迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报

第一篇：迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报

迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报

一、概况

我院始建于1955年10月，现有占地面积21161.3平方米，总建筑面积39446.1平方米。现有职工535人，其中高级职称95人，中级职称139人。有省名中医、名中西医结合专家6人，市名中医13人，有市政府有突出贡献专家及享受政府津贴专家4人，有“333”工程培养对象3人，市“135”医学重点人才4人，市“111”人才培养对象6人，南京中医药大学硕士研究生导师5人。床位编制400张，设临床一级科室18个，二级临床科室14个，医药技科室6个。有国家级重点专科建设单位1个，省级重点专科2个，省重点专科建设单位2个，有市级临床重点专科8个。有市“135”工程医学重点学科2个。全院固定资产总值1.41亿元，其中医疗设备总值4618.79万元。2009年门急诊诊疗量408592人次，住院病人15752人次。全年业务总收入1.2亿元。近5年获省市级科技进步奖36项，其中省新技术引进奖2项，省级鉴定成果2项，市级科技奖25项，市新技术引进奖9项，编著出版医学专著5部。近年来，我院结合开展医院管理年活动，围绕迎接“三级甲等中医院”复评工作，溧化内部运行机 制改革，狠抓内涵质量，推进中医药特色建设，使各项事业有了长足发展。

二、迎评情况

近几年来，我院不断巩固创建“三级甲等”中医院的成果，在医院管理、技术建设、科研教学、中医特色等方面加强内涵建设，不断拓展新的发展空间。自去年市卫生局在自主经营目标责任书中明确“三级甲等中医院”复评1：作目标以来，我院把迎接复评作为日常工作的重中之重，2009年9月初召开了全院职工迎评工作动员大会，向全院提出了“同心协力，奋力拼搏，确保高标准通过三级甲等中医院复评，打好品牌保卫战”的要求，与各科室签定了迎评工作责任状，成立了迎评工作领导小组，抽调人员组成迎评工作办公室，大力宣传迎评工作的重要意义，营造了浓厚的迎评氛围。对照评价细则剖析r医院存在的差距，明确了迎评工作的重点和难点，制定了切实可行的迎评实施方案。为了保证迎评工作循序渐进如期达标，各科室成立了迎评工作小组，上下形成了一套周密而又完整的迎评工作网络。根据医院实际情况，我院将迎评任务分解到各科室，落实了分管领导和责任人。平时，不断检查督促各科室迎评进度，办起了《迎评简报》，定期通报各科室迎评工作情况，及时表扬先进，鞭策后进。我院紧 密结合医院中心工作，对照三级甲等中医院评价细则，把评价指标与医院管理年活动评估要求，细化落实到日常管理各项工作中，把迎评的过程作为各项工作上层次、上水平的提升过程。先后多次由院领导带队到省中医院、浙江、上海、常州等地中医院参观学习在中医特色、中医文化建设等方面的先进经验，扩大了眼界，拓宽了视野，促进了医院管理水平的提高。

三、三年来主要工作情况

（一）医院运行机制改革。从2003年开始全面实施综合配套改革以来，我院根据内外发展变化的形势，不断对医院内部运行机制改革方案进行充实、调整。在甫卫生局每年与我院签订自主经营目标责任制合同的基础上，建立了院内目标责任分解体系，与各科室签订综合目标责任书，实行院、科两级负责制。年终，院领导、中层干部分别向全院不同层次的人员述职。近年来，在人事制度改革上，对全院所有中层干部实施了两轮竞聘上岗；对全院职工开展了两轮双向选岗、专业技术职务评聘分开竞争上岗。根据因事设岗，岗薪对应原则，为实行专业技术职务评聘分开，在全院职工中推行了三级十二等岗位工资。在分配制度改革上，将每个人的工资构成分成基础工资、岗位工资、考勤工资、绩效工资四大块，使档案工资与实际报酬分离。2009年在部分病区实行了主诊医师负责制，进一步调动医务人员的积极性。在此同时，不断完善成本核算系统，取得了成功经验。经济运行质量也得到提高。2009年，我院药品收入占业务收入比例低于省控5 0cYo的指标，在药品价格连年下调的情况下，毛收益率仍达到51.36%，比3年前上升0.06个百分点。

（二）硬件及基础设施建设。自2006年以来，我院共投入4000多万 元，先后购置了超级伽玛刀、磁共振、DR、血透机、电子胃镜、肠镜、ICU及脑外科、耳鼻喉科手术设备以及一批中医药特色医疗仪器设备，进一步增强医院的综合实力，提高病员的信任度。2007年，按国家GPP标准，改建了制剂楼，引进了一批中药生产设备，现正常生产57个剂型的特色中成药制剂。作为国家对重点地市级中医院建设项目的16000平方米门急诊楼工程，2008年批准立项，列入市政府2009年为民办实事工程，2009年破土动工，争取2010年底投入使用。

（三）重点专科建设。近几年，我院始终坚持实施品牌战略，分层次有步骤地开展了专科专病建设。确立以“省内一流、市内领先”为目标，要求全院各临床科室十一，五期间必须都达到市级以上重点专科或重点专病门诊水平，并按照先国家，后省级，再市级的梯次，选择有基础、有特色的科室，区别不同情况，分别制定五到十年的专科发展规划，骨批、分期，逐层推进，精心培育。儿科是我院最早成为省级重点专科的科室，消化内科是我院第二个省级重点专科，近几年，他们发挥全院重点专科建设的引领作用，在人才梯队、特色优势病种、临床科研成果等方面不断提升内涵，规模不断扩大。通过几年的重点专科建设，目前，我院已形成以省级重点专科——儿科、脾胃科、肿瘤科为龙头，以骨伤科、肛肠科、心血管内科、肝胆内科、胸外科、神经内科为主力的一批优势专科。特别是肿瘤科，近几年在手术治疗、化疗、放疗、介入、中医中药等方面的综合治理手段不断丰富，设立了肿瘤内科治疗中心、肿瘤外科治疗中心、肿瘤放化疗中心，在本地区形成了较强的技术优势，2007年被国家中医药管理局确定为国家级重点专科建设单位。我院的专科建设在市内外已相继形成较大的品牌效应和社会影响，对周边市、县具有较强的业务辐射能力。每年外市县病人慕名前来就诊专科的患者逾万人次。儿科年门诊诊疗病人从5年前的11000余人次增加到35200余人次，出院病人从500余人次，增加到2000人次；肿瘤科年治疗病人从5年前的3000余人次增加到11000余人次。

（四）中医特色建设。近年来，我院把中医药特色建设，作为树立医院品牌，增强医院竞争力的重点，不断总结挖掘特色优势，提高中医药学术水平和防病治病能力。

一是制定中医药特色发展方案，努力提高相关特色指标。我院在《“十一·五”期间中医发展规划)中，确立了以重点中医临床专科建设为龙头，带动中医药特色的发展。近年来，围绕《江苏省三级中医医疗机构保持发挥中医药特色考评细则》、《中医医疗机构评价指南》，先后制订了《中医治疗率达标方案》、《医疗、护理质量管理目标》及中医工作相关规范、医疗质量考核、门诊、病区中药饮片使用率达标等措施，突出中医特色专病门诊开设，注重发展中医优势病种，培育本院中医特色制剂等，使中医治疗率、辨证论治优良率逐年上升。

二是重视中医传承，总结拓展优势病种。在重点专科对中医药特色诊疗病种和特色疗法进行了进一步葸结，形成了完整系统的一批具有显著中医药特色的优势病种和特色疗法方案。全院正常收治病种数522个，其中，中医特色优势病种45个。儿科运用中医药技术治疗小儿病毒性脑炎、脑瘫、小儿顿咳、哮喘、顽固性腹泻等疑难重症疗效独特，研制的“痉咳静”等中成药与消化内科的“舒胃丸”、“管炎灵冲剂„整肠宁丸”等中成药，成为多年来病患者来我院求医问药的特色品牌。肿瘤科、肛肠科、心内科、肝胆内科、骨伤科等重点专科都形成了一套在本地区赢得广泛信任的独具特色的中医药优势疗法。还在重点中医专科和整体护理病区开展了独具特色的中医护理，将中医护理知识编入《病员手册》，作为康复和辅助治疗的指导。我院的中医药特色在2009年l2月份接受治疗两名经省市专家的会诊确认的甲流重症患者中，疗效优势得到了充分发挥，患者病情得到及时、有效控制，比人民医院收治的病例见效快，预后好。

三是强化“三基三严”训练，夯实中医理论基础。院继续教育委员会对全院医务人员制订了中医“三基三严”训练计划，下发了中医《-基》题库、《病历书写规范》等多种学习资料，制定了西医人员学习中医的5年计划。凡新分配来院的大学生、引进来院的技术骨干等西医人员都要求必须接受中医基础知识的培训。对护理队伍不断完善中医护理常规和操作作规程，进行中医基础理论和技能的学习与培训。要求西医院校毕业的护士都进行不少100学时的中医知识和技能的培训。还派出多名护理管理骨干到省中医院进修学习中医护理知识。全院每季组织一次中医考试，成绩记入技术档案，与奖惩挂钩。

四是开展冬病夏治、举办中医膏方节，实施中医治未病工程。根据国家省、市卫生行政部门的要求，我院制订了治未病的方案，组织临床科室不断开发研究冬病夏治以及冬令进补的方案。在实施冬病夏治中，我院不断扩大项目科室和治疗病种。儿科开展了贴敷治疗小儿哮喘，呼吸科开展了贴敷治疗老年性慢性支气管肺炙、消化科开展中药治疗慢性肠炎、皮肤科开展了中药外治疗冻疮，骨伤科采用中药内服加浸泡治疗风湿性关节炎等都具有良好的治疗效果。在冬季进补中，通过举办膏方节扩大社会影响。在膏方节前后开展临床、药剂人员培训，拟定了相关科室膏方的基本方剂，购置加工设备，编撰印制膏方宣传手册、展板，举办大型义诊，扩大影响力。2008年结合举办“中医中药中国行”大型宣传活动，我院成功举办了盐城市中医院首届膏方节，2009年入冬后又举办了第二届膏方节。

五是建立奖惩机制，落实发展措施。我院将保持发挥中医药特色的内容，列入院科综合目标责任书及院科综合目标考核之中，为了提高饮片使用率，每月通报各科门诊、住院的饮片使用率情况，制定了饮片使用率的奖励措施，加大对临床科室中医治疗率、中药饮片和特色制剂使用的考核力度。每个月随机组织专家对全院中医药特色的有关指标进行考核，对考核小组考核和医疗质量管理委员会检查出来的问题，院技术委员会定期进行疏理，讨论分析原因，提出整改的措施，并将考核成绩与个人绩效工资、继续教育学分、职称晋升晋级、评先评优挂钩。对并对责任人予以从重处罚，责任追究到位，中医饮片使用率等保持发挥中医药特色的指标较去年有了明显提高。

（五）服务质量管理。我院坚持把提高医疗服务质量作为医院管理的 主体工程，充分发挥质量管理委员会及院科质控网络的职能作用，强化服务质量管理。

一是建立健全了医疗质控制度。近年来先后完善并实施了《病历书写规范》、《影像建设规范》、《药房建设规范》、《麻醉建设规范》、《急诊建设规范》、《放射建设规范》、《手术审批管理制度》等一系列规范化和制度，重点强化首诊负责、三级查房、疑难危重病人会诊与讨论、术前讨论、死亡病例讨论、三查七对、病历书写等七个核心制度的实施，对危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等四个关键部位。

重点把关；严格实施医务人员准入制度；加强对进修、实习人员的带教工作规范簪理，界定责任，促进医疗行为规范化，为提高医疗服务质量提供保证。

二是完善了医疗质量管理措施。健全了医疗质量考核评价机制和监督约束机制，修订了《医疗服务质量整体评估管理办法》及《医院考核细则》，对核心制度执行情况不断进行监督与检查。加强了病历质量的考核，实现由终末质量管理到实时质量管理的转变。随机组织相关专家对全院医疗文书每月考核一次，结合不定期考核，院病案管理委员会不断抽查门诊、住院病历。对考核出来的问题，及时提出整改措施，并对责任人实行责任追究。还经常组织专家对十二项核心制度及《处方管理办法》的执行情况进 行抽查，下发考核情况通报，及时整改到位。对所有45岁以下的医务人员人员进行十二项核心制度、《处方管理办法》、执业医师法等医疗相关法律、法规知识考核，不断强化自控意识，防范质量和安全隐患。

为加强新技术、新项目的管理、控制，严格技术准入，我们制订了《关于开展新技术新项目管理的暂行规定》，严格依法执业。对直接参与病人诊疗的每一位医生，必须持有医师资格证书和医师执业证书方可从事门诊或病房病人的诊疗工作，对进修生和实习生严格管理，规定进修生和实习生在没有上级医师在场的情况下不得单独处理病人。

三是完善了质控网络。医院调整了质量管理委员会，建立了院、科、个人三级质控网络，医疗质量管理工作由业务院长牵头，医务科长护理部主任把关指导，专人负责具体工作的实施。由于医疗质量管理形成了网络，由单纯终末管理转为以环节管理为重点的全程管理，实现了以科室为单位的组织管理的严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性，突出解决了首诊负责制、会诊制度、值班和交接班制度及三级医师查房等制度的落实。

四是切实开展了“医疗质量管理年”和“医疗安全无差错”竞赛活动。近年来，根据市卫生局的统一部署，在全院开展“医疔质量管理年”活动，以增强广大医务人员的安全意识、服务意识和质量意识。确立“质量第一、病人第一”的服务理念，制定完善了“医疗质量管理年”的实施方案和考核标准，定期或不定期组织人员进行考核，并将考核成绩记入到个卫技档案中，推动医疗质量的提高。3年来，全院无重大差错事故发生。

（六）中医文化建设

根据《国家中医药管理局关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》的要求，我院制定了《盐城市中医院医院文化建设规划》和《盐城市中医院关于加强中医药文化建设的实施意见》，并根据医院的实际情况，逐项实施。首先，确定了医院核心价值观念体系：

长期建院方针：中医为主，特色办院：行为规范，制度治院：人才荟萃，科技兴院；开源节流，勤俭办院；风清气正，以德立院。

医院精神：厚德尚道，敬业自强

院训：团结博爱奉献勤勉

院徽：（正在征集设计）医院的价值观：基于“医乃仁术”、“大医精诚”的传统理念，将医院的价值观概括为：仁、和、精、诚。

其次，确定了建筑环境的文化体现。结合门急诊楼工程的建设，在内外装修上正在着手体现中医药文化的设计，将围绕中医药文化的元素，突出重点景点，在广场建好一排石质浮雕墙、一个太极坛、一组中国结灯杆；在中庭布置一面紫铜浮雕图、一条医院精神标语：在二楼、三楼通道布置《药性赋》、《大医精诚》等内容的书法艺术作品；在“名医堂”作仿古典堂馆装饰；在门诊与病房之间布置一条书画长廊等；在绿化上适当安排银杏、翠竹、药草、石景等。

第三，强化中医文化的院内外宣传渗透。近年来，结合医院管理年活动的开展，我院把强化全员中医药文化建设意识作为加强医院管理，提升技术内涵，打造医院特色品牌的基础工作，从管理理念、人才培养、医学继续教育、诊疗行为规范、重点专科建设等方面，进行中医药文化的多层次渗透。在管理理念上，连缤三年来一直强调以人为本，人和第一，突出中医的。每年医院工作思路的要点：根据国家和省、市实施治未病健康工程的要求，研究制定并实施了“冬病夏治”以及“冬令进补”等治未病和特色疗法实施方案。学习和借鉴先进中医院的经验，全面实施中医“治未病”工程。每到夏季，开展“冬病夏治”、秋冬季节开展秋季进补、冬季膏方。结合深入推进中医中药进农村、进社区、进家庭“三进”工程，通过印发宣传手册、利用院内宣传画廊、橱窗、网络、电子屏幕、展板、道旗等多种形式，加强对中医药知识的宣传，还结合举办“中医中药中国行”大型科普宣传活动，组织一批中医药科普知识宣传展板，配合省市名中医到社区义诊，加强中医药文化科普知识宣传；在院内举办了两届中医膏方节，请省中医院部分专家来院与我院专家一起，为患者开展膏方咨询、体 质辨识等特色医疗保健活动。充分发挥中医药“简、便、验、廉”的特点，让人民群众更加体验到中医药在防病治病中的魅力，扩大了中医药的社会影响力。2009年11月，为扩大中医膏方的社会影响，我院还联合市级机关工委，开展了“为机关送健康”活动，把膏方义诊咨询做到了市行政中心大楼。通过摆放膏方宣传展板、赠送宣传手册和保健书刊、举办冬季中医养生保健知识讲座和膏方知识咨询，组织专家现场把脉、开取膏方，受到了机关工作人员的欢迎。

（七）临床科研与科技创新。近几年，为提升业务技术，我院不断派出临床骨干参加各类新技术推广学习班，到上海、南京、北京等地上级医院进修，与上级医院开展技术协作，请上级医院专家来院讲学、坐诊，逐步提高技术水平。与上海仁济医院脑外科合作，聘请全国著名脑外科专家江基尧担任名誉主任，定期派出专家来院坐诊。大大提升了我院脑外科的技术层次。远两年与二军大上海长海医院保持协作关系，聘请内科、妇科、肿瘤科、耳鼻喉科、眼科、内分泌科、检验科等7名专家每月定期来我院坐诊、会诊，并开展了专家教学查房、疑难病例门诊分析、举办学术讲座、手术带教等，丰富协作内容，促进了相关科室临床业务水平的提高。2009年底与上海曙光医院联系，正着手拓展中医治未病方案。我院每年用于临床科研的经费近30万元。并逐年增加科研投入，调动了大家的科研积极性。近几年，我院通过科研课题立项，获得的省市有关部门的科研资助经费每年达20余万元。目前，全院共有在研立项课题41项，其中己获省级成果鉴定2项。2009年，我院先后获得省部级立项课题3个（国家中管局立项课题），市厅级立项课题8个，其中省中医药局立项课题2个，南京中医药大学立项 课题2个；市科委立项课题4个，共获科研经费20余万元。获市科技进步奖6项，其中，“艾柱灸足三里治疗化疗后骨髓抑制的临床研究”、“脑中风偏瘫病人的静脉给药部位与疗效关系的临床研究”、“健脾活血法治疗NSAIDs相关性溃疡的研究”、“超早期电针治疗缺血性中风的临床初步研究”等获得市科技进步二等奖；“黄诃液湿敷加透明敷料治疗压疮”获得了省新技 术引进奖二等奖；“健脾和胃法并用内镜下热极治疗完全型疣状胃炎的临床研究”获得市新技术引进奖一等奖。肿瘤科2009年参加了国家国家中医药管理局“十一五”肿瘤重点专科协作组，承担了主攻病种临床验证相关任务，还与上海一科研单位确定了生物免疫治疗技术合作意向。儿科承担了国家中医药管理局中药标准化项目“小儿口疮中医诊疗指南”和“风疹中医诊疗指南”两个课题的实施任务。脑外科与上海仁济医院开展了“严重颅脑创伤病人救治”国家科研项目的协作，承担了项目实施过程中的有关病例选择，手术／治疗实施、数据采集等工作，从而，也促进了该科业务技术的提高。

（八）廉政行风建设和服务满意度。为推进党风廉政和行风建设，我院每年与各科室负责人签订党风廉政和行风建设责任书，与中层干部签订拒绝商北贿赂承诺书，年终开展述职述廉。去年，开展了创建“无红包医院”活动；今年，还开展了廉政风险排查和防空机制建立工作。实行医院、科室、岗位三级廉政风险防空承诺。对热点科室、岗位，通过院务公开、纪检监察参与等形式，进行过程监督。为保证门急诊楼廉政工程，与市检察院建立了预防职业犯罪工作小组。全院廉政行风建设保持了风清气正的良好环境。

我院始终奉行“人医精诚”“医乃仁术”的价值观念，把“以病人为中心”的服务理念渗透到医疗工作的每一个环节，坚持质量第。

一、服务第一，为病人提供优质的服务，不断开展多种形式的行风职业道德教育，努力维护医务人员的良好形象，提高医院的社会满意度。先后在全院开展了“卫生服务献真情”、“三优一满意”、医疗服务“绿 色通道”（危重、行动不便病人专人护送）等优化服务活动。在此同时，我们还通过严格的奖惩措施和经济杠杆对不规范行为进行强制性干预。今年，我院重新修订了《盐城市中医院员工行为管理考核办法》，成立了考核小组，通过定期、不定期的抽查、各类例行交班、查房，征求服务对象的批评和建议，接待投诉等各种渠道，建立考核网络，及时处罚到人，并在技术职务评聘，岗位竞聘、绩效工资分配中予以体现。我院发挥中医中药“简、便、验、廉”的优势，努力降低病人的医药费用。近两年，我院门诊病人的平均医药费用一直保持在市直几所医院平均水平的2/3:住院病人平均费用一直保持在市直医疗单位及全省三级医院中处于最低，比市区医院平均低1200元左右。优质服务、亲情服务有效提高了病人对我院的综合满意度。平时，季度测评病员满意度正常高于92%。去年，在省卫生厅组织的全省60所医院出院病人问卷函调测评中，医院排名从29名上升到17名，今年上升到第13名。近几年还蝉联了“3·15”市区医疗卫生行业消费者满意度排行榜第一名。我院医德医风方面的先进典型经常在报纸、电视等媒体宣传报道。区院连年被表彰为市文明单位。以上汇报，不当之处，敬请批评指正。

第二篇：二级甲等综合医院复评实施方案

大英县人民医院

关于印发《二级甲等综合医院复评

实施方案》的通知

各科室：

按照医院的发展规划及省卫生厅的要求，医院决定启动等级复评工作。全院职工必须积极行动起来，围绕二甲复评这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据各项考核指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

附件：大英县人民医院二级甲等综合医院复评实施方案

2013年2月20日

附件

大英县人民医院

二级甲等综合医院复评实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院将于2013年接受二级甲等综合医院的等级复评。按照医院的发展规划及省卫生厅的要求，医院决定启动等级复评工作。为符合省卫生厅对我院二级甲等综合医院的等级复评要求，全院职工必须积极行动起来，围绕二甲复评这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据各项考核指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

一、指导思想

以病人为中心，持续改进医疗服务质量为前提，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全面执行二级甲等综合医院评审的新标准（以下简称评审标准）。通过二甲复评进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院跨越式、可持续发展。

二、目标任务

1、通过二甲复评全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的专业技术队伍和人才梯队，促进医院建设，保障医院全面、协调、可持续发展。

2、必须一次性通过省卫生厅评审委员会对我院的二甲等级复评。

三、组织保证

1、复评工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓、职能部门及各科室各司其责的工作责任制。

2、医院成立复评领导小组及复评办公室，全面负责二甲复评工作的领导、组织及协调。

3、复评领导小组按照评审标准认真做好各专业组复评实施、自查整改、评审迎检等工作。

4、复评办公室在复评领导小组的领导下，负责二甲复评的具体工作：制订全院复评实施方案、各阶段工作安排和工作要求督促指导、检查考核复评工作进展，收集整理、汇总分析各类资料信息、作好上下反馈，完成复评所需的各种相关资料。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院复评实施方案、各阶段工作安排和要求及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会评审标准。加大督导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院复评领导小组的统一部署下，在科主任、护士长的负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的复评工作。

7、根据医院阶段工作重点，利用宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与复评、事事关系复评”的复评浓厚氛围。

8、复评办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项制定工作策略。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2月20日—2月28日）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲复评对医院发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求。调动全院每一个职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎实地做好复评工作。

2、组织全院干部、职工认真学习并逐条领会评审标准，找出差距以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准，按照标准的要求逐条落实做好医疗质量、安全及科室管理工作。

4、组织部分管理干部到相邻友好医院参观、学习先进经验，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室要按照实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定复评工作计划、落实工作措施、召开工作会议、作好宣传，发动组织全体职工进一步学习评审标准及医院实施方案，提高认识、深刻领会二甲复评的重要性与必要性。

6、签订目标责任书。

（二）组织实施阶段（3月1日—3月20日）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照评审标准的要求，结合医院和各项管理制度，加大管理力度。按照科室职能抓好、落实好以下工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准查找存在的问题认真落实实施计划与具体措施确保达标。

3、各部门、各科室应按照评审标准的要求进一步规范、完善各类资料应有详实的原始材料作支撑作好复评汇报材料的准备。

（三）自查自纠阶段（3月21日—9月30日）

1、各部门、各科室按复评工作的实际情况要有计划的多次组织自查不断地查漏补缺通过努力能够得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织模拟评审检查方式分专业组进行一次全院性复评自查对医院复评工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况进一步补漏补缺。

4、复评办收集、整理复评自查资料报医院复评领导小组审阅并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料。

（四）冲刺迎检阶段（10月1日—12月31日）

1、根据自查评分情况对被扣分项目进行梳理对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺迅速全面整改落实整改责任人明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、进行医院二甲复评旨在建立医院科学的长效管理机制提高医院的救治能力从而缓解看病贵、看病难的问题。通过医院二甲复评按照标准理顺并规范各科室、各部门的管理形成常态促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将二甲复评工作纳入综合目标管理各职能科室要根据复评工作计划加大管理力度及时进行布置、落实、指导时时了解工作进展情况。对于全院职工在复评工作中的表现各部门要按照医院管理制度严格进行考核。

3、复评工作坚持“谁主管谁负责”的工作责任制科室主任是创建工作的第一责任人各级干部要在复评工作中切实履行好职责真抓实干不走过场保证政令畅通和工作落实。全院党、团员要在复评工作中起好模范带头作用。

4、复评工作工作量大涉及面广需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕二甲复评这个中心工作统一思想统一认识统一行动严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工式样以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作从我做起从细节做起认真学习评审标准找出差距用实际行动弥补差距做细、做实、做好各项工作。

抄送：县卫生局。

大英县人民医院医务科 2013年2月20日印发

第三篇：争创“三级甲等妇幼保健院”责任状

争创“三级甲等妇幼保健院”责任状

为进一步全面推动医院创建“三级甲等妇幼保健院”的活动，使全院干部职工统一思想、提高认识、增强责任心，切实将创“三甲”各项工作做实、做细、做好，确保评审一举达标。根据****[2010]第18号文件《关于创建“三级甲等妇幼保健院”奖惩办法》的精神，结合我院的相关规定，特签订责任状如下：

一、坚持落实“谁主管，谁负责”的工作责任制。领导小组组长刘志伟（院长）负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责各组的督导检查指导工作。所有的工作要以创“三甲”工作为中心，所有的成员对布置的任务不得推诿和拖延，手机24小时不得关机。特殊原因需提前告知主管领导，违者扣发奖金1000元，如为中层干部，则就地免职。

二、各科室要根据医院《创三级甲等妇幼保健院工作实施方案》，要求组织全科人员认真研读对照《湖南省三级甲等妇幼保健院评审标准》，进行自查自纠，逐项逐条整改，落实到位，责任到人，力争不扣分或少扣分，对无法达标，不可抗力的硬性指标项目交创“三甲”领导小组及办公室协调处理。特殊事宜报领导小组备案。

三、全院各临床医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的“创三甲”工作小组，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，做到有计划、有步骤地完成本科室的评审达标任务。各临床科室要狠抓病历环节质控及终末质控的管理，各医技部门必须按规范书写报告单，所有部门要针对医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，病案归档24小时内完成，甲级病案率达到或超过90%。在省厅评审期间，被检查的科室

得分＜90%、被检查个人因出现Ⅳ级病历不合格的情况，医院将对科

室或个人进行通报批评，扣发科室奖金2000元，扣发个人奖金1000

元，对相关责任人采取低聘一级专业技术职务并扣发半年奖金的处

理。坚决杜绝Ⅴ级病历，一旦出现，凡影响医院“三甲”评审，对当

事人采取挂岗一年（发放基本生活费）的处理。

四、各临床医技科室务必切实抓好“三基”理论与操作的培训与

考试考核，严格按照******字[2010]第17号文件《关于强化“三基”

训练的实施方案》，加大处罚力度，确保在省厅评审期间考三基试考

核平均成绩达80分以上。对因为三基考试不合格而影响医院上等达

标者，采取低聘一级专业技术职务并扣发半年奖金的处理。

五、各机关功能科室要严格参照《湖南省三级甲等妇幼保健院评

审标准》，进行自查自纠，加大整改督导考核力度，并作好资料收集

整理归档等工作。在省厅评审期间科室得分＜90%，对相关责任人采

取降职或降级并扣发半年奖金的处理。

六、医院“三甲”评审达标工作，事关医院发展和前途，凡是对

该项工作不重视、走过场、资料准备粗陋仓促，医院将严格实行责任

倒查和责任追究，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神

和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。

以上各点请全院干部职工遵照执行。

“创三甲”领导小组组长：各专业小组组长：

医务科：

护理部：

年月日

争创“三级甲等妇幼保健院”责任状

为进一步全面推动医院创建“三级甲等妇幼保健院”的活动，使全院干部职工统一思想、提高认识、增强责任心，切实将创“三甲”各项工作做实、做细、做好，确保评审一举达标。根据******字[2010]第18号文件《关于创建“三级甲等妇幼保健院”奖惩办法》的精神，结合我院的相关规定，特签订责任状如下：

一、坚持落实“谁主管，谁负责”的工作责任制。领导小组组长刘志伟（院长）负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责各组的督导检查指导工作。所有的工作要以创“三甲”工作为中心，所有的成员对布置的任务不得推诿和拖延，手机24小时不得关机。特殊原因需提前告知主管领导，违者扣发奖金1000元，如为中层干部，则就地免职。

二、各科室要根据医院《创三级甲等妇幼保健院工作实施方案》，要求组织全科人员认真研读对照《湖南省三级甲等妇幼保健院评审标准》，进行自查自纠，逐项逐条整改，落实到位，责任到人，力争不扣分或少扣分，对无法达标，不可抗力的硬性指标项目交创“三甲”领导小组及办公室协调处理。特殊事宜报领导小组备案。

三、全院各临床医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的“创三甲”工作小组，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，做到有计划、有步骤地完成本科室的评审达标任务。各临床科室要狠抓病历环节质控及终末质控的管理，各医技部门必须按规范书写报告单，所有部门要针对医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，病案归档24小时内

完成，甲级病案率达到或超过90%。在省厅评审期间，被检查的科室得分＜90%、被检查个人因出现Ⅳ级病历不合格的情况，医院将对科室或个人进行通报批评，扣发科室奖金2000元，扣发个人奖金1000元，对相关责任人采取低聘一级专业技术职务并扣发半年奖金的处理。坚决杜绝Ⅴ级病历，一旦出现，影响医院“三甲”评审，对当事人采取挂岗一年（发放基本生活费）的处理。

四、各临床医技科室务必切实抓好“三基”理论与操作的培训与考试考核，严格按照******字[2010]第17号文件《关于强化“三基”训练的实施方案》，加大处罚力度，确保在省厅评审期间考三基试考核平均成绩达80分以上。对因为三基考试不合格而影响医院上等达标者，采取低聘一级专业技术职务并扣发半年奖金的处理。

五、各机关功能科室要严格参照《湖南省三级甲等妇幼保健院评审标准》，进行自查自纠，加大整改督导考核力度，并作好资料收集整理归档等工作。在省厅评审期间科室得分＜90%，对相关责任人采取降职或降级并扣发半年奖金的处理。

六、医院“三甲”评审达标工作，事关医院发展和前途，凡是对该项工作不重视、走过场、资料准备粗陋仓促，医院将严格实行责任倒查和责任追究，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。

以上各点请全院干部职工遵照执行。

创三甲”专业小组组长：科主任：

护士长：

年月日

第四篇：山东省三级甲等标准医院

山东省三级甲等标准医院排行榜

济南九龙泌尿专科医院(山东首家三级甲等标准专科医院)济南市中心医院 济南市中医医院 济南市妇幼保健院 济南市儿童医院

济南施尔明眼科医院

济南市第四人民医院（泰山医学院第二附属医院）山东大学齐鲁医院

山东大学第二医院

武警山东总队医院

山东中医药大学附属医院

山东中医药大学第二附属医院

山东省立医院

山东省千佛山医院

山东省肿瘤医院

菏泽市中医院

青岛大学医学院附属医院

青岛市市立医院

青岛市第五人民医院

青岛市妇女儿童医疗保健中心

淄博市中心医院

淄博市妇幼保健院

淄博市中医院

烟台毓璜顶医院

烟台市中医院

潍坊医学院附属医院

潍坊市人民医院

潍坊市中医院

济宁医学院附属医院

济宁市第一人民医院

泰安市中心医院

临沂市人民医院

临沂市中医院

滨州医学院附属医院

胜利油田中心医院

枣庄市立医院

枣庄市中医院

聊城市人民医院

聊城市中医院

济南军区总医院

中国人民解放军第八十八医院

中国人民解放军第八十九医院

中国人民解放军第四O一医院

中国人民解放军第107医院

第五篇：三级甲等综合医院创建汇报

——XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报 XX医院院长

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位领导、各位评审专家： 新年快乐！

在新春佳节即将来临之际, 我们非常荣幸地迎来了XX省医院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢!下面，就三甲创建工作作简要汇报。

一、医院基本情况

XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医院；2011年XX月经XX科委、XX卫生局批准，XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。

目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。资产总值XX亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。设临床一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地。

医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。

二、创建工作措施

（一）县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。

县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的《XX医院三级甲等综合医院创建规划》，在人、财、物等方面提供了强有力的保障。从组织领导上，县委XX书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力确保三甲创建工作需要；县政府XX县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定期召开领导小组工作会，及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题；县四大班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作，多次召开创建工作专题协调会。从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府安排了三甲创建专项建设资金XXX万元，以及XX年贴息贷款XX亿元，解决了创建中的重大难题。从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安置费、每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。近3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人1XX人、博士X人、硕士XX人。

（二）医院精心谋划部署，组织措施层层到位。

一是健全创建组织。成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》、《三级甲等综合医院创建倒计时方案》等实施办法。二是明确创建责任。与各科室、各创建组签订《创建责任书》，拟定了《XX医院三级综合医院评审标准任务分解书》，各科室主动向医院递交创建决心书。三是充实重点部门创建力量。选调了XX名科主任、护士长到医务科、护理部任职，加强医疗、护理创建工作力度。四是组织 1 专项创建活动。在全院范围内开展 “学规章

明职责

比知晓

重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核15次，职工“应知应会”全面加强。五是找准创建落实点。对照卫生部《三级综合医院评审标准》，查找关键点，明确措施，编制了610页条目清晰、内容详尽的《XX医院三级综合医院创建科室落实点》，使创建工作全面落实到位。

（三）督查指导紧密结合，环环相扣推动整改。

一是加强对创建工作的全程督导。制订了《三级甲等综合医院创建目标考核方案》，将创建工作考核纳入目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；3年下发创建考核通报60余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及持续改进机制。二是多次聘请专家现场指导。先后有XX医院、XXXX等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习，不断提升创建工作水平。三是高度重视和落实试评指导专家意见。今年XX月试评结束后，针对专家提出的XX条意见，院创建办立即分解任务到相应科室，要求其限期整改。四是持续改进创建工作质量。充分利用PDCA质量工具提高创建质量，仅半年强化整改期间就召开创建会议30余次、专项检查考核10余次，自查自评3次，及时发现创建工作中的问题，解决创建工作困难，持续改进创建各项工作。

三、创建完成的主要任务

（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。一是新建XX万㎡内科大楼。该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可全部建成投入使用，可新增病区17个，床位XX00张，车位XX00个，并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，新增静脉药物配制中心。二是切实落实三级医院建设规范。投入近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造，全部达到三级医院建设要求。三是满足三甲技术开展设备要求。先后两次投资近亿元资金购置64排CT、1.5TMRI、DR、关节镜等大型医疗设备50余台件，使设备总值达2亿元以上，为新技术、新项目开展提供可靠保障。

2.落实帮扶协作，发挥区域辐射作用。一是大力支援基层医疗机构。对XX镇、XX镇、XX、XX乡、XX乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。3年选派1名院级领导、XX余名医务人员支援乡镇卫生院，捐赠设备、卫生材料价值达50余万元，捐赠现金66万元，免费接收进修生100余人。二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。3年送医下乡20余次，有568人次参加，涉及偏远乡镇、村20余个，义诊病人3500余人，发放宣传资料近6万份，接受咨询4000余次，党员现场捐款近万元。三是发挥医疗龙头作用。完成全县XX名乡村医生培训，受到政府及社会多方的广泛好评。四是支持贫困乡村，促进脱贫致富。定点联系了XX村，对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠现金20余万元；对考入大学的学生给予经济补助，促进了当地社会经济的发展。

3.加强应急管理，不断提升应急能力。医院历经了震惊中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖励和表彰。但为进一步提升应急能力，一是完善了应急管理组织体系。调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组，明确各级应急组织人员职责；二是加强了应急处置培训。编印应急预案、管理办法近40个，组织应急培训10余次、演练5次；三是配置充足的救援救治设备。投资近百万元添置应急设备，改善应急设施，建立应急仓库；四是重视应急工作的持续改进。通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，全面提升全院干部职工应急反应处置能力。在我县顺利完成XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。

4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。一是加强学科内涵建设。在完善科室设置、充实专业技术力量的基础上，大力推行“1.3.5”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用1 2 项新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。3年来，医院推广完成应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，特殊疑难疾病诊治XX余例。二是科研平台建设取得突破性进展。2011年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。三是临床教学能力水平不断提升。近5年，先后通过了XX民族学院、XX医药高等专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培训基地评审验收。四是继续医学教育与人才培养步伐加快。医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出100余人到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，参加人员超过1.5万人次。

（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

1.全面优化医疗工作流程。医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不超过5分钟；针对山区农民当日就诊完成难，推行“XX工作制”，保证患者当日就医当日往返，有效减少患者经济支出；针对患者节假日看病难，推行无假日医院，并免收挂号费，3年累计免收金额达30余万元；针对患者专科就诊难，加强分诊工作，推行专科专治，实行门诊住院一体化管理；针对患者找名医难，开通网络、电话、现场预约，切实方便患者就医；针对老年人就诊等候难，发放夕阳红健康卡万余张，免挂号费12万元，受到老年患者高度赞扬；针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难，设立对外联络、转诊转院办公室，免费导诊导检，并提供医院大型设备检查10%的优惠。5年来，医院已免费转诊转检病人近万人次，免大型设备检查费40余万元。

2.畅通急诊急救绿色通道。一是加大基础设施投入。投资300余万元对急诊科进行改造，规范房间设置，优化功能布局，完善急诊标识，添置抢救设备，使急诊急救工作开展更加有保障。二是严格执行急诊管理规定。在不断加强内外科急诊管理前提下，医院抽调人员开设儿科24小时专业急诊，并对妇产科、口腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体要求，落实急诊24小时预检分诊和6个重点病种急诊服务流程和规范，确保急诊救治及时、准确。三是提升急诊救治能力。选派急救能力较强的内外科医师到院前急救部轮转，对全院承担急诊任务的人员进行培训准入，提高急诊急救医疗能力。四是加强急诊重危环节管理。认真落实首诊负责制，严格急诊会诊管理，为重危病人佩戴专门标识，实行急诊检查优先，做到先救治、后付费，确保急危重病人的安全。

3.切实保障患者合法权益。一是重视医患沟通。多次举办加强医患沟通培训会，修订完善了医患沟通制度，实行回访登记制度，让患者参与医疗安全管理。二是严格知情告知。出台《知情同意告知制度》、《保障患者合法权益制度》等一系列管理制度，重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉及手术等的知情告知管理，并将医务人员执行情况纳入目标考核进行日常监管。三是改进投诉管理。在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上，独立设置投诉办公室，变多头管理为专职管理，尤其重视投诉问题的原因分析和解决效果的评价，促进投诉管理的持续改进。4.认真开展满意度三方评价。医院为了真实了解病人对医院的评价，切实改进各方面的工作，特地选择了XX大学华西医院组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。历时近4天，分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告，报告显示：门诊、住院患者对我院综合满意度较高，尤其是住院患者对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、就医环境、入院手续办理流程满意度均达到90%以上，有98.3%的患者认为医疗费用合理或基本合理，90.9%的调查对象表示愿意推荐家人和朋友到医院就医。同时，报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。

（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

1.完善质量管理体系。抓住“决策—控制—执行”三大要素，实行院科两级负责制，建立健 全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

2.健全质量管理机制。一是完善质量管理制度。3年修订完善《医疗核心制度》、《危急值报告制度》、《用血管理制度》等医疗管理制度85个，推进质量管理的制度化、规范化建设。二是推行“医疗核心制度评审过关制”。实行“科室申报，专家督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”的管理办法。三是严格病历质量4级控制。坚持病历专家评审制，定期开展病历质量评比和缺陷病历点评会；针对带共性的质量问题，出台《病历书写10大禁忌》，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上。四是推进合理用药管理。积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和范围。3年点评处方12610张，印发处方点评通报25期。

3.强化质量全程监管。我院从2005年开始即成立了专门的质量监管部门，每修订《医疗质量管理与持续改进方案》。重点考评质控运行、制度建设、科室管理、核心制度落实、诊断规范、治疗规范、抢救规范、手术规范、围手术期管理、患者安全等10项指标的执行情况。要求各科室每年制定医疗质量持续改进工作计划，定期开展质控活动，做到监管主体前移（科主任），监管重心下移（基础质量、过程质量），处罚对象后移（医生负主要责任，科主任负监管责任，科室负连带责任），落实“出现问题的原因没找准不放过、责任人的认识不到位不放过、整改措施落实不放过、责任追究没到人不放过”。3年来，共下发医疗质量综合考核通报87期；科室递交整改报告321份，处罚缺陷个人876人次，处罚金额16万余元。

4.狠抓“三基三严”全员培训。坚持从基础入手，落实从严管理的原则。一是从严完善各类管理办法。制定《医（技）师“三基”考核及管理办法》、《护理“三基”考核及管理办法》，使“三基”培训考核工作常态化、制度化、规范化；二是从严组织“三基”考核。2010年、2011年分别邀请xx医院专家来院培训、考评，使考评工作更加严格、公正；三是从严奖惩兑现。对考核不合格人员，除要求其补考外还给予经济等方面处罚；对考核优秀人员，除表彰外还给予经济奖励。近3年，全院共处罚“三基”考试不合格医师70名、护士100余名；奖励“三基”考试优秀医师24名、护士35名。实现“三基”考核合格率100%。5.认真开展专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。对抗菌药物管理推行“五禁十规”管理办法，利用信息监管手段，限定使用品种不超过35个。下发抗菌药物督查通报16期，缺陷人次41人次，处罚金额1.5万元，收到整改报告XX份，抗菌药物使用控制达到卫生部的要求。积极推行20个病种的临床路径和单病种质量控制管理，共完成XX例临床路径管理，入组率51.45%、完成率72%。与入径前比较，平均住院日下降1.42天，术前等待天数下降0.58天，均次总费用下降XX元，均次药费下降XX元，抗菌药物均次费用下降XX元。

6.加强院内感染控制工作。一是进一步完善院感控制设施。投资XX万元改造传染病院和扩建消毒供应室，投资XX0万元购置内镜洗消一体化设备，投资XX万元建立XX省首家静脉药物配置中心。二是定期开展感染控制的培训教育。举办了以“手卫生、职业防护、合理使用抗生素、病人参与”等为主题的“开医感控，从我做起”的“感染控制周”活动，不断加强医护人员感染意识和感控能力。三是强化重点科室的感染控制。专门购置ATP监测仪，定期对重点感控科室进行检测，从源头上加强感染控制力度，同时，坚持对多重耐药、呼吸机相关性肺炎、血/尿导管相关感染、高危人群、高危因素等开展监测；将院感纳入目标管理，做到感控年年有目标，月月有考核，存在的问题有通报。几年来，医院感染控制指标达到了目标要求，无感染暴发事件发生。先后荣获XX省感染管理先进单位、XX省医院感染 4 现患率调查先进单位、医院职业暴露调查先进单位、全国医院感染横断面调查优秀单位等荣誉。

7.切实加强患者安全管理。一是重视患者病情评估管理。多次修订完善患者病情评估制度，并严格落实考核，强化了制度执行、考核、反馈、整改各项措施。二是认真实施查对制度。在全院推行病人腕带安全识别基础上医院又专项投资XX余万元建立了特殊病区条码识别系统，为落实患者安全提供了信息技术支撑，提高了查对的准确性。三是重视高危环节、重点科室安全管理。对手术、麻醉等严格分级管理与审批，建立评估机制，定期开展评估；对高风险诊疗技术、新技术开展严格申报、评审报批、授权；对围手术期病人、危急值报告病人，加强护理和病情追踪，规避可防范的安全事件发生。四是探索医疗纠纷调处新机制。率先在XX省内推出第三方医疗纠纷调处机制，并进一步修订完善了《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》、《重大医疗过失行为医疗事故防范预案》等制度流程。X年来，我院医疗投诉、医疗纠纷比例逐年下降。

（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理

1.重视护理质量持续改进。一是健全质控体系。认真落实医院-科护士长-病区护士长三级垂直管理体系，坚持院长为护理质控管理第一负责人，设立质量控制科，定专人负责质量控制，对护理质量实行目标管理，做到日常有监管，每周有巡查，每月有通报，季度有评价，有总结。三年来共下发综合通报XX期，专项通报XX期，处罚XX人次，扣罚金额XX元；科室主动递交整改报告XX份，持续整改典型案例37例。二是加强质控制度建设。针对护理质量管理工作存在的问题以持续改进为出发点，严格按照试行-修改-批准-培训-执行的程序不断完善、修订管理制度，细化工作标准，优化运行流程。三年共新增、修订制度流程374项，同时重视应用PDCA质量控制工具，成立品管圈管理，通过典型案例分析，举一反三，促进护理质量持续改进。三是抓住重点攻克难点。针对查对制度的落实，建立腕带识别制度和重点科室条码识别系统，推行急救病人佩戴特殊标识；针对危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加强接班护士对危重病人病情了解，提高护士工作预见性及危重病人病情评估能力；针对护理队伍综合素质参差不齐，实行护士分层级培训，重点加强新护士法律法规、规章制度教育，解决新护士责任心不强、护理服务欠规范问题；针对低年资护士基础理论较差、专业技能不强，开展“三基百日技能竞赛”、“三十能手”竞赛活动，不断提高护士“三基”理论和技能水平。

2.优化护理人力资源管理。一是科学设置护理岗位。以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级。结合医疗护理风险、工作质量、劳动强度、业务数量等差异，根据学历、职称、工作年限等将护士分为N0-N4五个层级，编制岗位说明书，明确岗位职责，下发排班管理规定，对应能力统筹弹性排班。二是合理调配人力资源。针对医院部分科室护理人员偏少，重点科室专科护士配置不足的状况，重点加强ICU、手术室、神经内科、儿科等重点科室的护士配置，使护士总数由337名增加至688名。目前，全院床护比达到1:0.69，一线护士占全院护士97.69%。同时修订护士调配预案，建立护理人力资源机动库，确保应急调配。三是重视岗位绩效管理。2008年率先推行ABC绩效分配，将护士工作难度、工作质量、危重病人数量、夜班完成数量、患者、医生满意度等指标纳入绩效考核，级差额100元到500元不等，使护士薪酬向工作量大、风险高、技术强的岗位倾斜。同时，对内5次以上被评为A级者授予星级护士称号；对连续两年被评为五星护士者，直接评选为优秀护士，提高当绩效5%；对内5次以上被评为C级者给予通报批评，限期整改，降低绩效或予以辞退，初步建立有激励、有约束的内部竞争机制。

3.加强护理安全管理。一是将常规与强化教育相结合。定期开展护理安全教育，组织护士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使护理人员从思想上树立安全防范意识。二是抓环节安全管理。对新进护士定专人重点培训、重点跟班；转入、急危重、有纠纷隐患的病人由高 5 层级护士重点监控；节假日、工作繁忙、易疲劳时段安排护士长周值班查房；对输液、输血、注射、过敏试验等护理操作严格流程监管。三是实行非惩罚性不良事件报告机制。建立护理不良事件报告激励制度，护士对不良事件报告的积极性、敏感性不断提高，护士主动上报不良事件222起，召开不良事件分析会13次。通过不良事件的报告，以小及大，以点带面，以报促改，以改促管，有效减少不良事件发生。四是加强护理风险防控。对高风险病人在病房、患者床头悬挂醒目警示标识，采取积极的针对性预防措施。坚持对每个入院病人进行风险评估，高风险患者评估率达到100%；科室每月对压疮、跌倒/坠床发生率及严重程度进行统计、上报，护理部每季度分析、总结，提出改进措施。

4.切实改善患者就医体验。一是开展“三严禁、四主动，五要求”活动。要求护士接待病人有微笑、见面有尊称、交谈先问候、疾病有关怀、治疗有谢意，平淡之中彰显优质，细节之处凸显关爱。二是重视病区环境管理。医院对病区环境实行“劳务派遣、病区管理、后勤监管、每月评比、奖惩兑现”的管理模式，就医环境更加温馨。三是丰富护理服务内涵。建立爱心服务站，落实专业人员，健全运行机制，免费为残疾人、孕妇、老年人、荣残军人、三五病人等特殊人群提供便捷、优质、高效的特需服务，举办各种健康教育之家，坚持对出院病人电话回访、发放健康祝福卡。3年来，发放健康祝福卡11.6万份，出院病人电话回访10余万人次。四是倡导护患关系零距离。开展“聆听病人倾诉，每人每天做一事”、“送水润心扉，病房添温馨”等爱心活动，组织护士为“三无”病人和特需患者捐款捐物，在节日为患者送祝福送温暖，护患关系明显改善。

3年来，医院护理质量持续改进，多次受到健康报、XX日报等多家媒体表扬报道，患者服务满意度第三方调查达到95%。连续三年被XX省卫生局评为“XX省优质护理服务先进单位”，4个科室获得 “XX省优质护理服务先进科室”，12名护士受到“XX省优质护理服务先进个人”表彰。

（五）提升管理水平，推动医院科学发展

1.推行现代医院管理制度。医院高度重视管理理念的更新和管理机制的建立，不断引入新的管理办法和手段。几年来，坚持目标管理和精细化管理，每年根据卫生部和市县卫生局布置的工作重点，结合医院实际情况，制定涵盖医院管理、医护质量、感染控制、技术创新、行业作风、运营成本等方面考核指标的《综合目标考核方案》。将目标考核贯穿执行过程始终，做到目标每月有考核，年终有汇总；要求每月下发考核通报，对科室存在的问题予以指出，并由存在问题科室制定整改办法，落实整改措施。据统计，3年来，医院下发医院管理综合考核通报XX期，处罚金额XX万余元，收到整改报告XX份。

2.实施人才兴院战略。一是加大人才引进。2010年实施“万名人才引进工程”以来，争取县委县府授予医院不受编制指标限制，自主招录本科生、研究生和引进优秀专业技术人才和学科带头人的权力。二是加强人才培养。近年来，医院选派XX名业务骨干到上级医院进修学习,XX多名优秀本科毕业生到三级甲等医院进行为期3年的规培或攻读硕士研究生。

3.规范财务运营管理。一是依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序，强化决策、执行、监督的有效管理；二是投资XX余万元建立了用友财务管理、薪资管理、固定资产管理、物资管理等信息系统，实现了财务数据与成本核算数据的统一；三是持续改进内部绩效考核和成本管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点考核质量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配更加合理；四是主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式，并采取多种措施确保农民补偿“最大化”。

4.加强行业作风建设。一是加大行风管理力度。进一步对《行业作风实施细则》、《医德医风考评制度实施方案》等行风考评制度进行修订，对收受红包、接收回扣、私自收费、推诿病人等重大行风问题的违反做出了明确的界定和要求。二是建立行业作风暗访监督机制和设立 6 行业作风风险奖。聘请了专职行风暗访监督员，常年对医德医风进行检查和监督，发现问题及时报告，做到从重从严从快处理，凡科内一旦出现重大行业作风违反，一律取消科内行业作风风险奖。三是注重建立行业作风监督长效机制。将医德医风考核结果与目标考核和个人绩效考核、晋级晋升挂起钩来。四是重视提高职工思想素质。充分发挥党、群、工、团的作用，每年坚持“五.十”先进评选（10个先进科室，10名优秀中层干部、优秀医生、优秀护士，5名优秀员工、优秀技术创新人才评选）。3年来，医院对违反行业作风的个人进行严厉处罚共XX余人次，扣罚绩效XX万元，处理待岗人员7人以上，调离原工作岗位3人，降职降聘6人，延期转正XX人，解聘3人；同时，收到病人及家属感谢信XX封，牌匾26面，锦旗138面，职工拒收红包23万余元（不含拒收红包内不祥金额），实现了行业作风的根本好转。

5.建设节能环保医院。一是推行环保节能新技术。安装使用的水源热泵中央空调系统为XX省第一批可再生能源建筑应用示范工程项目，于2010年6月通过国家节能办验收，奖励资金XX余万元，其运行较普通中央空调每年可节约费用近XX万元；二是出台《节约用电管理办法》。根据科室床日定比定量消耗，超额部分直接与科室绩效挂钩，充分调动了全院职工节能积极性；三是成立设备支持中心。对可共用设备和不常用基础设备实行统一调配使用，仅2012年就调用病床XX床日，心电监护仪XX工作日，大大降低了设备使用成本；四是出台《大型设备闲置成本管理办法（试行）》。针对不同科室下达大型医疗设备闲置成本管理指标，将设备的使用情况和效率与科室的目标考核和绩效挂钩，促进各科室合理使用医疗设备，降低设备闲置成本，提高经济效益和社会效益。

6.推进医院信息化。一是加大信息化建设投入。累计投入XX余万元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr为基础的医院信息化平台，初步建成数字化医院构架。二是强化信息管理应用。创建以来，医院在原有信息平台基础上，建立起完善的合理用药、抗菌药物管理、临床路径管理、医疗质量控制、不良事件网络直报、院感传染病管理、远程心电、远程放射会诊、移动护士站等应用管理平台，为切实提高医护质量提供了信息支撑。三是重视信息数据支持。每月开展信息数据统计分析，加强医疗质量管理和抗菌药物使用、感染控制等的监测，切实利用信息化管理工具促进各项管理工作开展。四是重视信息安全管理。建立了严格的信息管理制度，投资近XX万元加强了信息安全软硬件支撑，顺利通过计算机二级等保测评。7.强化后勤服务保障。一是推行后勤服务社会化。坚持“社会实施、医院监管、科室考核”的原则，先后完成了保洁、保安、洗衣部等物业管理社会化改革，尤其在环境卫生保洁上，探索“目标月考核、片区排名月追究”的考核办法，效果良好。二是落实以病人为中心的后勤服务。从2008年就成立医疗支持中心，对急危重病人和特需病人实施免费送诊送检，3年累计接送患者超过XX万人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物资配送中心，对全院后勤、设备物资、药品进行统一配送，每年下送药品到科室超过XX次，设备、后勤物资超过XX次，糖、盐水（玻瓶、塑瓶）近XX万瓶，为临床工作人员节省了大量时间，真正做到还护士于病人。四是为患者及职工推行零利润供餐。改变过去食堂对外承包管理为医院自主管理，坚持让利于病人，服务于患者，不谋取任何利润，每年为不少于XX万余人次住院患者配送营养餐至床旁，为XX万人次职工提供自助午餐。

四、创建工作的主要成效

自创建以来，医院在各级政府和主管部门的高度重视下，通过全院职工的努力，取得了较好的成效，实现了医疗质量、医疗安全、服务能力、管理水平、社会满意度的大幅提升，主要体现在：

（一）整体实力迅速提升

与2008年相比，业务用房面积由XX万㎡增加到XX万㎡；建设床位由XX0多张增加到1XX多张；开放床位由XX张增加到XX0张；资产总值由XX亿元增加到XX亿元，增长 XX倍；设备总值由X亿元增加到X亿元，增长XXX倍；资产负债率控制在40%以下。

（二）硬件设施完成提质上档

医院拥有64排CT、1.5T磁共振、直线加速器、移动DR、1250mA大型血管造影机等大型设备100余台件；建有高标准规范的手术室、ICU、KCU、内镜诊疗室、病理检查室、放射会诊室、消毒供应室、静脉药物配制中心和先进的医院信息管理系统、物流传输系统。对医院建设超前的设计理念，规范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的装饰装修，有力地促进了XX省区县级医院的建设和发展。

（三）人才队伍建设实现跨越

与2008年相比，医院前学历本科人才增加4倍，博士、硕士人才从无到有，达到XX0余人；高级职称人员增加了1.3倍，达到XX人以上。实现了XX业务科室和重要职能科室配置2名以上研究生，3个科室配置有博士；全院有68名正高或副高专业技术人员担任学科带头人、科主任。

（四）技术水平进一步提高

独立开展一般科室三级甲等医院技术项目285项，开展率85.8%；重点专科三级甲等医院技术项目157项，开展率42.4%。其中，心内科开展的冠心病介入诊疗技术、肿瘤科开展的适形和调强放疗技术、新生儿科开展的有创和无创呼吸机应用、重度黄疸换血疗法、骨科开展的脊柱肿瘤切除术、稳定功能重建术、髋关节置换术、脊柱侧弯和后突矫形术、消化内分泌科开展的经胃镜或DSA下直管支架植入术、套扎术、普外科开展的腔镜下恶性肿瘤切除术、眼科开展的白内障超生乳化术等技术达到市内同级医院先进水平。

（五）学科发展形成完整体系

专业学科的设置已彻底改变多个专业一个病区的格局。具备较为完整的专业科室管理、人才配置、技术支持、病员数量保障体系，其独立专业病区已由XX年的X个增加至XX个。其中，重症医学科成为XX省临床重点建设专科，骨科、儿科成为XX省特色建设专科，营养科的建设和发展已走在区县医院前列，肿瘤科、神经内科、神经外科、心内科、耳鼻喉科等学科区域优势明显。

（六）医疗质量持续改进

2012年入出院诊断符合率XX3X%，手术前后诊断符合率98.4%，患者治愈好转率94%，危重病人抢救成功率XX%，甲级病案率XXX%，处方合格率XX%，平均住院日XXX天，与2008年相比质量指标不断提高。临床路径工作得到有效开展，抗菌药物使用达到国家控制标准。

（七）科研教学得到加强

市级科研机构——XX省自然疫源性疾病临床防治研究所落户我院，为我院科研工作的开展提供了更高平台。已立项省部级科研项目3项，厅局级科研项目16项；获省（市）级科技进步奖2项；申报专利发明2项，承办省级学术会议X次。发表省级以上统计源期刊学术论文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX医科大学、XX民族学院、XX学校本科、专科教学和XX省全科医师培训近400人次。

（八）服务能力显著增强

2012年，完成门急诊XX万人次，较2008年增长70%；出院病人XX万人次，较2008年增长192.7%；手术 XX万台次，较2008年增长85.7%；业务收入XX亿元，较2008年增长240%。医院的服务总量和业务收入在区县级医院中仅次于三峡中心医院，位居前列。

（九）区域辐射作用得到发挥 2008年至今已接待XX、XX等省市及各区县的百余家县级医院来院参观、学习、交流；2011年完成XX县医院XX批次50余名护理人员优质护理培训，选派了XX余名医务人员到现场进行指导；连续两年通过三方评价成为XX省唯一进入全国百强县医院的单位，多次参与 8 XXXX等县重大突发事件医疗救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已对周边区县形成较强的医疗辐射能力。

五、存在的不足

（二）医疗队伍建设需进一步加强

虽然近几年在县委县政府的支持和医院的努力下，引进了大批高端人才和学科带头人，实现了本科生、研究生等基础人才储备的加强。但由于编制限制、晋升管理等因素限制，医护技人员配置仍需加强，大量新进人员职业素质、技术水平、工作能力也还亟待培养和提高；个别科室人才队伍结构不够合理或学科带头人缺乏，在一定程度上影响了医疗技术水平的提高和医教研工作的开展。

（三）对评审标准的理解和认识不够

新版等级医院评审标准内容丰富，内涵要求高，是医院管理建设的重要指南。但由于施行时间短，可借鉴经验不多，因此在创建工作中对标准的领会、方法的实施、效果的评价、改进的方式理解可能存在一定差距，自评结果也不一定准确，敬请给予理解。

尊敬的各位领导、各位专家：几年的创建工作虽然我们脚踏实地、凝心聚力、攻坚克难，取得了一定成效，但最终的结果还有待您们的检查验收评价。三甲医院建设是一个过程而不是终点，我们相信，有市委市府的高度重视，有市、县卫生局的鼎力支持，有县委县政府的坚强领导，我们一定能够建成XX区域性医疗中心，成为全国县级医院的典范，为XX县及周边地区人民的健康事业做出贡献。

今天是XX的日子，还有XX就是2013年春节，全国人民都沉浸在节日喜庆之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人团聚，有的已在访朋问友„„，但您们还在辛勤地工作，为我院的评审付出艰辛，真使我们感激涕零，问心有愧。让我再次代表全院职工向各位领导、各位专家道一声辛苦了！衷心祝愿您们：身体健康，工作顺利，春节快乐！谢谢大家！