老年科护理查房2011.9.27

第一篇：老年科护理查房2011.9.27

通

知

按护理部计划，综合科于2011-9-27 14:10在三楼多媒体教室举行全院性护理查房，卧有病人床更换床单示范操作，请全体护理人员们准时参加。

一例老年期痴呆伴继发性糖尿病患者的护理查房

病史介绍:患者沈xx 女性79岁 汉族 大学文化 退休教师，因“进行性记忆力下降,加重三月”第二次入我院治疗。患者八年前无明显诱因出现不爱出门,不愿与人交往,日常生活用品分不清，病情逐渐加重,不愿起床.吃喝在床上,子女回家探望,不许子女进门,看见子女就发火.踹床.踢被子,骂人,日常生活均需协助料理,时常将尿解在地上,且自言自语,言语支离破碎,今年2月出现意识不清,入住我院。查血糖57.6mmol/L，诊断为非酮症性高渗性糖尿病昏迷,予扩容、降糖等治疗,效果欠佳,转至扬州市第一人民医院,诊断为胰腺炎、胆囊结石、2型糖尿病,具体治疗不详,总体病情好转。但仍乱语、骂人,不服从院方治疗管理,于2011年3月1日转至我院进一步治疗。

既往史：高血压病病史30余年,肾盂肾炎40年,肾功能不全病史1月

个人史：出生于上海，在扬州工作并长期居留在本地,否认疫区居住、.疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：无家族精神异常史

体格检查：T36.6℃，P90次/分，R18次/分，BP160/90mmHg，左肺听诊有少量细湿啰音，心脏(一)，腹部平软，无压痛、无反跳痛，双下肢水肿。

精神检查：意识清晰，检查不合作，无法正确回答问题，理解、记忆力均下降，不知自己姓名，无自知力。

辅助检查：全胸片：老年心肺改变；心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，心肌缺血；脑电地形图异常；腹部B超：胆囊结石、左肾小球结石；CT头颅平扫：脑内多发性腔梗、脑萎缩；血常规示:红细胞3.42×109/L/L↓、血红蛋白106g/L↓、尿常规示(+)、白细胞（++++）；血生化：肝功能正常、尿素氮2.4mmHg/L↓、血糖7.831mmol/L↑、白蛋白22.4~23.6g/L↓。

入区后表现：神志清，精神欠佳，轮椅推入，行走不稳，进食少，夜眠少，吵闹不安，时自言自语，不认识家人，无法交流，咳嗽、咳痰。5月1日患者体温38.2 ℃,自诉腹痛,痛苦表情,经查体、辅助检查及外院消化科会诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石急性发作。.给予抗炎、解痉、止痛、支持治疗后,病情好转。

入院诊断：1.老年期痴呆 2.继发性糖尿病

3.高血压病

4.胰腺炎恢复期 5.胆结石

治

疗：1.抗感染：头孢美唑、头孢曲松、左氧氟沙星；2.益智治疗：卡巴拉汀；3.降压治疗：卡托普利；4.降糖治疗：甘精胰岛素；5.改善心肌供血：硝酸异山梨酯；6.支持治疗：能量合剂；7.镇静助眠、控制精神症状：阿普唑仑、奥氮平护理诊断：

1.生活自理能力丧失

与痴呆有关

2.感染

与长期卧床、低蛋白血症、泌尿系统炎症有关 3.疼痛

与胆囊炎急性发作有关

4.营养失调

与痴呆不知进食、胰腺炎恢复期，进食少、吸收差有关 5.睡眠障碍

与精神疾病有关

6.有皮肤完整性受损的可能

与长期卧床、尿便失禁、营养不良、水肿有关

7.有发生各种意外的危险

与老年人体质差、反应迟钝、行走不稳、不合作有关 8.潜在的低血糖反应

与使用胰岛素有关

第二篇：护理查房老年[范文]

护理查房

主 讲 人： 时间：2016.05.27 参加人员：

学习内容：老年骨折卧床病人查房及护理

患者蒋吉玉，女，88岁。患者因滑倒致左腹股沟处疼痛半天多入院，患者不能站立行走，患者神志清楚，未诉恶心呕吐，无昏迷，逆行性遗忘，腹胀腹痛，大小便失禁等症状出现，查DR片示“左股骨转子间粉碎性骨折”，患者发病以来精神可，饮食可，大小便自解，近四年因血吸虫肝硬化在我院内科住院治疗，入院时生命体征：T：36.6°C P:84次/分 R:20次/分 BP：120/80mmhg,否认肝炎，结核病史。入院诊断：1左股骨转子间粉碎性骨折2心瓣膜退行性病变3偶发性房性早搏4血吸虫肝硬化。遵医嘱予卧床休息，半流质饮食，患肢丁字鞋外固定，予防压疮及下肢静脉血栓处理，予口服止痛药，补液，消炎等对症治疗。

根据病人的病情及住院期间可能出现的护理问题制定了相应的护理计划。

一、护理问题

（1）潜在的血液循环障碍

（2）潜在的并发症：下肢静脉血栓，坠积性肺炎（3）便秘（4）疼痛

（5）躯体移动障碍（6）自理缺陷（7）睡眠型态紊乱（8）恐惧焦虑（9）知识缺乏

二、护理措施

（1）应观察患肢的血液循环，包括观察患肢皮肤温度、颜色，足背动脉搏动，毛细血管充盈情况，及患肢末梢感觉、运动。（2）鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。在病情允许的情况下尽可能早期下床活动，防止静脉血栓的形成。

（3）使患者平卧，抬高床尾，促进静脉回流减轻水肿，定时更换卧位，按摩受压部位，必要时使用气垫圈或气垫床，向患者及家属讲解压疮发生的危险因素，预防压疮和坠积性肺炎的发生。

（4）指导并助病人转移注意力和实施放松治疗，疼痛严重时可按医嘱使用止痛剂，注意观察药物的副作用。

(5)鼓励病人多饮水，多吃粗纤维素食物，预防便秘。（6）加强饮食调护，提高自身的抗病能力。

（7）保持病室内空气流通、新鲜。除晨晚间护理整理床铺外，随即更换污染床铺。（8）鼓励病人叙述恐惧、紧张、焦虑的心理感受，在治疗和检查时，安慰和鼓励患者，以取得患者的配合。

（9）向病人及家属介绍与病情有关的问题，向病人及家属介绍病区环境和有关规章制度，主管医生和责任护士。

第三篇：消化科护理查房

基本信息：王朝群，女，80岁，重庆人，汉族，丧偶，医保，芒种时节发病，育有3个子女，子女体健。个人史，家族史，过敏史无特殊。家庭和睦，社会支持系统良好。对疾病部分了解，认知能力中上。2016年6月7日11时14分入院。

主诉：反复上腹胀痛4年余，再发伴纳差1周。

现病史：患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，饭后明显，伴有反酸烧心，嗳气，曾行胃镜检查提示：慢性胃炎。自诉期间曾出现黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保护胃粘膜药，症状可缓解。1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重，伴食纳减少，反酸烧心，为求进一步诊治，由门诊拟“纳差待查，糖尿病，高血压”收入我科。入院时：患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解，口干口苦，食纳差，无恶心呕吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不适，活动受限，夜寐差，大便干结，2-3日1行，小便色黄，夜尿频多。近期体重无明显变化。

既往史：原发性高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片1片，Bid，血压控制可。冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。20余年2型糖尿病史，皮下注射门冬胰岛素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范围内。曾患糖尿病足，现已治愈。重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史，曾行右侧股骨置换术。

中医望闻问切：望之少神，慢性病容，形体偏胖，言语流利，右下肢活动不利，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

入院查体：T36.6OC P78次/分 R19次/分 BP160/82mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，轮椅推入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及吸气末湿罗音。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下及上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。右下肢可见长约10cm手术瘢痕，右下肢活动障碍，右侧锁骨错位，右上肢活动障碍，无明显疼痛。膝关节屈伸困难，无关节肿胀，双下肢足背动脉搏动减弱，生理反射存在。左侧第四足趾可见一小溃疡，表面黑色结痂，无流脓。

辅助检查：胸片：

1、右侧锁骨中段、右侧肱骨外科颈骨折（未愈合）

2、心影增大

3、主动脉弓壁钙化。心电图为正常心电图。查血：葡萄糖：11.5mmol/L，钾：3.49mmol/L，渗透压：310.8U/L，C反应蛋白：17.8mg/L,尿常规：葡萄糖+3 28mmol/L，酮体：+-0.5mmol/L，白细胞+-15Cell/uL，隐血：+2 80Cell/uL，红细胞：2-5/HP。血常规：白99细胞：8.8×10/L，中性粒细胞比率78.1%，中性粒细胞数6.9×10/L。

6.9 腹部彩超：部分肝实质回声增多、欠均质。心脏彩超：心脏各腔室大小正常，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流。中医诊断：胃脘痛 脾胃湿热证

西医诊断：

1、慢性胃炎 2、2型糖尿病

糖尿病足

3、原发性高血压3级 极高危

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

5、骨质疏松症

6、右侧股骨置换术后

7、右侧锁骨中段陈旧性骨折（未愈合）

8、右侧肱骨外科颈陈旧性骨折（未愈合）

诊疗过程：入院后遵医嘱予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食。完善相关辅助检查，治疗上予降糖，降压，PPI抑酸护胃，氨基酸营养支持，活血化瘀，穴位贴敷调理脾胃，穴位注射通络止痛，脑电生物反馈改善头晕头痛。

中医中药方面，证属脾胃湿热证，治当清利湿热，健脾养胃方选连朴饮加减。

6.8骨科会诊加用口服碳酸钙D3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降钙10iu肌注2次/周。

6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。调整胰岛素用量为早18中6晚14 6.15 尿培养提示尿路感染，选用头孢西丁抗感染。

现患者诉食纳稍好转，饭后胀满减轻，伴反酸烧心，嗳气，口干口苦，头晕头痛减轻，自汗盗汗，五心烦热，右下肢疼痛不适，活动受限，咳嗽缓解，夜寐差，大便通畅，小便色黄，夜尿频多，无尿痛。

6.19 血常规钾3.21mmol/L，加用氯化钾缓释片1.0gtid 护理诊断及措施：

P1 疼痛：腹痛 与胃粘膜炎性病变有关。

（1）休息与活动：指导病人急性发作时应卧床休息，并可用转移注意力，做深呼吸等方法来减轻焦虑，缓解疼痛，病情缓解时，进行适当的锻炼，以增强机体抵抗力。

（2）理疗：可穴位贴敷：双侧天枢、大横、大肠俞等穴位清利湿热，理气和胃止痛。穴位注射足三里等缓解疼痛。

（3）遵医嘱予以抑酸护胃等药物，观察药物的疗效及不良反应。P2 有皮肤完整性受损的危险

（1）保持皮肤清洁干燥，定时翻身（2）加强营养（3）预防感染

P3 夜尿频多 与泌尿系统感染有关

（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。分散病人注意力，减轻焦虑。

（2）保持皮肤黏膜清洁：加强个人卫生，增加会阴清洗次数，减少肠道细菌进入尿路感染机会。

（3）用药护理：遵医嘱予头孢西丁抗感染治疗，观察疗效及用药后的反应。P4 水电解质紊乱 与患者代谢障碍有关

（1）遵医嘱用药，维持患者水电解质平衡，并注意观察患者用药后的反应（2）定期监测患者电解质情况

P5 躯体活动障碍：与骨质疏松及骨折有关（1）协助基础生活护理。

（2）指导患者正确活动：进行患侧的功能锻炼，双上肢及健侧下肢的全范围关节活动。活动量以机体能耐受为宜。

P6 焦虑: 与疾病反复发作，病程迁延有关

（1）应耐心细致的回答病人及家属的问题，介绍本病的病因，发病机制，减轻病人及家属的紧张情绪。

（2）应多与病人及家属沟通交流，主动介绍责任护士，主管医生病房环境及病室的病友，减轻紧张恐惧心理。

（3）提供舒适的病房环境，减少不必要的环境刺激。P7 知识缺乏： 缺乏疾病相关知识。

（1）疾病知识指导：向病人及家属介绍疾病的相关病因，避免诱发因素，指导病人保持良好的心理状态，注意劳逸结合，积极配合治疗。患者有糖尿病和高血压史，告知患者监测血糖和血压及按时服药的重要性和必要性。

（2）饮食指导：指导患者加强饮食卫生和饮食营养，避免生冷刺激性食物及损伤胃黏膜。少食多餐，三餐定时定量。限制食物中胆固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，猕猴桃等。

（3）用药指导：根据病人的病因，具体情况进行指导。教育病人遵医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应。不随便停药及减量。

P8 潜在并发症：低血糖

（1）评估诱因：即评估是反应性低血糖还是药物性低血糖。前者见于少数2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰岛素分泌的高峰延迟出现，大多数发生在餐后4-5小时。后者多见于胰岛素使用不当或过量。当从动物胰岛素改用为人胰岛素时，发生低血糖的危险性增加。

（2）病情监测：一般血糖低于2.8mmol/L时出现低血糖症状，但因个体差异，有的病人血糖不低于此值也可出现低血糖症状。因此，观察低血糖的临床表现尤为重要：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力，紧张、焦虑、性格改变、认知障碍、严重时发生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖症状的发生。

（3）急救措施：一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。

预防措施:

1、护士应充分了解病人使用的降糖药物，并告知患者及家属不可随意更改和增加降糖药物及其剂量。

2、老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L即可。

3、普通胰岛素注射后应在30min内进餐。

4、初用降糖药物从小剂量开始，然后根据血糖情况调整用量。

5、指导病人了解低血糖的诱因、临床表现和处理。

6、病人应随时携带一些糖块、饼干等食品，以便应急时食用。

P9 潜在并发症：糖尿病足；酮症酸中毒、高渗性昏迷；高血压危象

第四篇：2012 科护理行政查房记录

科护理行政查房记录

查房时间： 查房科室： 参加人员：

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规

病区护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！科是以 为专业的科室，主要收住 的病人，我们都要求护士认真落实床头交班，要求责任护士加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。查房者：（总护士长）

我们今天对 科的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为 组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。检查结果反馈：

检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。

检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致，病区内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。

检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。

检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次

核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。

检查护理常规，抽查两名护士提问糖尿病、上消道出血护理常规，护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个病房病人健康教育到位。

检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期

一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作监护仪的使用，护士操作熟练。

检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，一人输液泵的使用操作。两名护士操作熟练，与患者沟通有效。

查房者：请内二科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。护士长：今年科室住院病人一直较多，加床病人多，保洁公司被褥短缺，枕芯、褥芯较脏，新入院病人铺床不及时。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。

查房者:下面谁还有补充？

：科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。

查房者:今天我们对 科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，被褥短缺，枕芯、褥芯脏，新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映，尽快解决。

科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。

记录人 ：

时 间：

第五篇：护理查房

神经外科2016年7月护理大查房

2016年7月12日下午，我院护理部组织护理部专家在神经外科病区进行专科护理教学大查房，以检查促教学，此举受到年轻护士的欢迎。

可能很多人都会问：“护士为什么要查房？查房应该是医生的活！护士做好自己的本职工作就行了！”护士的“本职工作”到底是什么？就是单纯的打针、发药吗？严密观察患者病情变化、药物使用后的作用及不良反应，精准、熟练地操作各种现代化仪器，细致、耐心地做好患者和家属的健康教育等等工作，都需要不断地从临床工作中去学习专业理论知识和操作技能，而护理查房就是一种很好的学习形式。

查房主要形式有：行政查房即常规评价性查房和临床业务查房。

行政查房内容包括护理质量，尤其是危重患者的护理；服务态度及规章制度的执行情况；护理操作及护理记录；病房管理及安全隐患。

临床业务查房的内容将紧密结合临床实际工作，根据护理工作中现存的问题或者选择一些典型、疑难、罕见、死亡的病例，然后通过查房学习与具体病例相关的护理理论知识及技能，了解国内外护理新动态、新技术，改进护理工作中的不足。

临床业务查房前做到有计划、有准备、有目标，目的明确，重点突出。查房前将选择的病例公示，使全院护士了解查房的主体方向，可以有针对性地准备，不当班的护士都能积极踊跃地参与。整个查房通过查阅病历、护理查体、询问患者及家属的形式收集资料，然后提出患者现存的主要问题，给予的护理措施以及措施实施后的效果评价和需改进的地方。最后归纳总结查房所学习的相关理论知识及查房目标的完成情况。

护理部通过开展三级查房，可以解决护理工作中普通存在的问题，特别是一些疑难问题，促进护理工作的规范化和制度化。护士长的工作也更注重实效性，运用国内外护理的新概念、新技术、新业务改进一些陈旧滞后的护理工作。并且通过查房可以启发和督促护士钻研业务，充分发挥各级护士的主观能动性，挖掘蕴涵在护士群体中的潜能智慧，进一步提高整体护理质量。

我院为进一步提升护理人员的专科理论知识和技能，提高护理人员尤其是年轻护士发现问题、分析问题、解决问题的能力，护理部加强对特色专科护理工作的检查力度，定期组织护理专家到病区进行教学大查房，并对检查结果进行详细点评，以达到教学指导，辩证施护的目的，更好地为病人服务。

在这次护理查房中，主持人潘一清及护士长马新勤，详细讲解了我神经外科的常见疾病，患者的常见症状体征及心理变化情况，针对这些患者的一些常规护理措施及有别去其他科室的特色护理服务，及护理中常见的问题及对于以后护理工作新进展的一切展望，取得了各位护理部专家的一致认可，并给予我们科室护理工作发展的许多很好的意见，让我们为医院的护理工作继续加油。

宿州市第一人民医院神经外科2016/7/14