即墨市人民医院医务科二甲复审第一轮培训复习题

第一篇：即墨市人民医院医务科二甲复审第一轮培训复习题

即墨市人民医院医务科二甲复审第一轮培训复习题

一、名词解释

1、医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

2、医疗安全（不良）事件：是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

3、“危急值”概念：“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、填空题

1、传染病共分3 类，分别为甲类、乙类和丙类。

2、甲类传染病是指鼠疫，霍乱。

3、发现乙类传染病中的 传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感时，需要按照甲类传染病进行预防、控制。

4、医疗事故赔偿争议有协商、调解（或卫生行政部门调解）和诉讼三种解决途径。

5、医疗事故共分四等级。

6、我院医疗纠纷预警制度将预警分为三级。

7、医师开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间，精确到分。口头医嘱口头医嘱只在抢救、手术等紧急情况下执行。

8、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

9、开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书 使用。

10、医疗安全不良事件上报具有自愿性、保密性、非处罚性特点。医务部、护理部等部门定期分析收集不良事件，对积极报告不良事件的科室和个人给予奖励。

二、判断题 1、2012年3月23日，哈医大刺医案。17岁的患者李梦南持刀冲进哈尔滨医科大学附属第一医院医生办公室，造成医务人员一死三伤的违法行为属于故意杀人。（√）

2、患者在医疗期间对医护人员进行侮辱谩骂应对其按照《治安管理处罚法》的相关规定进行处罚。（√）

3、在医闹事件中医护人员的人身自由受到限制，事后医护人员有权要求追究相关人员的法律责任。（√）

4、未按照条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的，情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。（√）

三、选择题

1、严格执行手术标示规定下列哪项是错误的（D）

A 涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，如：左右侧脑、眼、耳、鼻腔、颈部、胸壁、乳房、胸腔、左右肢体（包括指、趾、关节等）、肾、脊柱、周围血管等，必须对手术侧或部位做规范统一的标记。手术部位标记执行率100%。B 手术医生进行术前谈话的同时，邀请患者或家属共同确认、核对手术部位。并用统一规定的记号笔，在患者手术部位用“+”进行标示。

C 手术室工作人员接患者时，查看手术部位若无标示，有权拒绝将患者接到手术室，直至医师做好手术标示。

D若患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。

2、以下实施手术安全核查流程项目中，哪项是错误的（B）

A麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对记录。B手术开始前：由麻醉医师宣布“暂停”并主持，三方共同核查并记录。C患者离开手术室前：由手术护士主持，三方共同核查记录。D经三方核查人确认，手术结束后分别签名。

3、实际工作中，鼓励患者参与医疗安全的措施哪项是错误的（C）

A为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案加深理解并做好选择。

B主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并邀请患者参与手术部位的确认。

C需要使用设备或耗材的，不需要为患者提供设备和材料的相关信息。只需让患者确认设备、耗材的费用及其对患者病情的适应性及必要性。

D药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，并邀请患者参与用药时的查对。

4、医务人员在医疗过程中有义务告知患者的主要内容哪项是错误的(D)A医院的基本情况、主要医务人员的职称、学术专长等。

B疾病诊断、可能的病因、病情程度及发展情况、需要采取何种治疗措施及相应的后果。C诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用，检查结果对诊断的必要性、作用等。D定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。

5、疑难病例讨论范畴选项中哪项是错误的（A）A入院后不能确诊的病例；

B住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；

C病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症； D需要多科协作抢救的病例；

6、以下哪项不属于心电图“危急值”项目及范围（B）A心脏停搏 B肺心病 C急性心肌损伤 D急性心肌梗死

7、以下哪项不属于病理科“危急值”项目及报告范围（A）A病理检查结果是恶性病变的。B恶性肿瘤切缘阳性。

C常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。D送检标本与送检单不符。

8、手足口病属于（C）类传染病。A 甲类 B 乙类 C 丙类 D 丁类

9、发现甲型H1N1流感应在几小时内上报？（A）A 2小时 B 6小时 C 24小时 D 12小时

10、法定传染病共（C）种。A 35 B 37 C 39 D 40

11、按《侵权责任法》规定，患者有损害，什么情形，可以直接推定医方有过错？（A.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定 B.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 C.伪造、篡改或者销毁病历资料 D.以上都对

D）

12、遇到抢救生命垂危的患者等紧急情况，又不能取得患者或者其近亲属意见的，作为医务人员，您应怎么做（C）

A.多一事不如少一事，不管不问 B.生命是第一位的，要直接实施相应的医疗措施

C.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施 D.直接报告民政部门代为管理

13、医务人员在诊疗活动中应当向（）说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向（）说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向（）说明的，应当向（）说明，并取得其书面同意。（C）A.患者——患者的近亲属——患者——患者的近亲属 B.患者——患者的近亲属——患者——患者的近亲属 C.患者——患者——患者——患者的近亲属

D.患者——患者的近亲属——患者的近亲属——患者的近亲属

14、尸检应当在死亡后（A）小时内进行，具备尸体冻存条件的，可以延长至（）日。A.48 7 B.24 7 C.48 10 D.24 10

15、关于封存的规定，以下说法错误的是（C）A.病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封 B.封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管

C.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由患方委托第三方机构保管；

D.疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

16、医疗机构应当受理下列哪些人员和机构复印或者复制病历资料的申请？（D）A.只患者本人或其代理人 B.只死亡患者近亲属或其代理人 C.只保险机构 D.以上都可以

17、医务人员发现医疗纠纷隐患的，按我院医疗纠纷处理规定，首先应（A）A.高度重视，第一时间报告科主任 B.为防止挨打，第一时间躲起来 C.与我无关，让患者找领导去 D.以患者为中心，要多少钱给多少钱

18、关于《执业医师法》的适用对象以下说法错误的是（D）

A 本法颁布之日前按照国家有关规定取得医学专业技术职称和医学专业技术职务的人员 B 在乡村医疗机构执业的执业助理医师 C 解放军医疗机构中执业的医师

D 在中国境内申请医师考试、注册、执业或者从事临床示教、临床研究等活动的境外人员

五、简答题

1、医疗安全不良事件报告制度的特点。

答：（1）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（2）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

2、请简述一下卫生部推动“平安医院”创建的9点要求? 答：（1）、要切实加强医德、医风建设；（2）、要强化医务人员的执业管理；（3）、要严格执行医疗安全规章制度；（4）、要增进医患沟通；（5）、要规范投诉管理；（6）、要做好预约诊疗服务；

（7）、要建立医疗纠纷应急处理机制预案；（8）、要建立医疗安全责任追究制度；（9）、要做好宣传工作。

3、简述医疗新技术准入管理制度。

答：（1）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。（2）实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》。（3）医务部组织学术委员会专家进行论证，报主管院长批准。（4）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书。（5）要有阶段性监控和总结。

4、《侵权责任法》规定什么情形推定医疗机构有过错？

答：《侵权责任法》第五十八条规定 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

5、医务人员应当遵守哪些规定，预防医疗纠纷的发生？

答：

（一）严格遵守医疗卫生方面的法律、法规、规章和技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，保护患者的隐私；

（三）在避免对患者产生不利后果的前提下，如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，并及时解答其咨询；

（四）按照国家规定书写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料；

（五）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，与患者共同对现场实物进行封存和启封。

6、紧急情况下口头医嘱处理流程是什么？

答：（1）口头医嘱只在抢救、手术等紧急情况下执行。

（2）医生下达口头医嘱，护士即刻复诵医嘱内容，得到医生确认后执行。（3）保留用过的空安瓿，须经两人核对记录后方可弃去。（4）抢救结束后即刻补记医嘱。

7、病房接获“危急值”如何处理？

答：（1）医生或护士接到“危急值”报告后，应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。（2）医生接获“危急值”报告后及时追踪、处置，并详细书写病程记录。记录时间具体到分钟，并与检查科室报告时间相符。

（3）如“危急值”与临床情况不符，重新留标本进行复查。

8、首诊负责制的核心含义是什么？

答：首诊医师对所接诊患者全面负责，不仅指患者病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。

第二篇：医务科二甲复审工作计划

医务科二甲复审工作计划

根据我院关于二甲复审通知的要求，结合我科实际情况，特制订以下工作计划：

1.认真学习《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的标准，做好各项相关工作。2.成立医务科二甲复审领导小组。

组长：

副组长

内审员

3.工作任务：1）继续做好省人民医院支援我院及我院支援乡镇卫生院的的相关

工作，实施双向转诊制度。2）每年选派医务人员到上级医院进修、培训及接受基层医院到我院进修学习。3）优化诊疗服务。有入院、出院、转科及转诊制度；有急危重症患者优先处置的制度及流程；提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求。4）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、临床用血审核制等核心制度。5）做好其它跟我科相关的指令性工作。

**市人民医院医院医务科

2016年2月2日

第三篇：人民医院“二甲”复审汇报材料

县人民医院“二甲”复审汇报材料尊敬的各位领导、各位专家：今天，市“二级甲等”医院复审专家组莅临我院，对我院“二级甲等”医院工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢！我院于1996年9月被省卫生厅批准认定为二级甲等医院，经过三个周期的复审，我院的医疗质量及医院管理有了较大的提升。2012年10月以来，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的通知要求，我院严格对照卫生部制定的《二级综合医院评审标准》，对医院的整体工作认真进行了自查，并对存在的问题进行了整改。下面我就医院被评审为“二级甲等”医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、医院基本情况——发展概况。**县人民医院始建于1936年，初称**县卫生院，后4移院址，5次更名，于1957年改建为**县人民医院，1981年迁设今址，全院占地面积45678平方米。经过70余年的建设及历届领导和全体职工的不懈努力，医院发展取得了巨大成绩。特别是近十年来，医院软、硬件建设得到了空前的发展，先后建成了门诊、住院部、新住院部医技综合大楼等医疗业务用房，面积平方米。现已成为县境内唯一一所集预防、医疗、康复、教学、科研为一体的综合性二甲级医等医院。

第四篇：丰顺县人民医院二甲复审实施方案

丰顺县人民医院

“二级甲等综合医院”复审实施方案

根据省卫计委综合医院等级评审工作和梅州市新一轮的二级综合医院等级评审工作的统一部署，启动我院二级综合医院等级复审工作，在2016年底前，确保我院二级综合医院等级复审各项工作全面达标，为了明确责任，确保医院复审工作顺利进行，特制订本实施方案。

一、指导思想

紧紧围绕深化医药卫生体制改革工作，以医院能力建设，进一步完善医院质量管理体系，强化内涵建设，规范医院运行机制，完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

（一）按照二级甲等综合医院标准，全面规范医院管理，建立一支医德好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平达到本区域先进水平，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化。

（二）2016年12月底以前通过梅州市卫计局评审专家组对医院二级甲等综合医院的复审。

三、成立组织机构

（一）领导小组 组 长：李铁锋

副组长：高清琴、黄诗军、黎剑泉、朱少慧、陈红莲、饶袖珍

（二）领导小组成员分工

根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，第一章：医院功能任务，责任领导为院长李铁锋；第二章：医院服务，为党委副书记高清琴；第三章：患者安全，责任领导为副院长黄诗军、陈红莲；第四章：医疗质量安全管理与持续改进，责任领导为副院长黄诗军；第五章:护理管理与质量持续改进，责任领导为副院长陈红莲;第六章:医院管理：责任领导为院长李铁锋、高清琴、黄诗军、黎剑泉、朱少慧、陈红莲、饶袖珍；第七章，日常统计学评价，责任领导为副院长朱少慧、黎剑泉。

（三）领导小组下设下设办公室：评审办公室 办公室主任：黄诗军（兼）副主任： 朱春玲（常务）、张汉才

成 员：郑两金、何美花、刘 静、郑丽娟、田向丰、詹伟忠、蔡礼敦、陈飞鹏、刘正生、刘凤英、李国辉、刘海婕、张昌贤、徐春生、黄莫伟、陈 萍、李秋妍、罗海金、欧阳平、黄晓霞、陈琼英、朱舒宁、罗泽龙、张宇璞 廖春华、饶袖珍、徐冠雄、张素玲、黄志雄、罗志良、蔡运林、陈 臻、罗浩波、郑小玲、黄瑞莲、许发甜、彭济河、唐永生、陈荟仿、李辉丽、黄银招、曾建勋、刘换光。

四）成立评审工作统筹小组

根据梅州市等级医院评审各专业组任务分工，我院将检查内容分为9个专业组：（成员由各组组长、副组长确定，并报等级评审办公室备案。）

1．财务物价组 组 长：田向丰 副组长：蔡礼敦、陈萍

2．后勤保障组（设备、基建、总务、门卫、司机、外包公司等）

组 长：詹伟忠 副组长：徐春生 3．信息管理组 组 长：陈飞鹏

副组长：陈琼英、朱舒宁 4．药学专业组 组 长：陈荟仿

副组长：李辉丽、罗晓红 5．院感专业组 组 长：刘 静 副组长：刘凤英

6．医技专业组（含检验、影像、病理、营养、超声科、血库等）

组 长：张汉才 副组长：刘正生 7．护理专业组 组 长：何美花 副组长：李秋妍 8．医疗专业组 组 长：张汉才 副组长：陈飞鹏

9．管理组（含党务、院务、医疗、纪检、科教、人事、工会等）

组 长：郑丽娟

副组长：李国辉、刘海婕、张昌贤

四、工作职责与流程

（一）领导小组工作职责

1．负责医院评审工作的领导和整体工作安排。2．根据《二级综合医院评审标准实施细则》进行领导分工，督导各部门及时完成相关工作。

3．分管领导为医院复审工作的具体领导人，全面负责 复审工作的日常管理和督导，定期组织评审工作协调会，解决评审工作存在的问题，并熟知自身负责的章节内容。

（二）评审办公室工作职责

1．在医院领导小组的领导下，根据《二级综合医院评审标准实施细则》，负责评审工作的具体实施。

2．负责落实工作实施方案，督导、审核、落实《二级综合医院评审标准实施细则》各条款达标并对评审工作的开展进行考核。

3．负责督导检查各个职能部门实际开展工作情况，抽查临床科室实际工作情况，并总结反馈、落实、持续改进。

4．负责组织申报及迎评工作。

（三）评审统筹小组职责

各统筹组负责牵头归整全部专业资料，相关部门根据任务分解表，做好资料的整理及各项配合工作，所有资料一式三份，部门、科室留存一份备查，报评审办公室一份备案。

五、阶段性工作安排

（一）第一阶段（2016年7月1日—7月31）（1）院领导与各部门、科室签订评审工作责任状；（2）对全院进行评审知识培训；（3）全院下发应知应会相关内容；

（4）各部门、科室对所有条款进行第一次摸底自评。

（二）第二阶段（2016年8月1日—8月31日）（1）根据摸底情况完善各条款内容，并进行持续改进；（2）完成第二轮自评工作；

（3）根据第二轮自评结果进行持续改进；（4）请相关专家对我院评审工作进行指导。

（三）第三阶段（2016年9月1日—9月30日）（1）请县卫计局专家对我院评审工作进行指导；（2）根据卫计局专家检查结果进行持续改进。

（四）第四阶段（2016年10月1日-11月30日）（1）向梅州市卫计委递交等级医院评审申请；（2）迎接梅州市专家对我院进行预评审；（3）根据预评结果进行持续改进。

（五）第五阶段（2016年12月1日-12月30日）（1）评审办准备好评审所需的全部资料；（2）迎接梅州市专家对我院进行正式评审。

六、工作要求和措施

（一）各部门和全院职工要高度认识复审工作的重要性。评审办公室要根据《二级医院评审标准实施细则(2012年版)》的要求，结合我院实际情况将任务分解，并落实到责任人。

（二）评审工作分阶段推进，评审办公室以“工作任务书”“持续改进”清单形式下发工作内容，并对下发的条款任务及整改情况进行审核。

（三）评审办公室按阶段组织医院自评，根据督查专家 组意见，针对普遍问题、薄弱环节提出整改意见。

（四）各科室、部门根据评审办公室检查反馈结果及整改意见认真整改，及时上交整改后所有材料。

（五）各统筹小组和职能部门负责人对提交的文档资料，根据评审办公室分解的任务，对复审资料进行审核，并签字确认。

七、评审工作考核办法

（一）评审工作纳入医院考核。

（二）责任人（统筹小组负责人、职能部门主任、临床科室科主任、护士长）未及时提交文档资料及未按时提交整改后合格文档资料每次扣3分。

（三）凡属多部门协助完成的条款，各职能部门主任、临床科室科主任、护士长未及时提交文档资料及未按时提交整改后合格文档资料每次每次扣3分。

（四）未按管理部门要求落实或执行各项考核标准的部门、科室主任及护士长每次扣3分。

（五）所交资料不符合评审标准，并且不及时整改，每次扣3分。

（六）按照《标准细则》分工，院领导承担相应连带责任，如果主管的部门或章节未按要求完成条款资料，扣罚责任领导3分，（七）本考核办法与年终科室、个人各类评先评优挂钩。

丰顺县人民医院 0一六年二十日

二

第五篇：医务科二甲申报材料

医务科评审标准实施自查

组长: 副组长： 成 员：

总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。

自查结果：达到C条款69条（94%），达到B条款40条（65%），达到A条款10条（21％）。预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款 7条（），达到A条款11条（）。其中： 其中：

未达到的条款和原因及整改时限和整改措施

3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供技术及其他支持

3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋 势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款： 整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量 管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。

3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作计划及监测重点。无工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各业务科主任负责关键质量指标，如重返与

安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想，考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大 各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总 结

3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐 级完善相应检查、分析、反愤。

3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新 各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。3.2.2．2【A】标准：根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进

行补充完善（近三年）。我院目前暂无3年对医疗保健技术操作规 程和诊疗规范的补充，未达A款；整改时限及措施：2年内内根据我 院的发展实际，及时对规范和指南进行补充完善。

3.2．4．1【A】标准：相关职能部门对医疗保健风险的防范制度、流程、预案执行情况有检查、反馈、改进措施。未建立跨部门的协调与讨论机制。未达到A条款。整改时限及指施：3个月建立跨部门的协调

与讨论机制。

3．2．4．2【A】标准：院、科级领导接收质量管理培训后，能够将PDCA原理与质量管理工具及方法，运用到质量管理持续改进实践活动中去（用近三年案例）。院、科两级已接收相应培训，且将PDCA原理及方法运用到质量管理中，但无质量管理工具及近三年案例，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间内院方根据我院的实际发展确定质量管理工具，逐级完善。

3．2．5．1【C】3．标准：院长指定部门负责收集和分析信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。目前暂无数据分析报告，未达C款：整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。4．标准：院长指定专人负责数据分析，包括与自身、外部、标准进行比较。目前暂无数据分析报告，未达C款；整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。【B】不符合C3、C4，且无分析，未达B款；整改时限及措施：3月内逐渐完善C3、C4后创造条件，做好B。【A】标准：对评审前三年开展医疗保健质量控制、安全管理信息数据分析情况，运用质量管理工具展示成效，有季度通报、半年小结、总结报告。不符合B，且无评审前三年相应数据分析及质量管理工具，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间确定质量管理工具，并逐步收集相应数据，做出分析。3．3．1．1（A】标准：有完整的管理资料，无违法违规开展医疗保健技术服务的记录（用近三年案例）。医疗保健技术管理欠缺。未达到A条款。整改时限及措施：3个月完善医疗保健技术管理资料 3．3．1．2【A】标准：开展的医疗保健技术经过伦理委员会讨论通过无违规擅自开展医疗技术案例（用近三年案例）。无相关资料支。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内由医学伦理委员会讨论通 过，无违规批自开展医疗技术案例

3.3.2.1标准：职能部门有监管，根据监管评价，实施动态管理，确定技术中止成入常規技术、职能部门监管力度不够，未进行 管价。未达到A条款。整改时限及措施职能部门加强监管并进行监管评价，实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。

3．3．4．1【A】标准：有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料（用近三年案例）。我院暂无科研项目及研究人员，故无三年案例，未达A款；整改时限及措施：2年内确定科研课题研究入人员，激励机制，由医务科牵头，创造条件，逐渐完成。

3．4．3．3【A】标准：科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报半年小结、总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任（近三年）。无质量管理工具展现管理成效，未达A款：整改时限及措施：1年内确定质量管理工具，逐渐完成。

3．4．4．2【A】标准：加强医疗机构间沟通，追踪外派医师会诊质量我院暂无外派医师会诊，未达A款：整改时限及措施：2年内提高我院医师的整体业务水平，加强宣传及与其它医疗机构沟通，设立专人负责。

3．4．6.3【B2】标准：相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。职能部门对病历督查力度不强，未体现持续改进。未达到B2。不符合B2故未达到A。款整改时限及措施：3个月内职 能部门加强病历督力，作好持续改进工作。

3．5．9．2【A】标准：利用评审前三年医疗保健安全数据及案例证实落实改进措施有成效。由于未收集到评审前三年相关数据，故不能证明措施的成效，未达A款；整改时限及措施：2年内逐渐规范化管理由医务科从2017年开始收集相关数据并整理。

3．5．10．2【A】标准：医教科、护理部等职能部门对患者参加医疗保健安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。由于职能部门未规范收集相关资料，暂无总结、反馈，未达A款：整改时限及措施：3个月内完善相关资料收集，及时写出总结及反馈意见，达A款

4．2．1．1【A】标准：有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号缴费，或科室、诊室直接挂号缴费，或自助挂号缴费，或微信挂号缴费等服务途径。我院目前业务用房有限，暂不能时限分成挂号、缴费等功能，未达A款；整改时限及措施：2年内二期建设完成时，由财务科负责相应收费窗口的设置。

4．2．2．1【A】2．标准：医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。医务人员出诊登记不完善，无法作出分析，未达A款整改时限及措施：3月内医务科督导各科室出诊登记，并做出分析评价，达A款。

4．2．32（A）标准：1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后。相关部门能积极响应。2，有应急事件分析评价，持续改进应急管理。无案例证实应急顶案启动后相关部门能积极响应，未达A款：整改时限及措施：3月内若有相应应急事件时，做好资料收集及分析评价，达A款

4．3．1．1【B】标准：符合“C”，并独立设置急诊科。未设置独立 急诊科，未达B款；整改措施及时间：3个月内独立设置急诊科，达 B款。【A】标准：符合“B”，并急诊科符合《急诊科建设与管理指 南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关基本要求。目前达不到 急诊科建设，未达：A款；整改措施及时间：3个月内按急诊科建 设指南试行建设，达A款。

4．3．1．2【B】标准：符合“C”，并1．无毕业三年以下医护人员独立执业。2．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核合格，有记录。3．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏和电复律的使用。无职急诊医护人员，未达B款；整改措施：3个月内我院外出进修人员回来成立单独医护人员，达B款。4．3．2－2【B】标准符合“C”，并1每年有重大突发事件医疗抢 救演练。2．有定期（每半年一次）对院内外紧急事件的反应能力进行评价的记录。未开展重大突发事件医疗抢救演练，未达B款，整政措施及时间：2个月内请县人民医院到我院进行重大突发事件医疗抢救演练，达B款。【A】标准：符合“B”，并由院领导主持急危重症患者服务质量管理组织，有实施履职的记录。不符合B，未达A款。4．3.3．1【B）标准：符合“＂C”，并1，检诊、分诊人员经过培训，熟恐急诊检诊、分诊业务，2检诊、分论准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢数3.非急危重想者得到妥善处置，有去向登记。4切实落实急危重定想者优先处置制度。处置制度不规，未达B款 整改带施及时间！规置间度，达目款，【A】标准：符合＂B”并科室每月对检诊分诊工作准确性和急危重症患者优先处置有评价有改进。未进行急危重症患者优先处置有评价，未达A款，整改措施及时间1月份急危症患优先处置评价分析，达A款.4．4．1．1【A】标准：符合“B”，并信息系统可支持，实现全院床位统一管理与患者流量控制。信息系统不支持全院床位统一管理，未达A款，整改措施及时间：3个月内完成信息系统，达A款。4．4．3．2【B】标准：符合“C”，并医教科、护理部履行协调与监 管，有记录及改进的措施。无协调与监管记录，未达B款，整改措施 及时间：3个月内对各科室督查并记录，达B款。【A】标准：符合 B”，并信息系统可提供床边移动工作站，支持重危症患者安全交 接与诊疗信息即时转移。信息系统不健全，未达A款，整改措施及 时间：2个月内完善信息系统，达A款。

4.6.4.1【c】E不适用；标准：1有开展实验性临床医疗管理的相关 制度。2．有开展实验性临床医疗的审核程序。3实验性临床医疗实 行个案全程管理。4．参与实验性临床医疗的患者均签署知情同意书。我院暂无开展实验性临床医疗服务，未达C款；整改时限及措施：因 现阶段我院资质述不到要求，预二期工程2年内完工，并做出相应措 施。【B】标准：1．思者和近亲属充分参与诊疗决策。2有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。不符合C，末达B款：【A）标准：实验性临床医疗项目档案资料完整 对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。不符合B，未达A款。5．3．1．2【A】标准：人オ梯队建设、人力资源配置满足发展与服务需要未达A款，整改时限及措施：两年内逐步达到。未达A。5．3．2．2【B、A】标准：明确规定，对外来短期工作人员直接从事各种有创诊疗时，事先取得患者书面知情同意。职能部门对管辖范围内的外来短期工组人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。未达B和A条款，整改时限及措施：一年内逐步达到，不适用。

5．3．3．1【A】标准：有岗前培训教育质量评价和岗前培训的效果评价持续改进岗前培训工作，未达A。整改时限及措施：由医教科牵头负责岗前培训教育质量评价及效果评价，持续改进岗位培训工作。于12月前完成第四季度培训。达A款。

5．3．3．3【B、A】标准：使用管理工具，设有相关的指标监测与评估教学工作：证据表明医学教育工作质量持续改进，教学水平不断提高。未达B款，整改时限及措施：两年内逐步达到，未达A。5．3．4．1【2】标准：业务人员轮岗执行情况纳入部、科室与个人绩效考核指标。整改时限及措施：半年整改，根据省市相关规定制定相关轮岗制度并执行，未达C。未符合C，所以B、A标准不能达到。5．3．6．1【B】标准：1．具有与本院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。2相关职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进；本院作为第一主研人的科研成果得到奖励。整改措施及时限：制定医院科研课题硏究人员激励机制，成立科研课 题领导小组，由具体事宜由公共卫生项目办牵头负责，未达B。【A 标准：本院作为第一主研人的科研成果得到奖励。整改措施及时限: 两年内逐步达到，未达A。

5．3．8．1【B、A】标准：有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案（近三年）；职能部门有监管记录、职业损害根因分析职业安全评价。整改措施及时限：1月内开设放射科，并按照放射 安全管理规定完成一季度一次、机房一年一次监测。与具备资质监测 技术股份有限公司签定协议，并要求出具监测报告，未达A。