医疗执业安全检查自查汇报（共五篇）

第一篇：医疗执业安全检查自查汇报

延安市妇幼保健院

医疗执业安全检查工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

首先，我代表延安市妇幼保健院全体职工对各位领导和专家莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎。按照《延安市卫生局转发陕西省卫生厅关于开展全省医疗安全大检查的紧急通知》（延市卫发[2013]279号）文件精神，我院紧急成立了自查领导小组，迅速全面进行自查，现将自查情况汇报如下：

一、严格贯彻执行各项卫生法律、法规和诊疗操作规范，做到依法执业、行为规范。

1、按照医疗机构执业许可证登记内容，我院目前开设产科、妇科、儿科、妇保科、乳腺病科等20个业务科室，依法开展各项诊疗服务。

2、严禁以任何形式实行科室承包或与企业进行技术合作。3、2012年 5月 30日，经市卫生局审批开设新生儿疾病筛查实验室，负责全市新出生儿的先天性甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症的筛查工作。

4、严格执业准入，新进人员单独执业前，必须先经主管职能科室考核合格，报主管院领导批准后，方可单独上岗。

5、实行医师外出会诊审批制度，医师外出会诊必须经医务科和主管院长审批同意后方可外出会诊。

二、健全医院规章制度和岗位职责，严格落实医疗质量和医 1

疗安全制度。

1、建立和完善各项规章制度，加大医疗核心制度的执行和落实力度。

2、医务科、护理部不定期对制度落实情况进行督导检查，重点检查三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制、手术分级制、查对制度的落实情况，三、加强产科管理，严格执行相关法律、法规。

1、制定和完善了《胎盘及胎儿、婴儿遗体的处置管理制度》和《出生缺陷儿及新生儿死亡报告制度》，并严格执行。截止7月底，我院共出生609人，其中出生缺陷儿5例，死亡1例，均按时上报区妇幼保健院。

2、进一步规范了《死胎、死婴处理知情同意书》的内容，并要求死胎、死婴的处理必须与产妇或家属签署《死胎、死婴处理知情同意书》。

3、加强病区管理，实行责任制整体护理，在产房门口增设监控设备。

4、于今年7月 日顺利通过市级产科质量达标验收。

四、加强药品不良反应监测和麻醉、精神药品的管理。

1、积极开展药品不良反应与药害事故监测，制定了相关制度，并要求如有发生做到及时准确上报。

2、我院没有毒性和放射性药品，对麻醉和精神药品实行专人、专柜管理。

五、加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染。

1、我院设立医院感染控制科，配备两名专职人员，负责医院感染的监测和控制工作，将医院感染控制作为医院质量控制的重要内容去抓。

2、消毒供应室于7月 日通过市级达标验收。

3、严格按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗垃圾实行分类收集和运送。

4、加强传染病管理工作，能做到及时上报，无迟报和漏报现象。

六、维护患者合法权益，优化医疗执业环境。

1、建立医患沟通制度，加强对医务人员沟通能力的培训。

2、制定《患者投诉处理程序与管理办法》，在每个楼层醒目位置上墙公布，使患者的投诉能够及时得到解决处理。

3、制定和完善了《医疗纠纷处理程序和处罚规定》、《重大医疗纠纷预警机制》、《防范和处理医疗纠纷应急预案》，由医务科负责医疗纠纷的调解和处理。

七、建立完善安全生产规章制度，保证人员和财产安全。

1、医院成立了安全生产领导小组，负责医院的安全生产监管工作。

2、制定完善的安全生产规章制度和操作程序，并严格贯彻落实。

3、加强水、电、暖设施和危险场所的巡查、监管工作，确

保各项实施、设备运行安全。

4、认真贯彻落实安全保卫工作制度和岗位责任制度，实行24小时昼夜巡逻制。

5、医院周边和每个楼层都安装有监控摄像头，不断提高技防水平。

6、制定了火灾防范预案，每个楼层配置了灭火器，指定专人定期巡查消防设施及水电暖等电气设备的安全性。

八、存在的问题：

1、人员技术水平层次不齐，存在一定的医疗安全隐患。

2、各项规章制度健全，但有职能科室监管不力和落实不到位现象。

总之，近几年医院在市委、市政府的重视和市卫生局的直接领导下，各项工作都取得了较好的成绩，但是和“三级妇幼保健院”的标准还有很大差距。我们会针对检查中发现的问题，积极给予整改，进一步加强医疗安全监管工作，保证医疗安全，更好的为全市妇女、儿童的健康做好服务。

延安市妇幼保健院

2013年8月12日

第二篇：执业安全检查汇报材料

医疗执业安全大检查

汇报材料

各位领导：

您们好！欢迎莅临我院指导工作！

业务方面

一、强化制度，狠抓落实

根据医院管理年及医疗质量管理的要求，强化职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《传染病防治法》等法律法规，着重落实保障医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制、三级查房制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写规范及管理制度、处方点评制度、知情同意谈话等医疗质量管理制度，并结合医院的实际情况进行重申及相应的修订补充，加强环节质量过程管理，确保贯彻落实到位。

1、加强医疗质量管理，保障患者安全

根据医院质量管理的规定，实施定期与不定期检查相结合的原则进行质量检查。以做好医疗质量安全管理基础工作为重点，监控环节质量，督察临床科室“核心制度”落实情况。院各职能科室坚持不定期下临床督导，医院组织医务科、护理部、感染科、药剂、质控科、防保等专业人员成立“考核办”，由院长亲自带队，每月进行一次质量考核检查，考核与绩效工资挂钩，严把医疗护理质量关，杜绝医疗差错和缺陷的发生，对减少医患纠纷，起到促进作用。

加大重点病人管理力度，制定了日报制度，使管理部门及时掌握重点病人的信息，能根据病人的情况及时督促科室进行各种 1

讨论、会诊、明确诊断、合理治疗，保证质量防范纠纷发生。

针对病历的质量管理，医院高度重视，年初投资数十万元购买设施，医务科牵头制定中医病例模板，4月1日起全面实施“电脑病历”。对日常督察尤其是核心制度的落实、医患沟通、医疗文书等发现的问题能立即整改；对于共性的问题查找原因，注重系统改进，找出对策，帮助科室及个人改进。发现的问题集中利用院周会进行反馈。病历、处方严格把关，每月进行检查，极大地减少了不合理用药、大处方、人情处方的发生。

严格落实传染病管理及疫情上报制度，院内感染、消毒隔离、医疗废物管理制度健全、措施落实到位。强化全员的质量教育，牢固树立医护人员的质量及安全意识，营造安全的医疗环境，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。

2、依法行医，保障医疗安全，减少医疗纠纷

依法行医是保障医疗安全的重要措施，医院将《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构临床用血管理条例》等法律法规进行了强化培训、学习，增强了医护人员的法律意识和风险防范意识。为保障安全杜绝隐患重点抓了以下工作：

⑴加强新员工岗前法律法规培训，推行住院医师轮科培训制度，考核合格方可上岗。

⑵加强人员的准入管理。严把临床从业人员准入关，无执业资格的人员严禁独立执业。

⑶完善了新技术，新项目的准入管理制度，严禁应用不成熟、风险较大、疗效不确切、行业内有争议的项目。

⑷加强质量教育，制定有效控制、防范医疗风险和事故的办法，实施纠纷三级预警管理。使职工牢固树立质量第一、质量是医院的生命线，是生存之本的理念。认真执行制度及操作规范。

⑸今年4月1日起，我院全面实施“先看并、后付费”制度。借此，要求职能管理人员掌握评价标准及实施细则，督导临床落实好，达到规范行为、规范服务、规范收费。

3、抓业务学习，提高医疗水平

⑴举办“业务知识”系列讲座，每季度由医务科对全院医护人员进行相关业务知识的培训、讲课一次，每周由科室组织一次，切实规范多种医疗活动。医院重视“三基”“三严”训练工作，本着立足本职，立足岗位，干什么练什么，缺什么补什么的原则，进行练兵。上半年组织所有的执业医师，进行基础知识技能考核一次，合格率100%。

⑵护理部开展多种培训，更新护理理念和模式，提高护理质量。在全院内推行护理优质服务流程，护理部定期组织检查、督导、考核，每月利用护士长例会给予通报；全面培训和开展中医护理，督促训练落到实处，努力提高护理整体的服务水平。

二、优化服务秩序，提高服务意识。

医院把服务好、质量好、百姓放心满意当作重点工作来抓。为此，医院实施了多项便民措施：

1、医院为方便患者就医，调整康复科和儿科病区位置，合理配置硬件设施，极大方便患者就医，病人就医舒适安全。

2、院内设置规范、醒目的服务标牌，标明医院各科室，清楚易懂，方便病人就医。

3、门诊大厅设导诊咨询台。接受病人咨询，提供优质导诊服务，现场解决患者质疑问题。即维护挂号、收费取药秩序，又为病人提供轮椅、担架等导医服务。特别对危重或行动不便的患者实行全程导诊服务。

4、医院安装监控系统，实行24小时不间断、无死角的监控，增添消防器材，培训相关知识，保证了医患双方人身及财产的安全。

5、为保障急救绿色通道的畅通，医院对急诊科配备了精干的人员、齐全的设备，要求人员到位、急救器械设备性能良好、药品齐全，实行24小时急诊服务，提高了抢救成功率。

6、公示药品和医疗服务价格，完善费用查询系统，提供一日清单，让百姓明明白白看病。

7、设立举报信箱，方便群众投诉，及时处理投诉和医患争议，构建和谐医患关系，每月深入科室发放患者满意度调查问卷，定期向社会各界征求意见，认真分析，发现问题及时整改。

三、加强药事管理，强化合理用药

医院建立完善了药事管理委员会，根据新的《处方管理办

法》及《麻醉精神药品临床应用指导原则》，组织临床医护及药剂人员进行学习，实行药品通用名处方，开展临床处方点评，每月对发现的问题在院周会上公示，对不合格处方进行处罚。对抗生素实行严格的分级管理，对违反规定的医师进行公示，情节严重的进行警示谈话并根据医院的规定给予相应的处罚。

根据《医疗机构临床实验室管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》的要求，首先完善规章制度，严格检验人员的资格准入，建立各岗位的技术操作规程。开展室内质控，建立了标本处理程序，严格按照医疗废物处置规定做好废弃标本的处理处理，防止院内感染及病原微生物危害发生。

加强输血质量和安全的管理。我们认真落实《输血法》、卫生部《采供血机构和血液管理方法》、《临床输血技术规范》等有关规定。每年至少进行一次临床输血知识培训并了解医务人员输

四、加强实验室及临床用血的管理

血基本知识掌握程度。落实临床输血用血登记制度、输血前检验和核对制度。

八、加强医院感染管理工作

我们高度重视医院感染工作的管理，我院医疗垃圾进行分类收集，交予咸阳医疗垃圾处理处理厂处置，每月质控科牵头开展各业务科室的定期院感工作考核，取得了显著效果，近期重点督导和规范了口腔、内镜的消毒管理。

最后，我们诚恳地请各位领导、各位专家指出我们的不足和缺点，使我们把医院的各项工作做得更好、更扎实。我们有决心、有信心，全面提升医院的管理水平和医疗水平，使我院成为一所名副其实的“百姓放心满意医院”。

谢谢大家！

2013-8-8

第三篇：医疗安全检查汇报

铜川市耀州区孙思邈中医院

关于医疗安全检查整改情况汇报

按照《铜川市卫生局关于开展全市医疗执业安全大检查的紧急通知》（铜卫医发[2013]23号）精神，2013年8月15日省卫生厅检查组对我院医疗执业及产科质量安全进行了检查，结合检查反馈意见，我院迅速召开全院职工大会，针对检查存在的问题逐项落实整改，院方及时拟定整改措施，任务落实到人，限定最短时间内完成，现将整改情况汇报如下：

一、医务科立即组织药剂科人员学习《麻、精、毒、放药品管理制度》，并对药剂科麻醉药品专管人员进行现场操练培训，制定操作流程，熟悉操作流程，并正规回收登记；每月按时核查，记录全面。

二、要求各临床科室及时完善交接班记录，交接班医师签字完整，危重患者讨论记录进入当天交班记录，制定医患沟通制度，完善医师排班表，及时打印住院病历及首次病程记录，科主任、主管医师及时签字。

三、配电房及时配备了消防器材及危险警示标志，楼道及时安装应急灯，检查健全其它楼层消防设施。2013年8月22日下午15;00邀请省消防总队来院培训消防安全常识。

四、办公室及时订购了胃镜清洗设备及存放柜。

五、医务科及时完善了患者投诉记录登记

六、我院供应室不符合标准，办公室及时和我区人民医院联系，现已签定委托协议书，已经正式运行。

七、及时停止产科业务，发挥中医妇科特色，铜川市耀州区孙思邈中医院

二〇一三年八月二十二日

第四篇：依法执业情况自查汇报

依法执业情况自查汇报

我院在上级部门的指导下，在县委、政府的大力支持下，管理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况汇报如下：

一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识

我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行为，加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅导员培训，每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。通过学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。

二、严格准入，规范质量标准

严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。首先是严格人员的准入：按照《执业医师法》、《护士管理办法》等从事技术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，凡是开展限制性技术必须报批。第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不 使用假、劣药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。

三、健全规章制度，严格执行诊疗规范

我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规范，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了《市临床疾病诊疗规范》及《市临床技术操作常规》，同时把“两个规范”的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分，按照“两个规范”要求，抓好质量控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。

重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等等。

加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。①重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。②加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。③加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。④加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。⑤坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道，大抢救随时报告医务科或总值班人员，发现问题及时解决。⑥严格防范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期或不定期抽查等形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责任心教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近年来护理工作没有差错事故发生。

四、规范病案文书记录与诊疗物证的管理

随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》实施，病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。规范和完善病案文书书写，加强诊疗物证的保存与管理十分重要。我院主要抓了以下几方面：一是组织医护人员学习病案书写规范，对照要求，找差距，狠抓整改完善。二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责。谁管理谁负责。三是完善病案管理制度与体系，切实加强门、急诊病历的管理，做到细致、完整、准确。严格借阅制度，严防丢失。制订了病案索取、复印、复制制度，做到既符合《医疗事故处理条例》规定，又要便于管理。四是设立物证管理与保存管理制度。做到有关人员都要有存留物证的思想意识、要坚决按《医疗事故处理条例》规定存留和保管物证，尤其是使用可能发生反应的药品，有毒有害的物品或有纠纷苗头病例，更是高度重视。五是强化监督，以保证病案资料的真实性、及时性与质量、管理规范化。六是为确保病历质量稳步提高，以《市病案书写的基本规划和要求》及《病 历书写指导手册》为标准，坚持环节病历管理的具体要求，狠抓病历书写及各种检查报告描述，坚持医技科室双签字制度，提高了病历书写水平，消灭了乙级病历，甲级病历达标100%。

五、强化医患沟通，尊重患者的知情权和同意权 加强与患者或患者家属的沟通，尊重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，防患和减少医疗纠纷的发生。医务人员认真细致地处置病人、交待病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。

六、建立了医疗执业风险保险制度

实行医疗责任保险，由医院为全院所有专业技术人员投保，每年医院为其投保，对意外责任事故有保险公司负责补偿。

七、严格医疗服务收费管理，杜绝不合理收费

严格执行《市医疗服务价格收费标准》，统一医疗服务收费项目和内容，所有收费标准上墙公示，增加医疗收费透明度，主动接受社会和病人的监督，及时处理患者对违规收费的投诉，做到合理检查，合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不合理的就医经济负担。

随着我国卫生事业的深入发展，卫生立法不断完善，我院的依法执业工作任重道远，我们要不断加强卫生法律、法规和规章的学习，把我院的依法执业工作提升到一个新台阶。

第五篇：医疗安全、自查

甘泉县中医医院

医疗安全自查报告为了进一步强化医疗安全管理，及时发现和解决医疗安全管理存在的问题和薄弱环节，根据陕西省卫生厅《关于开展全省医疗执业安全大检查的紧急通知》精神，我院组织相关人员进行了全面细致的自查自纠。现将自查情况汇报如下：

一、检查内容

1、医疗机构执行国家相关法律法规情况；

2、医疗安全核心制度落实情况；

3、门诊大厅、病房、配电室、医疗废弃物暂存处置等重点安全部位管理和消防安全制度落实情况；

4、水、电、气、暖、压力容器的管理情况；

5、毒、麻、精神药品、医院感染的管理情况；

6、安全保卫、投诉受理、纠纷化解、医德医风教育、平安医院建设等工作开展情况。

二、自查结果：

（一）加强制度建设，规范依法执业行为。

1.加强基础规章制度建设。落实医疗安全事件报告制度，健全医疗质量安全责任制。

2.医务人员（含执业医师、护士、医技人员等）严格按照法律、法规及规定开展执业活动。

3.按照有关法律法规，参照病历管理规定，健全完善了门诊病历记录制度，确保门诊病人和诊疗情况的可追溯性。

4.规范预防接种服务。接种人员具备相应资质。认真遵守《预防接种工作规范》，一类疫苗免费接种，二类疫苗实行自愿接种原则。

（二）严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，杜绝滥用抗生素。

认真落实国家基本药物制度。遵照药品说明书使用药品，严格把握药品适应症、禁忌症等。及时报告药品不良反应信息。重点规范抗生素、激素等药品的使用。严禁使用过期药品。执行抗菌药物分级管理规定，不超越权限开药。毒、麻、精神药品专人负责，专柜存放，账物相符。

（三）严格消毒隔离，控制院内感染。

1.加强口腔科、预防接种室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。

2.建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件。

3.落实医疗机构院内感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。

4.规范医疗废物分类收集、存放、标识，做好医疗废

物处置交接时间、种类、重量等登记工作。医疗废物交送延安市医疗废物处置机构集中处置。

（四）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

改善服务态度，规范服务行为，提高服务水平结合起来，落实便民、利民措施，合理安排门急诊服务、简化门急诊和服务流程、提供方便快捷的检查结果查询和结算服务。

（五）加强医德医风教育，积极开展中医药文化建设，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。大力弘扬大医精诚、仁心仁术的医德医风理念，体现仁、和、诚的道德观念。形成富有中医药文化特色的服务和管理风格，促进构建和谐医患关系。

（六）加强医院安全管理。利用天网工程系统，确保医院安全。加强水电、锅炉设备管理，确保安全运行。

2013年9月4日