医务科病历书写考核结果反馈单

第一篇：医务科病历书写考核结果反馈单

医务科病历书写考核结果反馈单

2011年1-3月份：脑外科

该科本季度存在以下问题：

1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称（红笔）

2、主治医师（病案首页）存在漏签现象，有5份病历

3、入院记录、一般项目填写不详细，如家庭住址

4、病程记录中存在错别字现象

5、死亡讨论记录书写不够详细，有3份病历

6、化验结果阳性结果未标识

7、病历质量评定、质控医师未评分

以上问题需住院医师、质控医师对“病历书写规范”加强学习，病程记录要详细，认真书写，更正错别字现象，化验单结果中阳性结果要做标记，在病程记录中加以分析

科室负责人：____________宝清县医务科：__________考核时间：2011、3、24

第二篇：医务科绩效反馈（精选）

2018年7月医务科绩效考核

一、2018年十大指标检查中存在问题：

1、不良事件上报：本院未归口管理，且例数不足。医疗安全（不 良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。

2、外科病历中手术同意书不完备：没有替代治疗方案。

3、外科系统无疑难病历讨论记录（记录和病历）。

4、临床路径入组率完成率低。

5、腹腔镜未在市里备案。

6、医院无质控办、《医疗核心制度》培训考核不到位；

7、床位使用率95.52%（小于93%）、平均住院天数11.74不达标（小于10）；

8、无市级重点专科、新技术开展项目不足、2018年论文太少。

二、1、三个月来病历评审中存在的问题（包括病历和门诊资料）：附后 2、7月病历质控和病历检查中发现的问题：尤其是病历时效、病史确认问题；附后

三、针对几次检查以及日常病历质控存在问题的思考：

1、关于科室质控组织及科室质量控制的关系：科室质控小组： 由科主任、护士长、质控员组成，负责科室质量管理，部分科室就没有这个组织，科主任又没有精力全面去抓好，因此出现巨大漏洞：

7、20市质控检查小组检查时发现：抽取10份病历，全部超时效未完成，检查当天是周一，估计是除了值班的全部回家过双休，没时间写，这就违犯了《病历管理制度》第一条：“严格执行《病历书写基本规范》，认真、及时书写病历。患者检验、检查结果在收到报告后24小时内归入病历，同时做好病历记录。”

2、《医疗核心制度》，目前增加到十八项，总结医院多年医疗 纠纷经验，基本上全部是违犯了《医疗核心制度》相关规定，这里不再一一列举。

2018.6.22新卫计[2018]123号文件：关于转发《国家卫生健康委员会关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》提出如下要求：

1、组织培训、强化落实，将本单位培训考核情况加盖公章上报市县医政科；

2、针对病历检查存在问题的相关人员和相关科室必须有处理意见，并把整改报告上报。

本月已经下发通知：全院各科室（含医技）组织进行《医疗核心制度》学习，并在九月中旬举行全体医师《医疗核心制度》闭卷考试，这就是下发此通知的核心和初衷所在。科室还要把培训记录、签名、照片发往医务科，统一汇总连同考核结果上报市县医政科。

二、临床路径：

2018年，按照省卫生厅确定实施临床路径管理病种指标要求，我院拟定2018年临床路径目录：妇产科7个、内科8个、外一科24个、外二科10个、五官科5个、肛肠科4个。各科室（精神类专科除外）要将本科选择的临床路径病种信息（见附件），于6月14日前将信息电子版上报到医院医务科，由医务科统一审定，下发各科室并执行。

奖惩措施：各科室每完成一例临床路径奖给管床医师10元，未按时完成的纳入绩效考核，一例罚款十元。

附： 2018年临床路径目录

妇产科............................................................................................................错误！未定义书签。

2.1宫颈癌临床路径表单A...................................................................错误！未定义书签。2.2卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单A.......................................错误！未定义书签。2.3剖宫产临床路径表单A...................................................................错误！未定义书签。2.4输卵管妊娠临床路径表单A...........................................................错误！未定义书签。2.5阴道分娩临床路径表单A...............................................................错误！未定义书签。2.6子宫肌瘤临床路径表单A...............................................................错误！未定义书签。2.7子宫腺肌症临床路径表单A...........................................................错误！未定义书签。内科................................................................................................................错误！未定义书签。

3.1肺炎临床路径表单A.......................................................................错误！未定义书签。3.2急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单A.....................................错误！未定义书签。3.3劳力性心绞痛临床路径表单A.......................................................错误！未定义书签。3.4急性肾盂肾炎临床路径表单A.......................................................错误！未定义书签。4.1慢阻肺临床路径表单A...................................................................错误！未定义书签。4.2脑出血（大量）临床路径表单A...................................................错误！未定义书签。4.3脑出血（中小量）临床路径表单A...............................................错误！未定义书签。4.4脑梗临床路径表单A.......................................................................错误！未定义书签。骨科................................................................................................................错误！未定义书签。

6.1锁骨骨折临床路径表单A...............................................................错误！未定义书签。6.2髌骨骨折临床路径表单A...............................................................错误！未定义书签。6.3股骨颈骨折临床路径表单A...........................................................错误！未定义书签。6.4尺桡骨骨折临床路径表单A...........................................................错误！未定义书签。6.5肱骨干骨折临床路径表单A...........................................................错误！未定义书签。6.6胫骨干骨折临床路径表单A...........................................................错误！未定义书签。6.7踝关节骨折临床路径表单A...........................................................错误！未定义书签。6.8腰椎间盘突出临床路径表单A.......................................................错误！未定义书签。6.9股骨干骨折临床路径表单A...........................................................错误！未定义书签。6.10胫骨平台骨折临床路径表单A.....................................................错误！未定义书签。外一科............................................................................................................错误！未定义书签。

5.1膀胱结石临床路径表单A...............................................................错误！未定义书签。5.2肺恶性肿瘤（肺癌Ⅰ期）临床路径表单A...................................错误！未定义书签。5.3精索静脉曲张临床路径表单A.......................................................错误！未定义书签。5.4良性前列腺增生临床路径表单A...................................................错误！未定义书签。5.5小儿精索（睾丸）鞘膜积液临床路径A.......................................错误！未定义书签。5.6食管癌临床路径表单A...................................................................错误！未定义书签。5.7输尿管结石临床路径表单A...........................................................错误！未定义书签。7.1胆囊结石伴慢性胆囊炎择期手术临床路径表单A.......................错误！未定义书签。7.2成人腹股斜沟疝临床路径表单A...................................................错误！未定义书签。7.3甲状腺囊肿临床路径表单A...........................................................错误！未定义书签。7.4急性单纯性阑尾炎临床路径表单A...............................................错误！未定义书签。7.5小儿腹股沟疝临床路径表单A.......................................................错误！未定义书签。7.6小儿鞘膜积液临床路径表单A.......................................................错误！未定义书签。7.7胃癌临床路径临床表单A...............................................................错误！未定义书签。7.8下肢静脉曲张临床路径表单A.......................................................错误！未定义书签。7.9贲门癌临床路径表单A...................................................................错误！未定义书签。7.10胆囊良性病变择期手术临床路径表单A.....................................错误！未定义书签。7.11甲状腺腺瘤临床路径表单A.........................................................错误！未定义书签。7.12胆囊良性病变临床路径表单A.....................................................错误！未定义书签。7.13胃溃疡临床路径表单A.................................................................错误！未定义书签。7.14成人腹股沟直疝临床路径表单A.................................................错误！未定义书签。7.15乳腺癌临床路径表单A.................................................................错误！未定义书签。7.16先天性巨结肠临床路径表单........................................................错误！未定义书签。7.17直肠恶性肿瘤临床路径表单A.....................................................错误！未定义书签。

五官科...........................................................................................................错误！未定义书签。

8.1鼻中隔偏曲临床路径表A...............................................................错误！未定义书签。8.2慢性鼻窦炎临床路径表单A...........................................................错误！未定义书签。8.3慢性扁桃体炎临床路径表单A.......................................................错误！未定义书签。8.4慢性肥厚性鼻炎临床路径表单A...................................................错误！未定义书签。8.5上颌窦囊临床路径表单A...............................................................错误！未定义书签。

肛肠科....................9.1混合痔 9.2肛裂 9.3肛瘘 9.4脱肛

第三篇：疼痛科病历书写

疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1.头痛2.三叉神经痛、舌咽神 经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛急性带状疱疹 神经痛、带状疱疹后遗神经痛7.癌痛8.骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息 首次病程记录 主诉 病程记录现病史 查房记录系统回顾 病情记录既往史 实验室检查结果记录各 种治疗记录个人史 硬膜外阻滞婚姻史 神经根干丛阻滞月经生育史。。。家族史 阶段小结 交班记录体格检查 接班记录 转科记录专科情况 接收记录 疑难 病人讨论记录实验室及器械检查 抢救记录 请会诊记录病历摘要 会诊记录 死亡病 人讨论记录病史小结 出院证明书 其它记录诊断 各种表格及医疗文书 患方住院授 权委托书兼承诺书记录者/审阅者 医患沟通表 麻醉同意书 手术同意书 疼痛科特 殊治疗知情同意书 出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书 尽量数据化感染个 案登记表 病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单 科、风湿 免疫科 1.头痛 反复主诉： 左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮 肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压 榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛 消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼 痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛 可得到控制。近2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重 无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五 官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸 廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 创ゼ鞍 椋 扪雇捶刺 矗 孛磐馍 称魑床椋 怪 闹 藁 危 疃 匀纾 矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆 觥Ｗ 魄榭觯和仿 ⑽骞傥藁 危头 颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综 上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循 环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

2.三叉神经痛 主诉：反复 左/右侧面部（牙槽）疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天现病史：患者于２年前无 诱因突发左/右侧面部疼痛，疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟，突发突止，间歇期不痛，一天发作２～３（数）次，伴 x。不伴头昏、头痛、恶。刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛，xxxx 可减轻疼痛。当心、呕吐、流 涕等，地医院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，一月后渐停药，缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡马西平后缓解达一年多。半月前无原因再 次类似发作，但疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛缓解不 明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。此次发病以来，精神差，饮食、睡眠 差，二便如常，体重无明显改变。既往史，个人史，家族史无特殊体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘 膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异 常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生 殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。专科查体： 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。无感觉减退。VAS 评分 8 分生活质量评估：辅检：暂缺。综上所述目前考虑诊断： XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。入院诊断：右侧三叉神经痛（第一二三支）。

3.颈椎病主诉： 反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年

月周天现病史患者 1 年月周日前无明显诱因出现反复右/左颈肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外侧、前臂外侧及拇指，示指和中指伴麻木，活动略受限。常感颈部 僵硬，头痛、头昏肩及上肢发凉，无发热，恶心，呕吐；无咳嗽，咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便等。劳累、寒冷、睡眠不佳诱发。仰头加重。休息及自服止痛药 可缓解。在外院就诊作颈椎 X 片示椎间孔狭窄，骨质增生。近5 天来突然自觉症 状加重，颈肩部刀割样痛，向上臂前臂及手指外侧放射，伴蚁行感，连家务活也不 能完成。无发热，出疹，恶心，呕吐；咳嗽，咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便 等。现为求进一步诊治入我院。患病以来，精神食欲减退，睡眠差，体重下降，大 小便未见异常，既往史，个人史，家族史无特殊，体格检查：T: P: R: Bp：患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科情况：颈部僵直，活 动受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 横突压痛。臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈 试验、椎间孔挤压试验可疑阳性 C5-7 支配区感觉减退，肌力下降，有轻微鱼际肌 萎缩。患肢肱二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。霍夫曼征（—）VAS 评分 6-8 分。辅助检查：颈椎三位片：颈椎反弓，颈椎椎体唇样增生，右侧 C5-7 椎间孔狭窄，C5-7 椎体间隙变窄，钩椎变尖，左右钩突间隙不等。结论：颈椎退行性变。颈椎 CT： C5-7 椎间盘膨出。颈椎 MRI：颈椎反弓，颈椎退行性变，C5-7 椎间盘变性，向 后膨出，TCD：椎基底动脉供血不足。综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗 方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治 疗。

4..肩周炎 主诉:右/左肩疼痛３月，加重伴活动障碍１０天 现病史: 入院前３月，患者无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性酸胀痛，白天轻微，夜间加 重，无明显活动障碍，不伴颈部疼痛不适，无麻木。不影响日常生活，没引起重视，未予以特 殊治疗。入院前１０天，患者出现右肩疼痛加剧，并出现活动障碍，疼痛 性质同前，疼痛 可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活动均受限制，肩关节僵硬、稍一活 动即引起剧烈疼痛，夜间常常痛醒，不能右侧卧，日常生活中 如梳头、洗脸、穿衣等动作 均受影响。无颈部疼痛不适，为进一步诊治，到我院门 诊，门诊以“右肩周炎”收入。患者自患病以来精神食欲可，二便正常，睡眠差，体 重无明显变化。既往史，个人历，家族史无特殊 体格检查：T: P: R: Bp： 患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂 音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动 自如，生理反射存在病理反射未引出 专科情况：脊柱四肢无 畸形，颈部活动可，右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩，压颈试验、，臂丛牵拉试验（－）引颈试验、椎间孔挤压试验均（－）。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、摸 背、后伸动作均严重受限，肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨 内缘 及三角肌压痛。无感觉减退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。ＶＡ Ｓ评分７分。辅助检查：暂缺 综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案： 对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

5.腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天现病史患者 1 年前无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛从腰部放散至左大、小腿 后外侧、踝部、及外侧三个足趾。症状发展较快，患者数月内即觉疼痛难忍，不能 工作，无痛行走不超过 100 米，直立不能超过 30 分钟，并且逐渐觉左足趾麻木，上身渐向左歪斜，跛行。休息后可缓解，运动或劳累后可加重。在当地多家医院行 保守治疗一年，一般治疗两月后休息两周，同时大量服用各种中药，均仅能略缓解 症状。近5 天来突然自觉症状加重，身体左斜，左腰痛明显，连家务活也不能完成。患者无会阴部麻木、大小便失禁。现为求进一步诊治入我院。患者 6 年前诊断高血 压，现服用波依定 5mg，一天两次，血压控制 140/75mmHg。患者 3 年前诊断 2 型 糖尿病，现服用拜糖平50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 时控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以来精神食欲尚可，两便正常，睡眠差，体重 无明显变化。既往史：糖尿病病史，无过敏史。个人史，否认肝炎，结核病史，未 到过传染病疫区。5-65.月经及生育史：13----46 生有 2 子，体健。296.家族史： 家族中无特殊遗传病史。7.查体：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合作。全身浅表淋巴结未扪 及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺及扁桃体无肿 大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心脏各瓣膜区未闻及病理性 杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经反射正常，病理 征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度受限，侧弯及旋转后伸不 受限，四肢活动不受限。左下肢直腿抬高试验 45 度加强试验（），屈颈试验，仰 卧挺腹试验（）字试验（-）（），4，右下肢正常。左小腿外侧，足背皮肤感觉 减退。左下肢肌力 III 级，膝腱反射正常，跟腱反射减弱，左下肢小腿肌肉萎缩。L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 评分 5-8 分。8.辅助检查：暂缺。9.综上所述，目前考虑诊断：L2-L5 椎间盘突出 症，目前处理：积极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。

6.带状疱疹神经痛主诉：左胸背部疼 痛 7 天，发现左胸背部疱疹 3 天现病史患者 7 天前“感冒”后出现左胸背部疼痛，为持续性针刺样疼痛，阵发性加剧，伴局部皮肤烧灼感，全身倦怠，疼痛无向他处 放射，无胸闷心悸，无恶心呕吐等，3 天前左胸背部出现成簇的红色丘状疱疹，渐 成带状蔓延，疼痛逐渐加剧，于外院就诊，诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦，激素 等治疗后，疼痛无明显缓解。为求进一步诊治，收入我院。患者发病以来，因疼痛 影响睡眠，常于夜间痛醒，食欲较差，大小便正常，体重无明显减轻。3 既往史： 有“高血压” 病史 20 余年 无“糖尿病”等病史，无药物过敏史。否认“乙型、肝 炎”“结核”等传染病史，4 体检：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，查体合作。头颅五官正常无畸形，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏。周围浅表淋巴结末扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿 大，颈静脉怒张。左胸背部 T3-T5 神经支配区可见簇状红色丘疹，呈带状分布 期 间偶见红色的小水疱，疱色清亮，疱壁薄，大小不一，未超过中线。皮损区有痛觉 过敏，触诱发痛（＋）。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，末闻 及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，心界向左下扩大。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下末触及。双肾区无叩击痛。移动性浊音（—）。肠鸣音 正常。肛门及外生殖器末查。脊柱及四肢无畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 评分 7 分。5 辅助检查：暂缺。予抗病毒，止痛，营养神经，保护局部 综上所述，诊断为“左胸背部带状疱疹神经痛”皮肤，完善相关检查，准备行神经阻 滞治疗。治疗：1 抗病毒药物：阿昔洛韦 ：0.25 ivgtt q8h 万乃洛韦 泛昔洛韦2 营 养神经：维生素类：弥可保：1mg ivgtt qd3 镇痛药物：阿片类药物：泰得洛 0.1tid，多瑞吉 2.5 mg 贴皮 q8h非甾体镇痛药4 抗抑郁药物: 三环抗抑郁药 阿米替林 25 mg qn5 抗癫痫药物: 加巴喷叮 0.1 tid 卡马西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滞，局部神经阻滞，交感神经阻滞。8 抗炎药物：类固醇激素9 辅助药物：胃复安，麻 仁丸。10 治疗患者其它的疾病：治疗糖尿病，高血压。

7.癌 痛主诉： 右肺癌术后 6 月右下胸上腹痛 1 月现病史患者于入院前 6 月体检时发现肺部包 块确诊为肺癌后行肺癌根治术.手术后常规化疗具体不详.入院前 1 月患者无明显诱 因出现右下胸上腹针刺样痛持续存在轻重不等夜间尤甚.无明显诱发缓解因素.疼痛 发作无胸闷气紧.无咳嗽咳痰无恶心呕吐等.现为进一步求治遂入我科.患者发病以来 精神稍差食欲可二便正常夜间睡眠欠佳体重下降约 3 公斤.3 既往史:无特殊.4 查 体:一般情况稍差痛苦面容生命体征稳定神清合作头颅五官无畸形颈软气管居中甲 状腺无肿大胸廓无畸形可见一长约 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心脏-腹部-脊柱四肢 无畸形生理反射存在病理征-.专科查体:疼痛区右 T6-T10无感觉减退触诱发痛阳性 痛觉过敏.VAS 评分 7-8 分.5 辅助检查:暂缺。予对，止痛，营养神经，保护局 部皮肤，完善相关检查，准综上所述，诊断为“XXXXX” 症备行神经阻滞治疗。诊 断:1 右肺癌术后 2 癌痛综合症

8.骨质疏松症主诉 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日现病史 XX 年月周日前患者无明显诱因出现腰背疼痛，疼痛为持续性钝痛，时轻时重，以夜间为著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，无尿频、尿急，无会阴部麻木及大小便失禁，无下肢放射痛，无跛行，近XX 周日腰背部疼痛加重，院外行针灸、按摩、理疗等治疗效果不佳，为进一步诊治来 我院就诊，收入我科。患者自患病以来精神略差，因疼痛影像睡眠，大便较干燥，体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊查体：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合 作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，气管居 中，甲状腺及扁桃体无肿大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神经反射正常，病理征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度 受限，侧弯及旋转后，屈颈试验（-）卧伸不受限，四肢活动不受限。双下肢直腿 抬高试验-加强试验（-），仰，4挺腹试验（-）字试验（-）。双下肢肌力感觉 未见异常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击 痛。VAS 评分 5-8 分。辅助检查：双能 X 线吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改变，L3 椎体楔形改变。综上所述，目前考虑诊断：骨质疏松症，目前处理：积 极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，抗骨质疏松治疗，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。

主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。

现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过 140/90mmHg，最高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压 控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “高血压病 2 级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。

个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射 性物质接触史，无不良生活嗜好。

月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。

婚育史:已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。

家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

T：36.3℃ 格 检 查 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg P：84 次/分 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未 见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄 染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压 痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对 称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈 正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正 常，位于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率 84 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率 84 次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢 关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头 肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。辅 暂缺。初步诊断：高血压病 2 级 糖尿病？ 记录者： 助 检 查**** 晋 安 区 医 院 病 历 记 录 单 姓名 *** 科别 内科 床号 13 住院号 30453 病 2006.03.20 16：00 程 记 录 患者，***，男，57 岁，以“腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月。”为主诉入院。入院前 3 个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧，1 个月前 出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降 5 斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕 吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出 血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症 状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体：T:36.5℃ P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳 孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回 流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无 压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁 骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。拟诊讨论：患者，男，57 岁，腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月，查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝 Ca 可能。待肝胆 CT 检查 后以明确。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利 尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。*** 晋 安 区 医 院 出 院 记 录 姓名 住院 手术 ** 性别 男 年龄 45 岁 出院 病区病床 4-48 2005 年 12 月 18 日 / 住院号 30444 住院 X 片号 14 天 / 2005 年 12 月 04 日 / 年 / 月 / 日 病理号 入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高脂血症 3.空腹血糖受损? 出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高甘油三酯血症 3.空腹血糖受损 4.Ⅰ度房室传导阻滞 5.上呼吸道感染 住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）患者**，男，45 岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱 因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，TCD 示： 查 脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯： 5.16mmol/L，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状 改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑 动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE：T：36.0℃ P：68 次/分 R： 18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣 膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分； 双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院 辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传 导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran％:72.7％ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明 确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。出院医嘱：1.门诊随诊。2.带药：伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7 注：出院医嘱接住院经过下行书写。

第四篇：体温单书写考题——病历

病历：

李梅、女、76岁，诊断：右尺桡骨骨折，于2014年1月3日9:05收入我院骨伤科，床号：501室1床，住院号：62589。入院时测T：36.6℃、P：80次/分、R：18次/分、BP：150/90mmHg，体重：120斤。遵医嘱给予二级护理、普食。皮试结果：青霉素皮试阳性，头孢美唑钠皮试阴性。于1月4日8:00请假外出，17:50返还病房。1月5日9：50在臂丛麻醉下行骨折手法整复术，术前T:36.4℃、P：78次/分、R：20 次/分、BP:130/80 mmHg。14:00术毕安返病室。术后T:39.2℃、P：88次/分、R：18 次/分、BP:120/70mmHg。遵医嘱给予物理降温14:30测T：37.6℃。1月6日14:00测T:38.7℃，给予物理降温半小时后测T：39.2℃。术后出现肠梗阻经会诊后给予胃肠减压。1月7日13:50在硬膜外麻醉下行骨折切开复位内固定术，术前：T:36.4℃ P：78 次/分、R：20次/分、BP:130/80mmHg。于22:00安返病室，术后T:36.4℃、P：82次/分、R：18次/分、BP:110/70mmHg。由原501室1床改为526室2床。于22:30遵医嘱拔出胃管。

于1月9日9:50由于病情需要转入心病科继续治疗，转入心病科时间10:00，平车推入301室3床，诊断：慢性充血性心力衰竭。转入时测T:36.8℃ P：84次/分、R：20次/分、BP:160/90mmHg。1月12日出现短绌脉,1月13日20:30死亡。提出问题：

1.请根据病例提供的信息填写体温单的眉栏（每项1分，共6分）

2.按照护理文件书写要求以及病例提供的信息正确绘制体温单的日期和住院天数栏（每格0.5分，共14分）

3.请在体温单上正确填写入院、转科、手术、请假、呼吸心跳停止等项目。（每项1分，手术日数每项0.5分，共13分）

4.在体温单上正确绘制体温、脉搏、呼吸（每项0.5，共18分）5.在体温单上正确书写大、小便次数（每项1分，共18分）6.正确书写血压、体重（每项1分，共8分）

7.正确书写总出量、总入量、引流量（每项1分，共11分）8.正确填写药物过敏情况（5分）

9.卷面干净、整齐，体温脉搏绘制规范统一，符合要求（4分）10.短时间内完成加分：30分钟3分、35分钟2分、40分钟1分。后附：测温本数值

第五篇：11月检查结果反馈单

通州区二甲人民医院院感检查结果反馈单

＿＿妇产科＿：

在对你科医院感染检查进行中，发现以下问题，请予以整改并持续改进。

1、有一次性使用的注射器与皮条使用后没及时处置毁形。

2、病房每天晨间护理时未湿式打扫。

检查日期11月 25日 检查者 杨翠萍、易建平

整改措施

1、对一次性注射器和输液皮条用后要及时毁形处置。

2、病房每天晨间护理时要进行湿式打扫。

反馈检查结果：日期12月 02 日 检查者 杨翠萍、易建平

1、对一次性注射器和输液皮条用后能及时毁形处置。没看到使用后的注射器放在治疗台上。

2、病房每天晨间护理时能进行湿式打扫。

院感科通知者 易建平反馈单接收者

2011年12月02日（上联：院感科备存）

通州区二甲人民医院院感检查结果反馈单

妇产科：

在对贵科医院感染检查进行中，发现以下问题，请贵科予以整改并持续改进。

1、有一次性使用的注射器与皮条使用后没及时处置毁形。

2、病房每天晨间护理时未湿式打扫。

整改措施：

1、对一次性注射器和输液皮条用后要及时毁形处置。

2、病房每天晨间护理时要进行湿式打扫。

院感科通知者易建平

2011年11月25日（下联：病区接收保存）

通州区二甲人民医院院感检查结果反馈单

＿外科＿＿：

在对你科医院感染检查进行中，发现以下问题，请予以整改并持续改进。

1、有一次性使用的注射器与皮条使用后没及时处置毁形。

2、棉球、纱布包未写开启时间。

3、治疗车上没有备快速手消毒剂。

4、病房每天晨间护理时未湿式打扫。氧气湿化瓶未每天更换。

检查日期11月 25日 检查者 杨翠萍、易建平

整改措施

1、对一次性注射器和输液皮条用后要及时毁形处置。

2、棉球、纱布包使用时要写开启时间。

3、治疗车上要备快速手消毒剂。

4、病房每天晨间护理时要进行湿式打扫。

5、吸氧病人每天要更换湿化瓶。

反馈检查结果：日期12月 02 日 检查者 杨翠萍、易建平

1、对一次性注射器和输液皮条用后能及时毁形处置。没看到使用后的注射器放在治疗台上。

2、棉球、纱布包使用时能写开启时间。

3、治疗车上有快速手消毒剂。

4、病房每天晨间护理时能进行湿式打扫。吸氧病人每天能更换湿化瓶和蒸馏水。

院感科通知者 易建平反馈单接收者

2011年12月02日（上联：院感科备存）通州区二甲人民医院院感检查结果反馈单

外科：

在对贵科医院感染检查进行中，发现以下问题，请贵科予以整改并持续改进。

1、有一次性使用的注射器与皮条使用后没及时处置毁形。

2、棉球、纱布包未写开启时间。

3、治疗车上没有备快速手消毒剂。

4、病房每天晨间护理时未湿式打扫。

5、氧气湿化瓶未每天更换。

整改措施：

1、、对一次性注射器和输液皮条用后要及时毁形处置。

2、棉球、纱布包使用时要写开启时间。

3、治疗车上要备快速手消毒剂。

4、病房每天晨间护理时要进行湿式打扫。

5、吸氧病人每天要更换湿化瓶。

院感科通知者易建平

2011年11月25日（下联：病区接收保存）

通州区二甲人民医院院感检查结果反馈单

＿＿内科＿：

在对你科医院感染检查进行中，发现以下问题，请予以整改并持续改进。

1、有一次性使用的注射器与皮条使用后没及时处置毁形。

2、棉签包外面未有开启时间

3、处置室垃圾堆放太多未及时清理

4、病人出院后未进行床单元的消毒。环境不整洁，物品摆放凌乱。

检查日期11月 25日 检查者 杨翠萍、易建平

整改措施

1、对一次性使用的注射器与皮条使用后要及时处置毁形。

2、棉签包外面要有开启时间。

3、处置室垃圾及时处理，保持整洁。

4、病人出院后要进行床单元的消毒。环境要整洁，物品摆放整齐。反馈检查结果：日期12月 02 日 检查者 杨翠萍、易建平1对一次性使用的注射器与皮条使用后能及时处置毁形。

2、棉签包外面有开启时间。

3、处置室整洁。

4、病人出院后还是未进行床单元的终末消毒。环境比较整洁。院感科通知者 易建平反馈单接收者

2011年12月02日（上联：院感科备存）

通州区二甲人民医院院感检查结果反馈单

内科：

在对贵科医院感染检查进行中，发现以下问题，请贵科予以整改并持续改进。

1、有一次性使用的注射器与皮条使用后没及时处置毁形。

2、棉签包外面未有开启时间

3、处置室垃圾堆放太多未及时清理。

4、病人出院后未进行床单元的消毒。环境不整洁，物品摆放凌乱。

整改措施：

1、对一次性使用的注射器与皮条使用后要及时处置毁形。

2、棉签包外面要有开启时间。

3、处置室整洁。

4、病人出院后要进行床单元的消毒。环境要整洁，物品摆放整齐。

院感科通知者易建平

2011年11月25日（下联：病区接收保存）