乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定解读专题

第一篇：乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定解读专题

《乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定》解读

湖南省卫生厅 农卫处

易新娥

一、医疗文书重要性

医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。

（一）医疗文书是医疗活动信息的主要载体。

在医疗方面：为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等只有通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解掌握患者的全面情况。它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。

在教学方面：完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或死亡以及远期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全局性和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。

在科研方面：通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进医学科学的发展。

（二）医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。

以事实为依据，以法律为准绳。发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或医务人员过错以及医疗活动与损害后果之间因果关系的重要法律依据。

《医疗事故处理条例》规定：要准确认定医疗事故的存在、正确判断 在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗过程中的病历资料。

事实就是证据，“打官司”就是“打证据”，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”举证责任倒置，医务人员务必认真书写医疗病历，医疗机构也务必科学保管医疗文书资料。

（三）医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。对医师：书写完整规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。

对医疗机构：由于病历资料客观、真实、准确、完整地记载了医疗机构各科医疗专业人员对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医疗活动的全过程，也从中体现了医疗机构的服务态度和医疗业务技术水平。因此，医疗机构医疗质量的好坏和医疗水平的高低，医疗文书是一项重要的评判指标。

（四）医疗文书为医学发展起到了非常重要的桥梁作用。

医疗文书是医疗机构进行医疗业务统计的原始资料。根据大量统计数据进行分析，研究疾病发生发展规律和疾病死亡分布特点，为疾病预防提供科学参考依据。

医疗文书书写的过程是基础医学理论指导临床实践的过程，同时，又可以利用医疗文书对临床实践加以总结，这一过程，既发展了医学理论，又促进了医学体系上的完整性。因此，医疗文书是基础医学到临床医学的桥梁和纽带。

二、基本原则

（一）以国家有关法律法规和规章规范为指导，以卫生部和省卫生厅医疗文书书写相关规定为基本框架，删除基层不适用的部分，对基层适用的部分做到具体化、表格化和精细化。

（二）本着“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，从维护医患双方合法权益，尽量减少医疗纠纷，有利于举证责任倒置的角度出发，注重当前乡镇卫生院的工作实际和乡镇卫生院工作的基础性。

（三）《规范》适用范围于全省所有乡镇卫生院和村卫生室。

（四）《规范》内容全面、通俗易懂、直观形象、便于操作、利于管理，注重医疗文书书写的科学性、规范性、指导性、实用性和可操作性，既能满足卫生院的基本工作需求，体现乡村医疗机构常见病、多发病的诊疗特点，有符合我省新型农村合作医疗制度的相关管理规定。

（五）《规范》涉及的内容不含护理部分，《湖南省基层医疗机构护理工作规范》另行制定。

（六）考虑到我省乡镇卫生院的功能和任务不同，规模大小和类别不一，因此，本《规范》未涉及的部分均参照省厅2004年版《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的有关规定执行。

三、主要依据

（一）《全国医院工作条例》和《医院工作制度》；

《全国医院工作条例》第二十三条和《医院工作制度》第二十五条对医疗文书均作了相应规定。

（二）《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》；

（三）卫生部、国家中医药管理局《医疗病历管理规定》；

（四）卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范（试行）》；

（五）卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本 规范（试行）》；

（六）湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》；

（七）湖南省《中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》；

（八）卫生部《处方管理办法》；

（九）《湖南省〈处方管理办法〉实施细则》（试行）等。

四、基本概念

（一）医疗文书：取得相应资格的医（临床、中医、口腔和预防）、护、药、技、检等卫生技术人员在诊疗、护理、预防、检疫工作过程中记载并制作的各类文件的总称。

（二）病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊和住院两部分。

（三）病案：指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。

（四）病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。

（五）处方：是指由注册的执业（助理）医师在诊疗活动中为病人开具的、由取得药学专业技术任职资格的药学专业技术人员（药师）审核、调配、核对，并作为病人用药凭证的医疗文书，包括医疗机构病区用药医嘱单。

五、基本内容

（一）基本要求

1、书写：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

书写文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。应尽量避免错别字，出现错别字时，应用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得使用自创字。

各级医师书写要签全名。

2、分类：中医类别人员应按中医病历书写规范要求书写病历，临床和口腔类别人员按西医病历书写规范要求书写病历，公共卫生类别人员从事预防保健工作，应按规定书写各项工作记录。

3、规格：门（急）诊病历规格一般为大32开纸张，住院病历规格为16开纸张，各种申请单或报告单纸张应与住院病历大小相一致。

（二）基本框架

《规范》共分两部分六大章。

1、第一部分为1～5章，是关于乡镇卫生院医疗文书书写的有关规定和要求，包括病历书写规范、处方书写规范、住院病例（案）医疗质量评定标准、病案管理、各种医疗工作记录书写格式与要求等。

病历书写规范：基本规定、门急诊病历、住院病历、住院医嘱、各种谈话记录和知情同意书、各种申请报告单、病历排列顺序等。

处方书写规范：处方分类、处方权管理、处方开具、处方调剂、处方管理和法律责任以及处方样板格式等。

住院病例（案）质量评定：病例分型、医疗缺陷分度、医疗缺陷分类、医疗缺陷分级、门诊病历质量评定标准等。

病案管理：管理组织设置、管理相关制度、管理工作程序、病案查阅 与封存管理等。

各种医疗工作记录包括：门诊病人登记、急诊留观登记、住院病人登记、医技工作科室登记、危重病人抢救记录、交接班记录、疑难危重病人讨论记录、死亡病例讨论记录等8项记录本进行了统一设计。

2、第二部分为第6章，是关于村卫生室医疗文书书写的有关规定和要求。包括村卫生室医疗工作记录、静脉输液医嘱卡和转诊记录卡等三个方面。

（三）基本特点

1、用词表述准确、通俗易懂，适合乡村两级医疗机构规模、功能、任务的实际规范化管理需要。

2、每项书写要求均有格式和示例样板，所举示例均为常见病、多发病，与基层医务人员工作范围相适应，体现乡镇卫生院工作特点。

3、对各项诊疗活动均有详细的记录表格，重点突出，内容具体，直观形象。尤其是对病历的格式和各种医疗工作记录等均设计了具体的样板格式。

4、对病历和处方的书写质量均制定了具体的质量评定标准，便于医疗机构和卫生行政部门进行质量考评。

5、对村卫生室的医疗文书书写工作明确了具体的书写要求，并规定了村卫生室医疗文书所包含的种类。

六、实施要求

（一）做好准备工作

《规范》于2009年1月1日开始施行。

1、从2009年1月1日起，乡镇卫生院、村卫生室原有的医疗文书格式和各种记录表格一律停止使用，统一启用新的病历格式和各种记录表格。

2、各县市区卫生行政部门要制定具体的实施方案，认真做好执行前的 准备工作和新旧医疗文书格式、各种记录表格的更换工作，确保顺利实施。

3、各县市区卫生行政部门要根据《规范》要求，在2009年1月1日前，将《规范》中的医疗文书格式、各种记录表格统一印刷、统一下发到乡镇卫生院和村卫生室。

（二）做好培训工作

1、提高认识。《规范》是乡镇卫生院临床技术人员、乡村医生书写医疗文书的操作性文件，也是为乡村两级医疗机构量身定做的一套规范性文件。各级卫生行政部门和乡村两级医疗机构相关人员要充分认识到病历书写工作的重要性和规范病历书写管理的必要性、紧迫性，做好《规范》实施的宣传和培训工作。相关人员必须认真学习，全面掌握，自觉执行。

2、师资培训。各级卫生行政部门要将《规范》作为今年农村卫生的一项重要工作，补充纳入2008年农村卫生技术人员培训内容，层层开展师资培训。市级卫生行政部门组织开展县级的师资培训，县级卫生行政部门要组织参加市级培训的师资，做好乡镇卫生院中层骨干和科室主任参加的师资培训工作。

3、乡村培训。参加县级培训的师资要积极开展培训工作。对院内相关临床技术人员和乡村医生分期分批进行培训，并组织严格的考试。考试不合格的要重新培训。

（三）做好指导工作

1、成立病历书写指导委员会或病历质量控制委员会，由县级医疗机构的相关专业人员组成，要求有良好的业务素质和执业品德、临床经验丰富、熟悉医疗病历质量控制标准、有病历质量检查经验、具有较强的归纳总结和语言表达能力的专业人员担任。负责辖区范围内《规范》的落实咨询指导工作和日常病历质量监控工作。

2、《规范》实施之初，各市州、县市区卫生局要及时派出有关专家，对乡镇卫生院、村卫生室实施情况进行巡回指导，接受电话咨询、下乡村采取小型讲座或培训等方式，帮助乡村两级医疗机构医务人员全面、准确、及时执行《规范》，发现问题，及时解决。

（四）做好督查工作

各级卫生行政部门和乡镇卫生院要以乡镇卫生院管理年活动为契机，加大《规范》的贯彻力度，加强病历书写质量的督促检查。

1、完善督查制度。

卫生行政部门要建立医疗文书书写质量检查评价制度、检查结果定期通报制度和检查结果讲评制度。以病历书写指导委员会或病历质量控制委员会专家为依托，采取突击检查与平时检查相结合、一般检查与重点检查相结合、单项检查与全面检查相结合、检查与指导相结合等方式，对乡村医疗机构医疗文书书写质量进行检查、通报和讲评，督促基层医务人员自觉执行《规范》，提高诊疗水平和业务能力。

2、成立督查组织。

乡镇卫生院要成立病历质量控制委员会或质量控制小组，对本单位病历质量管理工作行使指导、检查、考核、评价和监督职能。同时，指定专（兼）职人员，具体负责组织本单位的病历环节质量、终末质量控制以及病历质量检查工作。

3、开展督查工作。

质量组织要根据《规范》要求，制定符合本单位实际的病历质量管理方案和病历质量检查标准，定期开展病历质量检查，并定期向全院有关人员反馈、通报、讲评病历质量控制和检查情况，及时发现问题，及时整改。并与个人奖金、评优评先挂钩等。

4、加强环节质控。

各临床科室也要指定1名兼职质控员，定期对本科室病历环节质量进 行监督检查，发现问题及时纠正，当面分析、讲评、处罚，提出持续改进的建议，限期整改，并落实责任追究制度，奖罚到人。

（五）开展相关活动

为有效促进《规范》落到实处，各地各单位可采取多种活动形式，如开展病历书写质量竞赛活动或优秀病历展览活动等，促使医务人员全面熟悉、掌握《规范》的具体要求，并落实到日常工作之中。同时，通过这些活动，也能更好地促进乡村医疗机构医务人员更严谨、完整、科学、真实和规范地书写医疗文书，提高医疗文书的书写水平，提升病历的内涵质量。

二OO八年十月六日

第二篇：护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1.《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2.《全国医院工作条例》；

3.《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

4.卫生部制定的关于护理病历书写格式的基本框架；

5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式。

三、书写要求

1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2004-3-17，时间8:00 16:00 24:00）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

8.各医院护理文书书写内容除按本规范要求外，其他不作要求，如输液卡、翻身卡、危重病人交班认定卡等。

9.对于两种或两种以上形式的记录表格，每个医院应统一采用其中的一种。护理病历书写规范培训

（二）妇幼保健院—杨洋

（一）入院告知书书写要求和入院患者护理评估书写要求

入院告知书书写要求

1、患者入院后，因及时发放告知书并口头介绍。遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。

2、告知书双方签名后，放入病历中归档，精神病患者一式二份，另一份交亲属。入院患者护理评估书写要求

1．评估单应由护士在本班完成，遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。

2.填写要求无漏项，评估后在所选项打“√”。

3.有过敏史的要求填写过敏的药物和食物名称。有既往史者，要写明医疗诊断。4．饮食异常者，应注明吞咽困难，咀嚼困难、鼻祠等。有特殊爱好的要注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

5、睡眠使用药物时，应该详细写明药名、剂量。安置各种引流管道者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

6．听力、视力都记录为“未测”。

（二）护理文书书写中的常见缺陷

体温单

1.楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2010-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。

2.与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。

3.虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、手术、分娩时间，分娩时间和手术时间记录有误。

4.物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却又物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。

5.危重患者出入量未统计在体温单上。

6.毛毛三测单上楣栏上没注明“婴”的字样，无入科时间、无体重、无入科体温。

7.手术病人次日无“1”“2”“3”„„的记数。8.妇科病人灌肠后无记录。9.体温、脉搏、呼吸漏记录。

医嘱单 ： 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为： 1.护士甲代替护士乙签字、临时医嘱执行后无人漏签字（如：乙肝预苗、卡介苗、K1等）晚夜班长期医嘱执行后，不写长期医嘱执行卡。

2.医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。3.医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。4.口服药没签发药时间；肝、肾功能、血常规、、血凝全套无人签执行时间。

5.”SOS”医嘱无人签名，或“未执行”签名格式不对。6.医嘱查对漏签名。护理文书书写模版

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。

护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面，虽然在书写时很烦，很烦，而且在书写内容的很多的方面我们还在探索阶段，现在把我们这里的《护理文书书写模版》中的部分内容摘录下来，虽然这些内容可能是大家都已经熟悉的，但是，希望能帮助那些还没有这方面资料的朋友。并且我还将收集部分关于护理病历书写方面的知识，希望在护理病历书写方面有经验的朋友们也把自己的经验贡献出来，大家分享。

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：

１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。

４，根据患者情况决定记录频次：

（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。

（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：

１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：

（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。

（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。

５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。

６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。

７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。

９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。

１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。

１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。

护理记录内容

1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。

３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。

５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。

６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。

１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。

护理记录应注意的问题：

１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。

３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。

４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。

６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。

７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。医嘱的处理

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

１，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。

２，因抢救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。

３，医嘱本执行后钢笔打钩，注明执行时间，护士签全名。护理文书书写中的常见缺陷分析如下：

2.1体温单

眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。

2.2医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3护理计划单

常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。

2.4护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

2.5输液、注射执行观察记录单

常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。

3讨论

3.1缺陷分析

主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其 理论 水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

2对策

3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。

3.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的 学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康 教育 及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的 法律 依据，从而达到自我保护的目的。

3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的 问题 进行 分析，提出解决 方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录 内容 列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否 科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。

通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，我科护理文书书写质量得到大幅度提高，护理文书书写合格率达到95.3%。

护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

3.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

3.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

3..3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

3..4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

3..5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

第三篇：护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定

基本原则与要求

一、基本原则

1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、书写要求

1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

护理文书书写规范

各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

一、体温单（附图）

（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若

（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：

（1）入院时间；

（2）手术（不写名称）；

（3）转科（注明科别）；

（4）分娩时间；

（5）出院；

（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。

（7）体温拒试应写“拒试”。

（三）自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。

1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。

2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。

3、小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。

5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写。

6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。

7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。

8、血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。

9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。

10、页码以蓝笔写。

（四）体温：按实际测量读数记录，不得折算。

1、口内温度以蓝点表示“?”。

2、直肠温度以蓝圈表示“○”

3、腋下温度以蓝叉表示“×”

4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。

5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。

（五）脉搏：

1、脉率以红点表示。

2、心率以红圈表示。

3、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。

（六）脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

二、医嘱本

（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。

（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。

（三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。

（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名。

（五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、服药单。

（六）各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。

（七）每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。

（八）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写1215/pm。

（九）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。

三、病室报告本

各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。

（一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。备注栏内可填写病房内须特别交待的事项。

（二）按床号顺序报告下列情况的患者：

1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。

2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。

3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。

4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。

5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。

（三）报告内容：

1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。

2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。

3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。

4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。

5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。

6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

首次护理书写要求

入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。

1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2．有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状。

3．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

4．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。

5．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。

6．皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

住院首次护理记录单填写说明

一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。

二、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写阿拉伯数字。

三、出生年月日应按公历填写。

四、中医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中医门（急）诊诊断。

五、西医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的西医门（急）诊诊断。

六、主诉：应以专业术语，不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外。

七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁卡因等。

八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况，如褥疮等。

九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述，如：血尿、尿频、尿急、黑便等。

十、告知内容包括病区环境、有关规章制度（如探视、进餐、作息时间等），经治医师和责任护士等。

十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目。

一般患者护理记录书写要求（护理记录单一）

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

1.楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

2.日期记录为“年—月—日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。

3.记录具体内容时，应及时、依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。

4.病情稳定的普通患者每三日记录1次。入院当日、手术当日天及出院前应有记录，患者病情变化时随时记录。入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项。手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同。出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。

危重患者护理记录书写要求（护理记录单二）

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。

内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。

1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

2．时间记录方式为“年—月—日”，时间具体到分钟。与医嘱时间一致。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。

3．记录内容：①体温单位为“℃”。②脉搏单位为“次/分”。③呼吸的单位为“次/分”。④血压单位用“mmHg”。⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，应分别写明两侧瞳孔的实际大小。⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。

4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次，病情发生变化时随时记录。

5．记录应体现专科护理特点。应客观记录24小时内病情的动态变化，护理措施和效果，手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为6:00-18:00的出入水量，后者为6:00至次日6:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。

7．因故停止或更换液体时，护士应在记录出入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明。

8．每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。

9．危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

10特殊监测结果表示：

（1）SpO的记录以数字表示，计量符号为“%”

（2）CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmHO”。

（3）血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。

（4）皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况

（5）气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。

11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时，在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样，另起一行如实填写抢救经过。抢救内容书写完毕后，再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间，应具体到分钟，并在签名栏内签全名。

护理文件书写补充规定

1.护理单上不须填写的项目一律画“/”，方向同护理记录单。如：门诊中医诊断等。病人的出生年月日不填具体时间而画“/”，只须填写病人的年龄，以免与医生所写的不一致。

2.首次护理时间不可与病人入院时间相同，须在作完入院宣教等之后记录。如病人9AM入院，首次记录的时间可为9 30/AM，在4小时以内完成即可。因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间。

3.病人不可在护理记录单上签名，可在入院介绍下面书写，如：“为了您的健康，手术后未经医生许可，不可擅自坐起或下床活动，请病人签字”等，以为凭证。

4.病人术晨日的BP，护理记录单、三测单上均要填写。5.行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等。如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律，律齐等，小结时要记录波动范围。

6.护理记录要记录病人客观存在的症状，不要加上自己的主观判断。如不要写呼吸平稳，而记录呼吸的频率、节律等。

7.护理记录单

（二）每次记录要求空两格。药名要写全名、规范。如：不要把“地塞米松”写成“地米”，0.9%Nacl不可记录为0.9%盐水等。

8.发烧38.5℃以上的患者，应每4小时测一次体温，高热患者应每1小时测一次体温，并绘制在三测单上的相应位置。

9.规范病人不在病房的记录。若病人请假“写病人请假”，回家以后不要每次记，只须记录回病房的时间；若病人未请假，则每次均要写“病人不在病房”。未测者三测单不绘制，前后不连线。若病人回病房后，补测的生命体征记录在护理单上即可。

护理文件书写中的潜在的法律问题

一、体温单

1.体温单绘制与病人实际情况应相符。如病人外出、手术等体温未测时，体温不绘，前后不连线。

2.体温单与护理记录单应相符。如生命体征、出入量等。

3.体温不升填写正确

4.原始质料应真实

二、医嘱单

1.处理及执行医嘱时，做与写应同步。

2.护士执行医嘱后应签全名。

3.取消医嘱时再次用红笔签全名，护士应签在护士签栏内。

4.执行医嘱时间应具体。什么时间执行，签什么时间。医生开医嘱时间不对时，应指出。临时医嘱执行一组，签一组，谁执行谁签名。

三、护理记录单

1.记录书写应及时、准确。

2.护理记录书写应完整、详细。

3.记录书写应客观、真实，不能主观判断和虚构。

4.记录重点应突出和具有连续性，特殊用药、治疗后，应有效果观察。

5.健教告知内容应全面记录和体现。

6.护理记录书写应规范，记录应有针对性，运用医学术语。药名、治疗名等均应写全名。

7.护理记录应与医疗记录一致。

第四篇：医疗文书书写规范试题

医疗文书书写规范试题

1.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内完成（）。

A.随时记录

B.6小时

C.12小时

D.当天

E.18小时 2.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病

A.随时记录

B.6小时

C.12小时

D.24小时

E.18小时 3.下列哪项属于既往史：（）

A.病因与诱因

B.预防注射

C.诊疗经过

D.工业毒物接触史

E.生活习惯

4.病史中最重要的是:（）

A.个人史

B.婚姻史

C.家族史

D.既往史

E.现病史 5.对主诉的正确理解是:（）

A.症状加持续时间

B.体征加持续时间

C.病名加持续时间 D.症状和体征加持续时间

E.症状，体征和病名加持续时间 6.诊断疾病最基本最重要的手段是:（）

A.详细的问诊

B.全面体检

C.实验室检查

D.心电图检查

E.影像检查 7.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录（）。A.2天

B.3天

C.5天

D.7天

E.8天 8.手术记录必须由下列那位医师签字（）?

A.主任或三级医师

B.主刀医师

C.经治医师

D.一助

E.上一级医师

(二)填空

1.处方管理规定：处方书写字迹清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。

2.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过__种药品。

3.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，________并再次_________。

4.处方一般不得超过____日用量；急诊处方一般不得超过____日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当________。5.出院记录必须在病人出院后________小时据实补记。

6.首次病程录应当在入院后_________小时内，由_________医师或_________医师书写。

7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间______和_______经过的记录，应当在死亡小时_______内完成。

8.门诊病历分初诊、复、急诊病历，急诊病历书写就诊时应当具体到_________。

第五篇：医疗文书书写规范试题

新病历书写基本规范测试题

一、选择题：

（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。（B）

A、电脑打印签名、可以修改B、手写签名、不得修改

C、手写签名、一定时间内可以修改

（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。（B）

A、认真B、规范C、详略得当

（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。

（C）

A、义务B、权利C、责任

（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。（B）

A、6小时B、8小时C、12小时

（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。（C）

A、经治医师B、术者C、经治医师和术者签名

二、判断题：

（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。（×）

（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。（×）

（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。（×）

（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。（×）

三、填空题：

（1）门诊病历首页需详细记录患者： 姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。

（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。

（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。

（5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。

（6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

（7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、简答题：

（1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样的特别指出？

答：出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

（2）抢救危重患者时，门（急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？

答：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（3）门（急）诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？

答：《规范》指出，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（4）与试行版相比，《规范》对手术记录增加了哪几项内容？

答：（1）麻醉术前访视记录。（2）手术安全核查记录。

（3）手术清点记录。（4）麻醉术后访视记录等内容。