三甲工作第一阶段总结

第一篇：三甲工作第一阶段总结

医院评审工作阶段性总结

医院评审办公室于2012年11月底筹建，于12月开始开展工作。在副院长安巨会的领导下，在质控部部长王美婷的带领下和评审办六名同志的共同努力下，顺利完成医院评审进程的第一个阶段，现总结如下：

一、工作开展情况

1.依据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）和《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》（以下简称《细则》），从我院实际情况出发，参考其他医院成功的经验，本着“分解到位、责任明确、分层负责”的指导思想，在认真研读评审标准的基础上对评审要点进一步分解，以“分解要素”、“目标要求”、“主要责任科室”和“协助科室”的表达形式完成了任务分解，制定并印发了我院《三级综合医院评审任务分解方案》（2013年版）。

2.评审办将每项评审任务均落实到各行政职能部门，再由各行政职能部门去组织落实；如何操作由负责部门自定。

3.按在该项任务中所起作用的主次及工作量的多少，能归一个部门负责的尽量归到一个部门负责协调，其他部门协助。分出主要责任科室和协助科室，主要责任科室对本部门职责范围内的相应工作负全责，难分伯仲时，几个部门并列，但要求积极主动承担任务，不可推诿。协助科室应全力配合

主要责任科室做好相应工作。同在主要责任科室或协助科室一栏中的部门排名不分先后，各司其职。

4.本着全院一盘棋、凡事有人牵头管理的指导思想，对所有涉及到的同类问题由一个部门统管，具体如何操作由牵头部门负责安排。

5.评审办对于工作中的共性内容进行了补充说明，各部门可参照执行。例如，对培训工作的要求，对科室自查和职能部门检查工作的要求，对建立协调机制的要求等分别进行了补充说明。

二、存在不足

1.有些数据未见到公文，是通过各种渠道获得的，故与河北省最终细则可能存在偏差，待省细则下发后以省里细则为准。

2.在分解任务时以事实及现状为基础，按我院现有行政组织结构分派任务，可能有些分法不甚合理。

三、努力方向

1.加强自身建设 评审办要在充实力量的同时注重加强自身建设，支持学习，深入领会标准和细则。

2.开展动员和培训工作 评审办三月工作任务是组织院内培训，督导职能部门进行任务梳理。在梳理工作时要明析该项任务达到的档次包括A、B、C三档，及目前所处状态，包括“运转良好”、“尚需补充和完善”和“难以达到”三种，2

于3月31日前以书面形式上报评审办。

3.今后开展工作的主要方式 建立医院内部评审制度，组织内审员以不同的形式开展内审工作，推动全院工作不断改进。

4.全院总目标 《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》与从前的标准相比具有质的变化，更突出医疗质量和内涵建设，更科学化、精细化。其中前六章共636款，在除去精神科疾病管理与氧舱管理两节未分解后共有616款。我们的目标是至少完成90%的C款、60%的B款和20%的A款。

医院评审办公室 2013年2月20日

（对运转良好的部分，要将文档资料上交评审办备案；对难以达到的部分要以书面形式上报。对尚需补充和完善的内容要抓紧时间制定和完善，每季度末进行一次上报。）

第二篇：“创建三甲”第一阶段工作小结

“创建三甲”第一阶段工作小结

垫江县人民医院内分泌血液科

今年是深化医药卫生体制改革工作全面启动和整体推进的一年。根据卫生部、市卫生厅的统一部署，我院从2010起启动“创建三甲”活动，重点是坚持以人为本，以病人为中心，强化医疗服务内涵建设，注重服务过程、环节和细节管理，保证医疗服务和医疗安全，保障患者合法权益，构建和谐医患关系，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

开展“创建三甲”活动是持续改进医疗质量，保障医疗安全，促进医疗卫生事业健康发展的重要举措。根据部署，整个活动将分动员部署、组织实施、总结交流三个阶段进行。在第一阶段，我们科成立创建工作领导小组，设立“三甲”医院建设办公室，专题研究和部署建设三级甲等综合医院工作，制定创建“三甲”医院建设实施方案，明确创建活动内容、任务目标、工作重点，落实工作人员，明确工作责任。采取长期固定标语、垫医信息、宣传专栏、电子屏幕等多种形式，广泛宣传发动，召开动员大会，营造活动氛围。认真组织学习了创建“三甲”医院建设实施方案及动员报告，开展讨论，明确创建活动的重要性、必要性、紧迫性和战略性。统一思想、提高认识、坚定信心、下定决心，做到整体动员、全员参与、人人关注。做好了本阶段的资料、信息收集与保存。

通过宣传及科室内学习讨论，学习了《执业医师法传染病防治法》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《突发性公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》、《护土管理条例》、《三级综合医院评审标准》等内容，大家提高了认识，明确了责任，对促进医疗安全，提高完善医疗质量有深远影响。加强了宣传教育和制度建设，将活动开展情况和科室的特色、亮点，以不同形式向社会宣传。在后面的阶段我们还将认真总结开展“创建三甲”活动的经验和成效，召开经验交流会，宣传推广经验，部署落实2010“创建三甲”活动的内容，建立健全科室医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

在活动期间，根据“内涵建设与社会宣传、全面梳理与重点整治、科室人员自查与督导的原则，我科将正确处理与医院改革、发展、建设的关系，重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，把“创建三甲”活动与医药卫生体制改革、医院管理年活动、平安医院创建活动等各项重点工作紧密结合起来，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错，全面提高全科医疗质量和管理水平。

2010年12月1日

第三篇：医院创三甲医院第一阶段总结

XXX人民医院创建三级甲等医院第一阶段工作总结

医院自2012年7月印发《关于下发创建三级甲等医院实施方案（草案）的通知》以来，医院党委、院班子高度重视，组织有关部门多次开会，商讨我院创建三级甲等医院工作的具体方案和工作目标。经过全院上下团结一致、群策群力，医院确立了我院“创三甲”工作分四个阶段进行的具体方案。

医院第一阶段的工作目标是“统一认识、查漏补缺、落实整改阶段（2012年07月至2012年10月），完成三甲医院的初步设臵、创建、院内指导科室自评，发现亮点。”

二、开展工作情况

（一）自创建三级甲等医院开始，医院召开全院动员大会，宣讲创建三级甲等医院对我院生存与发展的重大意义，布臵实施方案、第一阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作，并与科室主任签订《创建责目标任书》。

（二）组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《三级甲等医院评审标准（2011年版）细则》的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法细则，切实做好本职工作。

（三）各职能科室工作人员认真学习《等级医院评审标准细则》，结合科室管理职能，逐项逐条对照，找出差距，落实整改措施，做好自身及分管科室的申评工作。

（四）各临床科室应紧密结合自身实际工作，认真学习

《标准》细则，按要求逐项逐条对照落实，确保医护质量、安全及科室管理工作。

（五）领导小组组织相关负责人到相关友好医院参观学习，内容主要包括医院管理、学科建设、目标考核、医疗质量和安全管理、护理质量管理、成本核算、医院服务等，学习他们的先进管理方法及创建三级甲等医院工作的成功经验，提升、质量管理、规避医疗服务中的缺陷，不断提高我院的管理水平和能力。

（六）各职能部门、各相关科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动、组织全院职工进一步学习《标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建三级甲等医院的重要性，增强申评信心等。

三、下一步工作安排

（一）严格按照等级评审各项条款要求做好第二阶段评审推进工作。

（二）做好再动员再宣传工作，切实让创建三级甲等医院的思想深入人心。极大地调动全院干部、职工创评工作的积极性。

（三）做好对照检查和整改落实工作，始终把PDCA质量循环管理理念贯穿于整个创建工作始末以及今后的日常管理工作。

（四）开展好日常培训工作，医院下一阶段将把开展培训工作作为创评工作中的常态内容来抓，切实做好做实创建 的每一项工作。

（五）做好督促检查和信息反馈工作，进一步完善先关制度，定期反馈等级评审的相关信息，为更好地开展申评工作提供有力的动态信息依据。

XXX第一人民医医院 2012年11月5日

第四篇：骨二科三甲创建工作第一阶段整改措施

骨二科三甲创建工作第一阶段整改措施

据曲靖市第一人民医院医务督导检查，反馈意见，我科室存在问题如下：

一、依法依纪执业：

1、各法律法规有培训记录，无考核，知晓程度未达到要求。

2、对行政法规和部门规章有培训记录，无考核。

3、医疗技术准入管理缺巨大医疗过失行为的报告制度。

二、患者的权利保障

1、无宗教信仰、民族风俗习惯尊重权相关制度措施。

2、患者安全中口头医嘱不规范。

三、医疗质量管理

1、缺考核体系及管理流程。

四、医疗科室部门管理

1、十四项核心制度执行情况无考核痕迹，知晓程度未达到要求。

2、无提高随访诊疗比例的措施，定期分析整改和记录。

针对以上问题，本科室全体人员研究决定，整改措施如下：

1、加强法律法规和部门规章培训，培训完后进行考核，并尽快完善相关记录。

2、建立巨大医疗过失行为报告制度并做相关培训，并进行考核，制定相关处罚措施，形成长效机制。

3、落实科室患者权利保障相关制度措施，尤其是宗教信仰、民族风俗习惯尊重权，相关制度做好痕迹记录，并切实执行。

4、对口头医嘱使用工作专项培训，并严格按相关规定执业，制定处罚措施，反馈措施和痕迹记录。

5、补充完善质量管理与持续改进考核体系及管理流程，做全员培训达到全员知晓。

6、对十四项核心制度工作专项学习，并反复考核，列为重点内容定期抽查，做好痕迹管理必须达到全员知晓和掌握。

7、针对预约诊疗比例较低问题具体分析，找到原因，提出措施并定期做分析整改和记录。

总之，我们的整改措施有三大原则：

1、积极发挥全体科室人员主观能动性，做到人人知晓，人人谏言献策，人人行动，杜绝参差不齐的情况出现。

2、所有规章制度制定后都有培训，培训后都有定期考核和相关持续改进措施，并且完善痕迹记录。

3、积极推动科室员工思想转变，认识创三甲工作与日常工作的密不可分和相辅相成，在工作中将其有机结合，水乳交融，达到以评促建，以评促改，持续改进。

骨二科

第五篇：三甲工作

“三甲”复评工作小结

一、制定实施方案。2016年7月底为扎实、有效、有序地推进“三甲”医院复评准备工作，确保我院顺利通过省卫计委医院评审委员会的评审，“三甲”复评办制定了“三甲”复评实施方案。

二、微调任务分解。8月，“三甲”复评办在2013年创建“三甲”任务分解基础上，对部分条款的任务分解进行了微调，并将微调后的任务分解以医院文件的形式固定。

三、组织摸底检查。8月，在刘国清院长的带领下组织全院第一次摸底检查，并对任务分解进一步调整、确认。

四、2016年11月-12月“三甲”办在各分管领导的带领下分别组织了全院迎审工作的第二次检查，并对检查结果进行分析总结，形成书面报告提交医院迎审工作领导小组。

五、起草相关文件。2016年底至2017年初，根据医院迎审工作领导小组指示，起草了《“三甲”复审工作奖惩暂行办法》及其他相关工作制度及流程。

六、根据医院实际情况完成全院持续改进危急值管理工作。根据“三甲”评审标准和领导小组工作部署要求，11月“三甲”复评办公室深入临床对全院危急值管理做了深入调研，现将发现的问题汇报如下：

七、管理达标软件。经反复协调，“三甲”办在2017年3月份联系购买了“三甲”达标软件，并协助软件公司导入医院的迎审资料和数据，同时组织医院相关人员培训该软件的使用方法。

八、2016年4月对全院“三甲”达标软件使用情况进行了解。