惠安医院关于做好三类指标考评迎检准备工作要求的通知

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第一篇:惠安医院关于做好三类指标考评迎检准备工作要求的通知

惠安医院关于做好三类指标考评迎检准备工作要求的通知

各职能部门、临床、医技科室:

2010年4月24日,我院通过了省卫生厅组织的一、二类指标的现场评审。目前工作的重点就是要按照省厅颁发的二级医院医疗质量综合考评标准项目即三类指标,逐条逐项进行检查整改,做好迎检等级评审三类指标准备。由于三类指标项目的考核,直接面对地是全院各临床科室和职能部门,医疗质量的综合考评直接关系到我院最终的等级评审结果,故等级评审办对近期二甲医院创建工作要求如下:

一、完善各科室管理资料

1、院办:

《医疗机构执业许可证》(正、副本);医院行政管理系统;领导分工有关文件资料;医院会议制度;院总值班记录本;各类院级会议记录本;医院床位批复文件;年度医疗统计报表;医院职能科室设立文件;医院业务科室设置文件;医院中长期发展规划;医院年度工作计划;医院季度工作重点;医院年度工作总结;医院设立各类管理组织文件;医院行政查房记录本;医院重大突发事件报告记录本;医院信息化建设规划;计算机使用管理制度;医院图书室图书、期刊目录、借阅登记;全院应用软件配置情况资料;网络安全措施和应急处理预案;

2、人事员:

人员花名册(分级、分科、分专业);人员配备比例(床位:医技人员、床位:护理人员、床位:病房护理人员、医生:护士、二级专科医师高:中:初);外聘人员合同书、资格证书、聘书;各类工作人员岗位职责;工作人员履行岗位职责考核记录;医院各类工作制度;医院管理人员管理知识培训计划;人员参加培训记录;非固定医师轮转安排表(时间≥6个月);新分配大、中专毕业生岗前培训记录;医院收入分配办法。

3、医务科:

卫生下乡资料;医疗事故争议登记本;科室每半年医疗安全情况报告资料;每半年医疗事故争议发生情况及分析报告;每季度一次医院医疗安全管理委员会会议记录;医疗事故争议医学会鉴定书;医疗事故预防制度和处理预案;全院性医疗安全或法律知识教育记录、人员签到册;病案管理相关制度;赴下级医院指导业务工作登记情况(要有会诊协议);医师执业资格、执业注册(含变更、注销)情况一览表;医院科研工作条例;各级行政部门科研立项文件;科研成果鉴定证书、获奖文件/证书;院级重点专科设置文件;医疗技术准入制度;新技术新项目管理资料;住院医师规范化培训教学大纲、培训记录;在职人员继续教育制度;在职人员继续教育学分档案;全院业务学习安排表、学习记录;中初级医师“三基”考试资料(安排、考卷);外出进修人员记录本;专业技术人员技术档案;接收进修生登记本;实习生对教学工作评价意见;教学医院相关文件。

4、质控科:

医院质控管理体系;医院质控管理措施及落实情况;医院各类工作质

量标准汇编;医院各类技术操作规程汇编;单病种管理资料;病历“周抽查、月质控、季院评”资料;院、科两级病历书写质量考核制度;

5、护理部:

医院护理管理体制;护理管理组织运行图和管理配置表;护理技术操作流程、技术规范汇编(各科室相应建立);护理服务理念(有明示、有教育资料);护理年度工作规划、实施计划(各科室相应建立);护理服务效果督查、评价、整改资料;护理管理信息系统;对护理服务中反映问题的收集渠道和程序;对反映的问题的研究和解决的动态记录(包括评价和改进措施);医院感染管理制度、重点措施、应急预案;收集、验证和评估护理人员资质程序的文件;护士执业资格、执业注册一览表(存有注册证书、执业证明原件);定期评估护理人员应具备专业技术和服务能力的资料;护理人员技术档案(包括技术考核);每月每科一次护理行政查房记录;每月1次业务查房记录;每周3次总夜查房记录;护师以上护理人员每二年一次技术操作考核资料;主管护师每年一次技术操作考核资料;每年一次护理人员理论考试材料;每季度对护士长工作评价资料;护生临床实习教学计划、教学目标和评价资料;每月一次护理教学查房记录(护理部);每二周一次护理教学查房记录(科室);新护士岗前培训记录(100%);全院护理人员继续医学教育实施计划和具体措施;全院护理人员个人继续教育、能力开发及培训评价记录;护理人员健康干预知识培训记录(讲稿、签到册);护理部门科研开题数、论文发表情况;接收外院护理骨干进修记录。

6、行风建设:

职工文体活动计划、开展活动情况资料;行风建设宣传计划;医院职业道德规范、医德教育规划;医风医德考评办法及落实情况资料;职业道德宣传教育资料(讲稿、录音、录象带、图片、照片等);医患沟通制度;医院整体情况介绍片;医院专业技术发展照片集;医院文娱活动图片集;医院各类荣誉实物、图片集;投诉意见簿、投诉电话记录及处理情况;医院禁收红包和回扣规定文件;聘请社会监督员名单、聘书、开展活动等情况资料;员工及病人满意度调查情况;主要医疗服务项目收费价格和常用药物价格公示;院务公开资料;医院(含门诊)分布示意图;医院服务流程、服务标识;中心组学习记录本;职代会资料;党代会资料。

7、财务科:

财务人员花名册(包括工作分工);财务人员岗位职责;财务人员岗位分工制度;资金审批制度;财务收支管理制度;财产物资管理制度;医院收款票据管理制度;各类会计帐本、凭据、报表及实物;原始凭证传递程序;财务处理程序制度;医院年度预算及计划表(含预算清单);每季度预算执行情况分析资料;基建、设备可行性论证报告;医院中期、年末财务报告;定期物价检查制度;物价(医疗收费)自查自纠资料;门诊、住院价格信息查询系统;每年省、市物价检查报告;医院成本核算制度;医院成本领导小组;医院成本核算手册;医院成本效益分析报告;医院内部财务监督体系;医院内部财务监督工作会议记录及相关数据;医院内部财务审计制度;医院财务审计工作

记录;医院药品毛收入、纯收入占总收入比例;门诊病人人均医疗费用药费所占比例;住院病人人均医疗费用药费所占比例。

8、检验科:

各项检验项目登记本;各种管理制度及相应落实情况资料;业务学习记录本;各项试验SOP(标准作业程序)文件;检验报告时限公示资料;检验报告签发和复核制度;使用试剂供应厂商三证;室内质控记录及失控分析处理记录;所有项目参加本省临检中心室间质评记录、成绩(以文件为准);参加卫生部临检中心室间质评项目资料(1项);室内质控规范性规定文件;西安市临床用血相关管理文件;临床用血登记本(出入库清单);临床用血各种工作制度及落实情况;临床用血计划及上报资料;临床用血统计(成分输血比例、年用血总量)及上报资料。

9、预防保健科:

开展健康教育资料;全员健康档案;传染病和突发公共卫生事件报告制度;法定传染病报告率;

10、感染办:

医院感染管理三级组织文件;消毒隔离制度;医院感染管理会议(分析、控制)记录;消毒供应室验收达标合格证;专职人员培训证书或学分证;医院感染病例调查(前瞻性)原始记录;医院感染漏报率统计材料;每月一次紫外线强度监测记录;每月一次重点科室、物表、医护人员手细菌学监测记录;每3个月一次使用中消毒剂细菌学监测记录;每月一次灭菌剂细菌学监测记录;每月一次高压蒸汽消毒锅生

物学监测记录;医疗废物分类处理管理制度。

11、总务科:

工作人员配置资料;安全保卫组织机构;安全保卫规章制度及具体落实记录;全员消防知识、技能培训、演练记录;消防设施定期检查、更换记录;财务、药库、档案室等要害部门管理措施;紧急治安事件预防和处置预案。仪器设备管理委员会成立文件;年度设备采购计划;购置贵重仪器论证报告;购置设备、仪器、一次性用品等产品注册证、生产许可证、经营许可证;设备、仪器、一次性用品购置、入库、发放、报废登记本;政府采购或招标采购资料;医疗器械台帐;医疗仪器设备操作规程;仪器设备使用维护记录;计量设备计量合格证书、管理、建档资料、检测记录。后勤服务汇报材料;医院建筑图纸;安全生产各种规章制度和操作规程;物资采购计划;医院固定资产帐目;物资采购、验收、保管、发放、报废登记本;后勤服务满意度调查统计资料;生产、生活用水、污水处理达标资料;锅炉房、食堂等工作人员上岗证;医疗废物管理;医院占地面积、建筑总面积、业务用房、辅助用房、生活用房建筑面积、绿化面积等数据;医院清洁卫生检查评比记录;房屋维修保养计划、落实记录。

12、药剂科:

抗菌药物合理应用管理制度;抗菌药物合理应用培训计划及开展情况记录;抗菌药物分级表;毒、麻、精神、放射、介入药品管理制度(包括“五专”执行情况);毒、麻、剧药使用范围和禁用规定;每月抗菌药物使用前十位品种统计公布资料;每月全院各科各类抗菌药物使

用量统计公布资料;对不合理用药统计分析并提出纠正和改进意见材料;药事管理委员会章程、工作制度;药事管理委员会会议记录(每年至少四次);参与查房及病例讨论记录;开展药动学研究资料;药讯(每年至少四期);成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网文件;药品不良反应报告制度及报告情况记录资料;使用药品的企业《药品生产许可证》《药品经营许可证》,《进口药品注册证》》、《医药产品注册证》等证照;医院自制制剂《医疗机构制剂许可证》、报批、报备单、药检所检验报告单;药事咨询记录;特殊药品处方;药品报损单;药品招标文件;招标药品使用率。

13、急诊科:

急诊工作各类制度及落实情况资料;急诊工作排班表;“绿色通道”畅通的具体措施、方法、制度;工作人员技术操作考核材料;其它同“临床科室”。

14、手麻科:

各级麻醉医师上岗证;麻醉医师培训记录;各级麻醉医师麻醉权限登记本;麻醉科工作制度;麻醉工作室间质控记录。

15、功能科:

放射科统一管理体系;人员培训资料(培训证);人员上岗证;疑难及误诊病例分析记录、读片记录;放射诊断与手术、出院诊断对照资料与统计资料;设备维修与保养记录;进修、实习及在职培训计划、业务学习计划及落实记录;各项目操作规范。

16、临床科室:

人员排班表、交接班记录班;病人出入院登记本;科室业务学习记录本;个人业务学习记录本;疑难危重病例讨论记录本;手术病例讨论记录本;死亡病例讨论记录本;三级查房记录本;医疗事故争议登记本;医疗安全会议记录本;科室质控目标、方案、工作记录本;住院病历考核制度及评价记录本;各类工作流程、技术规范、岗位职责;临床教学记录本、讲稿。

二、做好三类指标评审时现场考核应对项目的准备

(一)医疗卫生有关法律法规知识、等级评审相关知识、院感知识;

(二)行政组:

1、现场检查各级工作人员对岗位职责知晓程度及履行岗位职责状况(人事科);工作人员仪表(院务行风);

2、综合满意度问卷调查:住院病人满意度调查,职工对医院工作满意度,职工对医院领导班子满意度,社会满意度调查(院务行风)。

3、图书室管理征求职工对读书室管理和场所满意度,对提供电子阅览和检索服务的意见(院办)。

4、服务理念及便民措施实地查看听取患者反应和窗口服务人员工作情况(门诊);电话检查社会监督员(院务行风)。

5、教学管理临床教学实施现场抽查8名主要科室学生对教学工作评价意见表;继续教育随机抽查中高级医务人员各5名的继续教育内容记录(医务科)。

(三)临床组:

1、急诊管理应急能力、急诊水平(急诊科)。

2、门诊服务满意度问卷调查(门诊)。

3、三级查房内、外科随机各抽1例现场跟随查房(医务科)。

4、现场抽问护士关于消毒灭菌技术消毒剂的了解和使用情况(控感科、护理部)。

5、抽考医生抗生素合理应用和医院内感染有关内容(药剂科、控感科和各临床科室)。

(四)护理组:

抽问各级护理人员1-2名对护理工作理念知晓情况;抽问各级护理人员1-2名对各科室工作流程、技术规范、岗位职责知晓情况;询问1-2名护士关于医院护理管理信息系统相关情况;抽问护士长2-4名关于护理服务中反应的问题研究和解决情况等内容;抽问各级护理人员1-2名关于护理单元落实医院内感染措施;随机抽查2个病房交接班情况和抢救设备、器材、药品使用情况;随机抽查2个科室4名护士,2位危重病人,应急模拟考核;护理理论考试抽各级护理人员及护士长各2名;随机实地抽查6位护士进行技术操作(护理部和各护理单元)。

(五)医技组:现场考核临床合理用药状况(药剂科);实地查看全麻和其他麻醉操作各1例(麻醉科)。

(六)综合组:抽查相关人员消防演练(保卫科);抽查内、外科各1个病区当天住院病人就餐情况(医院食堂和各临床科室)。

三、做好三类指标三基考核准备(64分)

1、徒手心肺复苏(4分):现场抽考8人,一人不合格扣0.5分

2、诊疗常规、技术操作规范(20分):考核10名临床医技护理人员,一人不规范扣1分

3、急救设备操作(2分):考核医护人员各2人,1人不熟练扣1分

4、医院感染知识培训(3分):抽考医务人员

5、传染病防治法(2分):提问医务人员相关知识

6、提问护理常规(2分)

7、重症监护技术与急救仪器的应用配合(2分):现场查看护士操作

8、护理基本理论知识和基本技能操作合格率100%(2分):随机抽考

9、放射影像科现场查看(5分):随机提问岗位职责、操作规程

10、临床病理科现场查看(5分)随机提问岗位职责、操作规程

11、临床功能科现场查看(5分)随机提问岗位职责、操作规程

12、突发性灾害事故预案现场演练(1分)

13、火灾事故发生的紧急处置措施和预案现场查看(2.5分)

14、双路供电系统意外情况下的紧急电力配送方案现场查看(2.5分)

15、突发公共卫生事件预案(7分):抽10名应急预案知晓率及应对措施

16、医护人员熟悉病区疑难、危重病人情况(5分):现场提问10名医护人员

17、急诊抢救工作制度和预案(1.5分):现场考核3位急诊工作人员,1人不合格扣0.5分

18、急诊会诊管理(2分):实地抽查2名急会诊医师

四、各科室强化培训各级医务人员的要求

1、强化培训时间:2010.5.8----2010.6.8

2、内容:(1)法律法规知识、等级评审知识、院感知识、核心制度、病历处方书写规范;

(2)诊疗(护理)常规、技术操作规范、查体、心肺复苏、急诊能力、应急预案;

惠安医院等级办

年5月8日

2010

第二篇:关于做好迎检准备工作的通知

关于做好迎检准备工作的通知

支队所属各单位:

按照大庆油田有限责任公司消防支队关于落实《中国石油天然气集团公司专职消防队专业化建设工作方案》的安排意见要求,为切实做好迎检准备,望各单位认真做好以下工作:

1、大、中队主管安全工作副职负责整理本单位安全责任书,做到份数齐全,签字日期准确、本人签字;

2、大、中队领导的《个人安全行动计划》于10月13日前报本单位主管安全工作副职处备案。

3、大、中队领导本人认真按照《个人安全行动计划》项目,提供相应的实施证据。实施证据要与本人业务工作中的相关记录、会议记录、教育培训计划、教案内容等相关资料相吻合,严禁生搬硬套,造假应付。

4、大、中队领导要按照直线责任、属地管理原则对直线下属实施《个人安全行动计划》的辅导(可采取大(中)队长对大(中)队副职、大队长对中队长或按照安全联系由大队领导副职对联系单位领导的形式)。辅导周期为每半年一次,内容以实施《个人安全行动计划》为主,按照辅导反馈表格式填写。

安全科

2010年10月8日

第三篇:关于做好迎检准备工作的通知

关于做好近期党建有关工作的通知

各行政村、社区党委、镇属各单位党组织:

今年是中央确定的基层组织建设年。为进一步做好基层组织建设年和创先争优活动的各项工作,根据阶段工作要求,现将有关事项通知如下,请务必在规定时间内抓好落实。

一、迎检工作。

省、市督查组将于7月2日到我县开展基层组织建设年和创先争优活动第二次督查工作。此次督查时间为5天,将涉及所有行政村、社区和非公有制企业党组织。现将主要督查内容告知,请提前做好准备:

1、督查基层党组织整改提高晋位升级情况。对各地落实“七个一”举措,推进基层党组织整改提高晋位升级情况进行重点督查,主要检查各党组织制定整改方案、建立整改落实工作台帐、分类定级结果和整改措施上墙公开、基层组织建设年宣传、后进党组织整顿转化、制定五星管理办法、后备干部培养等情况,特别是要督查对评定出的后进党组织是否落实有效措施进行整顿转化。因此,各党组织需要在7月1日前做好以下五项工作:一是制定一个整改方案。全面梳理分析基层组织建设年中存在的薄弱环节和突出问题,研究制定整改方案,对工作任务进行逐项分解,明确整改措施、时限和责任。是党委、总支的除制定本级整改方案外,还要对下设党支部逐一制定方案,整改时限为4月中旬至11月底。(后附:千岛湖镇基层党组织整改提高晋位升级方案和进度表,请在6月30日前以电子版形式发送到何如星处。)二是做好一项公示。要将分类定级结果、存在主要问题、整改措

施、完成时限、责任人员等情况上墙公示,自觉接受党员和干部群众的监督。三是建立一个工作台账。各党组织要建立分类定级、整改落实、创先争优公开承诺和特色工作情况工作台账,整改内容实行项目化推进和挂牌销号。四是整转一批党组织。对分类定级为较好、一般、较差的基层党组织,要有针对性地采取措施整转,使较好、一般的党组织实现晋位升级,较差的党组织基本得到转化提升。五是做好一次宣传。像抓换届纪律一样抓知晓率,要结合七•一期间各党组织召开党员会议的有利时机组织党员学习宣传卡上内容,并将基层组织建设年宣传卡发放到每一位党员(由于省督查组会随机抽查5位基层党员,因此,在将基层组织建设年宣传卡发放到党员手中时要让其阅看,特别是要牢记“一个主题、四项要求、五个目标和阶段步骤”的具体内容)。同时,要以悬挂横幅或张贴标语的形式开展宣传,社区要充分利用楼道小黑板开展宣传,进一步提高党员干部群众对基层组织建设年活动的知晓率。

2、督查创先争优活动开展情况。为确保创先争优活动善始善终完成,这次督查继续把创先争优活动开展情况列为督查内容。主要督查党组织创先争优承诺和“一句话承诺”是否上墙公示,是否已建立长效机制等情况。请各党组织6月30日前将党组织创先争优承诺和普通党员“一句话承诺”以及建立长效机制情况以电子版形式发送到何如星处。

3、督查基层党组织带头人队伍建设情况。了解掌握基层党组织队伍建设情况、调整充实基层党组织班子情况、加强基层干部经常性教育和日常管理情况、村干部承诺兑现情况等。按照省市规定5月底前全面完成党组织书记社会管理集中培训和安排1

天以上时间对党组织书记开展基层组织建设年专题培训的工作要求,为便于口径一致:镇党委于4月25日组织党组织书记召开全镇干部大会作为党组织书记社会管理集中培训;将今天会议作为对党组织书记开展基层组织建设年专题培训。

二、组织召开好半年民主生活会。各党组织要本着“有利于团结、有利于工作开展、有利于发挥党员先锋模范作用”的原则,以“深入解放思想,增添发展动力,推动科学发展”为主题,围绕思想作风、学风、工作作风和生活作风等方面,在“七•一”前后组织召开半年民主生活会,认真开展批评与自我批评,确保民主生活会的质量。民主生活会召开情况请在7月5日前书面报告交至镇组纪办。

三、党员发展工作。发展党员工作是加强党的建设的重要组成部分,是不断为党的肌体注入新鲜血液、永葆党的生机活力的一项基础性工作。各党组织要严格按照“坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展”的方针,严格发展程序,严把党员发展“入口”关。一是要在坚持质量标准的前提下,按照成熟一个、发展一个的原则,把符合党员条件的入党积极分子吸收到党内来,避免只要确定为入党积极分子就一定能转预备、预备党员就一定能转正的思想,充分体现“票决”作用。二是要严格党员定向发展、公推、公示、票决、“1+1”培养联系、预审、检查指导和责任追究等八项制度,严格参加会议有表决权的正式党员人数超过支部有表决权正式党员半数的、赞成人数超过应到会有表决权的正式党员半数的“票决”规定,对一些在外未返村参加会议的有表决权的正式党员不充许采用不计入应到会党员的方式进行核减。

四、村级重大事务“五票制”工作。根据前一阶段对村级“五票制”工作的情况掌握,仍然存在思想认识不到位、工作程序不到位的情况,为便于各村有针对性的开展“五票制”工作,现将操作过程中需要注意的几个事项作进一步明确。一是推行“五票制”的行政村采用五票制决策的事项不少于4个;二是采用“五票制”决策的事项不能仅限于基础设施建设项目,“五票制”决策范围内的其他事项应占适当比例;三是参与征求意见的户主代表数不少于户主总数的50﹪,应尽量扩大参与面;四是要严格按照《关于推行村级重大事务“五票制”实施意见的通知》(千镇委„2011‟52号)附件所列的格式制作“户主意见票”等五张票,有签名的要填好签名。五是“户主意见票”除村两委提议的事项外应当有户主自行提议的其他事项,村两委对“户主意见票”进行汇总,汇总表上的事项要多于村两委提出的事项(例如:村两委最初提议5个事项,征求户主意见后形成30个事项)。六是做好台账资料收集整理。做好每一个票决环节原始票的保存,重点做好“户主意见票”的收集保存;做好会议记录,每一次召开会议要形成专门的会议记录,记录好会议表决结果;做好会议图片资料收集,村里召开会议应当悬挂写有“五票制”字样的横幅(可利用投影设备),便于会议图片拍摄,采取上门征求户主意见形式的,要收集好村干部上门征求户主意见的图片;做好决策事项实施前、实施过程中和实施完毕的图片资料拍摄。

请各联村工作组、社区办和工办人员对上述党建工作做好督促,抓好落实。

千岛湖镇党委

2012年6月27日

第四篇:做好省考评迎检通知

关于做好省“双到”考评迎检工作的通知

驻…………作组:

在市委、市政府的高度重视和全市人民的大力支持下,经过各有关部门、单位的共同努力下,我市对口帮扶……市“双到”工作取得了阶段性成效。为做好本的考核评估迎检工作,请各帮扶单位紧紧围绕省新的“双到”考核评估办法,对照上级文件要求,认真做好考核评估迎检工作。为便于各单位做好相关准备工作,我办特提出如下迎检要求,请各单位结合实际,抓好相关工作落实。

1、各驻县工作组要组织各单位驻村干部认真学习、研究省新的考评办法。严格对照各项指标,积极开展自查自评,及时找出问题,调整资金投向,加大资金投入,加快项目推进。

2、为了及时掌握各单位“帮扶资金投入”,“帮扶项目推进”等基本情况,各单位必须实事求是、严肃认真地统计掌握第一手资料,自11月起,每月报送一次《帮扶进度情况表》(表格附后),所报数据经各驻县工作组审核并加注意见后,于当月28日上报市扶贫办作汇总。

3、各单位驻村干部在准备迎检资料时,应认真对照考核指标,将资料分类、归档、造册、备查。单位及上级下发文件应严格按正式公文行文并归档(即要求加盖公章,如无原件,亦需复印件备查)。证明材料需加盖村、镇一级公章并加注审核意见(即驻村工作由村两委提供证明,村两委由上级镇主管提供证明)。资金往来票据,应以正式发票或村、镇一级财政部门资金往来票据为主,如到户资金,应有贫困户签收证明,并在相应的卡、表、册中体现,网上有纪录。各村在推进帮扶项目期间,应建立健全相应的音像、图片资料档案,尤其是项目实施前后对照资料,迎检时加以说明。

4、各单位驻村干部应特别注重帮扶卡、表、册的填写上报工作,必须严格按规定填写,明确量化指标,手工填写内容必须与电脑录入资料相一致。

5、各村应加大村容村貌整治力度,保持村内环境清洁卫生;各种卡、表、册在填写后应按要求发放到户;认真选择检查路线,制定应急预案;充分发动贫困户,共同做好“双到”工作,确保顺利迎检。

二〇一一年十一月八日

第五篇:爱婴医院迎检通知

通 知

各科室:

县卫生局将于本周对我院进行爱婴医院复核,为确保复核工作顺利通过,请各科室作好迎检准备,完善爱婴医院管理资料及个人学习笔记,进一步巩固理论知识,加强操作练习,做好病房的宣教工作。

爱婴办 2014年11月16日

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