三级医院创“三甲”奖惩实施办法

第一篇：三级医院创“三甲”奖惩实施办法

@@@@附院

关于印发《三甲创建工作实施方案》和《三甲创建工作奖惩办法（暂行）》的通知

各科室：

为全面落实“三甲”创建工作目标责任制，充分调动全院职工的积极性、主动性，确保创建工作取得圆满成功，经院长办公会研究，现将《@@@附院三甲创建工作实施方案》和《三甲创建工作奖惩办法（暂行）》印发给你们，望认真贯彻执行。

附：

1、@@@@附院三甲创建工作实施方案》

2、《@@@@附院三甲创建工作奖惩办法（暂行）》

二○一三年六月一日

附件1：

第一附属医院

“三甲”创建工作实施方案（修订二）

各科室：

为了确保“三甲”创建工作扎实有序推进，根据《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，结合我院工作实际，经医院“三甲”创建工作领导小组研究，制定本方案。

一、指导思想

以《河南省三级综合医院评审标准实施细则》为指导，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过扎实的创建工作，促进医院跨入“三甲”行列。

二、目标任务

（一）按照“半年建设，半年整改，半年完善”的基本规划，争取用一年半左右的时间，通过省卫生厅三级甲等医院的评审。

（二）通过三甲医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平位于同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、活动内容 三级甲等医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：

（一）完善各类规章制度。在以前开展的“十大指标”监管、“三好一满意”和“质量万里行”活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章立制，补充完善各类规章制度，并汇编成册。

（二）明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

（三）狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径和单病种质量规范管理，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

（四）加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。临床科室的所有病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核，严格执行一级质控率100%规定。

（五）抓好重点科室建设和人才队伍建设。所有科室（特别是重点专科和特色专科）要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。

（六）重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。医院将划拨专项资金对高层次的科研立项和成果申报进行资金支持和资助。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。

（七）抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

（八）加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

（九）做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反映科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

四、组织保证

（一）成立“三甲”创建工作领导小组 组 长： 副组长： 领导小组下设办公室（以下简称三甲办），负责“三甲”创建的日常工作。

主 任：（兼）常务副主任：（兼）副主任：（兼）（兼）成 员：

（二）成立督导组

为进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：

1、医疗管理组 组

长： 成员：

2、护理管理组 组

长： 成员：

3、院感管理组 组

长： 成员：

4、药学管理组 组

长： 成员：

5、医技管理组 组

长： 成员：

6、医院管理组 组 长：

成 员：

（三）各科室、各部门“三甲”迎评小组成员

1、各职能科室科主任（科长）为第一责任人。

2、各临床科室以各科室主任、护士长、总住院医师组成。科主任为第一责任人。

3、各医技科室由原质量控制小组承担迎评小组工作。科主任为第一责任人。

全院各科室均需指定“三甲”评审资料员一名。

五、实施步骤

创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。

（一）学习动员阶段（2012年6月1日—2013年6月30日）

1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建“三甲”医院的目标和意义。并制定“三甲”创建工作实施方案，下发各科室。

2、邀请市内或市外三级医院的高级管理人员对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员进行培训（拟定于2013年6月8日-9日、6月15日-16日分两批进行培训）。着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，营造创建氛围，使全院职工了解科室评审标准及岗位评价标准以达到各司其职、各负其责、评建结合、提升内涵的创建目的。

3、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。

4、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。

5、医院要利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

6、建立健全各级迎评机构，修订迎评工作方案。

7、进行全员创建“三甲”医院知识考试。8、2013年6月20日-6月30日阶段总结。

（二）落实整改阶段（2013年7月1日—2013年11月30日）

等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进和提高医疗质量和医疗安全的重要举措。要坚持以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵的指导原则。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级甲等医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。

1、对照标准，查找不足

（1）统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各学科的建设计划。

（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。

（3）各职能部门，要对照三级综合医院评审标准对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，印发各科室。（4）各科室要对照评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，并对其存在的问题进行梳理分析（运用工具表达，如鱼骨图、矩阵图等），并对每一存在的问题分别建立数据及图表工具追踪档案。根据评审标准要求,各临床医技科室要成立（或调整）以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队，人员3—5人为宜。并指定一人作为“三甲”创建资料员。各科室质量和安全管理小组负责本科室的“三甲”创建达标工作，同时兼职医院三甲办有关工作。各科室要将名单报三甲办。科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严处理。

（5）对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报三甲办。

（6）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部认真落实“三基三严”培训、专科医师培训、低年资护士规范化培训及“三甲”创建工作培训。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

（7）三甲办下设多个督导组，督导组要定期深入科室进行督导。

2、制定整改措施（1）各科室对照评审标准，逐条分析、根据查找存在的问题，制定切实可行的整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报三甲办。

（2）医务科、护理部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。

（3）医务科、护理部按照评审标准合理设臵医院科室，逐步配足配齐医护人员。

（4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。

（5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。

（7）2013年11月20日—11月30日阶段总结。

（三）完善提高阶段（2013年12月1日—2014年4月30日）

主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。

1、各科室根据创建工作的实施情况，要有计划地多次组织自查自评，通过努力可以得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。每次自查后要形成书面报告，报三甲办。

2、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作（拟定于2014年2月、4月各自查一次）。对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。

附：医院内审员名单： 医疗组： 护理组： 医院感染组： 药学组：

医疗装备及医疗技术组： 医院管理组： 3、2014年4月20日-4月30日阶段总结。

（四）迎评冲刺阶段（2014年5月1日—2014年8月31日）

主要任务是巩固创建成果，迎接评审。

1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作每月进行一次全面细查，及时发现问题，及时处理。

2、各科室抓紧时间对照评审标准，每月一次进行认真梳理和准备。

3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。

4、邀请市内或市外三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估（拟定于2014年5月、7月各预审一次），及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。

5、三甲办按要求填写医院评审申请书，报院领导小组审阅，向省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。

六、活动要求

创建三甲医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

（一）要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，工会、共青团、各党支部要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

（二）三甲办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

（三）认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。

（四）科主任或部门主任、科长是创建工作的第一责任人，各科室要每月书面汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。督导组和三甲办要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，每月向领导小组汇报工作进程。

（五）根据“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

（六）要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段都做为一项重要内容考核。医院组织的两次预审和上级医院专家预审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人的表现将作为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

（七）时间紧迫，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三甲医院评审这个中心工作全力迎评。

二Ｏ一三年五月二十二日

附：创建工作时间安排（暂定）

一、学习动员阶段（2012年6月1日-2013年6月30日）培训：2013年6月8日-9日；2013年6月15日-16日 迎评知识考试：6月下旬 阶段总结：2013年6月20日-6月30日

二、落实整改阶段（2013年7月1日-11月30日）月度工作检查汇总：7月20日-30日 月度工作检查汇总：8月20日-30日 月度工作检查汇总：9月20日-30日 月度工作检查汇总：10月20日-30日 月度工作检查汇总：11月20日-30日 阶段总结；2013年11月20日-11月30日

三、完善提高阶段（2013年12月1日-2014年4月30日）院内自查：2014年2月；2014年4月 阶段总结：2014年4月20日-4月30日

四、迎评冲刺阶段（2014年5月1日-8月31日）专家组预审：2014年5月；2014年7月 申请上报：2014年8月

附件2：

@@@@@@附院

“三甲” 创建工作奖惩办法（暂行）

为推动和促进我院 “三甲”创建工作的质量和进度，全面提升医疗技术水平和科学管理水平，确保我院 “三甲”创建能够“一役达标、顺利通过”，制订本奖惩办法。

一、奖惩原则

（一）以《河南省三级综合医院评审标准实施细则》（以下简称《评审标准》）和《南阳医专一附院三甲创建工作目标责任书》为依据。

（二）奖惩方式

1.奖励：表扬、通报表扬、现金奖励、绩效奖励。2.惩罚：批评、通报批评、罚款、绩效扣分。

3、创建工作的奖惩严格与评先评优、职称晋升、职务竞聘挂钩。情节严重的还可以根据医院其它规定，进行记过、缓聘、低聘、降级、撤职甚至开除等。

（三）经医院“三甲”创建工作领导小组确认，属不可避免的“硬失分”项目不在本办法的奖惩之列。

（四）凡是对科室进行的现金奖罚，科主任要根据实际情况，在科室内进行二次奖惩。分配原则体现责任与贡献。方案及奖惩细则、实施的奖惩案例报 “三甲”办整理备案。

二、自查阶段奖惩办法

（一）文字材料

按照《评审标准》、《 “三甲”创建工作目标责任书》、《阶段工作任务》，科室资料准备，未按要求完成派发任务或由于科室未认真准备，材料缺失、混乱、重复、错误等，根据情节扣罚责任科室2000元，同时扣科室绩效分10分，扣科主任绩效分2分。

（二）“三基”及阶段考试

1.对考试前十名者，给予每人500元奖励，并全院通报表扬。

2.第一次考试不合格，每人次扣罚当事人100元。第二次考试不合格，每人次扣罚当事人200元。第三次考试不合格，每人次扣罚当事人500元。不合格将予以全院通报。对三次考核不合格者，医院将给予延缓一年晋升职称，年终取消评先、评优及其他荣誉评选资格。

3、对医院组织的各种培训，应培训人员必须参加。参会迟到者每人次扣罚50元，无故不参加者，罚款100元。

（三）现场考核

根据《南阳医专一附院“三甲”创建工作目标责任书》有关“现场考核准备内容”，全院职工要认真学习、训练，合格率必须达100%。

考试考核包括：（1）急救技术考核；（2）医务人员卫生管理法规考试；（3）院领导及中层干部岗位职责了解情况考核；（4）医院感染管理考核；（5）考核ICU心肺复苏、气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作、中心静脉臵管、机械通气、血液净化操作、心脏除颤、肠内营养等；（6）考核带教老师讲课；（7）一般专科、重点专科技术考核等等。上述每人次不合格，扣罚当事人500元。若每次考核该科室参加考核人员不合格达30%者，扣科室绩效10分。

（四）病历质量检查 1.科室甲级病案率低于90%，扣罚科室2000元。扣科主任绩效分2分。

2.出现丙级病历，每份扣罚当事人当月全额奖金，并通报批评。同时按照《病历书写规定》给予当事人相应处理，扣科主任绩效分2分。

（五）其它医疗文书

处方、门诊病历、检验单、病理报告、急诊留观病历、护理记录等检查。依据《评审标准》中不同分值，按每分1000元扣罚。

（六）基本核心制度落实

首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉师资质管理制度、手术审查批准制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、术前病例讨论制度、知情同意签字制度等，未完成下达任务或核心制度落实不到位，发现1项次不合格，扣当事科室2000元，同时扣科室绩效10分，扣科主任绩效分2分。

（七）专科技术开展情况

1.一般专科项目：到2014年5月前，全部项目例数和质量必须达标。每缺1例扣罚科室1000元。

2.重点专科项目：鼓励全院开展“三甲”要求的重点专科项目。（1）成功开展近三年未能开展的项目，第一例奖励科室3000元。（2）作为普通专科迎检，每增加1例，奖励科室500元（每项目最多奖励10例）。（3）作为重点专科迎检的每增加1例，奖励科室1000元（每项目最多奖励5例）。

（八）收费管理

发现乱收费问题，根据收费金额，10倍处罚当事科室，并予以通报批评。

（九）其它检查项目

对照《评审标准》、《 “三甲”创建工作目标责任书》、《阶段工作任务》，上述奖惩项目未涉及项目，一次不完成扣科室绩效5分，科主任绩效2分，科室罚款1000元。

（十）对认真、积极、圆满完成《目标责任书》、《阶段工作任务》者，奖励科室绩效10分，科主任3分，奖励科室现金1000元。创建工作预审超过950分，每位职工奖励1000元。通过“三甲”评审，每人奖励5000元，对 “三甲”创建工作先进科室和个人要给予重奖。

（十一）综合运用

（一）“三甲”创建工作检查均纳入月度、年度绩效考核。

（二）个人被扣绩效5分者，取消年终评先评优资格。

（三）在创建过程中科主任所扣绩效分数，下次科主任竞聘时要从总分中减去相应分数；所扣绩效超过10分者，取消下次竞聘资格。绩效奖励分数在竞聘时加上相应分数。

三、“一票否决”项目

每个《评审标准》中的“一票否决”项目未通过的，撤消责任科室主任职务；取消5年晋升资格；扣罚科室半年全额奖金，责任人低聘一级职称。

四、正式评审奖惩办法

在省卫生厅正式评审中，根据实际得失分情况，对照《评审标准》按上述标准加倍进行奖惩。对承担重点评审项目，且得分率≥95%的科室予以重奖。

五、其它

各科室要把各项创建工作落到实处，工作不力，推诿塞责，造成不良后果者，根据《评审标准》和本办法，对责任科室和责任人实施奖惩。

本办法自发布之日起实施，由医院 “三甲”创建工作领导小组办公室负责解释。

二0一三年六月一日

第二篇：关于医院创三甲工作总结

关于做好XXXX医院创三甲灭“四害”

工作的总结

XXXX医院总务设备科：

在贵院创三甲冲刺的关键时期，我公司严格按照XXXX爱国卫生运动委员会2011年第19号文件《关于做好区XX医院病媒生物防制工作的通知》的规定，全力配合中心医院的工作安排，做好具体的消杀工作，现将这一时期的工作总结如下：

一、5月17日至20日

这一时期的工作主要是以中心医院的外围消杀为主，以中心医院为圆心、半径为2000米以内的范围。具体的工作如下：5月17日早上6：30开始把工作人员分配去投放污水池、粪坑、污水沟、下水道、沙井等蚊虫苍蝇较为集中的地方进行消杀，使用倍硫磷50kg、天蟾药剂15箱放在每一个有积水的地方。用以杀灭蚊蝇虫卵和幼虫。

5月18日早上7点开始做喷杀工作。主要以中心医院为中心2000米范围内的绿化带、绿化区和居住区为主。此次消杀工作配备工作人员6名，巡视人员1名，电动喷雾器7台、手动喷雾器2台，共使用了对人体无害、低残留、杀灭效果好的氯氰菊脂和残杀威各200kg。

5月19日早上7点开始做烟雾机消杀，配备工作人员9名，巡视人员1名，烟雾机2台，使用清氛杀虫蚊热雾剂300kg。

5月20日再次重复5月19日的烟雾机消杀工作，以巩固这一时期的战果。

二、5月21日

5月21日的工作以区中心医院的内部环境为主的消杀工作，包括

贵宾室、病房、电梯井、楼梯间、办公区域、儿童输液区、成人输液区、急诊科、放射科、传染科、饭堂、垃圾间、厕所、地下车库、下水道等蚊蝇容易滋生的地方，消杀方式主要是以电动喷雾器为主。共使用奋斗呐药剂50kg、多飞克150kg，配备工作人员6名，巡视人员1名。

三、5月22日至26日主要是重复5月17日至21日的工作，做第二次的外围消杀和区中心医院内部消杀工作，配备工作人员和设备以及使用药剂大致和前一次消杀工作相当。

中心医院创三甲意义重大，任务繁重，因此我公司全体员工极为重视。虽然在这雨水及蚊虫滋生的季节，对灭“四害”工作带来很大的困难，但是在中心医院的布置牵头下，在区爱卫办、区土地中心、桥南街爱卫办等单位的鼎力支持和指导下，并主动派出工作人员支持和给予大量药物配合，使我公司的全体员工不分时间、不分昼夜、不分节假日、加班加点，采用各种方法消灭四害，积极配合中心医院的创三甲的工作。并且本公司经理亲临现场，周密组织施工，始终坚持“高标准、严要求”，在工作上不辞辛苦，一丝不苟；在用药上坚持科学地使用药物，既安全高效，又不污染环境，密切配合医院的工作要求，做到呼之即来，急医院之所需、服务周到细致。

在以后的工作中，我公司争取把中心医院的灭“四害”工作做到精益求精，继续发扬优良的企业作风，共同将中心医院的除“四害”工作做到更好！

广州市XXXX防治有限公司

第三篇：医院创三甲总结

三甲总结

设备方面，专家提出的建议：

应急预案要有，演练要有记录，留下文字和图像材料。材料都齐全，专家提出要继续坚持做。

专家还提到，对于放射工作人员的射线计量检测工作要踏实做好，每季度进行检测，保障工作人员的身体健康。我院目前严格执行了计量检测，要继续保持下去。

这次三甲评审，对照三甲要求，有许多材料是补的，原因是我们曾经的工作做的不到位。从此我们看到了我们工作中的不足，今后的工作中，要按照三甲的要求来，用三甲要求指导日常工作。

第四篇：创三甲医院工作奖惩管理办法(2015-7-31) 修改好

**市人民医院

创建三级甲等医院工作奖惩办法（试行）

为了进一步推进我院创建三级甲等医院工作，严格按照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》（以下简称《细则》）的要求完成各个条款，确保创三甲工作保质保量完成，预防和纠正影响创建工作的各项消极行为和不作为现象，确保创三甲工作圆满完成，制定本办法：

一、适用范围：

本办法适用于我院全体工作人员整个创三甲过程的工作质量考核。

二、科室责任人的界定：

各科室科长（主任）或者负责全面的副科长（副主任）及新组建学科组组长，为本部门第一责任人。同一部门副职、护士长、内审员（质控员）、总务科车队长、电工组组长为第二责任人,每一项工作当事人为具体责任人（按岗位职责）。

三、考核办法及执行考核部门：

考核办法：（1）职能科室按照《细则》责任分解，各科达标标准（总任务）：C级：核心条款100%，基本标准条款≥90%；B级：核心条款≥70%，基本标准条款≥60%；A级：核心、基本标准条款均≥20%；个别有条款的临床医技科室，条款+档案盒内容验收；普通临床医技科室，按档案盒内容验收。（2）按照医院相关规章制度及三甲办有关要求需完成的单项基础质量考核。

考核部门：基础质量专项考核组、各个职能部门、三甲办、医院创三甲领导小组组织检查考核、评分，提出奖惩建议，经院领导班子研究后执行。

四、奖惩办法：

（一）基础质量考核： 1，台账及资料准备：

按照《三级综合医院评审标准实施细则》，各科室未认真准备台账资料，出现材料缺失、混乱、重复、错误、失真等情况，每项条款相关科室第一责任人、第二责任人每次分别扣除各200元、100元（检查时间为三轮自查整改阶段及三轮模拟评审阶段）.2，核心制度落实及卫生管理部门近年新增的医疗管理制度执行情况及在病历中的体现：

首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、值班交接班制度、查对制度、医嘱制度、危急值报告制度、医疗新技术新项目准入审批管理制度、术前讨论制度、转科转院制度、医患沟通制度、手术分级管理制度、病历书写规范与管理制度、抗菌药物分级管理制度、不良事件报告制度，医疗安全警讯报告制度，手术安全核查制度，手术风险评估制度，手术部位表示制度，非计划再手术报告制度、临床输血管理制度和医院感染核心制度，每次检查中发现一项不合格，具体责任人、相应科室负责人分别扣除200元、100元。

3，“三基”理论考试、基本技能操作考试、应知应会内容考试、应急预案演练（内容以三甲办及各个职能部门规定的为准）。

（1）基本技能操作考试：每一个到两个阶段进行总考试一次:医师系列、医技系列，护理系列、机关后勤系列前十名给予奖励，物业系列前五名给予奖励。

（2）三基理论考试：分医师系列，护理系列，医技系列三个系列，每个阶段总考试一次，各取考试前十名给予奖励。

（3）应知应会内容考试：医师系列、医技系列，护理系列、机关后勤系列前十名给予奖励、物业系列前五名给予奖励。每一到两个阶段一次总考试。（4）应急预案演练：医师系列、医技系列，护理系列、机关后勤系列前十名给予奖励、物业系列前五名给予奖励。

以上单项考试成绩优秀，物业系列前三名各奖励200元，第四、五名各奖励100元，余系列前三名各奖励500元，第四到十名各奖励300元, 并予以全院通报表扬；因故缺考者要参加补考，作弊者取消成绩，拒绝参加考试者扣除当月全院平均数额绩效工资。

第一次考试不合格，给予补考；第二次补考不合格的，扣除200元，第三次补考不合格的，扣除300元，对三次考试全部不合格者予以全院通报批评，并继续补考，之后每次考试不合格扣除300元（后勤社会化、物业、保安每次不合格扣除50元）。

4，病历质量及病案首页质量。

除按照有关病案管理、病历质量管理、积分管理文件进行考核外，在创三甲期间，各种考核要更加严格。

发现一份乙级病历，扣除管床医生（护士）、管组医生（护士）、科室副主任（护士长）、质控员、科主任各300、200、150、100、100元，发现一份丙级病历，扣除管床医生（护士）、管组医生（护士）、科室副主任（护士长）、质控员、科主任各500、300、250、200、200元。

门诊病历、急诊留观病历、门诊处方、各种检查申请单、报告单等医疗文书，每次每单不合格，扣除50元。

病案首页主要诊断、手术名称填写错误，每处扣除管床医师、管组医师、科室主任各100、50、30元，其他首页内容填写错误，每处扣除管床医师（护士）、管组医师（护士）、科室主任（护士长）各20元，入院时情况及门（急）诊诊断填写错误，每次扣除收费处具体责任人20元。

说明：以上处罚按医生或护士各自责任分别扣罚。

5，各种质量、运行数据网络直报及《细则》第七章统计学评价的 各种质量数据的报告考核：

按照上级卫生行政部门有关要求需要网络直报的各种质量数据及运行数据，按照各个职能部门的责任分解落实责任。每个单项未及时报告的，对各个职能部门具体责任人及科室负责人每月每项扣除500元，报告不准确的，扣除200元；

第七章统计学评价的各种数据，按照要求及时报告。没有及时报告的，扣除责任人、管组医师、科室主任各50元。职能部门没有对上报数据进行归纳、整理、分析的，责任人及科室负责人每月每项扣除50元（执行时间以三甲办统一通知为准，原则上在第二步骤之前，即2015年9月前）。

6，临床路径及单病种管理：

由医务科统一开展、指导下进行临床路径管理及单病种管理, 未按照规定执行的，每份病历扣除管床医师（护士）、管组医师（护士）、科室主任（护士长）各200、100、50元;开展较好的科室，每一病种奖2000元。

7，医学装备管理

（1）所有医学装备及物资、耗材采购流程规范，相关证据齐全，票据交接及时，特殊设备保障管理（保养、维修、校验、强检）符合要求。每检查到一项或一次达不到标准，扣除主管部门、主管部门第一责任人和相应科室各1000元、500元、500元，情节严重的，予以通报批评。（2）各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态，检查每发现一件设备故障，扣除责任人及科室负责人500元；（3）设备维修不到位、不及时，影响临床工作，发现一次扣除责任人及科室负责人300元；（4）设备维护保养、维修不及时（没有充足的理由），超过正常时间没有及时修好，影响临床工作，扣除责任人及科室负责人300元。

8，后勤保障管理（1）食堂 饭菜卫生、质量导致投诉经查实存在问题的，每次扣除责任人及管理部门负责人各300元，如发生食品卫生安全问题则由相关执法部门处理；（2）后勤物资管理规范，每检查到一项或一次违反相关制度及流程，扣除责任人及管理部门，负责人各50元；（3）医院环境卫生未及时处理，明显影响院容院貌，病区、门（急）诊区域卫生不到位，每次扣除物业公司、总务科第一、二责任人、科室护士长、具体责任人各300、100、100、100、50元；（4）违反医疗废物处臵和污水处理操作规范每次扣除具体责任人及管理部门负责人各100元；（5）水、电及有关设施保养、维修不及时，每次扣除具体责任人、第二责任人、主管科室负责人各100、100、50元；（6）发生治安、消防安全事件，造成设备设施、重点环境、重点部门损失，经查实系人为因素或管理不到位，扣除具体责任人及管理部门第一责任人各500元（治安安全事件扣物业公司500元）；（7）发现错收、漏收费等问题，根据收费金额，2倍处罚当事人或科室；(8)车队不及时出车, 造成医疗纠纷或延误公务, 扣除具体责任人100元及主管科室第一责任人100元、第二责任人200元：(9)所有后勤保障工作人员无证上岗者（含司机、电工、厨师及其它需持证上岗人员）, 扣除具体责任人100元，主管科室第一责任人300元，第二责任人200元。

说明：如责任人系物业公司工作人员则管理部门为物业公司。9，医德医风

(1)科室对员工无定期医德培训、医德考评的, 扣除主管科室负责人200元;(2)科室满意度低于90%的, 扣除相应科室1000元;(3)不落实首诊负责制,推诿病人, 按照相关规定进行处理；(4)投诉服务态度问题的，经查实，按规定扣当事人200元;(5)投诉收受红包、回扣、好处费、礼品等，经查实，除如数退还外，按照相关规定进行处理(6)投诉登记不规范、不及时,扣除责任人及主管科室负责人300元。(二)“四个阶段、八个步骤”检查情况的考核 总则： 职能科室

（1）奖励标准：C级：200元，B级：500元，A级：1000元；每款达到A级的总共可奖励1000元（一次性完成达到A级条款的，直接奖励1000）；

（2）按任务要求未完成的C、B、A级条款，扣除金额减半，分别为100、150、250；

（3）核心条款的奖、扣除金额为基本条款的1.5陪；

（4）各科达标标准（总任务）：C级：核心条款100%，基本标准条款≥90%；B级：核心条款≥70%，基本标准条款≥60%；A级：核心、基本标准条款均≥20%；客观条件所限不能完成的，由创三甲领导小组讨论确定。

（5）验收达标的条款，在以后的阶段检查（指三轮自评、三轮模拟评审阶段）中发现问题，未达条款评审要求的，继续按条款标准扣罚。

（6）涉及多科室条款，验收达标的，参与科室均按标准奖励；如牵头科室不组织完成任务的，扣除牵头科室；协作科室不配合或不完成本部门工作造成条款不达标的，扣除协作科室。

临床医技科室

有条款的按条款（条款奖罚标准同上）+档案盒内容验收；普通临床医技科室按档案盒内容验收，档案盒的奖励办法：按科室人数分档如下：<5人：200元/盒；5-9人：300元/盒；10-19人：400元/盒；20-29人：500元/盒；30-39人:600元/盒；40-49人:700元/盒；50人以上:800元/盒。（每个临床科室须完成48个档案盒，医技科室档案盒不等）；自评阶段结束（2016年4月），仍未完成的，每个盒按奖励标准的50%扣除，每个阶段扣一次，直到完成为止。

以上奖扣金额由科室制定分配制度，要求奖扣比例一致。受到处 罚科室如在下一阶段检查前整改达标，可提前申请验收，合格者提前取消处罚。

1、制度建设完善阶段（第一步骤）：（2015年6-8月）的考核 要求全部完成《细节》中的所有条款“P”或“PD”部分，未达标科室予以通报批评，并作出书面原因分析上报主管领导。

2、自评整改阶段（2015年9月-2016年4月）的考核（1）第一轮自评整改阶段（第二步骤）（2015年9-11月）考核 奖惩办法：

①职能科室：按要求完成所有C级条款（核心100%，基本90%，下同），达标的条款（含C、B、A级），按标准给予奖励；未按要求达到C级条款的，按标准扣除；临床医技科室：按要求完成迎评档案盒，按标准奖励；未完成的，继续整改。

②C条款未达到总任务的50%的科室，予以通报批评；科长（主任或学科组长）、副科长（副主任）、护士长作出书面原因分析并提出整改方案上报主管领导；在专题会议上作出说明和整改发言；取消科室及科室中层干部当年评先评优资格；从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的30%、10%（内审员按第二责任人的70%扣除），职务津贴的50%，直到按照要求完成预期工作月份为止。（上一步骤考核不合格累积，导致绩效工资扣除累加的，从科室中层干部津贴中扣除，直至扣完为止，下同）。

（2）第二轮自评整改阶段（第三步骤）（2015年12月-2016年1月）考核

奖惩办法：

①按要求完成所有C级（核心100%，基本90%）和B级（核心70%，基本60%）条款，未完成的按标准扣罚，完成的按标准奖励（包括A级条款）；验收全部条款或档案盒，按总则标准奖励。

②达标率C、B条款未达到总任务的70%的科室，予以通报批评； 科长（主任或学科组长）、副科长（主任）、护士长作出书面原因分析并在专题会议（或全院干部职工会议）上作检讨，同时提出整改方案上报主管领导；对科室第一责任人、第二责任人由医院“三甲领导小组”主要成员、分管领导进行警示谈话；取消科室及科室中层干部当年评优评先资格；从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的50%、20%（内审员按第二责任人70%扣除），职务津贴的50%，直到按照要求完成预期工作月份为止。

（3）第三轮自评整改阶段（第四步骤）（2016年2--4月）考核 奖惩办法：

①职能科室：按要求完成所有C级（核心100%，基本90%）、B级（核心70%，基本60%）、A级（≥20）条款，奖罚标准同上。临床医技科室：按要求完成迎评档案盒，按标准奖励；未完成的，每盒按奖励标准的50%扣除。

②达标率未达到总任务的80%的科室：予以通报批评；科长（主任或学科组长）、副科长（副主任）、护士长作出书面原因分析并在全院干部职工会议上作检讨，同时提出整改方案上报主管领导；对科室第一责任人由院长、党委书记、及全部院领导进行警示谈话；取消科室及中层干部当年评优评先资格；从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的70%、50%（内审员按第二责任人70%扣除），职务津贴的100%，直到按照要求完成预期工作月份为止。

3、模拟评审阶段（2016年5月-11月）考核

（1）第一轮模拟评审阶段（第五步骤）（2016年5-6月）考核 奖惩办法：①验收全部条款或档案盒，按总则标准奖惩。②达标率未达到总任务的90%的科室：a.予以通报批评；科长（主任或学科组长）、副科长（副主任）、护士长作出书面原因分析并在全院干部职工会议上作检讨，同时提出整改方案上报主管领导；对科室第一责任人由院长、党委书记进行诫勉谈话，给予最后一次改正机会；取消科 室及科室中层干部当年评优评先资格;b.对科室第一责任人给予取消高级职称津贴2个月。副科长（副主任）、护士长给予撤销高级职称津贴1个月（无高级职称津贴的第一、第二责任人分别扣除1500元/月、1000元/月，下同）；从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的100%（内审员按第二责任人70%扣除）、科室员工扣除全院人均绩效工资的50%，职务津贴的100%，直到按照要求完成预期工作月份为止。

（2）第二轮模拟评审阶段（第六步骤）（2016年7-8月）考核 奖惩办法：①验收全部条款或档案盒，按总则标准奖励。②指未达到总任务的100%的科室:a.予以通报批评；科长（主任或学科组长）、副科长（副主任）、护士长作出书面原因分析并在全院干部职工会议上作检讨，同时提出整改方案上报主管领导；对存在严重问题的科室第一责任人建议党委给予免职处分；取消科室及全体员工当年评优评先资格;b.从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的100%（内审员按第二责任人70%扣除）、科室员工扣除全院人均绩效工资的60%，职务津贴的100%，直到按照要求完成预期工作月份为止；科室第一责任人取消高级职称津贴3个月，副科长（副主任）、护士长给予取消高级职称津贴2个月。

（3）第三轮模拟评审阶段（第七步骤）（2016年9-11月）考核

奖惩办法：①验收全部条款或档案盒，按总则标准奖励。②指未达到总任务的100%的科室:a.予以通报批评；科长（主任或学科组长）、副科长（副主任）、护士长作出书面原因分析并在全院干部职工会议上作检讨，同时提出整改方案上报主管领导；取消科室及全体员工当年评优评先资格。（第七步骤新上任的代理科长（主任或学科组长）由三甲办及院长办公会商定奖惩办法，原则上完成好的条款重奖。不称职的重新选拔）;b.从检查结束后下个月起扣除科室第一、第二责任人全院人均绩效工资的100%、科室员工扣除全院人均绩效工资的80%，职务津贴的100%，直到按照要求完成预期工作月份为止。对科室第一责任人给予取消高级职称津贴半年。副科长（副主任）、护士长给予取消高级职称津贴3个月。

说明：以上所有扣除项的总金额，绩效工资不够扣除时，将从职务津贴、高职称、高学历津贴以及列入绩效工资的20%岗位津贴中扣除，扣完为止。

（三）通过评审后的奖惩 奖励办法：

1、评审过程中无过错的第一、第二责任人分别奖励1500、1000元；其余医院职工每人奖励800元（先进集体员工不重复奖励）。

2、评选医院创三甲先进集体10个，先进集体人均奖励1500元，第一、第二责任人分别奖励2000, 1800元。

评选创三甲模范个人10名，给予奖励8000元； 评选创三甲优秀中层干部10名，人均奖励5000元。

评选创三甲先进个人30名（不含中层干部），每人奖励2000元。先进集体的分管领导按照一定比例给予奖励。由班会决定。技能操作、应急预案演练考官奖励：实行考官奖励与考生成绩挂钩制度——考官奖励比照每轮考核的第十名的奖励标准进行，但是，要与每一步骤的考核及最终评审抽查人员的成绩挂钩。被抽查人员一名成绩不合格，其考官（对应考核项目）的奖励取消50%，二名成绩不合格，其考官的奖励全部取消。

3，在创三甲过程中受处分的科室和个人，在后阶段的创三甲活动中表现突出，弥补了之前的不足，取得良好成绩，进入“奖励办法”中的表扬系列二次以上，或者加班加点开展创三甲工作，得到科室负责人、内审员及三甲办的肯定并取得良好成绩，或者在三个及以上专项考核中赢得奖励、或者在正式评审时，表现突出，受到评审专家表扬的（在专家反馈会上），之前的行政处罚给予撤销（撤职的除外）。在第二轮模拟评审（第六步骤）后上任的代理科长（主任或学科组长），本人表现良好，科室发奋努力，急起直追，顺利完成各个条款达标，第一责任人另外奖励5000元，推荐为中层干部任职人选。

处罚办法：在评审过程中，故意离开岗位逃避检查的；抽到进行个人考核无故不参加的；不礼貌、不文明、不热情迎接评审专家的；评审过程中通讯不畅通的；故意隐瞒资料，隐藏病历资料的；接待流程不熟练，导致检查工作被迫延迟或中断的；环境卫生、病区卫生控烟工作不到位的；任何投诉直接到专家组的；取消个人奖励并扣除个人绩效工资的100%三个月。取消科室第一第二责任人的奖励。

检查中，理论考试或者实际操作、应知应会内容、应急预案演练成绩不合格的，取消个人奖励，个人、科室及科室第一、二责任人取消评先评优资格。技能操作、应急预案演练考官奖励：实行考官奖励与考生成绩挂钩制度——考官奖

个人恶意向检查组提供不真实的负面信息的，给予降级使用，取消医院给予的各种津贴，建议党委免除行政职务。

被抽查到的病历，出现严重错误，并影响到评审结果，管床医师，管组医师，质控员、科室主任及相关责任人取消奖励，并每份病历扣除以上人员各2000元。

评审期间发生任何事件，被评审专家提出批评、扣分或在信息反馈会上作为负面信息通报的，并影响到评审结果，第一责任人及科室主任取消奖励，由院领导班子讨论决定按严重程度扣除个人绩效工资1-6个月，其他责任人取消奖励（包括医疗、窗口部门、后勤保障、治安、职能管理各部门）。

五、附则

（一）院创三甲领导小组确认的，因本院客观原因未能达标的条款，不在本奖惩规定之列。

（二）凡是医院对各部门和科室进行的经济奖惩，责任人要根据实 际情况依据个人所做的贡献或所负责任，在本部门和科室给予相应奖惩。

（三）凡因违反奖惩管理办法，对处罚有争议的，三甲办组织相应职能科室讨论后，再经院领导班子讨论决定为准。

（四）试行版如果运行过程中出现量化或执行难的问题，经院领导班子讨论后修改再执行。

（五）对部分条款或项目将另行制定实施细则。本办法自2015年8月起执行。

2015年7月31日

第五篇：创三甲医院后勤工作总结

璧山县人民医院后勤保障部创“三甲”工作总结

后勤保障是医院创建“三甲”工作的一个十分重要环节，是一项复杂的系统工程，随着卫生改革的不断深入，社会主义市场经济的建立，后勤工作的改革势在必行，立足本职、改变观念意识，变医院要我服务为我要为医院服务，抓好以人为本的管理，是医院后勤保障的工作关键。只有以人为本培养职工的主人翁意识，有效地发挥职工的主观能动性、创造性，树立“以病人为中心”、“后勤以临床为中心”的服务理念，才能全面提高后勤服务水平，促进后勤与医疗同步发展。

1、认真组织后勤施工，塑造良好的医院形象在规定时间内份完成了ICU病房、肿瘤科病房及职工食堂的修建工作，新医院的建设也在加紧建设，为医院的发展提供了必备的硬件。

2、精心开展绿化工程，积极除四害，大力美化医院医院增加了一名花工，定时对院内的绿化带进行修剪及除草工作。针对白蚁繁殖及生长特点，我院聘请专业的白蚁的防治公司为我院进行一个长期的防治工作，为保护医院的环境扫除了障碍。还定时开展了灭鼠、灭蚊等除四害的工作。

3、建设节能环保医院维修科人员坚守岗位，每日巡查，及时完成维修任务。半年就为医院节约了5万多元，并且保障了水、电的及时到位和空调、电灯等设施设备的有效运转。近期制定了全院的《节能管理办法》，在全院推广，并与绩效挂钩，充分调动了职工的积极

性。按时完成了电梯、锅炉、中央空调的维保合同合同的签订，确保了特种设备的安全运行。

4、认真负责，确保安全随着医院病员的不断增多，以及人们的维权意识不断增强，保卫科的安保及消防任务更加繁重。保卫科工作人员及时完成了医院的消防、安保工作。接受了消防大队多次的检查，并获得了好评。保卫科工作人员加强了医院停车场的管理，给职工及病员带来极大的方便。