丰顺县人民医院二甲复审实施方案

第一篇：丰顺县人民医院二甲复审实施方案

丰顺县人民医院

“二级甲等综合医院”复审实施方案

根据省卫计委综合医院等级评审工作和梅州市新一轮的二级综合医院等级评审工作的统一部署，启动我院二级综合医院等级复审工作，在2016年底前，确保我院二级综合医院等级复审各项工作全面达标，为了明确责任，确保医院复审工作顺利进行，特制订本实施方案。

一、指导思想

紧紧围绕深化医药卫生体制改革工作，以医院能力建设，进一步完善医院质量管理体系，强化内涵建设，规范医院运行机制，完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

（一）按照二级甲等综合医院标准，全面规范医院管理，建立一支医德好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平达到本区域先进水平，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化。

（二）2016年12月底以前通过梅州市卫计局评审专家组对医院二级甲等综合医院的复审。

三、成立组织机构

（一）领导小组 组 长：李铁锋

副组长：高清琴、黄诗军、黎剑泉、朱少慧、陈红莲、饶袖珍

（二）领导小组成员分工

根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，第一章：医院功能任务，责任领导为院长李铁锋；第二章：医院服务，为党委副书记高清琴；第三章：患者安全，责任领导为副院长黄诗军、陈红莲；第四章：医疗质量安全管理与持续改进，责任领导为副院长黄诗军；第五章:护理管理与质量持续改进，责任领导为副院长陈红莲;第六章:医院管理：责任领导为院长李铁锋、高清琴、黄诗军、黎剑泉、朱少慧、陈红莲、饶袖珍；第七章，日常统计学评价，责任领导为副院长朱少慧、黎剑泉。

（三）领导小组下设下设办公室：评审办公室 办公室主任：黄诗军（兼）副主任： 朱春玲（常务）、张汉才

成 员：郑两金、何美花、刘 静、郑丽娟、田向丰、詹伟忠、蔡礼敦、陈飞鹏、刘正生、刘凤英、李国辉、刘海婕、张昌贤、徐春生、黄莫伟、陈 萍、李秋妍、罗海金、欧阳平、黄晓霞、陈琼英、朱舒宁、罗泽龙、张宇璞 廖春华、饶袖珍、徐冠雄、张素玲、黄志雄、罗志良、蔡运林、陈 臻、罗浩波、郑小玲、黄瑞莲、许发甜、彭济河、唐永生、陈荟仿、李辉丽、黄银招、曾建勋、刘换光。

四）成立评审工作统筹小组

根据梅州市等级医院评审各专业组任务分工，我院将检查内容分为9个专业组：（成员由各组组长、副组长确定，并报等级评审办公室备案。）

1．财务物价组 组 长：田向丰 副组长：蔡礼敦、陈萍

2．后勤保障组（设备、基建、总务、门卫、司机、外包公司等）

组 长：詹伟忠 副组长：徐春生 3．信息管理组 组 长：陈飞鹏

副组长：陈琼英、朱舒宁 4．药学专业组 组 长：陈荟仿

副组长：李辉丽、罗晓红 5．院感专业组 组 长：刘 静 副组长：刘凤英

6．医技专业组（含检验、影像、病理、营养、超声科、血库等）

组 长：张汉才 副组长：刘正生 7．护理专业组 组 长：何美花 副组长：李秋妍 8．医疗专业组 组 长：张汉才 副组长：陈飞鹏

9．管理组（含党务、院务、医疗、纪检、科教、人事、工会等）

组 长：郑丽娟

副组长：李国辉、刘海婕、张昌贤

四、工作职责与流程

（一）领导小组工作职责

1．负责医院评审工作的领导和整体工作安排。2．根据《二级综合医院评审标准实施细则》进行领导分工，督导各部门及时完成相关工作。

3．分管领导为医院复审工作的具体领导人，全面负责 复审工作的日常管理和督导，定期组织评审工作协调会，解决评审工作存在的问题，并熟知自身负责的章节内容。

（二）评审办公室工作职责

1．在医院领导小组的领导下，根据《二级综合医院评审标准实施细则》，负责评审工作的具体实施。

2．负责落实工作实施方案，督导、审核、落实《二级综合医院评审标准实施细则》各条款达标并对评审工作的开展进行考核。

3．负责督导检查各个职能部门实际开展工作情况，抽查临床科室实际工作情况，并总结反馈、落实、持续改进。

4．负责组织申报及迎评工作。

（三）评审统筹小组职责

各统筹组负责牵头归整全部专业资料，相关部门根据任务分解表，做好资料的整理及各项配合工作，所有资料一式三份，部门、科室留存一份备查，报评审办公室一份备案。

五、阶段性工作安排

（一）第一阶段（2016年7月1日—7月31）（1）院领导与各部门、科室签订评审工作责任状；（2）对全院进行评审知识培训；（3）全院下发应知应会相关内容；

（4）各部门、科室对所有条款进行第一次摸底自评。

（二）第二阶段（2016年8月1日—8月31日）（1）根据摸底情况完善各条款内容，并进行持续改进；（2）完成第二轮自评工作；

（3）根据第二轮自评结果进行持续改进；（4）请相关专家对我院评审工作进行指导。

（三）第三阶段（2016年9月1日—9月30日）（1）请县卫计局专家对我院评审工作进行指导；（2）根据卫计局专家检查结果进行持续改进。

（四）第四阶段（2016年10月1日-11月30日）（1）向梅州市卫计委递交等级医院评审申请；（2）迎接梅州市专家对我院进行预评审；（3）根据预评结果进行持续改进。

（五）第五阶段（2016年12月1日-12月30日）（1）评审办准备好评审所需的全部资料；（2）迎接梅州市专家对我院进行正式评审。

六、工作要求和措施

（一）各部门和全院职工要高度认识复审工作的重要性。评审办公室要根据《二级医院评审标准实施细则(2012年版)》的要求，结合我院实际情况将任务分解，并落实到责任人。

（二）评审工作分阶段推进，评审办公室以“工作任务书”“持续改进”清单形式下发工作内容，并对下发的条款任务及整改情况进行审核。

（三）评审办公室按阶段组织医院自评，根据督查专家 组意见，针对普遍问题、薄弱环节提出整改意见。

（四）各科室、部门根据评审办公室检查反馈结果及整改意见认真整改，及时上交整改后所有材料。

（五）各统筹小组和职能部门负责人对提交的文档资料，根据评审办公室分解的任务，对复审资料进行审核，并签字确认。

七、评审工作考核办法

（一）评审工作纳入医院考核。

（二）责任人（统筹小组负责人、职能部门主任、临床科室科主任、护士长）未及时提交文档资料及未按时提交整改后合格文档资料每次扣3分。

（三）凡属多部门协助完成的条款，各职能部门主任、临床科室科主任、护士长未及时提交文档资料及未按时提交整改后合格文档资料每次每次扣3分。

（四）未按管理部门要求落实或执行各项考核标准的部门、科室主任及护士长每次扣3分。

（五）所交资料不符合评审标准，并且不及时整改，每次扣3分。

（六）按照《标准细则》分工，院领导承担相应连带责任，如果主管的部门或章节未按要求完成条款资料，扣罚责任领导3分，（七）本考核办法与年终科室、个人各类评先评优挂钩。

丰顺县人民医院 0一六年二十日

二

第二篇：人民医院“二甲”复审汇报材料

县人民医院“二甲”复审汇报材料尊敬的各位领导、各位专家：今天，市“二级甲等”医院复审专家组莅临我院，对我院“二级甲等”医院工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢！我院于1996年9月被省卫生厅批准认定为二级甲等医院，经过三个周期的复审，我院的医疗质量及医院管理有了较大的提升。2012年10月以来，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的通知要求，我院严格对照卫生部制定的《二级综合医院评审标准》，对医院的整体工作认真进行了自查，并对存在的问题进行了整改。下面我就医院被评审为“二级甲等”医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、医院基本情况——发展概况。**县人民医院始建于1936年，初称**县卫生院，后4移院址，5次更名，于1957年改建为**县人民医院，1981年迁设今址，全院占地面积45678平方米。经过70余年的建设及历届领导和全体职工的不懈努力，医院发展取得了巨大成绩。特别是近十年来，医院软、硬件建设得到了空前的发展，先后建成了门诊、住院部、新住院部医技综合大楼等医疗业务用房，面积平方米。现已成为县境内唯一一所集预防、医疗、康复、教学、科研为一体的综合性二甲级医等医院。

第三篇：二甲复审实施方案

2013年内三科

“二甲”护理复审工作实施方案

根据省卫生厅及我院《2013年二甲复审》实施方案以及护理部下发的《护理部2013年二甲复审工作实施方案》的总体部署和要求，本着持续改进护理质量，改善护理服务，保证医疗护理安全，更好地履行社会职责和义务，提高服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗护理服务要求，结合我科护理工作的重点和要求，特制定内三科护理“二甲”复审工作实施方案如下。

一、指导思想

认真按照卫生部《二级医院综合评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项护理工作，促进科室护理管理、护理质量、护理服务、医疗护理安全，提高技术水平，提高病人及社会满意度，持续推进学科建设，构建和谐科室、和谐医院。通过等级复审工作，进一步完善科室护理管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院持续、全面发展。

二、组织保证

成立科室“二甲”复审护理小组，明确复审中的护理工作任务，确保我科各项护理复审工作落到实处。组

长：

肖红丽

副组长：

张会珍

孙倩

李流玲 成员：

代康霞

陈莉莉

刘鲜亭

王娟

王姣

李晓丹

韩春静

姚佳

周曦

李顺静

三、工作内容

1、根据护理部下发的《护理部2013年二甲复审工作实施方案》的工作内容执行，落实病人安全目标，加强人员培训，加强优质护理服务。使本科护理人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。

2、按医院及护理部的要求，认真组织学习《卫生部二级综合医院评审标准》中有关本科室护理的各类指标。组长及副组长首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织小组成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，直到正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况必要时采取走出去或邀请护理部负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

3、按照《卫生部二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，组长切实肩负起护理组工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。

四、实施步骤

（一）4月26日 成立二甲护理复审小组，组织学习医院护理部《2013年二甲复审工作实施方案》和《卫生部二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。

（二）4月27日完成首次自查工作并将结果反馈给护理部；召开科室护士会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。

（三）全面规范阶段

4月28日—5月15日每日晨会及专题讲座上反复学习二甲复审相关内容，完善护理管理与质量持续改进各项护理工作计划及实施方案，完善我科各项护理管理制度，修订我科常见各种护理技术操作规范流程与护理服务规范。

（四）全面实施阶段

5月15日—30日进行复查工作，制定整改措施，书写自查报告，制定科室护理实施方案。并根据评审标准要求及自查结果，逐项对照检查，及时整改，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。

（五）检查阶段

6月迎接院领导及护理部督导检查。7月—10月迎接上级部门专家组对我院“二级甲等综合医院”复审检查。

（六）整改提高阶段

10月—11月对复评检查中存在的问题进行整改，认真总结。进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效预警、反馈、处理机制。

（七）科室护理小组职责

1.组长职责：负责制定二甲护理复审实施方案；制定和完善各项护理工作计划及护理规章制度、护理常规及护理服务规范及流程等，并组织实施与督察反馈，书写自查自纠总结报告等。

2.副组长职责：负责制定和完善各项护理工作计划及护理规章制度、危重症患者护理常规和抢救流程等，并组织实施与督察反馈；发放健康教育宣传手册及召开病人工休会；协助组长开展护理管理及持续质量改进等工作。

3.组员职责： 负责督察在职护理技术人员和轮转护士及护生的培训考核工作，并按计划落实及记录； 负责督察指导病区护理人员落实各项护理规章制度及技术操作规范，以及病区的护理安全管理； 负责制定和完善康复护理组的工作计划及考核标准，并组织落实及检查反馈。做好总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲复审工作。

内三科二甲复审护理小组

二○一三年五月十七日

第四篇：13二甲复审实施方案

桐中医字（2012）13号

桐城市中医医院2012年二级甲等中医医院

复审工作实施方案

各科室：

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在2006年创建了二级甲等中医医院，近年来，医院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据《国家中医管理局关于做好2012二级中医医院等级评审工作的通知》精神，2012年7月2日经医院院长办公会研究决定，从即日起正式启动我院二甲复审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内

涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

认真按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》（2012年版），切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审的组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。

组 长： 副组长：

成 员：----------------------------

（二）领导小组下设办公室，地点设在医务科。主 任：----

副主任：------------

成 员：全院各科室、各部门主任

办公室负责等级复审具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。

（三）成立督导工作组

1、管理组 组 长：----

2、医疗组 组 长：-----

3、医技组

组 长：-----

4、护理组 组 长：----

5、院感组

组 长：-----

6、文化建设组

组 长：-----

督导工作组根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。

（四）成立各科室的等级复审工作小组

全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级复审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的复审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1、顺利通过安徽省中医管理局对我院二级甲等中医医院的复审。

2、通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支服务好、质量好、医德好、群众满意的医疗队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平得到强有力提升。

3、以复审迎检为契机，进一步把“中医医院管理年”“三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。

四、工作步骤及要求

（一）宣传动员阶段 1、7月4日下午召开全院动员大会，宣讲“二甲”医院评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案，明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与、人人重视的氛围。

2、各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。

3、评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。

（二）自查整改阶段

1、各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。

2、各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于9月20日前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。

3、领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交自查评分表及相关材料，此项工作于9月25之前完成。

（三）迎检阶段

1、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接专家组的考核评审。

2、领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。

五、考核落实

（一）评审工作资料，严格以国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》（2012年版）为准。各科室要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。

（二）各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。

（三）评审顺利通过后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级等考核的重要依据。同时根据评审标准中的分值测算出相应金额发放至相应科室和个人。

二〇一二年七月七日

报 ： 市卫生局

抄送： 院长办公会成员

第五篇：13二甲复审实施方案

桐中医字（2012）13号

桐城市中医医院2012年二级甲等中医医院

复审工作实施方案

各科室：

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗

质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在2006年创建了二级甲等中医医院，近年来，医院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据《国家中医管理局关于做好2012二级中医医院等级评审工作的通知》精神，2012年7月2日经医院院长办公会研究决定，从即日起正式启动我院二甲复审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内

涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。

现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

认真按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审

标准》（2012年版），切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社

会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。进一步完善医院科学管理长效机制，提

升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审的组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关

单位的请示协调运作工作。

组长：

副组长：

成员：----------------------------

（二）领导小组下设办公室，地点设在医务科。

主任：----

副主任：------------

成员：全院各科室、各部门主任

办公室负责等级复审具体工作，制定全院实施方案、各

阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复

审达标所需的各种报表和其他相关资料。

（三）成立督导工作组

1、管理组组 长：----

2、医疗组组 长：-----

3、医技组组 长：-----

4、护理组组 长：----

5、院感组组 长：-----

6、文化建设组组 长：----

督导工作组根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工

作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实

施、自查整改、自评复审工作。

（四）成立各科室的等级复审工作小组

全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级复

审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的复审达标计划、医院阶段性

工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1、顺利通过安徽省中医管理局对我院二级甲等中医医

院的复审。

2、通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机

制，全面规范医院管理，建立一支服务好、质量好、医德好、群众满意的医疗队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技

术水平得到强有力提升。

3、以复审迎检为契机，进一步把“中医医院管理年”

“三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医

院”活动等工作扎实推进。

四、工作步骤及要求

（一）宣传动员阶段1、7月4日下午召开全院动员大会，宣讲“二甲”医院

评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案，明确

各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造

评审达标全员参与、人人重视的氛围。

2、各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具

体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。

3、评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导

组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工

作进度。

（二）自查整改阶段

1、各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项

分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室

有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医

院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都

无权放弃任何一个评审项目的分值。

2、各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自

查评分，得分情况及分析于9月20日前交至领导小组办公

室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。

3、领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导

小组审阅，向卫生行政主管部门递交自查评分表及相关材

料，此项工作于9月25之前完成。

（三）迎检阶段

1、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接专家组的考核评审。

2、领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制

定接待方案。

五、考核落实

（一）评审工作资料，严格以国家中医管理局关于《二

级中医医院评审标准》（2012年版）为准。各科室要将

规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收

集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组

办公室协调办理。

（二）各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工

作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资

料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒

查及责任追究。

（三）评审顺利通过后，医院将对工作成绩显著、有突

出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全

院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级等考核的重要依据。同时

根据评审标准中的分值测算出相应金额发放至相应科室和

个人。

二〇一二年七月七日

报 ：市卫生局

抄送：院长办公会成员