二甲复审实施方案及任务部署

第一篇：二甲复审实施方案及任务部署

广德县人民医院2012年二级甲等医院

复审工作实施方案及任务部署

尊敬的卫生局领导，同志们，下午好！

我们知道，医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量和安全、医院服务、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在1996年创建了二级甲等医院，这里在座的1996年以前进院的职工们对那时的“二甲”创建应该都还记忆犹新，也是加班加点啊！很不容易的！确实凝聚了一代广医人的血汗和智慧，2004年又顺利通过二甲复审，那次倒还比较轻松通过。

近年来，以徐明亮院长为首的院领导班子加强科学管理，全体职工奋发图强，使得医院各项工作取得了长足进展。根据省卫生厅有关通知，将在10至11月对我院进行“二甲”复审，这次复审不同于以往的评审，不是说你开展了什么，有了什么制度就得分通过了，而是应用在此基础上的监管，落实、然后达到质量和安全持续改进的PDCA模式评审，任务重，时间紧，近半个月以来，我院职能部门以及大部分科室加班加点，已经做了很多工作，今天在这里召开全院职工动员大会，标志着从即日起正式启动我院二甲复审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严

格按照国家卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案及任务部署。

一、总的指导思想

为全面推进深化县级医院改革，促进我院加强自身建设和管理持续改进医疗质量、保证医疗安全、改善医疗服务、更好地履行社会职责和义务、提高我院整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求我院将严格按照《二级综合医院评审标准2012年版》卫医管发[2012]2号的细则，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医疗服务、患者安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性的明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、强有力的组织领导机构

（一）成立领导小组。领导机构全面负责医院等级复审的组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运行工作。

组 长：徐明亮

副组长：高建军，伍强利，赵长喜

（二）领导小组下设“创建办”。

主 任：赵长喜

成 员：张发来、汪明义、刘娟、何月、曾爱民、李莉、张文

“七人小组”创建办由医务科、护理部、质控科、药械科、院感科、院办室主要负责人组成，负责我院“二甲”复审具体工作，收集、整理、汇总、分析各类资料信息，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，后期将检查、督导医院等级评审工作的具体实施情况，对照二级综合医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改，达到医疗质量持续改进的目的。

（三）各科室成立等级复审工作小组

全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级复审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成相关资料准备、医院阶段性工作安排以及相关工作的持续质量改进。

三、明确的目标任务

1、全力以赴，一定要顺利通过“二甲”复审。

2、通过二甲复审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，建立一支服务好、质量好、医德好、群众满意的医疗队伍，医院整体实力和技术水平得到强有力提升。

3、以评促建、以评促改、以评促管、评建结合，进一步把 “三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。

四、工作步骤及要求

（一）宣传动员及启动阶段

1、今天下午召开全院职工动员大会，标志着我院二甲复审工作正式启动，等会徐院长将全面讲解“二甲”医院评审工作对我院生存与发展的重要性，必要性和任务的紧迫性。在院委会和院总支的领导下，创建办“七人小组”要按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，各科室也要适时召开会议，上传下达，做好有力宣传并研究制定工作方法，总结分析工作进度。

（二）落实各项工作阶段 1、9月中旬，各工作督导组、创建办、各科室及其它相关部门仔细对照评审标准，逐项分析，收集整理完善相关软件资料，包括各项工作制度、应急预案、应知应会手册，该登记的登记，该背诵的背育，该做的要会做，该上墙的要上墙，各科室要整理好所有下发的资料、文件，归类成册，放入不同的资料盒，使之一目了然。千万不要以为二甲复审就是职能部门和科主任护士长的事，实际上是全院每个职工的事情，你们很快就知道会有干不完的事，比如说临床科室，仅病历这一项，就够你们忙的，C项标准条款要求每周上交一次病历，还有后面的各项登记本、病历讨论、背诵手册、三基考试，不加班可能不行。2、9月下旬，各职能部门督导组、各科室将开始对照等级评审标准，进行逐条自查，也就是PDCA的D（do）和C（Check）阶段，发现问题，限期整改，再修定计划，再检查，再整改，逐步实现医疗质量和安全的持续改进。

（三）迎检阶段

1、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接专家组的考核评审。

2、领导小组、创建办要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。

五、全院考核

（一）各科室主任是复审工作第一责任人，凡对复审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。

（三）复审顺利通过后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级等考核的重要依据。

二〇一二年九月十二日

第二篇：二甲复审实施方案

2013年内三科

“二甲”护理复审工作实施方案

根据省卫生厅及我院《2013年二甲复审》实施方案以及护理部下发的《护理部2013年二甲复审工作实施方案》的总体部署和要求，本着持续改进护理质量，改善护理服务，保证医疗护理安全，更好地履行社会职责和义务，提高服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗护理服务要求，结合我科护理工作的重点和要求，特制定内三科护理“二甲”复审工作实施方案如下。

一、指导思想

认真按照卫生部《二级医院综合评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项护理工作，促进科室护理管理、护理质量、护理服务、医疗护理安全，提高技术水平，提高病人及社会满意度，持续推进学科建设，构建和谐科室、和谐医院。通过等级复审工作，进一步完善科室护理管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院持续、全面发展。

二、组织保证

成立科室“二甲”复审护理小组，明确复审中的护理工作任务，确保我科各项护理复审工作落到实处。组

长：

肖红丽

副组长：

张会珍

孙倩

李流玲 成员：

代康霞

陈莉莉

刘鲜亭

王娟

王姣

李晓丹

韩春静

姚佳

周曦

李顺静

三、工作内容

1、根据护理部下发的《护理部2013年二甲复审工作实施方案》的工作内容执行，落实病人安全目标，加强人员培训，加强优质护理服务。使本科护理人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。

2、按医院及护理部的要求，认真组织学习《卫生部二级综合医院评审标准》中有关本科室护理的各类指标。组长及副组长首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织小组成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，直到正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况必要时采取走出去或邀请护理部负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

3、按照《卫生部二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，组长切实肩负起护理组工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。

四、实施步骤

（一）4月26日 成立二甲护理复审小组，组织学习医院护理部《2013年二甲复审工作实施方案》和《卫生部二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。

（二）4月27日完成首次自查工作并将结果反馈给护理部；召开科室护士会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。

（三）全面规范阶段

4月28日—5月15日每日晨会及专题讲座上反复学习二甲复审相关内容，完善护理管理与质量持续改进各项护理工作计划及实施方案，完善我科各项护理管理制度，修订我科常见各种护理技术操作规范流程与护理服务规范。

（四）全面实施阶段

5月15日—30日进行复查工作，制定整改措施，书写自查报告，制定科室护理实施方案。并根据评审标准要求及自查结果，逐项对照检查，及时整改，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。

（五）检查阶段

6月迎接院领导及护理部督导检查。7月—10月迎接上级部门专家组对我院“二级甲等综合医院”复审检查。

（六）整改提高阶段

10月—11月对复评检查中存在的问题进行整改，认真总结。进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效预警、反馈、处理机制。

（七）科室护理小组职责

1.组长职责：负责制定二甲护理复审实施方案；制定和完善各项护理工作计划及护理规章制度、护理常规及护理服务规范及流程等，并组织实施与督察反馈，书写自查自纠总结报告等。

2.副组长职责：负责制定和完善各项护理工作计划及护理规章制度、危重症患者护理常规和抢救流程等，并组织实施与督察反馈；发放健康教育宣传手册及召开病人工休会；协助组长开展护理管理及持续质量改进等工作。

3.组员职责： 负责督察在职护理技术人员和轮转护士及护生的培训考核工作，并按计划落实及记录； 负责督察指导病区护理人员落实各项护理规章制度及技术操作规范，以及病区的护理安全管理； 负责制定和完善康复护理组的工作计划及考核标准，并组织落实及检查反馈。做好总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲复审工作。

内三科二甲复审护理小组

二○一三年五月十七日

第三篇：13二甲复审实施方案

桐中医字（2012）13号

桐城市中医医院2012年二级甲等中医医院

复审工作实施方案

各科室：

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在2006年创建了二级甲等中医医院，近年来，医院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据《国家中医管理局关于做好2012二级中医医院等级评审工作的通知》精神，2012年7月2日经医院院长办公会研究决定，从即日起正式启动我院二甲复审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内

涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

认真按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》（2012年版），切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审的组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。

组 长： 副组长：

成 员：----------------------------

（二）领导小组下设办公室，地点设在医务科。主 任：----

副主任：------------

成 员：全院各科室、各部门主任

办公室负责等级复审具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。

（三）成立督导工作组

1、管理组 组 长：----

2、医疗组 组 长：-----

3、医技组

组 长：-----

4、护理组 组 长：----

5、院感组

组 长：-----

6、文化建设组

组 长：-----

督导工作组根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。

（四）成立各科室的等级复审工作小组

全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级复审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的复审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1、顺利通过安徽省中医管理局对我院二级甲等中医医院的复审。

2、通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支服务好、质量好、医德好、群众满意的医疗队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平得到强有力提升。

3、以复审迎检为契机，进一步把“中医医院管理年”“三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。

四、工作步骤及要求

（一）宣传动员阶段 1、7月4日下午召开全院动员大会，宣讲“二甲”医院评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案，明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与、人人重视的氛围。

2、各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。

3、评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。

（二）自查整改阶段

1、各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。

2、各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于9月20日前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。

3、领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交自查评分表及相关材料，此项工作于9月25之前完成。

（三）迎检阶段

1、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接专家组的考核评审。

2、领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。

五、考核落实

（一）评审工作资料，严格以国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》（2012年版）为准。各科室要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。

（二）各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。

（三）评审顺利通过后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级等考核的重要依据。同时根据评审标准中的分值测算出相应金额发放至相应科室和个人。

二〇一二年七月七日

报 ： 市卫生局

抄送： 院长办公会成员

第四篇：13二甲复审实施方案

桐中医字（2012）13号

桐城市中医医院2012年二级甲等中医医院

复审工作实施方案

各科室：

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗

质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在2006年创建了二级甲等中医医院，近年来，医院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据《国家中医管理局关于做好2012二级中医医院等级评审工作的通知》精神，2012年7月2日经医院院长办公会研究决定，从即日起正式启动我院二甲复审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内

涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。

现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

认真按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审

标准》（2012年版），切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社

会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。进一步完善医院科学管理长效机制，提

升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审的组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关

单位的请示协调运作工作。

组长：

副组长：

成员：----------------------------

（二）领导小组下设办公室，地点设在医务科。

主任：----

副主任：------------

成员：全院各科室、各部门主任

办公室负责等级复审具体工作，制定全院实施方案、各

阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复

审达标所需的各种报表和其他相关资料。

（三）成立督导工作组

1、管理组组 长：----

2、医疗组组 长：-----

3、医技组组 长：-----

4、护理组组 长：----

5、院感组组 长：-----

6、文化建设组组 长：----

督导工作组根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工

作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实

施、自查整改、自评复审工作。

（四）成立各科室的等级复审工作小组

全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级复

审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的复审达标计划、医院阶段性

工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1、顺利通过安徽省中医管理局对我院二级甲等中医医

院的复审。

2、通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机

制，全面规范医院管理，建立一支服务好、质量好、医德好、群众满意的医疗队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技

术水平得到强有力提升。

3、以复审迎检为契机，进一步把“中医医院管理年”

“三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医

院”活动等工作扎实推进。

四、工作步骤及要求

（一）宣传动员阶段1、7月4日下午召开全院动员大会，宣讲“二甲”医院

评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案，明确

各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造

评审达标全员参与、人人重视的氛围。

2、各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具

体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。

3、评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导

组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工

作进度。

（二）自查整改阶段

1、各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项

分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室

有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医

院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都

无权放弃任何一个评审项目的分值。

2、各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自

查评分，得分情况及分析于9月20日前交至领导小组办公

室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。

3、领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导

小组审阅，向卫生行政主管部门递交自查评分表及相关材

料，此项工作于9月25之前完成。

（三）迎检阶段

1、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接专家组的考核评审。

2、领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制

定接待方案。

五、考核落实

（一）评审工作资料，严格以国家中医管理局关于《二

级中医医院评审标准》（2012年版）为准。各科室要将

规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收

集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组

办公室协调办理。

（二）各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工

作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资

料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒

查及责任追究。

（三）评审顺利通过后，医院将对工作成绩显著、有突

出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全

院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级等考核的重要依据。同时

根据评审标准中的分值测算出相应金额发放至相应科室和

个人。

二〇一二年七月七日

报 ：市卫生局

抄送：院长办公会成员

第五篇：急诊科二甲复审实施方案和步骤

急诊科二甲复审实施方案和步骤

一、实施方案

（一）成立急诊科二甲复审工作小组，明确复审中的工作任务，确保我科各项复审工作落到实处。

（二）在每周的科室例会上都进行二甲复审内容学习，每月进行一次专题学习，使本科工作人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。

（三）按医院要求，认真组织学习《卫生部二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。科主任及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室医护人员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请院达标办和医务科负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

（四）按照《卫生部二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起急诊科工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。

二、实施步骤

（一）3月26日

成立二甲复审小组，组织学习医院《迎接二级甲等医院复审工作实施方案》和《卫生部三级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。***任组长、***任副组长、组员为：***、***、***、***、***。（职责分工详见附表）

（二）3月27日~3月31日

根据评审标准要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标。

（三）4月1日-4月9日

召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。

（四）4月10日~4月30日为全面规范阶段

1、完善医疗管理与质量持续改进各项医疗工作计划及实施方案，2、完善急诊科各项医疗管理制度。

3、修订急诊科常见各种医疗技术操作规范流程与医疗服务规范。

（五）5月1日~5月31日为全面实施阶段

1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备

2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。

3、及时定期给科主任汇报，科主任加强督导检查。

（六）6月1日~6月30日为自查阶段

1、科室二甲复审小组人员全面检查

2、科室整理出检查出现的问题，及时上报科主任。

3、出现的问题及时整改，并做好记录。

（七）7月1日~8月331日为整改提高阶段 针对自查存在问题进行整改，同时接受医院二甲复审办公室的大检查及评分，并根据初评结果再进行整改，制定出符合标准要求长效机制。

（八）9月1日~12月31日迎接复审阶段

认真总结科室开展迎接二甲复审工作情况总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲复审工作。

2014年3月24日