医疗安全自查情况汇报

第一篇：医疗安全自查情况汇报

医疗安全自查情况汇报

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据地区卫生局《关于在全区开展医疗安全专项检查工作的通知精神》，我院组织医疗安全管理小组围绕医院质量管理、医院急诊、急救管理、医院核心制度的落实等方面对全院医疗、医技工作进行了检查，重点检查急诊科、妇产科、外科、儿科、手麻科、药剂科等科室和岗位。全体医务人员针对执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各科室均写出自查整改报告。现将医务科检查情况汇报如下：

一、医疗质量管理情况：

各科室建立明确的质量管理组织，制度明确，能够定期组织科室质量管理小组检查科室工作并制订出整改措施，有科室医疗质量持续改进措施，科主任基本按照医院各项规章制度管理科室工作，定期组织科室人员业务培训与技术考核，按时进行死亡病例讨论，环节质量质控比较及时，能够认真执行会诊制度，及时处理和调节医患纠纷，大部分医生能够认真执行处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，急诊科对急诊培训和应急演练比较重视，技术操作比较熟练。外科手术及麻醉工作比较规范。医疗人员对个人职责掌握比较好。

二、存在的突出问题

检查中发现某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对；病例书写不规范；技术操作不规范；未严格执行交接班制度；有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室主任对全科人员进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求科室成员对患者要有责任心、科室人员应该熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行；要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。具体存在问题如下

（一）、从病历抽查情况看，部分存在缺陷。本次共抽查病历110份，其中归档病历36份，在架病历74份；甲级病历108份，乙级病历2份。病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。

1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录，普遍存在书写缺陷。一是首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，二是入院记录与首次病程录书写简单，现病史记录不详细。个别诊断不全，诊断依据不充分，鉴别诊断不清，诊疗计划不具体等。三是病程记录缺乏分析，上级医师查房走形式。个别术前无讨论记录，术后观察记录简单，辅助检查不全。四是告知不全。如大型检查未告知，病危病人告知不全。五是个别医嘱不规范，医嘱有涂改。六是抗菌药物使用不规范。表现在药品的适应症与临床主要诊断不符，药品间隔时间不合理，抗菌药物治疗时间过长，超剂量使用抗生素，预防用药不合理等。七是死亡病历内容不完善，讨论过于简单，存在医疗安全隐患。

八、外系病历普遍简单，存在问题比较突出，手术科室围手术期管理存在安全隐患，术前病历讨论过于简单，手术分级管理制度和手术审批制度执行不到位。个别病历记录不完整，告知不全。

2、诊断治疗缺陷。有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。个别危重病人监护不到位。有些对危重病人病情观察不仔细，缺乏治疗抢救措施记录，诊断前后不符，无补充诊断，诊断名称不规范。

（二）、个别科室交接班和床旁交接班流于形式，没有实质内容，外科对手术病人交班不全。部分科室三级查房不规范，主动关心问候病人少，缺乏人性化的关怀，与病人交流不够。

（三）、基本操作不规范。不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位，基本技能操作不熟练。

（四）、处方质控1639张，合格率96％。存在的问题主要是重复用药，处方书写不规范，超剂量使用药品，个别抗生素使用无指征，使用时间过长，选择不合理。

（五）、医院人力资源配置极不合理，医护人员严重缺乏，存在医疗安全隐患，全院医疗人员职称结构不合理，受客观方面限制，使相应的如三级医师查房制度等核心管理制度还不能够很好的贯彻落实，基本医疗服务质量和医疗安全缺乏有力的保障。有经验的高级专业技术人员缺乏，业务人员到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。

（六）、门诊、急诊首诊负责制落实不到位，尤其是疑难病人，有收错科室现象，存在医疗安全隐患。个别门诊病历书写不规范，急诊科人员急救知识培训不到位，急救力量薄弱。

（七）、医疗纠纷能够及时处理，但从发生的医疗纠纷中可以看出医患沟通不够完全，解释和告知不到位，医务人员的安全意识差。

（八）、医疗质量管理体系不健全，部分科室对医疗质量管理流于形式，忙于日常工作，对医疗安全和质量管理不够重视，缺乏主动性和创造性。

（九）、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展；

（十）、医院尚未建立ICU病房，重症监护工作不能有效开展，危重病人抢救工作存在安全隐患；病理科未单独设立，人员配备不足，制度不健全，无法保证病理报告及时准确发放，存在安全隐患

三、整改措施

（一）切实加强对医疗质量与医疗安全的监管。医疗质量关系病人的生命，也决定医院的命运，医疗质量意识是确保医疗安全的思想基础，也是最基本的医德规范。医院及科室领导必须深刻认识医疗质量与医疗安全在医院全面工作中的核心地位，自觉将医疗质量与医疗安全监管作为首要工作来抓，完善防范机制，努力避免医疗质量缺陷和医疗安全隐患的发生。

1、加强医疗安全教育，提高医疗安全责任感。

2、加大法律法规学习力度，增强医疗安全管理的法律意识。通过学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等医疗卫生管理法律、行政法规和我院各项规章制度，提高医疗人员法律意识，督促医疗人员自觉遵守。

3、完善医疗安全管理制度，落实医疗安全责任制，落实医疗安全保障措施。

（二）加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。切实加强医务人员继续教育和“三基”训练，不断提高医务人员的业务素质。要加强医疗队伍的建设，合理配置医疗人力，提高医疗队伍整体素质。

1、认真落实临床医师“三基三严”培训制度和措施，加强基本技能操作培训，提高医务人员的业务素质。

2、通过继续医学教育和外出进修、学习的方式不断吸收新知识，提高业务水平。

3、抓住万名医师支援农村卫生工作的契机，在上级医院对口支援医生的帮助和支持下，通过查房、手术、疑难病例讲解的临床带教形式和业务讲座等形式不断提高技术水平。

（三）加大在人力资源非常紧缺的情况下，合理的调配和合理使用。

1、建立健全人才培训和人才引进，进一步完善院科两级质量管理体系，合理使用人力资源，院科两级质量管理体系，制订并落实医疗质量和医疗安全管理与持续改进制度并落实。

2、在人力资源极度缺乏的情况下，尽量保障临床一线和重点部门的人员配备。

3、加强新上岗人员的管理，强化基本功训练和职业道德教育。

（四）明确职责，落实责任，加强责任追究。要明确质控部门、科室和医务人员在医疗质量和医疗安全管理中担负的责任，并落实到岗到人，严格实行医疗质量与医疗安全管理逐级负责制。

（五）根据医院具体情况，建立完善各项管理规章制度，定期进行医疗安全评价，通过改进与持续改进，不断完善管理机制，提高管理素质和水平

二OO九年二月十日

医务科

第二篇：医疗安全、自查

甘泉县中医医院

医疗安全自查报告为了进一步强化医疗安全管理，及时发现和解决医疗安全管理存在的问题和薄弱环节，根据陕西省卫生厅《关于开展全省医疗执业安全大检查的紧急通知》精神，我院组织相关人员进行了全面细致的自查自纠。现将自查情况汇报如下：

一、检查内容

1、医疗机构执行国家相关法律法规情况；

2、医疗安全核心制度落实情况；

3、门诊大厅、病房、配电室、医疗废弃物暂存处置等重点安全部位管理和消防安全制度落实情况；

4、水、电、气、暖、压力容器的管理情况；

5、毒、麻、精神药品、医院感染的管理情况；

6、安全保卫、投诉受理、纠纷化解、医德医风教育、平安医院建设等工作开展情况。

二、自查结果：

（一）加强制度建设，规范依法执业行为。

1.加强基础规章制度建设。落实医疗安全事件报告制度，健全医疗质量安全责任制。

2.医务人员（含执业医师、护士、医技人员等）严格按照法律、法规及规定开展执业活动。

3.按照有关法律法规，参照病历管理规定，健全完善了门诊病历记录制度，确保门诊病人和诊疗情况的可追溯性。

4.规范预防接种服务。接种人员具备相应资质。认真遵守《预防接种工作规范》，一类疫苗免费接种，二类疫苗实行自愿接种原则。

（二）严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，杜绝滥用抗生素。

认真落实国家基本药物制度。遵照药品说明书使用药品，严格把握药品适应症、禁忌症等。及时报告药品不良反应信息。重点规范抗生素、激素等药品的使用。严禁使用过期药品。执行抗菌药物分级管理规定，不超越权限开药。毒、麻、精神药品专人负责，专柜存放，账物相符。

（三）严格消毒隔离，控制院内感染。

1.加强口腔科、预防接种室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。

2.建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件。

3.落实医疗机构院内感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。

4.规范医疗废物分类收集、存放、标识，做好医疗废

物处置交接时间、种类、重量等登记工作。医疗废物交送延安市医疗废物处置机构集中处置。

（四）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

改善服务态度，规范服务行为，提高服务水平结合起来，落实便民、利民措施，合理安排门急诊服务、简化门急诊和服务流程、提供方便快捷的检查结果查询和结算服务。

（五）加强医德医风教育，积极开展中医药文化建设，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。大力弘扬大医精诚、仁心仁术的医德医风理念，体现仁、和、诚的道德观念。形成富有中医药文化特色的服务和管理风格，促进构建和谐医患关系。

（六）加强医院安全管理。利用天网工程系统，确保医院安全。加强水电、锅炉设备管理，确保安全运行。

2013年9月4日

第三篇：检验科医疗安全自查

检验科“医疗安全隐患”自查报告书

在医院的领导重视下，针对当前某些医疗单位存在的不良医疗行为，全院进行了全面的自查自纠的工作检查。检验科对科内的管理、质量、安全、服务等方面进行了全面的自查自纠检查。经过三天的自查自纠，对照相关的医疗规章制度，发现了一些存在的隐患，制定了相关的措施。简要总结如下：

1、标本质量情况 大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。存在问题：与护理部及各区护理沟通不够充分，要更加全面和及时地反映抽血中存在的质量问题。措施：季度将相关的标本质量以表格的形式向护理部反映，以促进检验前质量的改进。

2、室内质量控制 全部开展项目都能坚持每天进行室内质量控制，有记录，对失控点有分析，有处理。质量控制良好。

3、室间质量控制 能按参加佛山市、广东省、卫生部的各类项目的室间质量。有记录及反馈分析，有质量负责人的严格控制。同类分析仪器有测定数值的定期比对，数据显示，不同分析仪器间测定结果在合理的可接受范围内。

4、危急值报告制度 各实验室都能认真执行，有记录及处理。存在问题，发现1例假性危急值处理不当。措施：加强工作人员业务能力的学习及培训，不断提高其自身专业能力。对危急值的处理及报告进行规范及贯彻。要求人人过关。

5、对危险品、安全用电、火灾隐患进行清查。危险品进行上锁管理，有使用登记。未发现用电、电器使用安全隐患。未发现潜在的火灾隐患。消防器材合格并按要求存放。

6、服务能力 能按时发报告，检验报告及时率达95%。服务满意度达90%。评分为时84分。服务水平和质量仍要不断提高。加强思想及职业道德教育，树立行业新风，创建文明服务窗口。

本次自查自纠检查，对提高我科检验质量有很大的促进作用，对保障医疗安全，消除医疗隐患有着积极的意义。

检验中心 2011.11.9

第四篇：医疗安全汇报材料

医疗安全汇报材料：

医疗质量及食品安全汇报材料

岩脚镇卫生院（2013年3月16日）

各位领导：

大家上午好，根据会议安排，我就岩脚镇卫生院医疗质量及食品安全向大家作汇报，不正之处，恳请批评指正。

医疗质量安全管理工作是实现良好医疗服务的重要前提。2012年以来，我院在镇党委政府及特区卫生和食药监管理局领导下，严格执行有关文件精神，坚持“一切以病人为中心”的工作思路，狠抓医疗质量安全管理工作，取得了一定的成效。

一、加强领导，明确职责

于年初成立了以院长为组长，二级班子成员为副组长，各科室负责人为成员的“医疗质量安全工作领导小组”。制定了《岩脚镇卫生院医疗质量安全管理工作实施方案》和《岩脚镇卫生院医疗纠纷及医疗事故应急预案》；依据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，按照上级有关规定，明确职责，严格按照疹疗程序和诊疗规范开展诊疗活动。

二、工作开展情况

（一）、医疗安全工作开展情况

为使医疗质量安全管理工作做到有章可循，有规可依，一是完善卫生院各项规章制度，严格执行首诊负责制，明确工作职责。二是坚持24 小时值班制，做到随时接诊、出诊，严格按照医疗护理操作规范及常规，严把医疗、护理质量关。三是严格执行就诊患者签订“知情同意书”，对60岁以上老年人要求有家属陪护，急危重病人及时转诊。四是加强一次性医疗用品的使用管理和用后消毒、毁形、分类处理，严防院内感染的发生。五是充分发挥科主任、护士长在质量管理中的重要作用，建立有效的考评制度，从诊断、治疗、护理等医疗活动过程的各个环节入手，实行动态管理。六是以“医院管理年”为前期工作平台，将医护人员平时服务态度及工作完成情况纳入年终考核评先评优目标管理，卫生院设立了意见箱，公布卫生和食药监管理局、特区合医办及院领导班子电话，妥善处理各类医疗纠纷，通过一系列制度化管理，进一步加强了卫生院自身能力建设。七是利用特区人民医院对口支援我院为契机，不定期邀请特区人民医院专家到我院开展座诊，在上级专家的指导下完善医疗护理常规中存在的问题和不足，规范病历及处方的书写。八是及时向镇政府分管领导汇报工作中存在的问题和困难，另外，加强与公安部门的沟通，争取他们在政策层面上的支持，在一定程度上避免医疗纠纷事态的扩大。

（二）、食品卫生工作开展情况

根据特区卫生行政部门要求，我院于2012年下半年成立了六枝特区卫生监督所驻岩脚镇卫生监督协管站，机构成立后我院积极开展工作，截止目前，对岩脚镇所有餐饮服务行业进行了一户一档管理，督促餐饮服务行业积极开展健康体检及办理餐饮服务许可证，对镇周边学校食堂及餐饮服务行业进行了户均2次以上检查，对较为边远学校食堂亦进行了督促检查，针对存在的问题出具了卫生监督意见书。出动卫生监督协管车辆20台次，出动人员100余人次，查处岩脚一中食堂销售无生产日期包装食品一起。通过督促检查，没有发生大的食品安全事故，最大限度促障了广大人民群众的身体健康和生命安全。

三、注重人才，多措并举

（一）卫生院高度重视人才队伍建设，2012年以来，选派2人到特区人民医院进修，洗派1人到市人民医院进修，选派2人到市里面参加全科医师转岗培训，不断提高自身技术力量。

（二）坚持“以人为本”的管理理念，待遇向一线医护人员倾斜，60%业务收入由一线医务人员支配，40%作为医院发展基金。较好地调动了一线医护人员的工作积极性，保证了医疗、护理工作的质量与安全。

（三）邀请特区人民医院专家来我院举办学术讲座，使 卫生院医护人员在讲座中不断提高自身业务水平，最大限度减少医患纠纷的发生。

四、加强对村医的管理

根据上级卫生行政部门要求，我院对村卫生室药品实行了统一代购，实现全镇政府举办的医疗机构药品价格统一，杜绝了卫生室与卫生院药品差价过高问题。每月对辖区内25个村1个居委会卫生室进行督促检查，每月召开1次村卫生员例会，及时传达上级有关文件精神，重点对卫生室在医疗质量与医疗安全、改进服务、依法执业等情况进行综合督查，针对存在的问题要求各村卫生室做好整改落实，对临时不能整改的，由卫生院下发《限期整改通知书》，通过督查，逐步建立起抓管理、促质量、保安全的长效机制。

五、存在的问题

一是随着物质文明和精神文明的不断提高，老百姓对健康需求也逐步提高，加上医疗资源分布不均，乡镇卫生院在一定程度上不能满足老百姓健康需求；二是实施国家基本药物制度后，纳入报销范围的药品品种较少，很多参合农民意向性购买部分药品得不到报销，反映药店及私人诊所药物品种齐全，价格低，在一定程度增加了医生与患者之间的沟通难度；三是随着老百姓法制意识加强，加上外围环境对医护人员的保护措施不够完善，医闹现象时有发生。欧打、辱骂、恐吓医护人员行为还不同程度存在。四是食品卫生监督点多 面广，随着深化医药卫生体制改革的不断深入，在人员不变的情况下公共卫生工作量大，卫生院在人力物力上难以支撑整个岩脚镇食品安全工作监管，部分校园周边饮食摊点经营过期食品及无证食品，加上部分老百姓对健康自我保护意识不高，监管难度大。

六、下步打算

一是进一步完善各项规章制度，改善服务态度，转变服务观念，不断提高自身业务技能，最大限度满足老百姓就医需求；二是加强与患者的沟通，正确引导老百姓改变用药习惯，最大限度避免医疗纠纷发生；三是积极与相关部门沟通，全力维护卫生院正常秩序；四是加强对餐饮服务行业、学校食堂及校园周边饮食摊点检查力度，确保广大人民群众的身体健康和生命安全。

建议：一是随着深化医药卫生体制改革的不断深入，公共卫生工作量增大，卫生院人员紧缺，各项工作时限性较强，请求镇党委政府呼吁尽快配齐镇卫生院人员编制；二是今年是免疫规划黄牌警告年，特区党委政府已出台责任追究办法，此项工作涉及学校、村居，请求镇党委政府对各村居、学校亦实行责任追究，提高认识，通力合作，努力将黄牌拒之于岩脚镇大门之外。

汇报完毕。

第五篇：急救医疗管理自查汇报

社区卫生服务中心

“急救医疗管理”自查汇报

根据省卫生厅及市卫生局要求，2007年2月15日我院组织相关人员组成“急救医疗检查小组”，对本院急诊室、门诊、病房各科室进行了一项突击检查，主要是针对急救医疗工作重点，特别是院前、院内急救拉网式检查，以提高本院急救医疗管理水平，确保医疗安全，减少差错事故与纠纷的发生，现汇报如下：

一、检查情况：

1、门诊急诊室：各种设备仪器中除颤仪电源线充电不佳；简易呼吸机陈旧；洗胃机与内科病房合用；病床为非抢救床；缺插灯；电筒不亮。

2、门诊输液室：除常用抢救药品外，止血剂（止血芳酸、止血敏）、平衡液与贺斯备药偏少。3、4、5、6、7、8、部分门诊医生诊室：人在内，但门却关上，给病员带来错觉。病房中心吸氧压力表正常。

内科抢救室：抢救药品齐全，均在有效期内，仪器性能正常。外科换药室：吸引器功能正常运行，但较脏。各种物品、药品较齐。妇产科：产房及门诊检查室设备及药品齐全，无过期药品。

院部于去年初已制订“院前急救队伍”。救护车已更新，但缺随车心电图、除颤仪、吸引器等抢救设备。

9、门诊与病房间的走廊内仍有自行车与摩托车乱停现象，阻碍交通。

10、医技综合楼消防器材不全给医疗上带来不安全隐患。

二、整改措施：

1、强化“急救医学”的理论知识与操作学习培训，提高医疗机构人员的

总体临床应急水平。

2、组织全院医技人员认真学习贯彻郭兴华厅长“在全省急救医疗管理紧急电视、电话会议上的电话”精神。

（1）通过学习，要提高三方面的认识：首先发展急救医疗事业是构建社会主义和谐社会的必然要求，加强急救医疗管理必须切实贯彻和谐社会建设的原则；其次，急救医疗工作是卫生工作中公益性很强的重要部分；

首诊负责制”制度。门诊医师，医技科室及病房通力合作。

（3）、今年1月起为应对交通事故创伤病人的增多，成立“创伤急诊室”，具体时间安排，中午11：00~~~13：00，傍晚16：30~~~21：00，具体优先处理创伤病人。在本院能处理的收住院，不能处理者待病情平稳后转市院救治。

（4）、门诊急诊室准备更新除颤仪、简易呼吸机；添置洗胃机、插灯等设备，；增加骨科外固定材料的品种与数量。

（5）、门诊输液室：增加止血药品，平衡液，贺斯，甘露醇等备药数量。（6）、挂号室、药房等各门诊窗口必须开放服务，特别是住院部必须有专人在岗。（7）、各科室必须保持卫生整洁，物品整齐。

（8）、病区及走廊内不准停放任何自行车、摩托车等车辆，具体由门卫保安负责。消防器材后勤科负责添置齐全，预防与控制火灾的发生。

（9）、救护车上的抢救设备报请卫生局及急救站准备07成立“璜泾急救分站”，配齐急救仪器及相关医务人员。

（10）、一旦发生“突发公共卫生事件”严格按照本院制订的《璜泾人民医院突发公共卫生事件应急控制预案》、《璜泾人民医院突发灾害事件应急控制预案》、《食物中毒控制预案》、《医疗废物流失控制预案》等执行。

4、严格执行工作责任制和责任追究制度，严格报告制度。

2007—02—15