医疗机构管理条例》落实情况工作总结

第一篇：医疗机构管理条例》落实情况工作总结

《医疗机构管理条例》落实情况工作总结 《医疗机构管理条例》实施以来，我市严格贯彻落实条例要求，规范医疗机构管理，现将有关情况总结如下：

一、总体情况

（一）及时制定地方法规。国务院《医疗机构管理条例》颁行后，我市认真贯彻落实，并启动了地方法规的立法工作。《重庆市医疗机构管理条例》于2000年5月25日经重庆市第一届人大常委会第二十五次会议通过，并于2000年7月1日起实施。《重庆市医疗机构管理条例》的颁布实施，对贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》，规范和加强我市医疗机构管理起到了积极作用。

（二）科学制订并严格落实医疗机构设置规划。《重庆市医疗机构管理条例》颁布实施以来，每一个规划年度，原市卫生局均及时开展区域卫生规划和医疗机构设置规划的起草工作。结合我市医疗卫生事业的实际情况，合理配置医疗资源，保障医疗供需平衡，促进医疗卫生事业的健康发展。市和区县两级均制定了医疗机构设置规划，并将符合规划作为新设医疗机构的必备条件，使医疗机构设置规划真正发挥了合理配置医疗资源的指挥棒作用。

（三）严格、规范、高效开展医疗机构设置审批工作。将我委所有的医疗机构行政审批许可实施“接办分离”，由市卫生计生委卫生监督局开设行政审批窗口对外统一办理，建立了审批岗位职责、审批流程、项目管理、工作人员监督考核等制度，配备专职人员，开展医疗机构设置审批。将医疗机构设置审批纳入重庆行政审批电子监察系统，对审批流程、时限进行信息化全程监控。所有医疗机构设置审批均在行政审批时限内完成。

（四）规范了医疗机构行政许可的档案管理。在全市开展了已批准设置的医疗机构的清理整顿，重点清理不符合《医疗机构设置规划》或《医疗机构基本标准》的类别、名称和诊疗科目等规定的情况。通过清理，进一步完善了医疗机构的设置审批、执业登记、变更、校验、处罚等档案管理。推进信息化联网管理，将医疗机构设置、执业、变更、校验等情况，及时录入“医疗机构注册联网管理系统”，实时掌握医疗机构管理动态信息。

（五）加强对医疗机构的监督管理

一是加强对医疗机构的日常监管。利用校验、年终考核、专项检查、暗访、等级医院评审等多种方式，加强对医疗机构的日常监管，提升医疗机构的管理水平和服务质量。

二是开展了基层医疗机构专项整治工作。制定了《重庆市基层医疗机构专项整治工作方案》，在全市开展基层医疗机构专项整治工作。共出动卫生监督执法人员25531人次，车辆6521台次，监督检查基层医疗机构11199家，查处各类违法违规行为1892起。

三是加强对民营医疗机构的监管，启动了重庆市“诚信民营医院”创建工作，及时查处违规发布医疗广告、违规收费等违法违规行为。各区县卫生局将辖区内民营医院纳入年终考核和排名。

四是打击非法行医，净化医疗市场。持续开展了打击非法行医专项行动，自2005年以来，我市每年都组织开展了一次以上的全市性集中行动，采取日常监督与集中行动相结合的方法，开展了上下联动、相互配合、内容统一的专项行动，做到了对各级各类医疗机构监督检查覆盖率达100%，违法案件查处率达100%。

（六）开展了地方法规的修订工作

2013年3月，市人大正式将《重庆市医疗机构管理条例》纳入五年立法规划。随即，我委组织专门起草团队，深入调研，启动《重庆市医疗机构管理条例》的修订工作。修订后的条例在放宽社会资本准入、下放审批权限、压缩审批时间、强化执业规范、加强监督管理、明确法律责任等方面都有较大的进步。目前，该条例已通过市人大常委会审议，将于2014年11月1日施行。

二、取得的成效

一是医疗机构管理走上法治化轨道。在国务院《医疗机构管理条例》颁布施行后，我市相继出台了《重庆市医疗机构管理条例》、《医疗机构执业违规行为实行记分管理暂行

规定》、《重庆市涉外医疗定点医院管理办法》等政策法规，规范了医疗机构管理。

二是医疗机构相关行政许可更加规范、公开、高效。市、区县两级卫生行政部门均实现了医疗机构管理行政许可的接办分离、信息公开及信息化管理，使行政审批更加规范、公开、高效。

三是医疗机构管理更加规范，服务能力明显提升。通过持续的加强监管，各级医疗机构内部管理更加规范，服务能力、服务水平、服务质量都明显提升，保障了人民群众的生命安全和身体健康。

四是医疗市场更加规范。通过持续开展打击非法行医专项行动，非法行医、违法医疗广告的突出问题得到有效遏制，医疗市场不断净化。

三、存在的问题

（一）国务院《医疗机构管理条例》已实施20年，现行的医疗机构管理相关法规在诸多方面已不能适应新的社会发展。

（二）准入成本过低，监管难度过大。随着我国经济社会水平的不断提高，群众对于医疗的需求越来越高，各种医患矛盾日益增多，相应的医疗损害赔偿纠纷数量剧增。按照目前《医疗机构管理条例》的相关规定，在规划审批、登记、执业、监督管理、罚则等方面，存在准入成本过低，导致监管难度过大的情况。

（三）法制意识薄弱，违法成本过低。部分医疗机构和从业人员法律意识薄弱，所谓的“老中医”、“老军医”仍游弋在背街小巷，摆摊设点，一旦造成损害后果难以追究责任。只有个别黑诊所受到没收非法所得的行政处罚，或因涉嫌非法行医被移送公安机关处理。由于违法成本过低，对其震慑力度不足，导致打击力度有限，宣传和影响力不大。

（四）医疗机构监督执法力量不足。各级卫生行政部门普遍存在医疗机构监督执法队伍力量不足的情况，增大了对医疗机构监督管理的难度。

四、下一步工作建议

（一）结合医改要求和医疗卫生事业发展的新形势和新情况，尽快启动《医疗机构管理实施条例》的修订工作。

（二）加强监管力量，组建专业化的医疗机构监管队伍，根据管辖医疗机构的数量，明确医疗机构监管队伍人员配置编制比例，加强对本行政区域内医疗机构执业活动的监督管理。完善医疗机构服务质量监督管理制度，加强医疗机构监督执法工作，及时查处过度医疗、违规执业、虚假宣传等行为。

（三）加强医疗机构管理的信息化建设。对医疗机构的执业人员、服务量、执业规范等通过信息化手段开展实时信息收集、统计和监管。

（四）完善医疗机构不良执业行为记分制度，对医疗机构的不良执业行为进行记录和评分，并将评分记录作为医疗机构校验和评审的重要依据，加强对医疗机构的动态监管。

（五）强化社会监督。深入推进医疗机构院务公开，主动接受社会监督。设立举报投诉电话、信箱、电子邮箱等，接受对医疗机构管理服务活动等的投诉，并及时进行处理和反馈。完善医疗机构服务质量控制体系，定期开展第三方服务质量评估和满意度调查。

第二篇：村级医疗机构管理工作总结

村级医疗机构管理工作总结

为进一步提高我镇村级医疗机构规范化建设和管理水平，提高服务能力，推进我镇农村医疗服务体系建设，根据卫生部、**省卫生厅等卫生行政部门相应的医疗管理制度、工作规范和**市卫生局有关精神，结合我镇工作实际，创造性的开展工作，使我乡卫生医疗环境和医疗条件有了显著改善，综合服务能力有了大幅度提升，对促进农村卫生事业发展和社会主义新农村建设起到了积极作用，现将本医疗机构管理工作情况总结如下：

一、指导思想

进一步强化卫生院的综合服务功

能及行政管理职能，调整乡村卫生组织机构，优化卫生资源，巩固农村三级医疗预防保健网，落实农村初级卫生保健各项任务，提高村卫生所的医疗卫生服务水平，更好的为广大人民群众服务。

二、加强组织领导

成立以院长为组长的乡村卫生服务管理一体化工作领导小组，把一体化工作列入卫生工作的重要议事日程和综合目标管理，精心组织实施，及时总结经验，完善方案，巩固和规范一体化管理工作。

三、做好宣传教育

利用乡村医生培训、例会及其它宣传形式，做好乡村卫生服务管理一体化的目的、意义，是实现农村卫生事业健康发展和巩固农村三级医疗保健网的保障工程，从而自觉地参与和支持这项工作。

四、建立规章制度

制定乡村卫生服务管理一体化工作计划，制定预防保健、医疗质量管理

等制度，发放到乡村医生手中，随时对照检查，随时改进工作，使乡村一体化工作逐步走向制度化、规范化、程序化的轨道。

五、高度重视医疗安全，加强医疗质量管理。

1.组织医务人员认真学习《处方管理办法》《抗菌药物管理办法》及《中医、病历书写基本规范》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等，增强法律意识。

2.完善了医院医疗纠纷防范预案，加强医疗缺陷管理。医疗纠纷的主要原因是医疗缺陷，因此应加强医疗缺陷的管理，减少和避免并发症、医疗意外的发生，防范医疗事故的发生，确保医疗安全。

六、强化基础质量管理，提高医务人员整体素质 采取院外进修、短期培训、院内培训考核等多种形式，强化全镇医务人员的“三基”学习，同时侧重医务人员实际工作水平的提高与应急能力的综合素质的提高。

五、公共卫生服务工作

1、传染病管理。

组织服务站工作人员对全镇医护人员进行了传染病报告、管理等内容的培训，全年无传染病迟报漏报。肺结核病人及时填写转诊卡。维护网络直报系统，传染病报告人员认真负责，坚持对于各类传染病人及时网络上报，因工作成绩突出，在各次传染病报告检查中获好评。

2、健康教育。

积极组织医务人员进行健康教育知识宣教，参与“世界糖尿病日”、“世界艾滋病日”、“世界母乳喂养周”各种健康教育日及中医中药中国行、中医治未病宣传等活动。

第三篇：村级医疗机构管理工作总结

村级医疗机构管理工作总结

**镇公共卫生服务站

二〇一一

2001村级医疗机构管理工作总结

为进一步提高我镇村级医疗机构规范化建设和管理水平，提高服务能力，推进我镇农村医疗服务体系建设，根据卫生部、**省卫生厅等卫生行政部门相应的医疗管理制度、工作规范和**市卫生局有关精神，结合我镇工作实际，创造性的开展工作，使我乡卫生医疗环境和医疗条件有了显著改善，综合服务能力有了大幅度提升，对促进农村卫生事业发展和社会主义新农村建设起到了积极作用，现将本医疗机构管理工作情况总结如下：

一、指导思想

进一步强化卫生院的综合服务功能及行政管理职能，调整乡村卫生组织机构，优化卫生资源，巩固农村三级医疗预防保健网，落实农村初级卫生保健各项任务，提高村卫生所的医疗卫生服务水平，更好的为广大人民群众服务。

二、加强组织领导

成立以院长为组长的乡村卫生服务管理一体化工作领导小组，把一体化工作列入卫生工作的重要议事日程和综合目标管理，精心组织实施，及时总结经验，完善方案，巩固和规范一体化管理工作。

三、做好宣传教育

利用乡村医生培训、例会及其它宣传形式，做好乡村卫生服务管理一体化的目的、意义，是实现农村卫生事业健康发展和巩固农村三级医疗保健网的保障工程，从而自觉地参与和支持这项工作。

四、建立规章制度

制定乡村卫生服务管理一体化工作计划，制定预防保健、医疗质量管理等制度，发放到乡村医生手中，随时对照检查，随时改进工作，使乡村一体化工作逐步走向制度化、规范化、程序化的轨道。

五、高度重视医疗安全，加强医疗质量管理。1.组织医务人员认真学习《处方管理办法》《抗菌药物管理办法》及《中医、病历书写基本规范》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等，增强法律意识。

2.完善了医院医疗纠纷防范预案，加强医疗缺陷管理。医疗纠纷的主要原因是医疗缺陷，因此应加强医疗缺陷的管理，减少和避免并发症、医疗意外的发生，防范医疗事故的发生，确保医疗安全。

六、强化基础质量管理，提高医务人员整体素质 采取院外进修、短期培训、院内培训考核等多种形式，强化全镇医务人员的“三基”学习，同时侧重医务人员实际工作水平的提高与应急能力的综合素质的提高。

五、公共卫生服务工作

1、传染病管理。

组织服务站工作人员对全镇医护人员进行了传染病报告、管理等内容的培训，全年无传染病迟报漏报。肺结核病人及时填写转诊卡。维护网络直报系统，传染病报告人员认真负责，坚持对于各类传染病人及时网络上报，因工作成绩突出，在各次传染病报告检查中获好评。

2、健康教育。

积极组织医务人员进行健康教育知识宣教，参与“世界糖尿病日”、“世界艾滋病日”、“世界母乳喂养周”各种健康教育日及中医中药中国行、中医治未病宣传等活动。

第四篇：医疗机构病案管理

医疗机构病例管理规定

医疗机构病历管理规定

第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗 机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责 保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任 何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后 应当立即归还。不得泄露患者隐私。

第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机 构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达 后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料 等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24 小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与 管理。

第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专 门人员负责携带和保管。第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受 理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证 明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与

第五篇：如何加强定点医疗机构管理

为了进一步加强和完善我区的医疗保险工作，规范医保定点医疗机构管理，区政府在2009年8月12日下午，召开了全区医保管理工作会议。出席会议的领导有副区长周爱群、政协副主席刘明，各镇（街道）分管领导，区劳动保障局、社保分局、卫生局、纪检监察、审计、财政、税务等有关部门领导以及全区各医保定点医疗负责人，市劳动保障局局长林征、副局长关志峰到会并作指示。

一、客观通报前阶段全区医保定点机构医专项检查情况

7月10-16日，劳动保障、社保、卫生部门组织了我区医疗、药剂、财务、信息等专家40多人，组成医保管理组、医疗质量组和财务信息组，对全区医保定点医院基本医疗保险制度执行情况和《服务协议》的履行情况进行全面督导检查。检查结果显示，在实施基本医疗保险制度的过程中，大部分的定点医院对医疗保险工作摆上重要议事日程，认识到随着医保面的扩大，医院发展的契机和危机并存，变最初的被动管理为现在的主动管理，从严格执行医保政策入手，加强内部医保工作管理和考核，普遍提高了对医疗保险政策的执行力度，医疗服务行为不断规范，服务质量不断提高，制度建设不断完善，呈现出良好的发展势头。

但在检查中也发现，部分定点医院存在需要改善和加强管理的地方：一是个别医院对医保工作不够重视；二是部分医院对医保政策宣传不够全面。三是部分定合理用药控制有松懈；四是部分定点医疗机构特别是部分民营医院降低入院标准，把较轻症病人收住入院；五是根据《处方管理办法》的要求，门诊处方书写质量和合理用药问题有待提高。

卫生行政部门根据专项检查情况，结合行业管理要求，制定了《关于进一步加强医保定点医疗机构管理的意见》，建立和完善四项管理制度。一是设立管理机构，加强组织领导。各定点医疗机构要设立专门的医保管理部门，并设专职人员负责医保的全面管理工作；二是完善管理制度，明确部门职责。进一步完善医保的管理制度，明确管理部门职责，建立医保管理目标责任制；三是完善监管机制，强化监督手段。建立医保政策落实的监控制度，把医保管理纳入医院行政查房和日常医护质控体系，减少不合理用药现象，四是完善奖罚制度，规范医保行为。进一步完善医疗机构和医务人员不良执业记分管理制度，将医疗机构和医务人员违反医保的行为纳入不良执业行为的记分范畴，加大违纪违规行为的处罚力度，对不合理费用及违规情况与科室质控挂钩，医务人员违规行为要与其奖金、晋升、聘任挂钩。

二、勇于面对问题，从源头上堵塞管理漏洞

伦教医院医保事件后，区政府就如何吸取经验教训和防范类似事件发生多次组织劳动保障、社保、卫生等部门进行深入研究分析，经过反复研究论证，由各主管部门推出了包括“一改革、三完善”和加强定点医院内部管理的新规定。

（一）改革结算办法，把“平均定额”改为“总额预付，定额管理”

针对目前住院结算存在的漏洞，区社保部门从合理确定定额标准、住院人次，并据此确定医疗费用总量，用总量控制医疗费用。实行月度暂结、总结算的办法。这种结算办法有以下特点：一是总量确定比较合理。考虑了医院的实际，也参照了近几年的历史数据；二是考虑了医院发展的需要。设定了一个基本合理的增幅上限，留给了医院一定的发展空间；三是可操作性更强。新的结算办法实行定人次、定费用、定总量的“三定”办法，“三定”以后，日常检查对“人次”，违规处罚用“定额”，费用控制靠“总量”，操作性更强；四是“老实人”不吃亏。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投机取巧、钻空子，“老实人”经常吃亏。新的结算办法和管理制度出台后，对那些打擦边球的人进行重点防范和监控，“老实人”不会再吃亏。

（二）完善服务协议管理 服务协议是监督管理定点医院行为的重要约束性文书。与“一改革”相配套的第一个“完善”就是完善医疗保险服务协议书的有关规定。新的协议条款主要有下面几个方面的变化：

一是体现了“总额预付，定额管理”的要求。在医疗费用结算方面，实行总量控制、月度费用暂结的制度；在管理方面，坚持日常监督管理、违规扣除定额的约束机制。

二是提高了违约成本。对一些比较严重的违规行为，除了处罚违约金外，还将影响到医院下一个的总量；对多次违规的，将在媒体上曝光，直至停止服务协议。

三是责任追究到人。对于某些涉嫌“骗保”的行为，将当事人员移交司法机关依法处理。

三、加强领导，扎实推进，全区形成抓好医疗保险工作的强大合力

周爱群副区长指出，区委、区政府已将民生工程建设纳入目标管理考核范围。各镇（街）和有关责任单位要高度重视，建立健全严格高效的工作机制，形成工作合力，确保政府的医保这项民生政策顺利实施。

一是要切实加强领导。各镇（街）、各政府部门要坚持一把手负责制，落实具体分管和承办人，自我加压，积极推进，确保每一项工作有计划、有安排、有考核，责任到位、措施到位、成效到位；各政府部门要对照各自职责，深入开展调查研究，仔细分析本地、本部门在落实医保工作中存在的突出问题和薄弱环节，采取有效措施，狠抓工作落实，真正把医保这项民生工程办成让老百姓看得见、摸得着、感受得到的民心工程、德政工程。

二要强化督促检查。医保工作的牵头单位和各职能部门要全程跟踪医保政策落实情况，对每项工作、每一阶段、每一步骤的进展情况，都要认真督查，全面掌握，及时调整。区纪检监察和审计部门要重点对政策措施贯彻执行情况、镇（街）和部门履行职责情况、资金保障及管理使用情况和效能情况进行监督检查。

三要形成强大合力。民生工作是一项系统的社会工程，涉及面广，必须整合各方面资源，动员全社会力量，形成强大的工作合力。为此，必须树立全区 “一盘棋”的思想，按照区政府的决策部署，各司其职、各负其责，相互支持、密切配合，共同做好工作，同时发动群众参与，加强自律，营造全社会支持推进医保工作的良好氛围和环境。

最后，周爱群副区长提到扎实推医保工作是是党委、政府义不容辞的责任，也是政府部门职责范围内的具体工作，务必要按照以人为本的科学发展观要求，真心为民，投入真情，把党和政府的温暖送到千家万户，切实改善好民生、构建好和谐顺德！

论加强定点管理 控制医保费用

医疗保险制度的健康发展，离不开医疗机构的积极支持和配合，这种支持和配合需要定点医疗机构对医疗保险政策的不断了解和认同。从浦口的医疗保险制度运行八年来的情况看，医保部门和医疗机构的互为支持与配合经历了一个曲折磨合的过程。如何在贯彻好医保政策的同时，处理好医、保、患三方的利益，同时又能将医保费用降低，是我们要认真对待的一个命题。

1、定点医院管理的基本情况

我区目前有三级定点医疗机构11家，二级定点医疗机构5家，一级定点医疗机构22家，联网的20家，尚有18家定点医疗机构没有联网，其中主要是市区的三级医院，下一步我们将大力推进与市区三级医院的联网工作。我们在对定点医疗机构管理中严格执行三个目录，进一步细化定点协议，明确双方的责、权、利，不断规范定点医疗机构的服务行为。

改进费用结算方式，大力推进联网刷卡结算，简化就医报销程序，方便参保人员。在建立定点医疗机构申请准入、退出和竞争机制的基础上，以协议管理为基础，以控制费用为目的，以平时检查为监督，以考评为目标，及时沟通有关政策和信息，通报存在的问题，提出解决办法，不断规范医院的服务行为。

2、强化医疗保险管理服务

医疗保险管理服务的关键在医院如何作为，要管好医院,我们主要做了以下几点工作:

一是加大宣传力度.让所有的医院的医务人员都知晓医保政策,自觉遵守。同时把参保人员的呼声,人大代表、政协委员的关注及时反馈给医院,让医院换位思考,从中体恤百姓的疾苦。围绕“诚信医疗,优质服务”等方面的要求,督促医院加强医保服务与管理,兼顾医保患三方的利益。二是找准加强定点医院管理的切入点。各定点医院配备专兼职医保管理人员,确定一名院领导分管医保工作,充分发挥其纽带和桥梁作用,不断完善费用管理与结算方式.实行考评和平时稽查制度,不断促进定点医院的优质服务和规范管理。

三是强化定点协议管理,不断规范医保服务行为.医保部门与定点医院之间的合作关系、权利义务、管理措施、服务质量、奖惩规定等都通过《定点协议》的行式予以明确,并在服务实际中针对新情况、新问题,不断完善《定点协议》的内容,不断约束规范双方的行为。

四是建好医保网络平台。从2000年12月医保刚启动时的手工操作到2001年七月的医保网络系统初建,到现在的医保网络系统不断完善,我们现有联网的定点医院20家，联网的定点药店7家，医保网络系统已初具规模。医保病人的就医情况、治疗情况、费用控制情况等都可以通过网络及时监控,增强了动态管理,方便参保人员就医及医保部门的管理.同时我们还依托浦口区劳动和社会保障局的网站及时将医保政策、药品价格等及时在网上公布,让定点医院和参保人员互相监督。

3、定点医院管理中存在的主要问题及原因

在医院方面,一是医院作为一个独立的经济主体,追求利益最大化,“以药养医,以药补医“,超范围检查,开大处方,滥用抗生素和对医保病人过度服务较为普遍.医患联手套取医保基金,部分参保人员通过各种手段与医生的关系,开假处方、假病历、冒名住院和挂床住院等手段,套取统筹基金；二是一些小医院为多收病人,迎合患者要求,以药易药、以药易物时有发生,非基本医疗用药不告知.还有一些医保不支付的情况,如交通事故、自杀等,经医生伪造病历,医患双方达成默契来套取医保基金,严重危胁医保基金的合理支出；三是医务人员对医保费用控制要求抵触较大,总是以病人要求的,有需求就应该提供报务为由搪塞.医疗费用是否能报销,是否增大病人的负担,是每个医务工作者应该考虑的问题,但情况恰恰相反,而是把矛盾全部推给了医保部门；四是有的医院采取的”你有政策,我有对策"的方法,千方百计地把费用转嫁到病人头上,增加病人和医保的负担。

在管理方面,医保部门与各定点医院只是合作关系,没有隶属关系,合不合作,主动权在医院。因而,管理难度比较大,再加上医院的管理水平参差不齐,且涉及卫生、药监、物价等多部门,只靠一个医保部门很难管理。

随着医保的不断深入,监管工作面临的矛盾更加突出,一方面参保人数迅猛增加,而医保监管人员非常有限；另一方面,面对临床中不断出现的新病种,面对定点医院不断变换的违规方式,医疗审核的难度也越来越大,对监管人员的专业技术水平提出了更高的要求.另外对医疗机构缺乏有效的制约机制,医疗费用增长控制起来很难,每年人均住院费用增长大大高于基金收入的增长幅度.尤其是特殊医用材料和一些药品的虚高价格,药品流通环节的层层回扣使药品价格居高不下,更加重了医保部门和病人的负担,使医保基金面临巨大的风险压力。社区卫生服务率低变相提高了医保患者的费用和基金的支出.社区卫生服务应是基本医疗保险的主要承担者,它的特点是可以及时、方便、经济地为参保人员提供服务,合理有效地使用医疗资源。然而我们区的一些乡镇卫生院和一些社区医疗机构对医保服务明显滞后,发展极不平衡，人员不足,资金紧缺,设备落后,医保联网都不能顺利做到,致使参保人员小病也要到二、三级医院就医,也变相的增加了医保费用的支出。

医院管理亟待加强

随着联合交叉检查的深入进行，各大小医院的违规问题一一浮现，发现的主要问题有：

1、超限用药

根据医疗保险用药管理规定，在目录中有部分药品限定适应症，参保患者只有在适应症范围内使用才能够医保记账，范围外使用由参保患者自费，医院记账是违反规定的。专项检查中发现限制用药的使用问题较多。如：一患者住院诊断为右输尿管结石，使用人生长激素记账。医保目录中此药限内分泌主治医生以上开处方，用于成人生长激素缺乏替代疗法，该患者住院期间用此药记账是违反医疗保险规定的。

2、对持他人医疗证门诊或住院检查治疗管理不到位

在市属综合和专科医院、区属医院都查出过持他人医疗卡住院、门诊做特检、门诊治疗、门诊血透的情况。这说明医院在参保人就医管理方面仍有疏漏。南山区人民医院在参保人住院程序上管理比较好，为防止冒名住院的发生，从入院登记处医疗卡扫描传输到病房，到出院时医生再次核实住院人身份后医生签名，然后才能记账，做到每一环节有人负责。

3、挂床住院

住院期间患者不在医院，这种情况在各医院普遍存在。监督员到一市属医院和区属医院康复科核查医保住院病人，连续几天到病房检查，人都不在医院，但自费病人的在床人数就比较多。《深圳市常见疾病基本诊疗规范》规定，颈椎病和腰椎间盘突出症，非手术治疗法应在门诊进行。但在联合交叉检查中发现，这类参保病人收入院治疗的很多，值得引起各医院的注意。

4、将可以门诊检查治疗的参保人收入院治疗

根据实际检查情况看，轻病入院情况仍然存在。这次专项检查中，检查人员发现一区级医院有13份病历属于轻病入院，事后经过反复讨论，检查人员仍一致认定有6份病历属于轻病入院。对此，社保部门将按照协议书的规定进行处理。这方面的情况应引起定点医疗机构的重视。特别是对于参保人要求住院的，医生应该遵循医疗原则，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能将应该门诊个人帐户支付的医疗费用转嫁到住院共济基金支付。

5、住院病人到门诊做特检

医保政策规定：参保患者住院期间作的各种基本医疗范围内的检查项目，都应记入住院费用中。但有医院为了控制住院平均费用，将应该记入住院费用的特检项目，让患者门诊记帐。这样做损害了参保人的利益，因为门诊和住院做特检个人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，门诊自付20％。

6、非医保支付项目记账

根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》(深圳市政府第125号令)第三十九条：交通事故、其他责任事故、他人侵害行为造成伤害的、自杀、自伤等，不能享受医疗保险待遇，即发生的医疗费用应全部自费。但本次检查中发现有些医院没有对这类住院病例进行很好的管理，将不应记账的费用医保记账。对这些病例发生的记账费用将根据协议书予以追回，医院还要支付违约金。例如：一患者在一区级中医院骨科住院治疗，诊断：右小腿刀伤。医疗费用总计4953.80元，记账3676.99元。这一病例应该自费。

7、将属于生育医疗保险的费用记入基本医疗保险

将应该记入生育医疗保险的费用记入基本医疗保险，会损害参保人的利益，因为应记入生育医疗保险的基本医疗费用全部记账，参保患者不自付，而记入基本医疗保险的基本医疗费用有10％的自付。一患者在一区属医院剖腹产，医院将其费用记入基本医疗保险，可记账的316.56元由患者自付了，这也损害了该患者的合法权益。

8、将未参加生育医疗保险的参保人的分娩费用记入基本医疗保险

一患者在一区属医院分娩，医院将其医疗费用记入基本医疗保险，经核实患者未参加生育医疗保险。按规定，未参加生育医疗保险的参保人分娩的费用应由个人自费，该医院将其费用记入基本医疗保险，属于违规。

9、处方管理不严格

部分定点医疗机构仍然没有使用《处方管理办法》规定格式的处方。而部分定点医疗机构在使用新格式的处方时，有部分处方没有写“诊断”，有的处方用药量也超过了《处方管理办法》的要求。同时，分解处方的现象仍然存在。

10、医疗收费不合理

从检查病历反映的情况看，较突出、较普遍的是收费问题：收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单、重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等。例如：