2018.6.13病历质控检查结果通报（模版）

第一篇：2018.6.13病历质控检查结果通报（模版）

绵阳开元医院医疗质控小组

2018年6月13日医疗质控检查结果通报

内科：

检查者：王XX、杜XX、罗XX、范XX、邓XX 主要存在的问题：

1、会诊记录登记本非表格式，只把会诊记录复印件保存，不符合规定2、3、输血记录登记本有一项登记执行者、查对者都是一个人在签字； 医疗质量安全教育只有2017年7月和2017年11月；2018年无记录4、5、6、7、8、9、质控小组人员未更新，部分人员已离职；

差错事故登记本无记录，医疗不良事件上报表无记录； 离院责任书、楣栏填写不完整（16床）；

护理安全告知书、病员签字未按手印，护士段良琼； 疑难病例讨论记录本，2017年1次，2018年1次； 严敏患者、出入量总结、血压写上总结时间，评估单、安全告知书、离院书护士未签字，楣栏没填写完整；

10、护士交班本使用了外科交班本；

11、医师交班本6月9日新入两人未写，涂改严重，上级医师未签字。

12、入院记录患者签字处未按手印。

13、16床诊断不规范（诊断为：冠心病），应写全名，上级医师查房记录未归纳总结，口水话，缺上级医师签字。外科：

检查者：赵XX、蒲XX、王XX、钟XX 主要存在的问题： 一：各种登记本：

1、无会诊、三基培训记录、转科转院、安全教育等登记本

2、不良事件、差错登记本无记录，疑难重症讨论记录登记本半年未记录。二：病历：

1、运行病历顺序混乱。

2、所抽查病历均发现有上级医师未签字情况(包括入院记录、上级医师查房记录、术后首次病程、手术记录、手术知情同意书)，个别病历无记录医生签字。一份病历缺患者签字。一份病历无任何医生签字也无患者签字，一份病历入院证为无执业资质医生签字 三：护理方面：1、2、3、4、5、临床护理记录单楣栏未写入院日期 护理记录单有刮涂现象 授权委托书未签字

个别病历未按运行病历顺序放

体温单：手术晨6:00体温未画；体温未连线、页数未写；47床刘星炳未填体重

6、护理文书欠规范7、8、入院记录：上级医生未签字

个别病历未按照运行病历顺序（以前要求每份病历牌要粘贴一张顺序表）

9、输血前评估表有涂改现象（50床林秋护理记录单有涂改）

10、无身份证复印件：50床林秋、59床王珍锐

11、基本医疗外伤入院登记表未签字，无身份证复印件

第二篇：病历质控[范文]

出院病历的检查

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

二、查出院病历排序

（一）查排序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历

（二）排序扣分标准

医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分

（三）排序时重点看的内容

1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全

三、入院告知书

重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话

四、入院评估单

1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征

10.右眼、右耳

五、护理记录单

1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、长期医嘱单

1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名

七、输液卡、执行卡

1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）

八、临时医嘱单

1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线

九.三测单

1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录

十、注意几个问题

1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）

2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历

3每期《质控简讯》请认真阅读

第三篇：督导检查结果通报

商卫发„2010‟184号

商南县卫生局

关于对全县医疗卫生单位创先争优活动

督导检查情况的通报

各医疗卫生单位：

2010年11月1日至10日，卫生局成立以县直卫生系统总支书记琚卫国为组长的督导检查组通过听、查、看的方式对全县21个医疗卫生单位的创先争优活动进行督导检查，现将督查情况通报如下：

从此次督导检查的情况看，全县大部分医疗卫生单位党组织和党员对创先争优活动高度重视，能够按照活动实施方案的要求扎实开展各项工作，全县医疗卫生单位创先争优活动取得

习相关法律知识，不能因为时间紧、任务重就简单执法、粗暴执法，要站在全局、长远、可持续的角度认真对待创卫工作，确保做到文明执法、公正执法。

（三）公开承诺，确保活动取实效。

督查发现卫生系统创先争优活动公开承诺程序规范、面广、内容具体。一是各医疗卫生单位的党员承诺比例均达到100%，县医院中医院还将领导干部的公开承诺制成展板放置于医院的醒目位置，接受广泛监督.各医疗卫生单位都能将党员干部的公开承诺书装订成册。二是各医疗卫生单位的承诺书都能在支部会或小组会上讨论，做到贴近实际、切实可行。三是承诺的内容具体。每个党员都能从自己的实际工作岗位出发，从自己的实际能力出发制定具体的承诺，确保了承诺的兑现成为可能。

二、存在问题。

虽然全县医疗卫生单位创先争优活动开局顺利，进展良好，取得了一定的成绩，但也存在一些问题，具体表现如下：

（一）工作开展不平衡。少数乡镇卫生院领导重视程度不够，对创先争优活动积极性不高，满足于开个会、写个笔记、办个园地的照搬照抄，没有形成自己的工作思路和安排，没有创新活动内容和载体，没有细化工作，使活动缺乏实效性和操作性；少数乡镇卫生院资料没有分类归档，基础工作不够扎实，部分工作滞后。

（二）一些单位工作特点不突出。部分乡镇卫生院开展活

工”的“三满意”创建活动，严格执行医疗服务价格政策，不折不扣的执行国家基本药品“三统一”政策，坚决整治医药购销领域不正之风。

（三）进一步强化队伍建设，确保群众利益。

卫生监督所要认真履行法律赋予的职责，严格按照卫生法律法规的要求开展卫生监督执法工作，打造过硬的卫生执法队伍；疾病预防控制中心要认真贯彻预防为主的卫生工作方针，做好重大疾病的防控、免疫规划和突发公共卫生事件的应急处理，打造过硬的疾病预防队伍；妇幼保健院要加强孕产妇和儿童的健康管理，继续规范实施农村孕产妇免费住院分娩和育龄妇女补服叶酸项目，打造过硬的妇幼保健队伍；各医疗单位要强化“以病人为中心”的服务理念，加快医疗质量管理控制、评价与监督体系建设，确保医疗质量进一步提高，打造过硬的卫生队伍。

二0一0年十一月十六日

主题词：创先争优

督导检查

通 报

抄送：市卫生局党办

县创先争优活动领导小组办公室

宣教党委 商南县卫生局 2010年11月16日印发

共印26份

第四篇：第一季度输血病历检查通报

芜湖市第*人民医院 第一季度输血病历检查通报

2014年5月15日，医务科组织临床、检验等输血管理委员会专家成员对一季度输血病历质量进行了专项督查。本次检查共抽取一季度输血病历45份，现将督查情况通报如下：

一、存在问题：

1、除三病区、五病区、六病区以外，其他科室均未填写《输血不良反应回报单》。

2、首页信息填写不全，部分科室存在首页责任护士未签字现象。

3、骨科、妇产科、内分泌科、脑外、儿科均存在输血评估、评价记录表未填写或有缺项。4、5、6、部分科室输血指征不明显，未注明输血原因。输血科未按月统计上报不良反应回报单回报情况。输血前五项检查标本采集时间空白，接受时间与报告时间一致，存在安全隐患。

二、整改措施

1、针对上述问题，医务科均对各科室进行了一对一反馈，并要求科室立即整改上交书面整改报告。

2、本次督查发现多数科室未填写《输血不良反应回报单》，医务科在全院周会上进行了强调，要求各科室严格执行输血管理各项规定，确保输血安全。

3、本次检查中发现部分科室医疗文书书写不规范（如：输血病程记录要单列书写），需进一步加强病历环节质量督查与管理。4、5、6、本次检查将按照《输血病历考核办法》执行奖惩。输血科加强不良反应回报的统计分析并每月上报医务科。输血科加强与信息科联系，于一周内解决输血前五项检查标本采集及接收时间的真实性。

医务科 2014年5月19日

第五篇：住院病人运行病历检查通报

四子王旗人民医院

住院病人运行病历检查通报

2011年12月9日医务科会同分管院长及临床各科室主任，对全院各科住院病人运行病历进行了检查。共检查53份病历，按照《2011年全院病历质量检查标准》评分，评出甲、乙、丙及不合格病历，结果如下：

内科：

共计27份病历：其中甲级病历2份；乙级病历18份；丙级病历7份；

外科：

共计6份病历：其中甲级病历1份；乙级病历4份；丙级病历1份；

妇产科：

共计5份病历：其中乙级病历4份；不合格病历1份（无记录项目及内容单项否决）；

儿科：

共计3份病历：其中甲级病历1份；乙级病历2份；

急诊科：

共计12份病历：其中甲级4份；乙级8份；

病历存在的问题：

一、病历书写不规范：

1、主诉表述不完整。只有症状，没有表述其性质及持续时间。

2、现病史：描述过于简单，没有描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素，伴随症状等。没有表述有鉴别诊断意义的相关疾病的症状。

3、既往史、个人史、家族史描述太简单，没有按要求内容描述。

4、体格检查部分：

（1）描述不准确、不完整，特别在心肺部分。

（2）专科情况：内容不准确而繁琐，没有把疾病专科检查的阳性或阴性体征描述清，不能把病史记入而写成病历摘要。

5、描述内容前后矛盾。如血气胸，叩诊是实音，而呼吸音清晰；心界测量及距锁骨中线距离出现矛盾等。

6、诊断病名不规范。没有完全按照“全国医学院校教材书”病名做诊断。如“肺感染”等。

7、三级医师查房。没有上级医师对诊断治疗的指导意见。

8、病程记录内容不全面。没有把辅助检查结果记入，在治疗过程中出现的情况，（病情变化、治疗效果）没有及时记录。

9、住院病人死亡后，没有死亡病例讨论记录。

10、医嘱错位。长期、临时医嘱不分，把“出院医嘱”、药敏试验“医嘱，写在长期医嘱单上等。

11、住院病历，各种记录不按标准顺序排列，辅助检查报告单不按时间顺序粘贴，很零乱。

12、住院病历各种记录，不能按规定时间完成记录，有的缺项。如手术后缺手术记录，缺麻醉记录等。

13、特种护理记录；记录内容太简单，没有把病情变化详细记入。