关于规范医疗执业自查报告（精选多篇）

第一篇：关于规范医疗执业自查报告

社区卫生服务中心

关于规范医疗执业自查报告

为进一步规范我中心医疗执业行为，严格依法许可、依法执业，不断提高医疗质量，确保医疗安全，促进我中心医疗卫生事业持续健康发展，根据《关于组织开展全市医疗机构专项检查的通知》的文件精神，我中心高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作，现将有自查情况报告汇报如下：

一、领导高度重视，成立自查领导小组

全中心医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《护士条例》、《医疗质量管理办法》、《处方管理办法》、《广东省病历书写规范与管理规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立主任为组长，副主任为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就中心规范依法执业提升医疗质量开展自查自纠。

二、坚持依法执业，规范执业范围

1.严格规范医疗行为。中心医务人员能认真落实卫生法律法规及其规章制度，自觉接受上级卫生计生行政部门的监督管理，按照卫生计生行政部门核准登记的诊疗科目，开展诊疗活动；相关业务的执业医师、护士均注册在中心后方可开展诊疗活动，中心的执业助理医师须在执业医师的指导下开展诊疗活动，没有使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况；没有转让、出租，出卖《医疗机构执业许可证》、《母嫛保健技术服务执业许可证》的情况发生；没有违法、违规发布医疗广告。

2.徤全各项规章制度。各科室均能严格按照《医疗质量管理办法》、《广东省病历书写与管理规范》、《处方管理办法》 和《医疗废物管理办法》的规定，认真规范门诊病历、处方书写；严格执行医疗护理技术操作常规；落实传染病登记报告、消毒隔离、一次性医疗用品使用处置等各项规章制度，认真做好医疗废物分类管理、暂存、转运等工作。

3.落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生。中心预防接种门诊每天定时开展消毒与灭菌，并建立记录。

2017年8月22日

第二篇：执业自查报告

加来农场医院依法执业自查与整改报告

根据临高县卫生局关于印发《临高县开展医疗机构依法执业专项监督检查工作方案》的通知要求，我院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

一、领导高度重视，成立自查领导小组

于10月20日接到通知后，召开全院职工会议，学习贯彻《临高县开展医疗机构依法执业专项监督检查工作方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

二、坚持依法执业，规范执业范围

1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

2、卫生院现有工作人员50人，执业医师、执业助理医师12人，执业护士18人、药剂师3人、医学影像技术人员1人、检验技术人员2人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

3、医院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

4、没有违法、违规发布医疗广告

5、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《处方管理办法》等进行规范书

三、认真落实基本药物制度

我院认真执行国家基本药物制度，由医院统一网上采购，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。

四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生

严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有医疗废物分类管理，统一交由县医疗废物管理处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

总之我院对规范执业高度重视，狠抓落实 进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。附：领导小组名单 组 长：符萍（院长）

副组长：王敬泽（副院长）、陈军（书记）

成 员：符前哨、李玲、陈灵珍、吴燕、陈峰、苏拥军、黄吉为、陈智聪。

领导组下设办公室由王敬泽负责医疗质量管理。

加来农场医院

2016年10月21日

第三篇：关于规范乡村医疗卫生机构执业行为保障居

《关于规范乡村医疗卫生机构执业行为保障居

民安全就医专项检查的通知》的通知

各村卫生所：

为规范我乡医疗卫生机构执业行为，现将平卫字〔2012〕22号转发山西省卫生厅《关于规范乡村医疗卫生机构执业行为保障居民安全就医专项检查的通知》的通知（晋卫农〔2012〕3号）文件传达给你们，并跟据文件要求和我乡实际情况，制定成立专项检查组，望各单位按照文件要求做好自查和整改工作。

一、检查宗旨

本次检查的主题是：规范医生执业行为 保障居民安全就医。重点关注乡村医疗卫生机构，主要严查违法违规行为。目的是堵塞医疗安全漏洞，进一步规范乡村医疗卫生机构执业行为，切实保障广大居民安全就医。

二、检查范围

乡村医疗卫生机构，包括卫生院，村卫生室，以及辖区执业的个体医疗机构等。

三、检查内容

结合打击非法行医专项行动和卫生监督协管项目要求，重点检查乡村医疗卫生机构执业资质和执业行为，对于未取得《医疗机构执业许可证》、《乡村医生执业证书》和《医师执业证书》等资质,违法开展诊疗活动的，写出检查报告。

（一）加强机构和人员准入资质和执业范围管理 1．加强乡村医疗卫生机构准入管理，严格执行《医疗机构基本标准（试行）》(卫医发〔1994〕30号)，淘汰一批不达标准、有严重医疗安全隐患的医疗卫生机构。

2．认真贯彻落实《乡镇卫生院管理办法（试行）》严格按照核准登记的诊疗科目开展预防保健和一般医疗服务。乡村医生不得进行实验性临床医疗活动，变更执业地点应当办理变更注册手续。

（二）规范做好公共卫生服务工作

1．预防接种单位、预防接种人员必须具备区卫生局颁发的全省统一的预防接种门诊证书、预防接种人员资格证。

2．疫苗储运全程冷链运转，冷链设备温度及有关记录符合要求。

3．严格按照《预防接种工作规范》要求接种有关疫苗，所用疫苗为疾控逐级配送或正规途径购入，所用注射器为一次性自毁型注射器，保证接种安全，做到一人一针，不能出现多人一针的情况。

4．预防接种门诊有明显标识，有完善的工作制度、工作流程、注意事项，有关公示内容上墙。

（三）突出抓好医院感染管理工作

1．严格执行《医院感染管理办法》等法律法规及规章制度，相关人员要参加医院感染管理培训，对各类人员应进行职业防护知识培训。2．医务人员严格执行无菌技术操作规范或流程，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一针一管或一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定；一次性使用医疗用品证件齐全、储存符合要求；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。化学消毒剂的使用方法正确，定期进行消毒灭菌效果及设备的质量监测，发现问题及时纠正。

3．重复使用的诊疗器械、器具和物品要集中回收进行清洗、消毒、灭菌处理。

4．医务人员要按照《医务人员手卫生规范》的要求洗手，配备并使用快速手消毒剂，根据需要配备个人防护用品，有锐器伤管理方案及报告制度。

5．加强医疗废物的管理，医疗废物和医疗污水的处置要严格按照《医疗废物管理条例》的规定执行。

6．村卫生室要至少诊断防保、治疗、药房三室分开，开展静脉输液业务须增设留观室。

7．开展静脉输液的村卫生室及诊所，必须具备各种规格的消毒备用注射器、有盖方盘、消毒罐、持物钳、棉球、纱布、高压灭菌锅、污物桶、紫外线灯、消毒剂等。所属人员应掌握输液的适应症、常用药品的配伍禁忌、输液反应及其抢救原则和方法。

（五）加强不良事件监测报告及双向转诊工作

1．按照《药品不良反应报告和监测管理办法》的规定，落实药品不良反应报告制度。

2．按照《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》的规定，建立医疗器械不良事件监测管理制度和监测记录。

3．落实首诊负责制和双向转诊制度，完善首诊登记和转诊记录。

4．认真落实应急管理有关规定，按时上报医疗安全群体事件。

（六）认真落实基本药物制度

1．乡镇卫生院用药目录为《国家基本药物目录》及《山西省补充药物目录》，村卫生室用药目录为《国家基本药物目录》。

2．乡镇卫生院和村卫生室使用的基本药物实行省级网上集中采购、统一配送。村卫生室使用的基本药物由其所属的乡镇卫生院代其采购。麻醉药品、精神药品、免疫规划用疫苗、免费治疗的抗结核病药、抗艾滋病药、抗疟药、计划生育药品以及中药饮片等的采购配送，按国家现行规定执行。

3．乡镇卫生院和村卫生室应在醒目位置公示基本药物的名称、生产厂家、剂型、规格、价格等相关信息。

4．乡镇卫生院和村卫生室药品的存放应当符合药品说明书标明的条件，采取必要的控温、防潮、避光、通风、防虫、防鼠、防污染等措施。5．乡镇卫生院应当配备与药品调配和使用相适应的、依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。

四、成立检查组：

（一）卫生院成立乡村医疗卫生机构执业行为专项检查工作组，负责卫生院自查及辖区卫生所的检查任务。

组

长： 靳爱斌

卫生院院长

副组长： 侯江州

卫生院负责计划免疫 成员: 王喜军

卫生院负责基本医疗

赵金龙

卫生院负责传染病防控

靳新华

卫生院负责护理质量

（二）检查步骤 专项检查分三个阶段进行

第一阶段：自查阶段卫生院及卫生所要认真自查整改。第二阶段：卫生院检查组对各单位进行执业行为大检查并写出自查报告。

第三阶段：迎接县、市卫生局督查验收。认真自查，及时整改

（三）加强监管，追究责任

卫生院要加强对乡村医疗卫生机构的日常监督检查，发现问题，要立即予以纠正处理。对问题严重者要追踪其整改后续工作，以确保整改落实到位。

（四）探索建立长效机制 此次检查旨在探索建立一套切合乡村医疗卫生机构的服务规范制度、准入制度、责任追究制度、医疗质量安全巡查制度和通报制度，努力筑牢乡村医疗卫生安全防线，确保乡村医疗卫生机构服务好、质量好、医德好、群众满意。

中五井乡卫生院

第四篇：医疗自查报告

医疗自查报告

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据商河县卫生局下发的《关于加强医疗机构管理工作的紧急通知》要求，我卫生室对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

自查基本情况

（一）机构自查情况：单位全称为：商河弘德中学医务室，法人代表：常宝亭，主要负责人：周志新。具有商河县卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：PDY00319X37012612D4001，有效期限至2017年6月29日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位1张，诊疗科目为中医科。

（二）人员自查情况：我卫生室现有医师2名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动。

（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告情况：我卫生室建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：经查我卫生室从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

今后努力方向

我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导

下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

特此报告

二〇一五年五月八日

第五篇：医疗自查报告

医务科“三好一满意”自查总结

根据2013年12月郑州市下发的《郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则》的要求，结合我院工作实际，医务科积极开展了自查自纠，重点查找在医疗质量、医疗服务等方面存在问题，并认真分析原因，加强整改，促进提高。现将自查情况汇报如下：

一、认真落实各项医疗核心制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证医疗服务的安全性和有效性。医务科深入科室，现场提问首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实情况。

二、为了达到医疗质量安全管理与持续性改进，我院成立的“医疗质量管理委员会”，委员会制订医疗质量管理与控制方案，医务科每周下科室抽查运行病历，病案室每月查看归档病历，进行病历内涵的查看，查看会诊到达时间及会诊内容的填写等，对查出的问题，医务科及时与科室主任及相关人员进行沟通，每月下发“督导反馈”，要求及时整改。督促各科室严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》等，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

为促进医疗质量进一步提高，保障医疗安全，提高医务人员专业素质，医务科每月进行一次以上院内培训，每季度进行一次三基等业务考试，巩固和提高了医务人员的理论知识。

三、落实患者安全目标，妥善处理医疗安全不良事件，医务科统一收集、核查医疗安全事件，制订了防范预案和处理程序，对全体员工进行了培训和教育。建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，制订了“危急值”报告制度和处置流程，制订了手术患者术前制度，制订了手术安全核查与风险评估制度等。

四、加强重点科室的管理。现场对急诊科所有人员进行心肺复苏考试，对绿色通道执行情况及急会诊落实情况进行模拟训练等。

五、自查中存在问题：

1、个别人员对核心制度掌握不到位；

2、医技科室抢救设备、药品准备不充足；

3、个别科室会议意见过于简单，字迹潦草，有缺签名现象；

4、我院未实施临床路径。

2013年12月25日