关于 2009年病历书写质量评比活动结果的通报

第一篇：关于 2009年病历书写质量评比活动结果的通报

Xx市卫生局

关于2009年病历书写质量评比活动结果的

通

报

各县市区卫生局、市直及驻市医疗机构：

为进一步规范我市医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和安全，根据我局《2009年xx市病历书写质量评比活动实施方案》，2009年12月组织对全市二级以上医疗机构(不含中医、中西医结合医疗机构)病历书写质量进行评比。现将有关情况通报如下：

一、评比情况

本次病历质量评比从市直及驻市医院中抽调xx名专家，分组对全市xx家二级以上医疗机构随机抽取的xxx份病历进行认真审阅，依据卫生部《病历书写基本规范》、《xx省住院病历书写质量评估标准》，严格逐项进行打分记分，并实行了本院专家回避制度，确保了病历质量评比的公平、公正。

从评估结果来看，大部分医院加强了医疗管理，狠抓内在质量，病历书写质量较好，较之去年有较大提高。评比结果： 份病历平均得分为 分，平均得分超过 分的医院共 家；甲级病历 份，占全部病历的 %；甲级病案率超过 %的医院共 家； 家医院没有甲级病历。各医院平均得分及甲级病历情况见附件。

二、存在的主要问题

1、首页。有的医院执行三级医师签字不到位，有的无副主任医师或主治医师签字，有的医院无质控医师、质控护士签字，有的病历出院情况没有填写完整。

2、出院记录。部分医院诊疗过程过于简单、出院医嘱不详细。个别医院出院记录是由实习医生或无执业资格的人书写。

3、入院记录。有的主诉描述不准确，现病史描述不完整，缺专科检查记录；有的儿科病历未记录生产史、喂养史。住院医师书写的入院记录无上级医师审核签字。

4、首次病程。有的首次病程诊断依据太笼统或缺诊疗计划、或缺鉴别诊断、或诊疗计划不详细。

5、上级医师查房记录。有的上级医师查房流于形式，没有内涵。有的医院病历中未体现三级医师查房。

6、抢救记录和讨论记录。有的医院没有危重病人抢救记录或病例讨论记录；抢救记录或讨论记录不完善，没有记录参加人员及职务、职称。

7、死亡病例讨论记录。个别医院无死亡病例讨论记录；有的医院未使用专页；有的病历只有对死亡病例的分析及治疗过 2 程，未记录参加人员的发言；多数医院在病人死亡后未签署尸解同意书。

8、日常病程记录。个别病历病程记录过于简单，流于形式，不能体现上级医师查房和病历讨论的内容和效果，不能全面、完整地反映病情变化与诊疗进展；有的医院对新入院病人未能连续三天书写病程记录；有的医院产科剖宫产术后没有术后病程记录；有的应用一次性耗材或特殊检查无病人或家属签字；有的对于辅助检查结果记录及分析不到位。

三、改进意见

1、切实提高对病历书写质量重要性的认识。病历是记录诊疗活动的医学文书，也是医疗机构质量安全管理水平、医疗技术不平、规章制度落实情况的综合反映。从这次病历评比情况来看，总体上病历书写质量较前有所提高，但病历平均得分和甲级病案率不高，医院之间得分差距较大，特别是一些医院没有甲级病历。这些情况反映出有些医院对病历书写的重要性认识不足，重视不够，管理措施不到位。各县市区卫生局、各医疗机构要进一步提高对病历质量管理重要性的认识，将其作为医疗质量监管抓手，强化措施，常抓不懈。

2、查找不足，认真整改。各医疗机构要结合本次评比情况，认真总结本医院病历管理的经验，要针对存在问题，查找不足，认真整改。

3、强化管理，持续改进。各县市区卫生局、各医疗机构要进一步完善病历质量管理的相关制度，加强日常监管。要把病历书写质量纳入绩效管理、医疗质量管理的重要内容，加强考核与奖惩，促进病历质量与医疗质量的持续改进。组织对卫生部新颁《病历书写基本规范》的培训，开展病历书写质量评比活动，进一步增强医务人员对病历书写的质量意识，不断提高病历书写质量和水平。

二〇0九年一月十三日 4

第二篇：2012年上病历书写和质量评比总结

2012年上病历书写和质量评比总结

我院病案管理小组成员（、、、、、）在2012年7月1日到7月2日开展本的病历书写和质量评比活动，如期两天。第一天进行现场抽查，第二天进行抽查点评。活动地点为我院住院部。对象为住院部8位住院医生（···）。就两天的评比后作出以下总结：

1、所抽查中的病历及运行中的病历整体要求尚可，各项目程序较为齐全，无较大的缺陷和遗漏，基本能达到甲级病历要求。

此次评比活动抽查病历中主要发现一下问题：（1）病案首页填写不完整、不规范、项目填写不规范不准确；（2）有个别病历遗漏主诉现象；（3）现病史记录过简，不能突出重点，为详细记录患者的病情发展情况和诊疗经过；（4）既往病史中遗漏外伤手术史等项，个人史记录不全；（5）体格检查过简，具体检查记录简单，层次不分明，重点不突出，项目不齐全；（6）辅检填写不及时，无阅看标记；（7）诊断名称不全；（8）首次病程的要求项目基本齐全，但内容缺少思路，无重点，逻辑性差，拟诊及鉴别诊断无确切分析要点；（9）日常记录中无重要情况变化的记录；（10）病历中药物名称不规范，剂量不准确；（11）病历字体较为潦草，不易辨认。

3、此次评比，8位住院医生的综合得分为:

4、此次评比结果是根据我院的“评比措施”对人员进行了相应的奖惩措施。

5、通过此次评比活动所发现的问题，医务科及相关职能科室会作出具体整改要求，并在以后的工作中不断加强不断完善对病历书写的要求，加大督促力度，加强管理力度，以保证我院病历质量的合格率。

2012年7月3日

第三篇：2013年全省病历质量评比活动方案

2013年全省病历质量评比活动方案

为进一步加强医疗机构病历内涵建设，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，按照《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案》要求，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十八大和十八届一中全会精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过开展病历质量评比活动，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，构建和谐医患关系。

三、活动范围和主题

参评范围：全省二、三级综合及专科医院。

活动主题：“规范病历书写，提高病历质量，促进病案信息规范化管理和信息化建设”。

四、组织管理

省卫生厅医政处负责全省病历评比活动的组织，制订活动具体方案，并委托山西省卫生厅医疗质量控制中心病历质控部负责具体实施，包括组织专家开展病历评选、对优秀病历组织全省展评活动等相关工作；各市卫生局负责组织本辖区内二、三级综合及专科医院病历质量评比活动的组织实施。

五、活动步骤

（一）初评阶段（2013年5月-9月）。各市卫生局根据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》以及本方案的有关要求，结合本辖区病历质量管理工作，制订本辖区病历评比方案，组织本辖区内医院开展病历评比活动，评选并推荐10份书写质量优秀的病历，参加全省病历质量评比活动。同时，将评比结果、存在问题和整改措施形成书面报告，一并报送至省厅医政处。

（二）复评阶段（2013年10-11月）。在各市推荐优秀 病历的基础上，省卫生厅医疗质量控制中心病历质控部组织专家对各市推荐的优秀病历进行复评。

（三）巡展阶段（2013年11-12月）。省卫生厅医政处、省卫生厅医疗质量控制中心病历质控部将复评评选出的优秀病历汇编成册，在全省范围内组织巡展工作，并对医疗机构予以通报表彰。

六、活动重点内容

（一）各市卫生局要以卫生部《病历书写基本规范》和二、三级医院评审标准实施细则为核心，重点对选送病历书写的入院记录、首次病程记录、手术记录、查房记录、出院记录等包括专科病历质量进行评比；摘选病案管理规范化的代表性材料，如规章制度、工作流程、病案色标、库房图片，示踪系统等代表病案信息规范化管理模式的资料。

（二）各市卫生局在按照《病历书写基本规范》对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对受检医院病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下几方面工作的落实情况进行检查。

1.加大对医院核心制度落实情况的检查力度。各市卫生局应当通过本次病历质量评比活动，对本辖区内有关医院的病历中反映出的医院核心制度落实情况进行全面的检查，检查重点包括：制度落实的时限性，病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求；病历形式的规范性，病历中体现医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范性要求；病历内容的完整性，涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。

2.加强对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。各市卫生局应当按照二、三级综合及专科医院评审标准实施细则有关要求，结合患者安全目标的具体要求，加强病历中患者安全目标落实情况的检查力度。重点加强对手术安全核查制度落实情况的检查。按照《卫生部办公厅关于印发<手术安全核查制度>的通知》（卫办医政发„2010‟41号）精神，结合《手术安全核查表》的具体要求，对手术安全核查表填写的情况进行检查，从手术安全核查的时限性、准确性、完整性等方面检查医院手术安全核查制度落实情况，必要时可采取现场检查和暗访抽查相结合的形式，确保评比工作的真实性和公平性。

3.结合“三好一满意”活动方案和卫生部办公厅《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发„2013‟37号）相关要求，检查规范诊疗服务行为，进一步加强对受检医院合理检查、合理用药、合理治疗情况的检查力度。内容包括：针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论；病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估；针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估；重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。

七、病历评比要求

(一)请各市卫生局将推荐的10份优秀病历（全本病历）复印件一式2份，及病历书写中的入院记录、手术记录、查房记录、出院记录、各种讨论记录等需另行复印（加盖公章供巡展用），于2013年9月30日前报送至省厅医疗质量控制中心病历质控部。

优秀病历推荐要求：书写规范、内容真实、终末病历，其中应当包括外科系统术后病历，内科系统病历，任意专业死亡病例1份，不同专科每一专科病历一份，住院病程均应当在2周以上。

（二）经复评阶段评选出的全省优秀病历将按以下单元项目选取进行展示，对特别突出的整体优秀病历可考虑个别展览。

1.首页；2.入院记录；3.首次病程；4.病程记录（包括转科记录、阶段小结等）；5.术前讨论；6.术前小结；7.手术记录（包括介入记录）；8.出院记录；9.会诊记录；10.疑难/死亡讨论记录；11.麻醉记录（包括术前、术后访视）；12.护理记录；13.化验报告；14.医嘱单；15.手术安全核查表；16.门急诊病历；17.专科病历；18.手术知情同意书

各市卫生局及有关医院要以病历质量评比活动为契机，以评促建，进一步规范临床病历书写，提高病历质量，保证医疗安全。将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，确保活动取得实效；针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。

第四篇：病历质量评比专项活动方案

医院病历质量评比专项活动方案

一、指导思想

认真贯彻落实卫生部 “医疗质量万里行”活动视频会议精神，深入开展“医疗质量万里行”活动，坚持“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，进一步加强医院内涵建设，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过规范病历书写行为，提高病历书写质量，进一步强化“三基三严”，提高医务人员业务素质和执业水平，促进医疗服务质量持续改进，保障医疗安全。

三、组织机构：

组长：侯建玺

副 组 长：钱聪颖、黄俊峰

组织成员：谢书强张华峰华占强端木庆留李慧霞

四、组织管理

“医疗质量万里行”活动领导小组办公室负责组织实施医院病历质量评比活动。

在2009年9月份以前，积极组织开展病历质量评比活动。

五、活动安排

按照卫生部要求，省卫生厅重点组织做好医院病历质量评比活动。

(一)自查自评阶段(2009年8月1—8月15日)。医院按照《病历书

写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》和河南省卫生厅《医疗文书规范与管理》及其补充规定的有关要求，积极开展单位病历质量评比活动。

(二)评比阶段(2009年8月15—8月31日)。构自查自评的基础上，迎接市区检查评比。

(三)复评阶段(9月1日-15日)。对评选出病历书写质量优秀的医院进行表彰。

六、病历抽查

(一)病历选择：归档病历以及运行病历。

(二)病历种类及数量要求：

1、归档病历含内科、外科，住院至少一周以上。应包含死亡病历、疑难病例讨论记录、抢救记录、会诊记录、转诊(转科)记录、特殊操作记录、术前讨论记录的病历，不少于10份。

2、运行病历从每个临床科室抽取，不少于15份。

3、死亡病例不少于1份。

七、活动要求

(一)要高度重视，切实加强领导。加强病历质量管理是保障医疗质量和医患安全的基础工作，也是“医疗质量万里行”活动重要内容之

一。开展“病历质量评比活动”是提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各地、各单位要高度组织领导，认真做好自查、自评工作，把病历质量评比活动作为推进“医疗质量万里行”活动的有力抓手，进一步增强

广大医务人员依法执业意识和安全意识，不断提高医护人员的业务素质和水平，更好地为人民健康服务。

(二)要精心组织，务求实效。各省辖市要成立病历质量评比活动专家组，遵循公平、公开、公正的原则，认真组织实施。各省辖市要把“病历质量评比”活动和开展“医疗质量万里行”活动有机结合起来，要将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，重点做好对运行病历、出院病历和死亡病历的自查整改工作，做到以评促建，通过规范病历书写行为，提高人员业务素质和执业水平，提高病历质量，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全。

(三)要认真总结，持续改进。各地、各单位在本次病历质量评比活动自查自评和专项检查评比的基础上，对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制。

第五篇：中医院病历质量评比方案

关于下发我院《病历质量展评活动方案》 的通知

各科室：

为进一步加强我院病历内涵建设，规范临床病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，结合医疗质量管理提升年活动的宗旨，在院领导的指示下，计划于今年开展住院医师病历书写评比活动，并按照《医疗质量管理提升年活动方案》要求，制定本方案。今后此活动将做为医疗质量管理工作的重要环节常态化进行。

xx县中医院 2017年1月3日

民权县中医院病历质量展评活动方案

一、活动目标

通过开展病历质量评比活动，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，促进医患和谐。强化科室一级的病历质量管理监控，以评促改、以评促建、认真总结、持续改进，进一步加强我院医疗基础质量管理。

二、活动范围和主题

全体在岗临床医师。

活动主题：“提高病历质量，强化病历内涵”。

三、重点检查内容

对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下内容进行检查。

1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。

2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术分级管理、手术安全核查制度的落实情况。

3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。加强对病历中反映中医适宜技术使用的规范合理性、抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。

4、突出中医特色病症管理的检查。重点查中医特色病症中医诊疗方案落实情况及中医理法方药的运用。

四、组织管理

（一）医政科负责本次病历质量评比活动的组织实施，包括制订活动具体方案，组织专家开展病历评比相关工作。

（二）成立病历评选小组 组 长：刘 峥

副组长：李 东 杨 华 李 娟

成 员：潘成轩 陈广义 庞治功 李新启 柴广慧 王德永 张玉清 宋德勋 高代勇 李建军 朱新全 石志华

五、活动步骤

（一）常态评比（全年每月进行）。按照《病历书写基本规范》、《河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）》、《医疗机构病历管理规定》以及《二甲医院评审细则》的有关要求，由各科质控小组每月对每位住院医师的运行病历进行实时监控、量化考评，并将考评结果归档，科室质控小组为科内每位住院医师将书写质量排序并每月一次上报医政科（科主任负责）。

（二）自选病历评比（次年1月）。由每位科主任通知科内每位住院医师上报1份自己书写的病历，医政科将组织专家从最新版的病历书写规范的要求同时结合病历内涵质量进行评判，每位住院医师都将获得一个自选病历成绩。

选取病历要求： 1、1月1日--12月31日期间出院的患者；

2、住院天数超过1周；

3、手术科室应为手术病历；

4、每个科室每种中医特色病种至少应有1份中医病历；

5、每个科室上交病历中应包含至少1份输血病历、1份一级护理病历、一份会诊（疑难病例讨论）病历；

6、病历上交日期截止至1月16日12点前。

7、不能按时完成病历上交的科室记入年终综合考评。

（三）总评及奖惩。由医政科对每位住院医师的两个成绩整合，得出每位住院医师的总成绩，对总成绩进行排名，评出本次活动的优胜者。

优秀个人10名（一等奖2个、二等奖3个、三等奖5个）； 团体3名（分设一、二、三等奖）；

单项奖：优秀首次病程记录、优秀主任查房记录、优秀手术记录、优秀出院小结、优秀病历讨论（会诊）记录各1名。

按医院现行奖惩制度给予全院通报表扬并表彰奖励，对在本次活动发现的问题进行总结，提出进一步的整改措施。

对评比中发现乙级病历每份罚款100元，丙级病历罚款500元，追究主要书写者责任，医院给予通报批评，与个人绩效、考核、岗位职位挂钩。