安全教育培训工作，切实提高职工的安全意识和危险因素辨识能力，增强职工的自我保护意识，坚决杜绝“三违”现象，提高从业人员安全意识及安全防护能力。重新制定生产安全事故应急救援预案，并组织企业全体人员认真演练。

三是建立健全安全管理的责任体系，进一步强化安全管理，提高安全管理层的安全责任意识。要加强现场作业管理，严格落实岗位责任制度，强化带班定岗管理和现场巡查检查，有效制止违章指挥和违章作业行为。

四是要全面开展隐患排查和治理活动，规范作业现场。要逐部位、逐设施排查事故隐患，对排查出的事故隐患要立即采取有效措施予以消除，切实防范事故的再次发生，确保各岗位的安全生产。

五是根据实际情况进一步完善各工种的岗位操作规程，使之具有较强的可操作性，并在显著位臵悬挂岗位工艺，监督本企业职工有效地贯彻落实。

六是要按照《职业病防治法》和国家安监总局的相关规定，加强对粉尘、有毒有害气体等职业危害作业场所的管理和日常监测，安装消除危害的设施设备，改善作业环境，为劳动者提供合格的劳动防护用品并监督其正确佩戴和使用，对接害人员定期进行职业健康体检，杜绝危害职业健康事故的发生。

（二）小寺沟镇党委、政府要进一步强化安全生产责任意识，认真钻研安全生产法律、法规、规章和相关规定，严格落实属地监管责任，加强对辖区内企业日常生产现状的监督检查，督促企业加大隐患排查力度，并及时将隐患治理到位。

（三）平泉县环保局、安监局要进一步强化监管责任，监督企业落实安全生产主体责任，将隐患排查治理各项措施落到实处，严格遵守法律、法规、标准和规范。

（四）平泉县委、县政府要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加大安全生产工作力度，清理各行业领域安全生产监管的盲区和死角，及时消除各类事故隐患，确保安全生产形势稳定。

承德平泉县金烨石灰厂“10.13”

中毒窒息事故调查组 2015年12月24日

第二篇：平泉金宝矿业有限公司1216冒顶片帮事故调查报告

平泉金宝矿业有限公司“12.16”冒顶片帮事故调查

报告

2013年12月16日11时10分，平泉县金宝矿业有限公司井下+476水平掘进工作面发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失78万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的有关规定，经平泉县人民政府批准，成立了由平泉县安监局局长秦延涛任组长，县安监局、县公安局、县监察局、县总工会、桲椤树镇政府相关人员参加的平泉县金宝矿业有限公司“12?16”冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参与事故调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故责任单位及工程概况

（一）事故责任单位概况。

1.平泉县金宝矿业有限公司。

平泉县金宝矿业有限公司，成立于1995年，位于平泉县桲椤树镇下营坊村，法定代表人陈成宏，注册资金2.83亿，公司类型为股份有限责任公司，是一家集采、选一体的黄金矿山企业，从业人员110人。该公司《企业法人营业执照》（证号：***0650）、《采矿许可证》（编号：C***34120006729，有效期至2017年8月3日，开采深度由820m至396m标高，开采方式露天、地下）、《安全生产许可证》（证号：冀FM安许证字〔2013〕承延210071号，有效期至2016年8月13日）等证照齐全有效。

2.辽宁光大建设工程有限公司。

辽宁光大建设工程有限公司，成立于2005年，位于沈阳近海经济区延海大街1号，法定代表人宋杰，注册资本2亿元，公司类型为有限责任公司，具有矿山建设施工总承包一级资质。该公司《企业法人营业执照》（证号：***）、《安全生产许可证》（证号：辽JZ安许证字[2010]001761，2013年6月23日通过辽宁省住建厅延期审核，有效期至2016年6月25日）等证照齐全有效。公司第四项目部负责平泉县金宝矿业有限公司井下工程，项目负责人资格证、安全管理人员资质证、技术人员资格证齐全有效。

（二）工程概况。

平泉金宝矿业公司为弄清3～15勘探线矿体形态、产状等要素变化情况，决定对3～15勘探线矿体进行巷道工程控制验证，2013年7 月 20日，与辽宁光大建设工程有限公司第四项目部签定了《施工合同》及《安全管理协议》。2013年9月13日开始进场施工，截至事故发生时，该工程主要在476水平开掘，开掘巷道近300米。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2013年12月16日上午11时10分左右，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部撬碴工巩德军、胡荣兵和监护员任航洲在金宝矿业井下+476水平掘进工作面进行炮后排险撬碴作业。胡荣兵和巩德军二人采取一人照明，一人撬碴，交替轮换作业，任航洲负责监护。轮到第三轮由胡荣兵撬碴，巩德军照明，撬碴过程中胡荣兵站立位置头顶上部石头突然落下，其中一块长约40cm、宽约30cm、厚约20cm的石头将胡荣兵头部砸中，胡荣兵随即倒下。

（二）事故救援情况。

事故发生后，巩德军立刻上前救护伤者，监护员任航洲立即报告正在井下另外工作面巡查的值班经理高文兵和技术员牛静，并通知井上人员拨打120急救电话，调救援车辆到现场。巩德军和及时赶来的技术员牛静共同将胡荣兵抬下工作面，此时胡荣兵有呼吸但意识不清醒，头部有血。到达地面后，胡荣兵被立即送往平泉县医院，在去往医院途中将其转移到120急救车上进行救治，经医院全力抢救无效于2013年12月16日12时40分左右死亡。

（三）事故上报情况。

事故发生后，企业按照规定时限向县安监局上报了事故情况。平泉县安监局接报后及时向平泉县政府、承德市安全生产监督管理局进行了报告。

三、事故发生原因和性质

(一)直接原因。

辽宁光大建设工程有限公司第四项目部撬碴工胡荣兵安全意识淡薄，违反撬碴工操作规程，撬碴时站在巷道排险作业点同一侧，被下落的岩石砸中头部，导致其死亡。

（二）间接原因。

1.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部对顶板管理的安全措施落实不到位，且对排险撬碴工作重视不够。

2.辽宁光大建设工程有限公司现场监护人员对工作面地质变化认识不足，现场安全管理经验欠缺，监护不到位。

3.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部安全培训教育不到位，工人安全隐患差。

4.平泉县金宝矿业有限公司对辽宁光大建设工程有限公司第四项目部承包的施工作业现场监督检查不力。

（三）事故性质。

通过现场勘察和调查取证，确认该起事故属于因职工违章作业造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免于追究责任人员。

1.胡荣兵，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部撬茬工。在撬茬过程中未严格执行撬碴工操作规程，对此次事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议由企业内部处理的责任人员。

2.任航洲，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部安全员，负责安全管理工作，安全监护不到位，对此次事故负有重要责任。责令辽宁光大建设工程有限公司按照企业内部规定对其罚款8000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

3.高文兵，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部带班经理，负责项目生产管理工作，对职工的违规操作行为监督检查不力，对此次事故负有重要领导责任。责令辽宁光大建设工程有限公司按照内部规定对其罚款5000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

4.雒天柱，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部安全副经理，负责项目安全管理工作，现场管理不到位，对此次事故负有重要领导责任。责令辽宁光大建设工程有限公司按照企业内部规定对其罚款5000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

5.于勇，平泉金宝矿业公司安全管理人员，负责与辽宁光大建设工程有限公司第四项目部协调与监管工作，对辽宁光大建设工程有限公司第四项目部监督检查不力，对此次事故负有重要责任。责令平泉县金宝矿业有限责任公司按照企业内部规定对其罚款5000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

（三）建议给予行政处罚的责任人员。

6.杜飞，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部主要负责人，负责项目全面工作，对此次事故发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定，建议由平泉县安全生产监督管理局对其处以2012年年收入4万元30%的行政处罚，即1.2万元人民币整。

7.李金河，平泉金宝矿业公司总经理，负责公司全面工作，对公司疏于施工现场的安全监督和检查负有主要领导责任，对此次事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定，建议由平泉县安全生产监督管理局对其处以2012年年收入4.2万元30%的行政处罚，即1.26万元人民币整。

（三）建议对事故责任单位的行政处罚。

8.平泉县金宝矿业有限公司。平泉金宝矿业有限公司是该项工程的发包方，与辽宁光大建设工程有限公司第四项目部签定了《施工合同》及《安全管理协议》，责派了专人负责与承包单位的协调、监管，保证了工程安全投入，且本次事故属于承包单位施工人员违章操作，按照国家安监总局62号令《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》规定，辽宁光大建设工程有限公司应付主要责任，建议对平泉县金宝矿业有限公司免于经济处罚，已责令其暂停井下施工，进行全面整顿。

9.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部。职工安全教育不到位，对施工现场监管不力，致使工人违章作业未得到有效制止，对此次事故发生负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项规定，建议由平泉县安全生产监督管理局对辽宁光大建设工程有限公司处11万元的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

1.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部要认真吸取此次事故教训，进一步加强对职工的安全教育培训工作。提高职工的安全意识，有效防范生产安全事故的发生。

2.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部要强化工作面现场的安全管理。严格领导带班和安全会议制度，严查工作面隐患及从业人员的“三违”现象，避免类似事故再次发生。

3.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部要加强生产技术管理。对现执行的施工组织设计、安全技术措施、岗位操作规程重新进行修订、完善，补齐相关内容，增强针对性和可操作性，加大贯彻、落实情况的监督检查力度，确保各项措施落实到位

4.平泉县金宝矿业有限公司要进一步加强对辽宁光大建设工程有限公司第四项目部施工现场的监督管理，严格督导辽宁光大建设工程有限公司第四项目部完善制度、落实责任，确保施工安全。

第三篇：潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告范文

潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告

摘要: 2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救...2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救治过程中，将伤亡人员信息逐级报告到了滨海区管委会，1月10日8:45，潍坊市应急办接到滨海区管委会报告。接到报告后，潍坊市委、市政府高度重视，刘曙光市长批示要求，全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作；吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。寿光市政府立即启动应急救援预案，组织安监、公安、卫生、环保等部门赶赴现场指导救治和善后工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，市政府成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市总工会、寿光市政府和寿光市公安局等部门单位组成的事故调查组, 聘请了有关专家开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故企业主体、属地管理、主管部门监管和事故隐患排查、隐患整改、教育培训等方面的责任进行“一案六查”。调查人员本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、事故发生项目建设单位:长兴公司，位于寿光市侯镇大地化工工业园大九路西侧，占地11700平方米，于2006年5月23日经寿光市工商局登记注册；法定代表人冯瑞祯，注册资本100万元，职工24人；主要业务范围为批发（无储存）:硫酸、盐酸、腐蚀品：氨溶液、甲酸、氢溴酸、氢氧化钠、水合肼、溴、压缩气体及液化气体:氨（液化的）、易燃液体：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危险化学品经营许可证有效期至2016年7月29日）。生产、销售1.2.4三氮唑、四氟对苯二甲醇；销售：化工产品（不含危险化学品）。其中三氮唑300吨/年车间位于厂区东侧；四氟对苯二甲醇200吨/年位于厂区西侧,东西车间相距约25m。

2、事故发生项目承租单位:寿光市申达化学工业有限公司（下称申达公司），位于寿光市晨鸣工业园公园北街西首，于2004年2月3日经寿光市工商局登记注册；法定代表人王秀玲，实际控制人赵士明，两人系夫妻关系；注册资本1000万元；主要经营范围为销售有机肥、复混肥、叶面肥、生物肥、化工产品（不含危险化学品）、纯碱、石料、建筑建材、钢材。

3、事故发生项目租赁情况：长兴公司四氟对苯二甲醇项目于2012年4月建成，同年5月开始试生产，12月通过安全设施竣工验收，立项、土地、规划、消防、安全手续齐 全，但因产品质量达不到客户要求，一直处于停产状态。2013年12月10日，申达公司与长兴公司签订租赁四氟对苯二甲醇生产装置协议，年租金40万元，承包期一年；2014年12月10日到期后续签至2017年12月9日，年租金60万元。

4、事故发生项目管理分工情况：2014年9月份，申达公司实际控制人赵士明聘请陈德强(男，身份证号***61X，山东龙口市人)全面负责四氟对苯二甲醇项目生产、技术、安全管理等工作。长兴公司不参与四氟对苯二甲醇项目车间的实际管理，陈德强负责的四氟对苯二甲醇项目和车间独立运行，但在办理有关手续和各监管部门对其监管检查时，均以长兴公司的名义开展工作。陈德强先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治仑四名工人从事生产作业。

二、事故发生经过

2016年1月9日17时左右，四氟对苯二甲醇车间白班操作工按照陈德强手写的原料配方对4#、3#反应釜进行配投料，随后进行搅拌升温。19时30分交接班前4#反应釜温度升至25℃，3#反应釜温度升至50℃。19时30分夜班接班后，陈德强独自对4#反应釜和3#反应釜进行操作，4#反应釜进行氟化和酸化反应。操作工宋治仑、李守山按照陈德强手写的原料配方对车间东侧9#反应釜（还原反应釜）进行备投料。20时10分宋治仑、李守山看到陈德强在车间西侧第二层平台向他们打手势，并呼喊说设施发生泄漏，要求他们马上离开现场，在撤离的过程中李守山看见4#反应釜的加料口冒出了白色烟雾。他们三人一起撤离到车间南大门外，站了一会后感觉很呛，就一起回到宿舍休息。21时左右陈德强三人又一起回到现场，陈德强叫宋治仑、李守山去车间开窗通风，车间气味较大，陈德强未采取任何防护措施，独自去车间内开二层北侧窗户，宋治仑戴面罩从车间外绕到车间北侧开一层窗户通风后同李守山回宿舍。之后，东侧相邻三氮唑车间肖胜才、李荣华，导热炉房刘东珍感到身体不适返回员工宿舍。21时6分陈德强外出购得罗红霉素，21时46分陈德强回厂后四人一同服下。随后陈德强等四人身体不适症状加重，长兴公司负责人冯瑞祯、葛树设组织有关人员将陈德强等四人一起送往就近医院治疗。1月10日1时55分陈德强经抢救无效死亡，7时10分刘东珍、肖胜才经抢救无效先后死亡，李荣华经抢救脱离生命危险，目前生命体征稳定，正在积极治疗中。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

四氟对苯二甲醇车间作业人员擅自变更生产工艺违规操作，4#反应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间作业人员中毒是事故发生的直接原因。

1、作业人员擅自变更生产工艺违规操作。四氟对苯二甲醇设计工艺为氟化、酸化水解、酯化、还原4个工序，分别在4个反应釜内进行；事故发生时，作业人员违规操作将氟化、酸化水解工序都在4#反应釜内进行。

2、设备装置存在不安全状态。一是4#反应釜的加料盖正常情况下使用双向对称4个夹扣进行封闭，但是事故现场加料盖只使用了2个夹扣，紧固螺栓全部松动，加料口附近有固体氟化钾散料。二是违规拆除自动化控制系统。

3、气象条件助推氟化氢扩散。根据气象部门出具的1月9日2时至20时时间段的气象资料来看，事故发生时，风向为西风、西南风，风速约为2m/s，氟化氢泄漏后飘向东侧车间造成车间人员中毒。

4、作业人员无防护处于氟化氢扩散范围。根据中石化青岛安全工程研究院出具的《关于潍坊长兴化工有限公司“1.9”泄漏中毒过程的初步模拟分析》报告分析，事故发生时，4#反应釜氟化氢泄漏量约为15kg，其浓度为1276ppm的影响范围约为64m。事故发生时，东西车间的作业人员均未采取安全生产防护。

（二）间接原因

1、企业安全生产主体责任不落实

⑴申达公司不具备安全生产条件组织生产。申达公司实际人员只有赵士明和王秀玲夫妻两人，注册业务范围不包含四氟对苯二甲醇生产，无生产四氟对苯二甲醇技术人员和技术力量；申达公司承租长兴公司四氟对苯二甲醇生产装置车间后，无安全管理机构，无安全生产责任制和各项管理制度；违规对原有四氟对苯二甲醇生产装置进行改造，违规拆除自动化控制系统，有毒有害作业场所未安装有毒有害气体检测报警仪，没有根据工艺安全要求设置强制通风设施，未配备必要的救援器材；未给从业人员配备必要的安全防护用品。

⑵四氟对苯二甲醇生产现场安全缺失。陈德强全面负责四氟对苯二甲醇的生产工作，未建立健全安全、工艺、设备等方面的操作规程，手写物料单指派员工到仓库取原料，并随时更改原料配比和工艺指示，生产现场原辅材料采用代号标识；擅自更改生产工艺，未落实变更管理制度；先后聘请的4名操作人员文化程度较低，安全生产教育培训流于形式；对氟化氢的危害性认识不足，安全意识淡漠，安全素质较低，自我防范意识差，不能全面掌握工艺技术，遇到异常工况不能及时正确处置，发现有毒气体泄漏后违章处置，在没有进行有毒有害气体检测，未佩戴专业防护用具的情况下再次进入有毒有害气体泄漏场所。

⑶长兴公司违法出租生产装置和设备，未认真落实安全生产主体责任。将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产工作未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；事故发生后，应急救援处置不当，未及时上报事故。

2、安全生产服务机构安全评价未严格执行标准规定。淄博恒泰安全评价有限公司在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三[2009]116号）和《国家安全监管总局关于公布第二批重点监管危险化工工艺目录和调整首批重点监管危险化工工艺中部分典型工艺的通知》（安监总管三[2013]3号）的标准规定，提出装备和完善自动控制、紧急停车系统、安全泄放系统、紧急冷却系统的报警和联锁、搅拌的稳定控制系统和有毒气体检测报警装置等的要求。

3、负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位

⑴寿光市经信局负责辖区内工业行业管理，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故 3 企业安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。

⑵潍坊市经信委负责全市经信系统的工业行业管理工作，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够。

⑶寿光市安监局对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察；督促指导侯镇海洋化工园区安全生产工作力度不够。

⑷潍坊市安监局指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够。

4、地方政府安全生产监管职责落实不力

⑴侯镇海洋化工园区管理办公室(与侯镇区镇合一，但该园区管理办公室为正科级全额拨款事业单位，具体负责园区开发建设和管理服务工作)安全生产属地监管不到位，对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，对长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产等行为监管不力；督促企业开展安全隐患排查不到位，未及时查处事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等隐患。

⑵寿光市政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；督促指导有关职能部门和侯镇海洋化工园区管理办公室落实安全生产监管责任不到位，未按照要求加强工业企业的安全监管，组织对化工企业日常监管和执法监察不力。

（三）事故性质经调查认定，潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任的人员陈德强，四氟对苯二甲醇项目的负责人，全面负责各项生产、技术、设备、工艺和安全管理工作，在不具备安全生产条件的情况下，违反安全生产管理规定生产作业，对工艺安全管理和变更管理制度不落实、现场安全管理缺失、安全教育培训不到位、发现有毒气体泄漏后违章指挥、违章处置，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）建议移交司法机关处理人员

1、赵士明，申达公司实际控制人，在不具备安全生产条件的情况下，承租了四氟对苯二甲醇车间和生产装置，违反安全生产管理规定组织生产作业，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未组织安全生产教育和培训，安全生产投入不足，督促、检查承租的四氟对苯二甲醇车间和生产装置安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。

2、冯瑞祯，长兴公司主要负责人，是企业安全生产责任第一人，未依法履行安全生产管理职责，将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；应急救援处置不当；对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入40%的罚款。事故发生后，未及时上报事故，依据《安全生产法》第一百零六条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入70%的罚款。

（三）建议给予党纪政纪处分和组织处理措施的人员

1、方建忠，中共党员，侯镇综合执法办公室主任，负责安全环保科工作。2015年以来，两次带队对长兴公司安全生产检查，未及时查处长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产和事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等安全隐患，对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予方建忠党内严重警告、行政撤职处分。

2、吴子明，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室副主任，协助聂义亭分管工业、企业安全生产工作。对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，组织开展各项安全生产隐患排查不彻底，督促安全环保科开展安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予吴子明行政记过处分。

3、聂义亭，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室主任、党支部书记，主持侯镇海洋化工园区全面工作，分管工业、企业安全生产工作。落实安全生产属地监管职责不到位，督促安全环保科开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议给予聂义亭党内严重警告处分。

4、苗光盛，中共党员，侯镇党委副书记、镇长，协助党委书记抓全面工作，主持政府工作，对安全生产工作重视程度不够，督促侯镇海洋化工园区履行安全生产职责不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予苗光盛行政记过处分。

5、李增国，中共党员，侯镇党委书记，主持党委全面工作，对安全生产工作重视程度不够，对侯镇海洋化工园区未认真履行安全生产职责的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予李增国党内警告处分。

6、王海，中共党员，寿光市安监局危险化学品安全监督管理科科长，对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底，对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位 5 等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予王海行政记过处分。

7、刘恺，寿光市安监局安全生产监察大队五中队中队长，负责上口镇和侯镇（侯镇海洋化工园区）安全生产执法监察工作，对侯镇海洋化工园区化工企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况执法不到位；开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予刘恺行政记过处分。

8、王志军，中共党员，寿光市安监局副局长（正科级），分管危险化学品安全监督管理科，联系安全生产监察大队，联系上口镇和侯镇（含侯镇海洋化工园区）。对分管行业内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况监管不力；组织开展安全生产隐患排查不彻底，督促指导侯镇海洋化工园区化工企业安全生产工作力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予王志军党内警告处分。

9、王学江，中共党员，寿光市安监局局长，主持全面工作，对化工企业安全生产工作重视程度不够，督促职能科室开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《潍坊市机关工作人员问责办法》第八条规定，建议由寿光市政府负责同志对王学江诫勉谈话。

10、郭庆钰，中共党员，寿光市经信局电力监管办公室（与安全监管科合署）负责人，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位；对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予郭庆钰行政记过处分。

11、刘雨春，中共党员，寿光市经信局党委副书记，分管电力监管和安全生产工作。贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”力度不够；履行工业安全生产工作管理职责不到位，对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故企业安全教育培训工作不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条,建议给予刘雨春党内警告处分。

12、韩成吉，中共党员，寿光市经信局局长，2016年1月11日调任滨海（羊口）经济开发区管委会副主任（办理了工作交接，任免手续正在办理中），主持经信局全面工作期间，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”要求不到位；未认真履行职责，督促指导分管负责人及有关科室对事故企业履行行业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予韩成吉免予党纪处分处理。

13、王安文，中共党员，寿光市政府副市长，贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对职能部门、单位和企业抓安全生产、整改落实督促不到位。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予王安文免予党纪处分处理。

14、杨希春，中共党员，潍坊市经信委副主任，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，指导寿光市加强工业企业安全生产、化工企业安全隐患排查力度不够，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市纪委对杨希春诫勉谈话。

15、尹文林，中共党员，潍坊市安监局局长，指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市政府负责同志对尹文林诫勉谈话。

（四）对有关单位及人员的处罚处理建议

1、长兴公司，在明知申达公司不具备安全生产条件的情况下，违法出租生产装置和设备，企业安全生产主体责任不落实。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。

2、申达公司，在不具备安全生产条件的情况下组织生产，承租的四氟对苯二甲醇生产现场安全管理缺失，企业安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。

3、淄博恒泰安全评价有限公司，在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照有关法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定开展安全评价。根据《安全评价机构管理规定》第三十六条、第三十九条规定，建议由潍坊市安监局移送山东省安监局依法处理。

4、责成侯镇政府、寿光市安监局、寿光市经信局分别向寿光市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、坚持安全发展，严防各类事故发生。寿光市各级各部门要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，严防各类事故发生。

2、加强监督检查，严惩违法违规行为。寿光市各级各部门要结合安全生产隐患大排查、快整治、严执法集中行动，采取断然措施，集中排查治理有毒有害作业场所安全隐患，重点攻坚，铁腕整治。对不按规定配备专职安全管理人员，未制定和落实变更管理制度，未针对工艺操作中的风险制定安全措施及应急处置措施，未按规定对操作规程进行编制审核和 7 培训，开展安全教育培训不到位，安全设施和安全附件不完善，违法将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人等行为，严格按照“五个一律”的要求，依法实施处罚，严肃追究责任。

3、加强安全培训，提升本质安全生产。各有关化工企业要严格按照《山东省危险化学品企业安全治理规定》的要求，建立针对有毒有害作业场所的安全管理制度和安全操作规程，完善全体从业人员安全教育培训体系，加强从业人员的安全教育培训，使从业人员了解毒害气体可能存在的场所及危险特性，熟练掌握应急处置知识，提高安全防范意识和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故应急预案，定期开展有针对性的救援演练，切实提高泄漏中毒事故应急救援能力。

4、突出重点环节，加强危险工艺安全管理。各有关化工企业要深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照《首批重点监管的危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案》要求，对照本企业采用的危险化工工艺及其特点，确定重点监控的工艺参数，装备和完善自动控制系统，温度、压力、流量、液位及可燃、有毒气体浓度等工艺指标的超限报警，生产装置的安全联锁停车；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氢反应等危险工艺的化工生产装置，要在实现自动化控制的基础上装备紧急停车系统（ESD）或安全仪表系统（SIS），完善应急救援设施和安全措施，防止同类事故的再次发生。

第四篇：邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司12中毒窒息事故调查报告

邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司“1·2”中毒窒

息事故调查报告

2014年1月2日9时50分左右，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司员工在清洗邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂酸气管道时发生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失210万元。

1月3日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市公安局和市总工会相关人员组成的邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司“1·2”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展了事故调查工作。事故调查组聘请邯郸市人民政府安全生产专家组危险化学品专家参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员的伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司。于2001年7月13日在邯郸市工商行政管理局注册登记,注册资本：1280万元。公司注册号：***2994；住所地：邯郸市复兴区复兴路232号；法定代表人：郑维军；公司类型：有限责任公司；经营范围：机械备件、塑钢、废钢材加工、销售；机械、电器设备安装、检修；防腐清洗服务等。

（二）邯钢集团邯宝钢铁有限公司。于2007年9月25日在邯郸市工商行政管理局注册登记,注册资本：120亿元。公司注册号：***6383；住所地：邯郸市复兴区复兴路232号；法定代表人：李贵阳；公司类型：有限责任公司（法人独资）。下设个5分厂，7个部室，员工4041人，年产钢500万吨。

邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂是该公司的二级单位，设有4个科室，3个车间，员工515人。年炼焦220万吨，主要产品为焦炭，副产品粗苯、焦炉煤气、焦油、硫酸、硫铵等。发生事故的地点在该厂化产区焦炉烟囱处。

（三）工程承揽情况。邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司于2013年5月24日与邯钢集团邯宝钢铁有限公司签订了邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂“过夏设备（换热器、管道、脱硫塔填料）专业清洗工程”清洗合同。合同约定维修时间为2013年5月24日到2013年7月20日，保质期为1年，时间自验收合格交付项目单位之日起计算保质期，并约定不允许第三方完成维修项目的主要工作。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2013年12月26日，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间计划年前对酸气管道进行保质期清洗。车间主任李书震打电话给焦化厂设备室主管科员郭利华，要求近期对酸气管道进行清洗；煤气精制车间作业长刘玉军随后也以电话形式通知邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司负责清洗作业的组长李红星，让他准备清洗备用酸气管道。

2014年1月2日上午，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业组组长李红星派副组长王勇和职工王海川、冯士军、姜全堂等4名员工到邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂清洗现场去拆卸管道、安装清洗法兰、连接清洗胶管等工作。自己留在公司装载清洗用的固体烧碱。9时左右，李红星带130客货车将烧碱拉到邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间脱硫装置区，与冯士军一道卸车。9时30分左右，李红星到焦化厂操作室找到作业长刘玉军，对刘玉军说：“烧碱拉来了,什么时候开始干”。刘玉军说：“这两天不能干,上级正在进行环保检查，等上面检查结束后再通知”，李红星于是就向脱硫装置区卸烧碱的方向走去;8时30分左右,王勇带领王海川、冯士军、姜全堂等3人到达脱硫装置区内，拆卸拟清洗的备用酸气管道南端法兰和三通管道上的盲板，并接上了清洗法兰短管和胶管，然后让冯士军在脱硫装置区等待李红星拉来烧碱后帮助卸车。9时左右，王勇带领王海川、姜全堂到所需要清洗的酸气管道北端----焦炉烟囱处的两根酸气管道旁边，在邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂未派人指认所需清洗管道的情况下，王勇用手摸了摸其中一个酸气管道，就认为是所需要清洗的备用管道（实际为运行管道），指派王海川与其分别站在两个空油桶（高约1.2米）上方拆卸酸气管道法兰，并让姜全堂在下面协助。9时50分左右，酸气管道法兰被拆开，管道中的硫化氢气体瞬间溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氢气体中毒，先后从所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高浓度的硫化氢气体呛的受不了，就用自己棉袄捂住鼻子向脱硫装置区方向跑去，在路上拨打了120急救电话。

（二）事故救援情况。

事故现场员工姜全堂跑到脱硫装置区，对刚卸完烧碱的李红星说：“那边出事了”，李红星、冯士军急忙跑向焦炉烟囱处施救，姜全堂去接救护车。到事故现场后，李红星、冯士军就先拖拉王海川至安全区域，在拉王海川过程中，由于酸气管道内的硫化氢仍在溢出，李红星中毒倒地，冯士军屏住呼吸，跑出大约四五米后也坐在地上。

事故现场附近，站在初冷器顶部的焦化厂鼓冷作业长马振宇看到这一情况，大声呼喊正好走到附近的焦化厂煤气精制车间主任李书震，李书震急忙跑到事故现场，边对李红星进行施救，边通知所属人员关闭酸气管道阀门，防止事故扩大，并向焦化厂主管生产的副厂长贾建成报告，贾建成迅速和厂内相关人员到达现场施救。约20分钟后，救护车到达事故现场，王勇、王海川被送往邯钢集团医院抢救，李红星被送往邯郸市第五医院治疗。王勇、王海川经邯钢医院抢救无效，于1月3日4时死亡，李红星经邯郸市第五医院住院治疗2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受伤。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

管道清洗作业人员错误拆卸运行中的酸气管道法兰，致使硫化氢气体外泄，造成作业人员硫化氢中毒窒息死亡。

(二)间接原因。

1.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司对承包的邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂清洗工程项目疏于管理，维检修制度不落实，未制定相应的安全管理制度和安全操作规程，对作业人员的安全教育和现场管理不到位，未给作业人员配发足够的防护用品。

2.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业员工安全意识差，在未得到明确指令、未配戴个人防护用品的情况下擅自进行清洗作业，事故发生后未采取任何安全措施盲目施救。

3.邯钢集团邯宝钢铁有限公司安全管理不到位，安全制度不落实，未设立独立的安全机构，对隐患排查治理工作不彻底。

（三）事故性质。

事故调查组认定，本次事故是一起因维检人员违反安全生产规定，错误拆卸正在运行的酸气管道而造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员。

1.王勇，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业副组长。在未接到邯钢集团邯宝钢铁公司相关人员明确指令的情况下，擅自组织所属人员违规拆卸正在运行的酸气管道，对本次事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。

（二）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。

2.李红星，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业组长负责此次酸气管道清洗作业。安全意识差，组织领导不力，对此次事故发生负有直接责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司予以辞退。

3.刘玉军，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间脱硫制酸作业区作业长，负责作业区全面工作。安全意识淡薄，未能及时发现和制止外协单位作业人员擅自在其主管作业区进行清洗作业，对此次事故发生负有主要责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

4.方春水，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂安全管理组组长，负责焦化厂安全管理工作。开展安全隐患排查不彻底，未能及时发现、报告和处置“过夏设备专业清洗工程”施工过程中的安全隐患，对此次事故发生负有责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其记过处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

5.李书震，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间主任，负责车间全面工作。车间内部安全管理上存在漏洞和缺陷，组织管理不到位，安全隐患排查不彻底，对此次事故负有责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

6.贾建成，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂副厂长，分管焦化厂生产、安全工作。安全生产管理不到位，隐患排查不彻底，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其记过处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

7.李永民，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司副经理，分管公司安全、培训等工作。未建立健全安全生产管理制度，安全生产管理不到位，对此次事故发生负有主要领导责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

8.葛锡杰，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂厂长，负责焦化厂全面工作。安全生产管理不到位，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其警告处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

9.姚建新，邯钢集团邯宝钢铁有限公司设备动力部部长，负责公司设备的管理、维修及外包维修队伍的确定。对外包维修队伍疏于管理，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其警告处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

10.对邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂其他相关责任人员，建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司依据公司规定给予相应处分或经济处罚。

（三）建议给予行政处罚的责任人员的和责任单位。

11.胡明辉，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司总经理，负责公司全面工作。对该公司安全生产管理不到位，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司给予其记过处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，由邯郸市安全监管局对其处上一年年收入6万元30%的处罚，计1.8万元。

12.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司。安全生产主体责任不落实，规章制度不健全，安全培训、教育不到位，未严格要求作业人员执行《焦化安全规程》，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由邯郸市安全监管局对其处19.9万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实企业主体责任。事故相关单位要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产的主体责任，加大对职工的安全教育和培训，强化对作业现场的安全管理，加强对维检工作的组织领导，做好作业现场的组织管理、统筹协调和安全监管工作，做到防患于未然。

（二）周密组织企业安全生产。事故相关单位在组织安全生产作业、特别是对有毒设备、管道和容器作业时，作业人员必须配戴相应的劳动防护用品，作业前可靠地切断物料进出口，必要时，可对有毒设备增加取样口，用于作业前的取样检测，确保作业安全。

（三）深入排查治理事故隐患。事故相关单位要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的人员、措施、责任、资金、时限和预案“六到位”，确保事故隐患彻底排查，有效整改。

（四）切实加强外协员工的管理。发包单位在承包单位作业时，要建立健全作业审批手续，严格杜绝以口头或电话联系代替书面审批手续，要对外协作业员工做好安全交底和危险告知，进行安全确认。在施工或作业时，要对外协作业人员的安全措施落实情况进行全程监督检查。

邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司

“1·2” 中毒窒息事故调查组

二〇一四年二月二十日

第五篇：河北省迁安市鑫达来工贸有限公司“7·22”中毒事故调查报告

迁安市鑫达来工贸有限公司 ‚7〃22‛中毒事故调查报告

2015年7月22日11时35分左右，迁安市鑫达来工贸有限公司工人在迁安市民强小区东门丰庆路路东污水管道检查井下进行管道疏通作业时，发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失240万元。

事故发生后，河北省安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，7月22日，迁安市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和市住建局等有关单位人员参加的‚迁安市鑫达来工贸有限公司‘7〃22’中毒事故调查组‛（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照‚四不放过‛和‚科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效‛的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

迁安市鑫达来工贸有限公司成立于2003年5月22日，位于迁安市彭店子乡八里塔村，企业类型为有限责任公司，法人代表张太利，工商执照注册号***2992，注册资本壹佰陆拾万元整，税务登记证国税冀字***04

65号，组织机构代码证代码75029046-5，公司经营范围钢球铸造；铁精矿粉、球团铁矿、矿山机械配件、五金工具批发，公司现有职工22人。该公司2008年至今一直处于停产状态，负责人张太利自公司停产以后带领工人进行铺砖、砌砖等施工作业，2011年曾在丰庆路民强小区路段修砌污水管道检查井。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过。

2015年7月21日09时15分左右，迁安市住建局市政科科长张晋平在得知民强小区住户反映小区内污水排不出去，怀疑是丰庆路市政污水管道4#检查井堵塞的情况下，安排科员付关良与修建丰庆路时负责砌检查井的迁安市鑫达来工贸有限公司法人张太利联系处理此事。付关良与张太利联系后，张太利想起污水检查井砌完之后民强小区还未入住，检查井封堵墙未拆除，现在小区居民已经入住，应该把小区管道与检查井贯通。2015年7月22日08时30分，张太利安排薛艳喜开车送张金全、吴永志、郑玉国3名工人去丰庆路4#污水检查井施工作业。9时20分左右，薛燕喜将张金全、吴永志、郑玉国送到施工现场，当时4#检查井内存有大量积水，张金全、吴永志、郑玉国开始轮流用水桶向外掏水。11时30分左右，张金全在污水掏净后下入井内用工具拆除封堵墙。11时35分左右，封堵墙墙体被凿开两个直径2厘米左右的孔洞，污水管道内有毒有害气体随污水从孔洞涌出，张金全突然晕倒。11时37分，吴永志发现张金全晕倒，在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，晕倒在井室内。11时40分左右，郑玉国发现情况后，依然在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，也晕倒在井室内。

（二）事故救援过程。

事故发生后，薛艳喜立即通知张太利，并拨打‚119‛和‚120‛电话组织救人，张太利同时向相关部门报告了事故情况。12时左右，‚119‛消防人员和‚120‛救护人员相继到达事发地点展开救援。12时30分左右，张金全、吴永志、郑玉国先后被救出，并用‚120‛急救车分别送往迁安市人民医院和迁安市燕山医院进行救治。7月22日13时00分左右，张金全、吴永志经抢救无效死亡，7月23日03时00分左右，郑玉国经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

为准确查明事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组，并聘请国家矿山应急救援开滦队使用气相色谱分析仪对事发地点的混合气体进行气相色谱检测。专家组通过对事故现场周边环境、现场作业情况、发生事故检查井等进行了现场勘查，询问了有关当事人，查阅了相关资料，分析了导致事故发生的原因，并提交了《迁安市鑫达来工贸有限公司‘7〃22’中毒事故技术调查报告》。

（一）直接原因。

民强小区自2014年冬季陆续有人入住，连通小区化粪池的污水管线未与市政污水主管道贯通，长期处于封闭状态，居民生活各种污水及粪便经较长时间囤积、发酵，在化粪池与污水管道内会产生大量的有毒有害气体，此气体封闭于化粪池和污水管道之中。当施工人员掏完市政污水管道4#检查井内积水后，张金全首先进入检查井内去凿小区污水管道与4#井连接处封闭的墙体，当打开部分墙体时，污水管道内有毒有害气体随污水涌出。张金全在未对受限空间作业场所危害因素进行检测、未佩戴劳动防护用品、无人员监护的情况下，违章进入污水管道检查井，将密封墙打开缺口后吸入有毒有害气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。

吴永志、郑玉国安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，先后进入污水管道检查井冒险施救，致使吴永志和郑玉国中毒死亡，是造成事故扩大的直接原因。

（二）间接原因。

1、安全管理不到位。迁安市鑫达来工贸有限公司安全管理不到位，安全责任意识差，对现场作业人员违章行为没有及时发现和制止。

2、安全教育培训不到位。迁安市鑫达来工贸有限公司对作业人员安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，对违章作业过程中存在的危险因素没有足够的认识。

3、行业主管部门履行监管职责不到位。迁安市住房和城乡建设局未认真履行安全监管职责，安全监管不到位。

（三）事故性质。

这是一起因作业人员违章作业，安全管理和教育培训不到位导致的较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）检察机关立案追究法律责任人员

1、张晋平，女，党员，市住建局市政科长，负责监督检查市政工程设施的维修与养护和城市道路排水设施的管理等工作。在此次事故中涉嫌玩忽职守罪，已被检察机关立案侦查，待司法机关追究刑事责任后，由纪检监察机关追究党纪政纪责任。

2、付关良，男，党员，市住建局市政科科员，住建局市政科现场作业的监管负责人，现场防范措施落实不到位。在此次事故中涉嫌玩忽职守罪，已被检察机关立案侦查，待司法机关追究刑事责任后，由纪检监察机关追究党纪政纪责任。

（二）建议给予党政纪处分处理人员。

3、高权，男，党员，市住建局主任科员，负责住建局承担的城市管理等工作，分管市政科，安全管理不到位，对事故发生负重要领导责任，建议给予行政警告处分。

4、钱治有，男，党员，市住建局党委书记、副局长，主持党委全面工作，负责安全生产等工作，安全管理不到位，对事故发生负领导责任，建议由市监察局对其进行诫勉谈话。

5、韦长怀，男，党员，市住建局局长，主持住建局行政全面工作，安全管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由市监察局对其进行诫勉谈话。

6、黄玉东，男，党员，市政府副市长，分管市住建局工作，对事故发生负有重要领导责任，事发前因涉嫌违法违纪，目前正在接受组织调查。

（三）建议给予行政处罚人员。

7、张太利，男，负责迁安市鑫达来工贸有限公司全面工作，安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。责令其写出深刻的书面检查，并报迁安市安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第18条第2项之规定，建议迁安市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的罚款，计1.44万元。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议。

迁安市鑫达来工贸有限公司，未依法履行安全生产主体责任，员工安全意识淡薄，现场安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位。未对现场作业实施有效地安全管控，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第15条第1项之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予迁安市鑫达来工贸有限公司50万元的经济处罚。

（五）对事故责任单位的处理建议。

责成迁安市住房和城乡建设局向迁安市人民政府写出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

（一）迁安市鑫达来工贸有限公司，要举一反三，认真吸取事故教训，立即停止所有施工作业，在全公司范围内全面开展安全隐患大排查，彻底消除事故隐患。

（二）迁安市鑫达来工贸有限公司，要加强安全管理，进一步完善有限空间作业操作规程，强化危险区域作业过程的安全监管，彻底杜绝违章作业行为。要进一步加大安全生产资金投入，完善各类安全及应急救援设备，确保为员工提供安全可靠的作业环境。

（三）迁安市鑫达来工贸有限公司，要加强安全教育培训工作，特别要加强对有限空间作业人员的安全技能和安全知识的培训，确保员工熟知本岗位的安全操作技能，具备本岗位危险因素的判断识别能力，杜绝违章操作和冒险作业。

（四）迁安市住房和城乡建设局要认真吸取事故教训，严格落实‚管行业必须管安全‛的要求，认真履行安全监管职责，切实加强对施工单位的安全监管和监督检查，真正做到安全生产监管‚全覆盖‛。