xx医院创建“无烟医院”活动自查自评报告

第一篇：xx医院创建“无烟医院”活动自查自评报告

**医院

创建“无烟医院”活动自查自评报告

为全面贯彻落实卫生部等4个部门联合下发的《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》活动的总体部署和要求，结合医院实际情况，我院自2010年8月起开展创建无烟医疗机构活动，在全院实行全面禁烟，倡导职工培养健康文明的生活方式，树立医务工作者良好的职业形象，并以医务人员的带头示范效应，促使患者及家属自觉控烟或戒烟，为患者营造了清洁健康的医疗环境。现按县卫生局慈卫函„2013‟3号文件通知要求，自查自评如下：

一、高度重视，精心组织，加强组织领导

我院在开展戒烟活动过程中，切实加强了组织领导，力争使机构健全、职责明确、制度完善，力度到位，措施落实，在全院营造创建活动的良好氛围。

1、加强组织领导，明确工作职责。我院高度重视戒烟活动，医院在第一时间成立了以院长为组长，班子其他成员为副组长，相关职能科室负责人为组员的创建无烟医疗卫生机构工作领导小组，明确了工作职责，确保创建戒烟活动扎实有效。制定下发了《我院关于创建无烟医疗卫生机构活动的实施方案》、《关于在全院开展禁烟、禁槟榔，树文明卫生新风尚活动实施方案》等，并按阶段组织活动自查，寻找创建工作中存在的不足，及时整改，并总结、推广成功经验。

严格落实责任制，分工明确，责任到人。全院在戒烟活动中，医院院长是第一责任人，对活动负总责，各科室负责人为本科室创建活动的第一责任人。从而形成了较为成熟的创建工作网络体系。

2、设立日常工作机构，保持活动整体畅通。医院专门设立办公室作为活动日常工作机构，同时明确了办公室的工作职责，从而使整个活动有条不紊地进行。各科室实行科主任负责制，成立了以科主任为第一责任人，护士长为监督、巡查员的禁烟管理小组，并每年根据人员变动，调整医院禁烟领导小组相应人员。把控烟工作列入全院工作重要一项。坚持半年研究一次控烟工作，及时发现和解决控烟工作中存在的问题。还决定每年用于控烟工作的资金不少于10000元，解决有关办公、宣传、奖励等开支。

二、完善制度，加强监督，建立制度保障

医院结合卫生部、全国爱卫会制定的“无烟医院”标准，建立健全了医院控烟管理规定以及配套的奖惩制度、考核制度，如《控烟监督员职责》、《禁烟管理制度》、《劝阻吸烟工作制度》、《控烟考评奖惩制度》、《控烟考评奖惩标准》等，同时设立控烟监督员，定期巡视无烟措施实施后的禁烟情况，对及时圆满完成创建工作任务的科室、个人予以表扬奖励；对发现的违反规定者，及时劝阻并提出了处理意见；对遇到的就诊者及家属吸烟，及时上前礼貌劝阻，并引导至室外吸烟区。自2012年6月-2013年5月，医院按《禁烟管理制度》处理9人次，共计扣除效益工资600元。

三、广泛宣传，全面发动，创造良好氛围

在院内门诊、病房等所有工作场所均设有明显的禁烟标识；在显著位置张贴了无烟医院标准，提醒职工及就诊者和家属本医院已实施全面禁烟，在门诊导诊、住院部病房里放置戒烟的健康宣传资料，医务人员在进社区健康宣教时讲解吸烟的危害等；办公室、会议室、接待室等场所均无烟具，室内做到了完全禁烟。医院内部无任何形式的烟草广告。

四、创新方式，积极参与，提供群众基础

1、加强培训，使医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，将控烟纳入相关临床诊疗或防治工作中。明确全体职工都有劝阻吸烟的责任和义务，对吸烟者能够提供简短的劝阻指导，医生在诊治患者的过程中，能够主动询问患者是否吸烟，主动提醒患者吸烟有害。

2、医院开展5.31“世界无烟日”宣传教育活动，活动期间我院在院内醒目位置悬挂了宣传横幅，组织相关专家进行义诊，旨在让职工、患者及家属充分认识吸烟对健康的危害性，尤其是对青少年的危害，动员公众积极参与创建“无烟医院”活动，提高其参与的积极性。

我院通过戒烟活动，倡导职工培养了健康文明的生活方式，树立了医务工作者良好的职业形象，为患者营造了清洁健康的医疗环境。医院在不断总结工作经验的基础上，建立控烟工作长效管理机制，为全社会控烟工作作出了积极的贡献。

**医院

2013.5.15

第二篇：广南县人民医院创建无烟医院自评报告

广南县人民医院创建无烟医院自评报告 广南县爱国卫生运动委员会：

我院自开展创建无烟医院工作以来，在院领导的高度重视下，全院职工积极参与，病人及家属认真配合，通过成立控烟领导小组，多方面宣传控烟知识，设置室外吸烟区，设立控烟监督员和开展控烟宣传活动等，目前医疗工作场所基本无人吸烟，医院环境整洁美观，控烟氛围浓厚，控烟效果明显。

2013年6月4日，在唐锐副院长的带领下，控烟领导小组对我院创建无烟医院工作进行了自评，通过走、访、查阅资料等形式，根据广南县无烟医疗卫生单位考核评分标准作了自评，得分96分（详见评分表）。

一、取得的成绩：

1、规章制度健全，有领导机构、专人负责控烟工作和详细的控烟工作方案，分工明确，科室都设有控烟监督员；

2、控烟宣传到位，医院区域内都张帖有明显的禁烟标识，并多层次多方面地开展控烟宣传教育活动；

3、规章制度落实到位，医院职工都积极劝阻病人和家属不吸烟或戒烟，特别是临床医生，除了宣教和劝阻外，还认真做好控烟记录；

4、戒烟医生掌握控烟知识、方法和技巧，认真对吸烟者作劝阻和戒烟指导。

二、存在的问题：

1、个别职工烟瘾较大，戒烟有一定的难度，需要反复持续地进行戒烟；

2、部分吸烟的病人家属不配合医院的控烟工作，甚至有抵触情绪；

3、医院流动人员较多，宣传到位有一定的难度。

三、今后努力的方向：

1、加强控烟宣传的力度，深入了解吸烟的危害和戒烟的益处，构建控烟和谐氛围；

2、加大监督、巡查力度，认真落实控烟的相关制度。控烟工作，任重道远，在上级部门的领导下，全院职工团结协作，锐意进取，从我做起，远离烟草，为创建无烟医院而继续努力。

广南县人民医院

2013年6月5日

第三篇：“平安医院”创建工作情况自查自评报告

古陂卫生院“平安医院”创建工作情况

自查自评报告

为继续深入推进“平安医院”创建工作，维护医疗秩序、建立和谐医患关系，我院积极推进“平安医院”创建工作，制定实施方案，现将有关工作汇报如下：

一、指导思想

维护安全稳定的医疗秩序，是广大医务人员和人民群众的共同愿望，是建设平安中国的重要内容，也是社会公平正义的充分体现。按照中央综治办《2013年综治工作（平安建设）考核评价实施细则》的要求，推动“平安医院”创建工作，加强构建和谐医患关系的法制建设，保障医疗质量和医疗安全，健全医疗纠纷处理机制，强化医疗机构治安管理，有效防止涉医刑事案件发生。

二、工作重点

（一）建立健全领导组织

成立“平安医院”创建工作领导小组，以李美金院长为组长，各科室主任为成员的活动小组，定期召开院务会，自查问题、讨论制度、制定有效措施推进创建工作进行。

（二）积极完善机制建设

1、进一步完善医患沟通机制。

我院在原有基础上加强和完善了医疗信息服务公示制度，充分利用公示牌（栏）、服务手册等多种形式，将就医流程、医疗服务项目、服务价格等相关医疗信息公开告知患者及其家属。认真落实住院“一日清单”，根据病人需要提供门诊收费清单制度。便于患者及其家属了解有关价格、收费、服务信息，解释化疑，化解矛盾。各科室进一步改进和完善了现有的医患沟通制度，加强了医患之间的沟通和交

流。定期召开了医院社会行风监督员会议，及时听取社会意见和建议。并坚持开展病人满意度调查活动，广泛收集病人意见，不断改进医院工作。

2、进一步完善投诉处理制度。成立了医德医风检查小组，坚持每月到各临床科室、行政后勤单位进行医德医风检查。着重检查医患沟通工作的情况及病人满意度情况等。坚持和完善了医德医风考评制度，及时收集和汇总各检查小组的医德医风检查结果，定期召开医德医风建设领导小组会议，并将当月检查结果与科室、科主任目标考核挂钩。医院还将继续通过公布投诉电话、设立意见箱，畅通与病人沟通的渠道，及时将医患矛盾解决在萌芽状态中。坚持和完善医德医风讲评制度，对受到病人赞誉的科室和医务人员及时进行了表扬；对病人意见相对集中的现象和存在的问题及时进行暴光和批评，促进相关科室和个人整改和提高。建立和完善突发医疗纠纷处理机制，通过协调，建立与公安部门沟通协调的畅通渠道，及时化解矛盾。

（三）广泛宣传，树立典型

一是充分利用业务学习、职工大会、电子显示屏、满意度调查等方式，开展对“平安医院”创建工作的宣传，让广大群众了解创建知识。二是结合“群众路线教育”活动、“三好一满意”活动、“九不准”等工作的开展，对全体职工进行了教育培训，不断提升广大职工的职业道德修养，使之在思想上受教育；素质上有提高，行为上更规范。三是评选先进，树立典型。通过先进标兵的带动作用，推进创建工作。

（四）完善医院内部安全防范体系。为切实预防和遏制重大安全事故的发生，结合开展“平安医院”创建活动，坚持科室每三天一排查，全院每周一排查。排查情况逐一清理建档，逐一落实调处责任，防止矛盾激化。

三、存在的问题

1、平安医院建设是一个系统工程，需要个科室协同完成，目前，各科室之间的沟通机制尚不十分健全。下一步要在加大信息沟通力度，逐步理顺各科室工作关系。

2、部分卫生院相关科室对平安医院建设工作的重要性认识还不是十分充分。下一步要加大宣传，结合月考核制度和年终考评制度加大对医院的考核力度，使平安医院建设工作逐步走向规范化、制度化。我院平安医院建设工作虽然开展了一些，但部分工作还缺乏一定的深度，与上级领导的要求还存在一定的差距。我们将在上级领导得关心支持下，进一步细化工作，协调各方力量，将平安医院建设工作深入扎实有效地开展下去。

古陂卫生院

2014年3月9日

第四篇：创建无烟医院

王陶中心卫生院

2011年创建无烟医院工作总结

根据我院制定的控烟方案与计划。通过控烟健康教育、控烟培训等多种形式的活动，经过全体干部职工共同努力，我院吸烟率整体下降，基本达到全国无烟医院标准。现总结工作如下：

一、领导重视，制定有效的管理机制，明确职责

1、我院领导班子高度重视，以身作则，主动控烟、戒烟，积极带动全院控烟，将“创建无烟医院”纳入我院的工作计划，努力在2011年成功创建无烟医院。

2、成立控烟领导小组：高歧奎组长，任文俊、田 勇为副组长的控烟小组，全面负责医院控烟工作;成员由各科室主任担任，负责本科室的禁烟工作，包括对本科室人员控烟的培训、监督和劝止患者朋友的吸烟行为，大力宣传吸烟的危害;

3、成立控烟巡查小组、督查小组。巡查小组由许开鹏及清洁人员组成，负责医院所属区域清洁卫生。督查小组由许开鹏组成，负责定期对各区域进行检查，并作好工作记录。

二、健全有效的奖惩制度，努力鼓励干部职工控烟、戒烟

1、为更好推进控烟各项工作，我院先后制定并完善《创建无烟医院工作计划》、《禁烟组织的职责与任务》、《医院员工禁烟制度》、《医院禁烟工作巡查整改报告》、《医院禁烟工作奖惩制度》、《医院劝阻吸烟的责任和义务》等6项控烟规章制度。

2、明确规定了科主任、护士长及全体工作人员有共同负责医院病房、办公室、走廊、楼道和电梯厅等公共场所禁止吸烟的监督管理的责任，有责任和义务对在禁止吸烟场所内的吸烟行为进行规劝、制止。

3、巡查小组定期对各职能部门和临床科室进行检查，已对2名吸烟的本院职工，进行劝阻吸烟及戒烟，并已完全戒烟。

三、开展多种健康教育，人人参与控烟活动。

1、3月初，由我院班导班子组织实施，成功开展了一次“戒烟技巧”的动员大会，会上由我院领导高新光院长讲述。参加会议的员工深刻的了解了吸烟的危害与戒烟的技巧。

2、10月8日下午，组织我院全体干部职工进行“吸烟与健康关系”，“如何戒烟”知识讲座，由医务部肖文汇主任为我们培训。提高了我院干部职工对吸烟危害的认识，加强我院全体人员控烟、戒烟的能力。

3、除此之外，于3月、10月期间，由控烟小组及各科室组织，在全院进次两了次禁烟自查，进一步强化医务工作者的控烟意识。

四、加大宣传力度，获得社会各界支持，落实无烟环境。

1、通过通过控烟健康教育、控烟培训、宣传单、宣传画等多种形式，向社会各界人士宣传我院“创建无烟工作”活动，以获得社会各界更多的理解与支持。

2、在病房、走廊、及各办公场所，实行全面禁烟，无烟具摆放。在明显位置设立禁烟告示牌，张贴禁烟标识，全面告知医院员工、患者、家属及来访者不得在医院室内吸烟。目前为止，新制禁烟标识10余块，宣传画2块，宣传吸烟危害5处.3、经过我院全体干部职工的共同努力，在院领导带领下，在社会各界理解与支持下，我院控烟工作取得了很大的进展。

王陶中心卫生院

2011年创建无烟医院工作计划

为了进一步争创乡级卫生院红旗单位，促进职工身心健康，优化人文环境，树立良好的公众行象，王陶中心卫生院于近日在全院开展“控烟”活动，为保障控烟活动顺利开展，卫生院里专门成立“控烟”活动领导小组，全面负责创建工作，为争创无烟单位尽快出实效，特制定王陶中心卫生院“控烟”活动工作计划。

一、实施“控烟”活动的意义

“吸烟有害健康”已为全世界人类所共识，据世界卫生组织统计，约70%的家庭，32%的公共场所和25%的工作场所成为被动吸烟场所，全世界每年因吸烟造成的死亡人数达1000万，我国每天有2000人因吸烟死亡，控制和减少吸烟已成为全社会的共同责任。创造一个良好的无烟环境，不仅有益于身心健康的发展，而且对体质的增强和健康水平的提高以及社会良好风尚的建立都具有深远的意义。

二、实施“控烟”活动的目标

倡导单位领导、负责人率先带头不吸烟，单位的办公室、会议室等公共场所严禁吸烟，不向来客敬烟，积极宣传吸烟有害健康的科学知识，形成大部分职工戒烟的良好氛围，通过各种途径使控烟、戒烟成为职工的自觉行动，要求各办公室、会议室设置“禁止吸烟”、“谢绝敬烟”等禁烟标志，培养职工自觉自愿戒烟的良好习惯。

三、实施分阶段进行

第一阶段：宣传动员阶段。主要是成立领导机构，制定方案，部署工作任务；

第二阶段：创建实施阶段。主要是落实专人管理控烟工作，组织开展“控烟”活动，力促控烟活动取得实效；

第三阶段：自查整改阶段，主要是对照创建标准进行自查，寻找问题，进行整改，完善档案资料。

四、无烟办公室标准

1、要求有无烟办公室规划或计划，有工作制度和保障措施。

2、全面落实《王陶中心卫生院“控烟”工作计划》，会议室、办公室、接待室等公共场所要张贴统一的禁止吸烟标志牌，有控烟管理制度，不摆放烟具，不得有烟蒂等吸烟行为。烟。

3、职工、家属及来访者不在禁止吸烟的区域内吸

4、有专兼职人员负责禁止吸烟的日常管理工作，有控烟检查员，做到及时劝阻和纠正违规行为，对不听从劝阻的吸烟者，依法给予处罚。

5、利用多种形式进行吸烟有

6、害健康的宣传教育，并将其纳入到健康教育工作中。定期对职工吸烟状况进行调查，职工要了解吸烟有害健康的科学知识，积极开展控烟工作，主动参与戒烟，使吸烟率逐年下降。

7、不得接受烟草厂商的赞助和标有烟草广告标

8、职工群众对办公室志的物品，院内不张贴烟草广告。控烟工作满意率达90％以上。

王陶中心卫生院

2011年创建无烟医院实施方案

为了认真贯彻落实全省控烟工作会议精神及《沁源县卫生局卫生系统2011年控烟工作方案》的要求，切实做好我院控烟工作，控制和减少吸烟造成的危害，保障医护人员身体健康，为病人营造一个良好的就医环境，创建无烟科室，推进和谐文明医院建设，努力实现我院控烟承诺。结合本院实际，特制定本方案。

一、指导思想

从广大医护人员的根本利益出发，以提医护健康质量为目的，以加医院控烟监管和教育、引导大夫和病人家属控制或拒绝吸烟为手段，全面开展医院控烟活动，逐步降低吸烟率和吸烟量，减少吸烟造成的身心危害和环境污染，以竭力创建无烟医院。

二、基本原则和主要措施

基本原则：医院控烟工作实行“界定场所、全员参与、加强引导、严格监管、稳步推进”的原则。主要措施：

（一）确立控烟场所

1.“两室”—— 办公室、会议室；

2.“一所”——厕所；

3.其他特别标注的禁烟区。

（二）控制吸烟，防治并举

1.通过开展“吸烟有害、控制吸烟”，高喊“烟草致命如水火无情，控烟履约可挽救生命”的口号及宣传，在医院员工中开“珍惜生命、控制吸烟”讲座等系列活动，使医护人员认识烟草的危害，远离烟草。在医护人员中做到无新的烟民产生。

2.在“两室”、“一所”做到严禁吸烟，对吸烟人员要劝其戒烟。

（三）禁止医院售烟

三、工作目标

（一）明确责任，规范管理

1.医院成立控烟工作领导小组，制订控烟工作相关制度、措施；

2.积极开展医护控烟宣传活动，确立每周三为控烟宣传日；

3.落实在工作场所设置明显统一的禁烟标志，不得摆放烟具（烟缸），地面不得有烟蒂、烟灰，来访接待做到“三不”即不敬烟、不接烟、不劝烟；

4.加大对控烟场所控烟情况的检查，及时制止控烟场所吸烟行为。

（二）健全制度，强化监督

1.健全检查制度

各科室设立定期检查制度，控烟领导小组不定期组织相关人员对控烟工作进行定期专项检查，并对控烟工作抽查暗访，每次检查情况在医院黑板上通报；各科室定期进行自查，结果在科室内部通报。

2.建立评估机制

各科室每月对控烟工作进行一次全面评估，对积极参与医院控烟活动并且成效明显的医护人员与科室，医院将给予适当奖励。鼓励医护员工对本部门控烟情况监督举报，对屡教不改的，按医院规定给予处理。

四、实施步骤

（一）宣传启动（2011年5月10日－2011年5月31日）；

1.成立我院控烟工作领导小组；

2.制定我院控烟工作实施方案，全面部署我院控烟工作；

3.医院和科室签订控烟责任书，科室领导和科室吸烟人员签订控烟责任书（科室领导与科室吸烟者控烟责任书由各科室自己制定）。

4.做好各科室吸烟者及吸烟率的调查统计工作。办公室、公卫科分别做好对大夫和病人家属吸烟率的调查工作。

5.加强医院控烟宣传，制作控烟专栏、控烟、禁烟标志和温馨提示等。

（二）组织实施（2011年5月10日－2011年5月31日）

1.控烟、禁烟场所设置明显控烟、禁烟标志，布置温馨提示牌；

2.全面开展控烟宣传，通过广播、宣传栏、黑板报等形式营造良好的控烟宣传氛围；

3.各科室定期组织对控烟场所的联合督促和检查，推进控烟行动顺利进行，促进控烟工作取得实效。

（三）检查评估

迎接上级部门检查评估，总结分析，交流经验，指出不足，提出改进建议，落实全面禁烟。

五、保障机制

（一）统一认识，加强领导

要从全面实施创建无烟医院，减少吸烟危害，保障医护人员身体健康，提高对开展医院控烟工作的认识，克服厌战、畏难情绪，全力推进医院控烟活动。各科室实行科主任负责制，全面负责本科室控烟工作的组织和落实；尤其是公卫科和办公室要切实承担起医护人员的控烟工作任务，落实控烟工作措施，设立控烟检查员，确保工作落实到位。

（二）强化宣传，营造氛围

通过多形式、多渠道开展医院控烟宣传，报栏、标语、广播、简报等多种形式，营造舆论氛围，及时报告控烟工作中好思路、好举措，充分调动全体医护人员工的工作积极性。

（三）开展督查，狠抓落实

医院控烟工作领导小组要定期组织督促检查。各科室对学院落实控烟进展情况进行检查和评比。对屡促不动或行动迟缓的科室，进行通报，形成浓厚的监管氛围，努力构建无烟医院。

王陶中心卫生院 二〇一一年五月二十日

王陶中心卫生院

2011年创建无烟医院实施方案

为积极响应卫生局关于2011年全国医疗机构全面禁烟和中华医学基金会（CMB）“中华医学控烟行动”的号召，使医院控烟工作落实到位，创建“无烟医院”，经院长办公会研究，决定调整“控烟领导小组”，名单如下： 组 长：高歧奎

副组长：任文俊 田 勇 领导小组下设办公室

主 任：许开鹏

成 员：王长庆 孙国明 常旭丽

王巧珍 郝仙娥 张锦丽

王陶中心卫生院

2011年创建无烟医院

领

导

小

组

第五篇：创建二级医院自评报告

广元协和医院

创建二级乙等综合医院自评报告

一、医院功能服务

医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。能认真按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。

二、医院服务

门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊

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管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一、二、三楼设有导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均100人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚未建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签订书面知情同意书达100%；认真落实《医院投诉管理办法》，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平；医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创建“平安医院”的措施等。

三、患者安全目标

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1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之间采用患者带腕带等识别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用药、输血前查对腕带后实施。

2、确立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者的常见诊疗活动中，有效的沟通是正确执行书面方式下达医嘱。在通常诊疗活动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者紧急情况下医师使用口头临时医嘱，执行前护士重述无误后执行，实施时双人核查并签名，事后及时补记。病房严格执行“危急值”管理制度并规范记录。

3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有识别标志，严格按照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查，制定有手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格执行术前讨论和审批制度。

4、在全院范围内执行手卫生规范，按照手卫生规范要求执行洗手，洗手方法及流程正确。医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求，在病人诊断、治疗、检查前后洗手或进行手消毒，（目前医院主要使用“洁芙柔”免洗消毒液），院感科随时检查、监管，确保落到实处。

5、加强特殊药物管理，提高用药安全，制定有特殊药品管理制度，高风险药品实行专人专柜专管，有标识，毒麻药品使用后有详细的交接记录，所有医嘱在转抄或执行时都进行了严格核对并签名。

6、认真落实临床“危急值”报告制度。检验、放射、B超等检

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验科室有“危急值”项目及报告制度及流程。“危急值”项目实行严格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真执行。

7、为了有效防范与减少患者跌倒，坠床等意外发生，对于意识不清、疼痛、70岁以上，行动不便等患者及时制定患者及家属安全指导和计划。对高危患者及操作有防护措施，如约束带床栏保护，取下义齿等，对便秘或便失禁者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒，呼叫器放置适当位置并指导患者使用。

8、防范与减少患者压疮发生。有压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，实施有效的预防压疮护理。

9、妥善处理报告医疗安全（不良）事件。制定有主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与措施，鼓励医务人员对输血、输液反应，跌倒及坠床意外伤害及医疗并发症等不良事件主动报告，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

10、鼓励患者积极参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，针对患者疾病诊疗方案，为患者提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解和选择。

四、医疗质量安全管理与持续改进

1、医疗质量管理组织。医院实行院科两级医疗质量管理责任体系，业务院长为医疗质量管理责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，完善了医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题。医务科、护理部、院感科等职能科室负责组

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织检查、考核和评价医疗质量管理工作。科主任、科护士长全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和职能科室反馈的相关持续改进任务。

2、医疗质量管理与持续改进。医院建立有医疗质量管理和持续改进方案，以及执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南；每年进行一次全体医务人员“三基”、“三严”知识培训和考核；建立有医疗风险防范确保患者安全的机制，对在诊疗中出现的医疗安全（不良）事件能妥善处理并及时上报；院科两级管理人员能够应用质量管理原理，加强质量监督管理和做好质量改进效果评价；医院定期进行医疗质量和安全教育，通过各项制度学习和案例分析，牢固树立医疗质量和安全意识，提高了全院医疗质量管理与改进的参与能力，建院八年来，医院无重大医疗事故发生。

3、医疗技术管理。医院的医疗技术服务项目严格按照医疗执业许可证确定的诊疗项目开展医疗服务，医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立有技术目录，根据本院的实际情况对医疗技术状况实行了动态管理，分级分类管理，落实了监督评价和档案管理制度。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并能组织实施，对实施手术，麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制。医院无科研项目。

4、临床路径，单病种管理（未选）。

5、住院诊疗管理与持续改进。医院住院病人均为有资质的医生、护士为其提供诊疗服务，有适用的临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药

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物临床应用指南，用于指导和规范医师的临床检查、诊断、治疗、用药及植入类医疗器械的行为；能根据不同病情，严格掌握临床检验、影像学检查，各种功能检查的项目适应症，能严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规范使用抗菌药物；住院部诊疗活动实行分级管理，在科主任领导下完成。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在的问题及时反馈。对每一位住院患者均有适宜的诊疗方案、及时与患者沟通并由上级医师负责评价、核准签字后执行；有院内会诊管理制度与流程，职责明确，会诊医师资质与责任，会诊时限、会诊记录，都有明确的要求；能为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见；科室成立有由科主任、护士长及有资质人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录，制定有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程、诊疗规范，不定期地实施安全管理培训教育。医院对科室有明确的质量与安全指标，并定期评价；有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理的相关规定，病历质量评价结果有反馈，甲级病历达90%以上，无丙级病历；对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，平均住院日基本达到规定的控制目标。（儿科及肿瘤病区未开展）

6、手术治疗管理与持续改进

医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，对于开展各类手术能认真落实患者病情评估与术前讨论制度，手术报告审批制度和急诊手术管理措施，保障手术及时与安全。切实做好与手术患

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者沟通工作，患者手术前的知情同意包括术前诊断，手术目的和风险，高值耗材的使用与选择以及手术过程和术后注意事项都详细告知并准确地记录于病历中。凡是手术病人都制订有手术治疗方案，手术切除组织一律做病理学检查，明确术后诊断。按照《外科手术部位感染和控制技术指南》要求，选择和使用抗菌药物，并将手术后治疗，观察和护理情况记录在病历中。科室质控小组由科主任、护士长及有资质人员组成，负责质量与安全管理核心制度，操作规范，围手术期管理等的落实与监督管理，保证患者安全，建立有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

7、麻醉管理与持续改进

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险，术前麻醉准备，临床诊断，拟施行的手术麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估和讨论，每一位手术病人均由有资质和授权的麻醉师制订麻醉计划，并将麻醉相关的辅检结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题记录在麻醉术前访视记录中，保存于住院病历；麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处等，及时签订麻醉知情同意书存放于病历中。严格执行手术安全核查，麻醉操作的全过程记录于麻醉单存放于病历中。医院设置有麻醉复苏室，有全麻后复苏管理措施，并由麻醉师实施规范的全程监测，并有监护结果和处理有记录。复苏室配备有相应的设备和药物，满足需求。有麻醉科与输血科沟通流程，麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保

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障术中输血及时、合理、安全。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全，有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有工作职责和工作计划，并依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划，相关人员能够掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等。

8、重症医学管理与持续改进（未选）

9、感染性疾病管理与持续改进

医院认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规和规范，依据相关法律、法规，完善了感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等；设有院感科，建立了医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组，落实有专职人员承担本单位的传染病管理和医院感染管理工作；设立有感染性疾病科（肠道门诊、发热门诊），以及相关疾病分诊点，但由于受条件限制，其建筑规范不能完全达到卫生行政部门的规定。对传染病分诊点工作人员实行岗前培训，落实预检分诊制度，实行首诊负责制及时报告疫情、规范接诊和转送传染病患者。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，根据医务人员的工作时危险性程度，采取分级防护的规定，有相应的措施，医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用标准，配置完整、充足。有职业暴露的应急预案处置流程，职能部门定期对落实情况监督检查。医院严格按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。有专职人员负责传染病疫情报告和管理突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行了网络直报，有全员传染

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病防治知识和技能培训计划，定期开展相关知识的培训，能适时开展传染病预防知识的教育和咨询。

10、中医管理与持续改进

设立有中医门诊，主要从事中医内科专业、针灸理疗专业，中医师具备中医类别任职资格，有基本的工作制度、岗位职责，设有较规范的中药房和中药煎药室，有中药质量管理的相关制度，中医工作仅能为门诊部分患者提供相应诊疗服务，病区未开展中医诊疗服务工作。

11、康复治疗管理与持续改进（未设康复医学科）

医院设有针灸理疗科，具备有相应资质的中医师从事治疗和指导，通过牵引疗法、手法治疗、高中低频电疗、超声波疗法、冷热疗法及中医的针灸推拿等治疗，主要是对运动系统、神经系统的一般疼痛与功能障碍及慢性炎症康复。

12、疼痛治疗管理与持续改进（未选）

13、精神科疾病的管理与持续改进（未选）

14、药事和药物使用管理与持续改进

按照《医疗机构药事管理规定》要求，设立药事与药物治疗管理委员会，职责明确，有相应工作制度，并定期召开专题会议，研究相关管理工作。日常工作，药事管理，临床药学等工作，由药剂科负责，年初有工作计划，有总结。药剂科配备药学专业技术人员，岗位职责明确，药学专业技术人员占全院卫生专业技术人员的8%，科室负责人为主管药师，药品的采购、储存，有相应的管理制度与流程，第 9 页

有固定的供药渠道，由药剂科统一供应，采购抗菌药物品种基本控制在35种以内。麻醉药品、精神药品等特殊药品，有按规章制定的管理制度，并按制度进行管理，存放于急诊科、病房、手术室及各诊疗科室的急救备用药品管理和使用有制度和领用、补充流程。执行《处方管理办法》，开展处方点评，按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定有医院点评制度和处方点评实施细则，并有执行记录，促进了合理用药。临床药物治疗能认真执行有关规定，遵循相关技术规范和合理用药原则，根据本院处方管理实施细则，进行规范管理和监督，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，制定有优先使用国家基本药物的相关规定，并有相应的监督考评。医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品；成立有管理组织，建立有管理工作制度和监督管理机制，落实了抗菌药物临床应用管理责任制，院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科主任负责监管本科室抗菌药物的使用，建立有医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格的制度和措施，并进行了相关知识和规范化管理培训等；建立有药品不良反应和药害事件监测报告管理制度和药品不良事件报告信息平台，发生严重药品不良反应和药害事件，除积极进行临床救治，做为医疗记录并按规定报有关职能科室以及上级药品监管部门；有完善的突发事件，药事管理应急预案，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救；科室成立由科主任及具备资质人员组成质量与安全管理小组，具体负责质量与安全，定期召开药事管理委员会会议，对全院药品质量和安全进行总

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结分析，通报相关情况，提出整改意见，确保临床用药安全有效。

15、临床检验管理与持续改进

检验科设置、布局、设备基本符合《医疗机构临床实验室管理办法》，开展的检验项目基本能满足临床需要，对不能提供的特殊检验项目，委托有资质的成都安达检验中心，并签订有委托服务协议。检验科能提供24小时急诊检验服务，并能在规定时间内提供检验报告。检验项目、设备、试剂管理符合要求，职能部门定期对开展项目进行监督检查；制定有安全管理制度，科主任为安全责任人，严格执行安全规程，定期进行安全检查，有较完整的安全记录；检验科人员具备临床检验专业资质，检验报告做到及时、准确、规范，严格执行检验报告双签字制度；有试剂与校准品管理制度，保证检验结果准确合法；科室成立有质量与安全小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施，有较完整的质量与安全管理资料。有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

16、病理管理与持续改进（缺科）

17、医学影像管理与持续改进

医院影像科开展放射诊疗和超声检查，放射科符合《放射诊疗管理规定》，并取得《放射诊疗许可证》，提供医学影像服务项目以及医疗技术人员基本能满足临床工作需要；建立健全了各项规章制度和技术操作规程，各级各类人员岗位职责明确，并能认真遵守和执行，定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护。技术指标和安全防

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护性能符合有关标准；医学影像诊断、报告及时、规范，有审核医师签字，科室对诊断、报告质量有检查，总结分析和改进措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射设备及场所定期检测。放射科废物（洗片水）目前通过医疗废水处理池进行处理，有处理记录。有较完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要，放射科人员佩戴个人放射剂量计，定期进行体检，有较完整的放射防护档案和健康档案，制定有放射安全事件应急预案；科主任负责本科室的质量与安全管理具体工作，有质量与安全管理工作方案，教育培训计划，质控的相关制度、岗位职责、操作常规等有较完整的工作资料。

18、输血管理与持续改进

认真落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规，成立有临床输血管理委员会，制定有相关管理制度，医务科负责对全院临床输血监管指导，制定有临床输血管理实施细则和考核办法。输血科按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度；有为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，医院所有用血由市中心血站供给，无非法自采自供行为；加强临床用血过程管理，对输血适应症有严格的管理规定，医务科对各临床科室合理用血进行监督检查和相关知识教育培训，有相关的合理用血评价指标；开展血液全程管理，有用血申报登记，血液入出库管理、血液核对、血液贮存，输血前的检查和核对等制度和紧急用血预案，并能认真执行；有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度，输血器械符合国

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家标准，血袋按规定保存，销毁有记录，对出库领出血液由输血科与临床科室领血者共同进行严格检查核对，做到准确无误，有临床输血过程的质量管理制度和控制输血感染的方案与实施情况记录，制定有输血不良反应及其处理预案，科室能按照制度和流程要求，认真落实及时记录，对存在的问题及时整改；制定有输血相溶性检测管理制度与流程，开展室内质量控制，参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室质量评价、成绩合格；按照规定和要求，输血前向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险等，取得患者或法定代理人知情同意并签署输血治疗同意书，同时按规定对准备输血的患者进行感染筛查，该执行率为100%。

19、医院感染管理与持续改进

根据《医院感染管理办法》等规章要求，建立了医院感染管理委员会，配备专职人员负责医院感染管理工作，完善了医院感染管理相关制度并认真落实。院感委员会定期召开会议，对感染管理现状进行分析，及时改进存在的问题。建院以来，无重大院内感染责任事件；积极开展医院感染防控知识的培训和教育，有培训计划和实际内容，考核有记录，培训面达100%；监测设施设备符合要求，按照《医院感染监测规范》制定有医院监测计划，并认真落实相关制度，监测《医院感染监测规范》要求的项目，有监测记录和分析报告，制定有医院感染暴发报告流程与处置预案，对重点环节，重点人群与高危险因素管理有监测计划，有控制措施，并能认真落实职能科室对临床科室定期不定期地进行检查指导，对存在的问题及时反馈，提出改进意见，第 13 页

并及时改进；认真执行《医务人员手卫生规范》，定期开展手卫生知识培训，医务人员手卫生知晓率达100%；贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，制定有多重耐药菌医院感染的规章制度和防控措施并认真落实，有临床科室、检验科室、院感科等部门共同参与的管理合作机制，有预防多重耐药感染措施的培训制度、培训计划及落实措施；制定有合理使用抗菌药物管理组织和制度，有细菌耐药监测及预警机制，有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并认真落实；医院根据《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等法规，结合医院具体实际，制定全院和不同部门的消毒与隔离工作制度和落实措施，有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂、医用耗材，消毒隔离相关产品符合国家要求，医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒灭菌技术操作规范，有效果监测的程序与规范，并落实有相关记录和改进措施；医院感染管理组织对医院感染危险因素，医院感染率及其变化趋势进行监测，按照《医院感染监测规范》，开展监测工作并有记录，院感委员会定期召开会议，对监测信息进行分析、讨论有记录，有专人负责按照卫生部门的相关要求上报医院感染监测信息。

20、血液净化管理与持续改进（未选）

21、医用氧舱管理与持续改进（未选）

22、其他特殊诊疗管理与持续改进（未选）

23、病历（案）管理与持续改进

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，医院

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设立有病案室，成立有病历（案）管理委员会，并有专职人员负责病案质量管理工作，制定有病案工作制度和人员岗位职责，有病案工作流程，并能认真履行职责；按照《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历，按规定保存病历资料。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性，患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%以上，在7个工作日内回归病案科达100%；制定有保护病案及信息安全措施和应急预案以及防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用、防盗、防潮湿等相关措施，有专人管理；按照《病历书写基本规范》要求，对临床医师病历书写有培训、有计划，并作为“三基”培训内容之一，每月对病历书写质量进行评估，定期提供评估报告并提出整改措施，改进病历质量，甲级病历率>90%，无丙级病历；对出院病历按照卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3进行分类编码，建立有病案信息的查询系统，病案首页内容完整准确，医院对住院病历首页各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求，并按规定填写各项信息，录入正确、可靠。“住院病历首页”各项信息的正确率>95%；制定有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，依照法规和制度为患者及其委托代理人等提供病案服务，履行借阅、复印、复制的申请核查与病案信息核查，有保护患者隐私的规范与措施，有完整的病案服务登记信息等。我院目前尚未实施电子病历。

五、护理管理与质量持续改进

1、确立护理管理组织体系。医院成立有护理质量管理委员会，第 15 页

分管业务副院长任主任，护理部主任为副主任，护理组织管理体系健全，制定有护理工作中长期规划、计划，定期研究护理管理工作，实施目标管理，对各层次护理管理者有岗位职责和管理目标考核；医院实行院科两级护理组织体系，有垂直管理体系的工作方案，按照《护士条例》的相关规定，制定和完善了管理制度，履行护理管理职责；建立了护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案和具体措施；护士知晓本部门、本岗位职责要求，科室能定期自查、分析、整改；职能部门认真履行职责，定期监管检查，有反馈和整改意见；实行护理目标管理责任制，有全院护理管理目标及各项护理标准并实施，科护士长负责落实本科护理管理目标的落实，护理部对科室管理目标，护理质量定期检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。落实护理常规和操作规程，对护理核心制度和岗位职责有培训考核。各护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规，护士能较熟练掌握本专业的专科护理常规。制定有护理管理制度培训计划，有培训记录。

2、护理人力资源管理。制定有适合本院实际情况的护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督制度，有聘用护士资质、岗位技能及要求以及薪酬的相关制度规定和具体执行方案，实行合同制管理，享受相同的福利待遇和社会保险；护理单元护士人力配置与功能任务一致，满足临床工作要求，护理部制定有护士人力调配方案和措施，有紧急情况下调配护理人员的预案；根据收住患者的特点、护理等级比例、床位使用率配置人力资

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源，在部分科室实行弹性人力资源调配。有护士在职培训教育计划和考评制度，并能经常性开展护理相关知识及技能的培训。

3、临床护理质量管理与改进。依据《综合医院分级护理指导原则》，制定有符合本院实际的分级护理制度，实施护理措施，有护理质量评价标准，认真落实分级护理中对存在的问题与缺陷的改进措施；依据《护士条例》等法规，制定有相关制度及实施方案，护理部对相关制度及实施方案的执行情况进行经常性检查，并有记录；医院在妇科病区开展了优质服务试点工作，组织机构健全，有可操作性工作方案，工作目标明确，保障措施到位，有推进优质服务的保障制度和措施及考评激励机制。病区实行责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者数量小于8个，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理，对优质护理服务的目标和内涵，护士知晓率达100%；根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定有实施方案，履行专业照顾，病情观察、治疗处置、康复指导，健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务；医院制定有危重患者护理常规和技术规范，工作流程和应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施，大多数护士具备有对危重患者的常规护理、生命支技设备操作、患者病情评估、紧急处置能力；有围手术期的护理常规和处置流程，并能有效执行；遵照医嘱为患者提供符合规范治疗、用药、输血等服务和护理措施，严格执行查对制度，及时观察、了解患者反应，应对处理；制定有保障常规仪器、设备和抢救药品使用的制度和流程；能为患者提供健康指导服务和出院指

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导；按照《病历书写基本规范》书写护理文书，制定有书写标准及质量考核标准；定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊，解决患者实际问题。

4、护理安全管理。医院在安全管理委员会下设有护理质量管理组织，业务副院长、护理部主任和科护士长为护理安全责任人，职责明确，定期召开护理质量与安全工作会议，提出改进具体措施；制定有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度和改进措施，有护理风险防范措施和紧急意外情况应急预案，并进行培训和演练，不断提高了应急护理执行能力。

5、特殊护理单元质量管理与监测。手术室布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规健全完善。能认真执行《手术安全核查制度》、《医院感染管理办法》、《医院手术室管理规范》、《医疗废物管理条例》、《医务人员手卫生规范》等法规及规章制度，正确执行手术患者术前术中用药医嘱，医疗废物处理符合规范，手术医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放符合规定；手卫生执行率达到100%；消毒供应室相对独立，布局合理、设施设备较完善，符合相关规定要求，工作区域划分符合消毒隔离要求，建立和完善了规章制度、工作职责、工作流程、监测制度及应急预案，清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，对科室工作人员有培训计划，适时进行相关知识培训，我院未开展产科，无新生儿病室。

六、医院管理

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1、依法执业。医院依法取得有《医疗机构执业许可证》，在卫生部门核定的诊疗科目和法律法规，诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，无使用非卫生技术人员，无超范围执业，按照审批内容发布医疗广告，有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。医院实行董事会领导下的院长负责制，重大决策、干部任免，项目投资，资金使用等由董事会研究决定；医院管理组织机构设置较合理，各级管理人员有明确的岗位职责，制定有全院性工作制度和流程，能认真履行职责，职能部门和各科室的责任明确，院内每月定期召开一次中层干部会议研究工作，协调落实相应的管理职责和工作任务，医院定期组织各级管理人员进行管理知识及法律法规和技能培训，建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划，医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划，制定有中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标，经营方针与医院的功能任务相一致，医院虽然目前为租赁房屋，但符合国家建设标准和消防规范，规模适宜，功能较完善，布局较合理，流程科学，安全运行。

4、人力资源管理

医院建立以聘用制度的人事管理制度，人力资源配置能满足医院业务和管理需要，卫生专业技术配置比例基本达到国家要求，目前，第 19 页

我院卫生人员与开放床位之比为1 ：1，卫技人员占全院总人数79.2%以上，护士占卫技人员总人数47.7%；病房护士与病房实际开放床位之比为0.3 ：1，对聘用的卫生专业技术人员职能部门存有个人资质文件和个人技术档案。实行了卫技人员岗前培训制度，我院未建立住院医师培训制度，未参加规范化培训，有卫生技术人员继续教育制度，有教育方案，并鼓励个人积极参加省内外各类继续医学教育。重点专科的学科建设和学科带头人的选择培养目前因我院性质决定，难以实现。认真执行贯彻《中华人民共和国劳动法》，建立有职业安全防护与伤害的措施，应急预案以及劳动合同等。

5、信息与图书管理

医院建立有信息化管理组织，设置有信息管理机构和人员，制定有信息化建设中长期规划和计划以及保障信息系统建设，管理的规章制度；医院信息系统不够健全，仅能够满足部分医院管理和临床工作需要，医院未建立图书室，仅订有相关临床科室实用杂志，临床医学指南及部分医学书籍供卫技人员参阅。

6、财务与价格管理

制订有相关财务管理制度，设置有财务机构，财务管理人员配置合理，岗位职责明确。有成本管理相关制度，能采取有效措施，控制成本费用支出。能够正确掌握医药价格政策，有医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，实行医药价格公示，收费透明，能根据国家有关规定调整价格。因本院系民营医疗机构，财务管理有其特殊性，预算、开支、监管、审计等均由董事会直接管理。

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7、医德医风管理

医院建立有医德医风管理组织，有部门负责管理和考评，有较完整的医德考评档案，对各级各类医务人员和窗口服务人员有明确的医德医风要求，严格执行首诊负责制，危重病人抢救制度，转诊转院等核心制度，做到文明行医，无推诿、拒诊病人的情况发生；建立有医德医风建设规章制度，奖惩措施，并能认真落实。有制度和相关措施对医务人员不得通过职务便利谋取不正当利益进行监控和约束。医院开展了以病人为中心的相应文化建设。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理组织，后勤管理人员职责明确，各项保障制度完善，措施具体并得到落实，水电气等后勤保障能满足医院运行需要，有具体的可行措施。后勤保障物资的采购、入库、保管、供应等有专人负责，并有记录。医院落实有专人负责食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和岗位责任，能为职工及患者提供安全的普通膳食；建立有医疗废物管理制度，医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记和操作人员职业防护等符合规范，医疗废物处置和污水处理符合规定；成立有保安室，制度完善，保安人员职责明确，安全保卫设备设施较完善；重点环境、重点部位安装视频监控设施，符合相关标准，并有严格管理制度；制定有消防管理制度和应急预案，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责，消防通道通畅，防火器材完好并有专人负责，有维护、维修、验收记录，有危险品管理制度，重点是加强易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期进行检查，发现问题及时整改，第 21 页

医疗环境整洁、舒适、创建无烟医院，本院无外包业务。

9、医学装备管理

医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章，管理办法，标准的要求，使用和管理医用会源仪器，制定有相关工作制度，有人兼管。根据医院功能任务，配置有功能适用，技术适宜的常规医疗设备，大型医疗装备，有相关的管理制度，加强了医学装备安全、有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度，对放射装备的机房，防护装修和设施符合安全、环保要求，特殊装备（高压容器、放射装置）具有生产、安装合格证明及许可证明，操作人员经过培训，有上岗资格。有计量设备监测管理的相关制度和定期检测和维修等相关记录；有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急急救工作需要；医用高值耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、监测等符合相关要求，质量与安全管理小组适时监督检查医疗设备的使用和管理情况，对存在的问题及时维护、维修和整改。

10、院务公开管理

医院按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》的规定，制定有医院信息公开工作制度，重点是将医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息，便民措施等向社会公开，对来院就诊和住院患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材数量、价格以及金额等情况提供咨询和详细的费用清单。

11、医院社会评价

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医院定期采取工休座谈会，群众对医院满意度调查、收集意见箱等形式，收集院内、外对医院服务的意见和建议，对收集的意见和建议有分析，有整改措施，通过“三好一满意”活动的开展，群众对我院医疗服务满意度在90%以上，同时医院积极参与社会公益性活动，在抗震救灾、捐资助学、爱心贫困母亲、健康咨询、义务服务等活动，受到市、区党委政府的肯定和社会的好评。目前医院尚未开展第三方社会评价工作。

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