质控员运行病历检查服务规范

第一篇：质控员运行病历检查服务规范

ICS B12

Q/45136573-8 业

标

准

企

Q/45136573—8.TGxxx—2015 兼职质控员运行病历检查服务规范

2015-03-01 发布 2015-03-01实内江市第二人民医院 发布 Q/45136573—8.TGxxx—2015

目

次

前言................................................................................II

范围...............................................................................1术语和定义.........................................................................1 到访服务管理机构和职责.............................................................1

到访人员要求.......................................................................1

到访程序...........................................................................1

到访服务内容.......................................................................2检查和考核.........................................................................3报告和记录.........................................................................3

I

Q/45136573—8.TGxxx—2015

前 言

为进一步推进我院的标准化管理，从而提高各项管理精细化程度，实现规范化管理，保证各项工作正常运行，提高工作效率和工作质。为此在2010年标准化工作开展的基础上，再结合医院实际情况，制订兼职质控员运行病历检查服务规范,请严格执行。

II

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兼职质控员运行病历检查服务规范 范围

本标准规定了兼职质控员运行病历检查服务内容、程序、记录和考核等。本标准适用于(内江市第二人民医院)兼职质控员运行病历检查服务全过程。2 兼职质控员运行病历检查服务职责

2.1 在医务科、质控办的领导下，根据医院总体工作要求，协助医务科、质控办做医院全面质量管理工作。

2.2 参与医院医疗质量管理的具体事务，协助医务科、质控办进行质量控制，参与医院医疗质量管理指标的统计、分析、报告，为医院各科质量考核评价提供依据和资料。

2.3 适当时负责医院专题质控项目，协助医务科、质控办组织所在系统专题质控会，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果。

2.4 带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。

2.5 参与医院的质控交叉检查工作。内容包括运行病历书写质量、临床路径、核心制度落实、合理用药情况、合理检查情况、并发症分析、上级医师查房质量、患者安全管理情况、院感控制情况等。

2.6 定期按时参加医院的质控会议及质控培训，每季度以书面形式向医务科汇报所负责专题质控整体工作情况。

2.7 及时向医务科、质控办反映医疗活动中出现的各种情况和问题，并提出合理的建议和整改措施。

2.8 定期参加医务科组织的兼职质控员培训及交流会。2.9 完成医务科、质控办交办的其他相关事项。兼职质控员要求 1.1 责任心强、积极上进；

1.2 有较强的专业技术水平和分析能力；

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1.3 病历书写质量较高。2 兼职质控员运行病历检查程序

2.1 每月由医务科通知各兼职质控员进行运行病历检查的时间。

2.2 兼职质控员接到通知后需做好工作安排，准时参加运行病历质控检查。

2.3 各兼职质控员将运行病历检查中的所有缺陷如实记录在病历检查缺席反馈表上，并及时告知当班医师，缺陷所在科室应及时改正缺陷。

2.4 检查完毕后兼职质控员将运行病历质量缺陷反馈表结果上交医务科。3 检查和考核

3.1 医务科负责监督考核兼职质控员的工作情况及出勤率，其结果将纳入中青年骨干评选及先进个人评选的考核之一。

3.2 医务科对当月运行病历检查结果进行汇总及绩效考核，并在科主任绩效会上将检查结果反馈给相应科室。4 报告和记录：

运行病历检查缺席反馈表、绩效考核表、兼职质控员出勤登记表

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第二篇：运行病历检查小结

运行病历检查小结

根据《病历书写基本规范》、《西苑医院医疗安全实施方案》的有关规定要求，于9月30日对三楼、四楼病区，10月1日对五楼、二楼VIP病区的运行病历进行了检查，检查情况如下： 3楼病区，抽查7份病历。

3—8 王鸳:委托书有签字，无填写内容。

3—25 李毅:9月27日10点30分入院，28日剖宫产手术，术前、术后医嘱无红线。

3—29夏曼曼:术前、术后医嘱无红线，委托书无填写，无签字。4楼病区抽查8份病历。

4—8杨丽萍:9月30日2点入院，3点50分剖宫产，术前、术 后医嘱无红线。4—37宋曼:术前、术后医嘱无红线。

4—31 李胖:9月28日3点入院，11点30分剖宫产，术前、术

后医嘱无红线。

4—5刘梦侠:9月28日11点10分入院，14点剖宫产，术前术

后医嘱无红线，无首程记录，无手术记录。4—27王金枝:术前、术后医嘱无红线。4—30 邓利:术前、术后医嘱无红线。10月1日检查5楼病区，9份病历。5—26 王亚亚:产前、产后医嘱无红线。5—12 李鸳 :产前、产后医嘱无红线。

5—15 唐丹丹:高危儿护理常规，婴儿头孢曲松皮试阳性，产妇自 9月27日起至10月1日一直静脉输注头孢曲松，有致婴儿过敏的危险。

5—22 王纯 :9与25日入院，9与28日剖宫产，手术知情同意书 无填写、无签字。术前、术后医嘱无红线。5—38 张二敏：产前、产后医嘱无红线。5—28 郭鑫 ：产前、产后医嘱无红线。

5—23 姬玉荣：手外伤病人，9月25日入院，无手术前小结，无 病情告知书。2楼VIP病房，1份病历

3床张国平：术前、术后医嘱无红线。具体要求：

1、首次医程记录在患者入院8小时内完成，2、手术记录应当在术后24小时内完成。

3、患者转科、进行手术、分娩时，转出科室，术前、分娩时医嘱一律停止。在医嘱的最后一行下面用红笔齐边框从左至右划一横红色实线，表示以上医嘱截止，然后再红线以下重新写转入、术前、术后医嘱。综述：

1、对于转科、手术、分娩的病人在下达转科、手术、分娩医嘱的同时，以前的医嘱同时截止，在最后医嘱边框内从左至右划一红线，以示停止执行，而不是在病人出院后整理病历时再划。

2、知情同意书是在病员接受手术特殊检查、特殊治疗等有关医疗行为前，向患者及亲人说明接受治疗、检查的名称。目的及可能出现的并发症、风险及无法预料的意外情况，并取得患者及亲人的同意后才能进行，是不能在医疗行为后再签约的，是医疗安全工作的必要环节，不可忽视。

3、首次病程记录，是指病人入院后医师对病人的基本病情，基本体质、经过医师综合分析、讨论、辅助检查等，对病人进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，阳性特征、初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，治疗方案等，抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床的思维活动情况，为以后治疗方案提供重要的参考意见，应在手术前及8小时内完成。

第三篇：住院病人运行病历检查通报

四子王旗人民医院

住院病人运行病历检查通报

2011年12月9日医务科会同分管院长及临床各科室主任，对全院各科住院病人运行病历进行了检查。共检查53份病历，按照《2011年全院病历质量检查标准》评分，评出甲、乙、丙及不合格病历，结果如下：

内科：

共计27份病历：其中甲级病历2份；乙级病历18份；丙级病历7份；

外科：

共计6份病历：其中甲级病历1份；乙级病历4份；丙级病历1份；

妇产科：

共计5份病历：其中乙级病历4份；不合格病历1份（无记录项目及内容单项否决）；

儿科：

共计3份病历：其中甲级病历1份；乙级病历2份；

急诊科：

共计12份病历：其中甲级4份；乙级8份；

病历存在的问题：

一、病历书写不规范：

1、主诉表述不完整。只有症状，没有表述其性质及持续时间。

2、现病史：描述过于简单，没有描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素，伴随症状等。没有表述有鉴别诊断意义的相关疾病的症状。

3、既往史、个人史、家族史描述太简单，没有按要求内容描述。

4、体格检查部分：

（1）描述不准确、不完整，特别在心肺部分。

（2）专科情况：内容不准确而繁琐，没有把疾病专科检查的阳性或阴性体征描述清，不能把病史记入而写成病历摘要。

5、描述内容前后矛盾。如血气胸，叩诊是实音，而呼吸音清晰；心界测量及距锁骨中线距离出现矛盾等。

6、诊断病名不规范。没有完全按照“全国医学院校教材书”病名做诊断。如“肺感染”等。

7、三级医师查房。没有上级医师对诊断治疗的指导意见。

8、病程记录内容不全面。没有把辅助检查结果记入，在治疗过程中出现的情况，（病情变化、治疗效果）没有及时记录。

9、住院病人死亡后，没有死亡病例讨论记录。

10、医嘱错位。长期、临时医嘱不分，把“出院医嘱”、药敏试验“医嘱，写在长期医嘱单上等。

11、住院病历，各种记录不按标准顺序排列，辅助检查报告单不按时间顺序粘贴，很零乱。

12、住院病历各种记录，不能按规定时间完成记录，有的缺项。如手术后缺手术记录，缺麻醉记录等。

13、特种护理记录；记录内容太简单，没有把病情变化详细记入。

第四篇：2017年运行病历检查分析

2017年第三季度运行病历检查分析

我院质控组成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照《山东省住院病历质量评分标准》。我们共抽查近120份病历，现分析如下： 医疗质控发现问题：

一、病程记录 1.首次病程记录 缺上级医师签名 79 鉴别诊断少于三个,或内容有缺陷 18 诊断依据与病例特点完全雷同，未归纳提炼 11 鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性或考虑不全面 7 对病例特点（主要症状、体征和辅助检查等）的描述有缺陷，包括重点不突出，或照搬入院记录内容而未归纳提炼 1 2.日常病程记录

病程不打印或不及时写日常病程记录 或记录流水账形式74，对重要、异常的检查结果未记录，或缺乏分析及相应的处理意见 9.5 未对更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的理由进行说明 6.5 未及时记录病情变化，观察记录无针对性或对新的阳性发现无分析及处理 2.5 3.上级医师首次查房记录

首次上级医师查房内容与首次病程记录内容雷同 未记录上级医师对病史和体征有无补充，12 无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见 10 无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 1 4.日常上级医师查房记录 记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房无内容，无分析、无诊疗意见 3.5 未按规定次数书写上级医师常规查房记录

二、入院记录 1.婚育月经史

婚育月经史中对结婚年龄记录不全，女性患者对月经史详细情况记录不全。16 2.患方签名

缺患方签名或填写日期 15 3.医师签名

缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）4.现病史

现病史与主诉不符合，8.5 缺乏伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状描述 发病后诊治情况记录不全，6 发病以来饮食、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况记录不全 6 发病情况描述不全（发病时间、诱因、缓急、前驱症状等）3 主要症状特点及其发展变化情况描述不清或不准确 2 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录，记录内容不符合要求 1 5.主诉

主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）4 主诉超过20个字，且不能导出第一诊断 3.5 6.体格检查 13 2 与主诉、现病史描述相反，或遗漏重要阳性体征 8.5 体格检查项目不全（头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等）4.5 漏写专科情况或 专科查体不全面，1 7.家族史

过于简单。家族史中对父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病等情况记录不全，或家族中有死亡者未描述死因。8.既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等，缺内容 6 9.初步诊断

缺同时患有的其他疾病的诊断，或诊断有缺陷。

7.5 诊断不合理、不规范、排序有缺陷；或仅以症状或体征代替诊断 2 主要诊断疾病名称不规范 1

三、手术病程记录 1.术后首次病程记录

术后首次病程记录未及时完成 8 2.术后日常病程记录

无术后上级医师查房记录 6 无术后连续3天病程记录 1 术前讨论 术前讨论格式或内容（手术方式、可能的问题或对策）有缺陷 3.手术安全核查记录 手术安全核查记录签名不全 1 4.手术风险评估表 手术风险评估表签名不全 1.5

四、其他 1.会诊记录 未在当天病程记录中记录会诊记录 6 2.辅助检查报告单

缺病理报告单，或病程记录中未记录病理结果 7 有医嘱或病程记录中已记录某项辅助检查结果但缺报告单 1.5 辅助检查报告格式不规范，项目不全，或无报告人及核对者签名 2 手术病例缺术前相关检查结果（血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、心电图、胸片、B超等）和术前四项（肝炎项目、梅毒抗体、HIV抗体）0.5 3.知情同意书

缺项或内容不全面、医患方签名不符合规定。1.6 医患沟通记录单内容有缺陷，或签名不符合规定 授权委托书格式或内容有缺陷 0.2 4.输血记录

输血当天病程记录中未记录输血记录（包括输血适应症、输血种类及量，有无输血反应等）或记录内容有缺陷 1 5.有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录格式或内容（操作名称、时间、步骤、结果和患者一般情况，过程、有无不良反应，术后注意事项）有缺陷 1

1.1

五、单项否决

1.上级医师首次查房记录

无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 141 2.首次病程记录

缺首程或未在入院8小时内完成 140 3.手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）120 4.手术记录 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成 20

六、存在问题及分析:

1、此次检查发现多科室病程不及时完成和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平;有的还有复制病历现象;此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。

4、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺少项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

第五篇：运行病历检查情况总结

现岗病历质量检查总结

病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：

一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。

（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：

1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。1

（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。

本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。

医务科

2009年