药学室持续改进自查报告

第一篇：药学室持续改进自查报告

持续改进自查报告

临床药学室

5.3 制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（31分）5.3.1医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与从事临床药学工作的药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用（7分）

整改措施：我院专职临床药师2人，其中主管中药师1名。为促进中药合理使用加强了专业技术力量。

5.3.2按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。（7分）

整改措施：医院成立了处方点评小组，制定了处方点评制度，并定期实施处方点评，对点评结果在《医院简报》进行全院通报。

5.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理，并落实。（3分）

整改措施：医院制定了《合理用药考核方案》，将抗菌药物使用率、药占比、中药饮片占比纳入科室绩效考核，实行奖惩管理。

5.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。（6分）

整改措施：根据抗菌药物分级管理原则，对抗菌药物及临床医师、药师进行分级管理，定期检查。

5.3.5抗菌药物使用强度（DDD）≤40；门诊患者抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。（8分）

整改措施：2014年我院抗菌药物使用强度(DDD值)为26.57，门诊患者抗菌药物使用率为10.7%；住院患者抗菌药物使用率为40.57%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率为40.38%。今后继续加强Ⅰ类切口手术病历的点评，降低抗菌药物使用率。

二〇一四年八月七日

第二篇：质量管理及持续改进自查报告

CT、彩超、心电图质量管理与

持续改进自查报告

为加强我科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就20 年

月份，医疗质量控制分析如下：

1.工作量：CT：

人次，彩超：

人次，心电图：

人次。2.阳性率：CT：

%，彩超：

%，心电图：

%。3.与临床诊断符合率：CT：

%

彩超：

%

心电图：

% 4.工作人员无违规、违纪现象，无旷工、早退现象，无投诉，出勤率：

%。

5.机器运行，彩超运行（正常、故障

次），CT机运行（正常、故障

次）。

6.工作人员紧张，排班困难。

7.彩超机得不到及时维护或更新，一定程度上影响相关业务的深入开展。

8.我科人员不能够完全熟记核心医疗制度。9.工作积极性不够高涨（人员紧张，工作量大）。建议解决措施： 1.以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。2.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，腰做到有制度，就的掌握，并落实到位。

3.4.建议医院增加医务人员。建议对彩超机定期维护。

小结：

医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗安全及医疗安全工作的重要性和紧迫感，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧理念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务。增进医患和谐。

功能科

年

月

第三篇：二甲持续改进自查报告

怀远县中医院持续改进活动

自查评估报告

根据省中医管理局、市卫生局要求，我院对照中医院等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施。为了保证相关专家对我院的检查评估工作能顺利通过，我院成立了以周广春院长为组长的持续改进自查工作领导小组，在全院进行广泛动员，对照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》分解落实任务，5月11日至13日，院持续改进自查工作领导小组组织了二十二名相关专业人员分成管理组、重点专科组、临床组、药事组、护理组、检验输血组、影像组、医院感染八个组，用三天时间对我院迎查准备情况，进行了自查自评。自评情况如下：

一、医院基本情况

我院始建于1984年，在上级主管部门的关心支持下，经过全院职工的不断努力，1998年被评审为“二级甲等中医院”、安徽省示范中医院，并先后获得全国卫生先进集体、省卫生先进集体、市级文明单位等多项光荣称号。2006年被省司法厅授予法医临床司法鉴定单位，2011年被评定为安徽中医学院临床教学医院。

医院占地面积14000平方米，建筑面积20000平方米（目前，24500平方米的住院医技综合楼正在建设中）。医院编制床位450张，开放床位457张。2014年医院业务收入1.13亿元，年收住病人22556余人，病床使用率102%。年门诊量18万人次，门诊中药使用率（包括中成药）63%，中药饮片处方占门诊处方总数51%。

医院现有员工484人，专业技术人员412人，高级职称20人，中级职称106人，中医博士1人，硕士6人。其中，中医执业医师71人，一级临床科室9个，科室命名规范，其中肛肠科、针推康复科、骨伤科为省级重点专科，开展中医诊疗项目85项；医院设备先进，总价值3000多万元，其中，中医诊疗设备占52.8%；中医药文化建设方面，医院环境有小桥流水、猴园、鸟园、长廊、假山、喷泉及文化长廊等设施，充分体现了中医药特色文化；医院实行信息化管理，配置了HIS、电子病历、LIS等系统。

二、对照评审标准，自查评估情况

根据《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，分组对照各类指标，进行逐项自查评分，评估情况如下：

（一）发挥中医药特色优势的措施：

（1）医院认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以中医为主的办院方向，落实科学发展观制定了医院中长期发展规划、计划和总结，通过制定鼓励措施，落实中医临床路径和诊疗方案相关指标，强力打造中医特色科室，发挥中医药特色优势，提高中医药服务功能。并积极开展中医对口支援工作，加大对乡村两级中医药扶持力度，对乡村医师进行中医药适宜技术推广培训指导，接纳乡村医师免费来院进修培训。

（2）医院认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《二级中医医院等级评审标准》，建立医院管理制度并依据上级新政策及时更新，并对确定的核心指标定期检查督导，医院建立健全了各项规章制度，并坚持督促执行落实。

（3）医院建立引导中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室考核目标中将发挥中医药特色优势和提高临床疗效作为重要目标。

（4）加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。

（二）队伍建设：

（1）严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。医院中医类别执业医师比例达到64%，医护人员均参加了中医药知识培训。中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达78%。院级领导中中医药专业技术人员的比例达70%。

（2）按照科室建设与管理指南的相关要求，临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中均具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。

（3）护理人力资源配备与医院功能和任务基本一致。（4）制定中医药人员队伍建设规划和人才激励机制，开展医师定期考核工作，参加中医药继续教育率达到100%。

（三）科室建设与管理：

（1）医院临床科室设置合理，科室命名规范。同时加强重点专科建设以及院内中药制剂的研发工作。

（2）医院按有关要求，合理配置中医诊疗设备，开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗项目达85项。严格执行《中医病历书写规范》、《中成药临床应用指导原则》，中药处方书写、门诊中药处方、饮片处方比例均达到评估标准要求。

（3）门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传的中医药知识中，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中有中医药相关知识。

（4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服务水平，我们选派人员到三甲医院进修学习，主要学习中医药方面的服务理念、服务意识和服务知识，不断提高中医体质辨识服务水平。

（四）中医临床路径及中医诊疗方案的推广实施

（1）医院不断加强科室建设和管理，制定了中医临床路径和中医诊疗方案，不断完善和改进。重点专科还制定了本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并对其进行分析、总结、评估和改进。

（2）按照相关要求，医院实行中医临床路径管理的病种数达25种，在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案的基础上，结合本院实际，每个科室至少选择3个重点病种组织实施，并已落实到位。

（3）严格按照《中医医院护理工作指南》开展各项中医护理工作，执行《中医护理常规技术操作规范》，积极开展专科特色护理，辩证施护，掌握本科室常见病中医护理常规和中医护理技术操作规范，提供中医药特色的康复和健康指导。

（五）中药药事管理:（1）医院严格按照采购程序相关规定，建立了中药饮片采购制度，并每年对供应商资质进行定期评估。制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。

（2）医院不断加强药事管理，定期开展合理用药评价，抗菌药物使用合理规范。医院规范特殊药物的使用与管理，建立了医院药品不良反应报告机制，提高用药安全。每月按《医院处方点评管理规范》的要求组织点评，并进行公示通报、持续改进。

（六）其他

（1）依法开展执业活动，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，有负责信息管理的专职机构，相关管理制度完善。有完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统（HMIS）。

（2）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。

（3）制定医技科室质量管理规范，检验科开展项目能满足临床需要。先后添置了全自动生化仪、自动酶免系统等设备，定期对检验人员从业人员进行专业技能培训。征询临床意见，改进服务。加强实验室安全管理，医疗废弃物和菌株规范管理。对输血质量进行全程监控。影像科设备齐全，各大型设备实行持证上岗。科室坚持对所发报告与手术、病理或出院诊断进行分析讨论。坚持报告签名制度，保障医疗质量。麻醉科严格实行麻醉医师资格审查与分级管理制度。超声科开展了全身各部位、各脏器的各种超声检查。科室重视医疗安全管理，严格执行技术操作规范，定期报告与手术、病理进行回顾分析。并根据各个科室的具体要求，制定一系列措施，保障临床诊疗需求。

（4）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。

（5）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。能够根据分级护理的原则和要求实施护理措施，并能够定期检查与改进。消毒供应岗位职责明确，质量控制记录齐全。

（6）我院根据上次医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施，并已落实到位。

三、存在不足及努力方向：

在医院全体职工的共同努力下，各项工作有了长足的进步与发

展。但是，对照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》评分标准，我们也清醒的认识到存在的不足与问题，如：目前卫技人员专业技术职务配备结构不够合理，科研与教学相对薄弱，医疗质量管理与持续改进需进一步落实等，这些都需要我们高度重视并加于不断改进。

今天的目标是明天的起点，现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将继续巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

本次自查自评得分983分，符合中医医院持续改进评审工作中的规定标准。

第四篇：药学部门质量持续改进制度

自贡荣县广顺医院

药剂科质量持续改进制度

1.质量持续改进是药剂部门质量管理工作的重要原则之一。

2.药学质量持续改进工作是医院质量管理与持续改进工作的重要组成部分，由药剂科负责组织与管理。药剂科主任或受其委托的质量领导小组成员，代表药剂科参加医院质量管理与持续改进组织。

3.药事管理委员会是药学部门质量持续改进工作的管理机构，负责药剂部门质量持续改进工作的监督、检查、指导。

4.质量领导小组应按《药剂科质量管理要求》的规定，定期进行药学部质量考核。

5.质量领导小组应于每年末召开有质量领导小组和质量管理小组全体成员参加的质量持续改进工作会议。会议应对药学部门当质量管理和质量持续改进工作做出总结，在充分讨论的基础上形成会议决议，以指导下质量持续改进工作的开展。

6.质量领导小组成员和质量管理小组成员应注意收集各方面对药学部门质量持续改进工作的意见或建议，并按规 1

定程序及时报告。

7.质量领导小组应按照《药学质量及处方管理办法》的规定，定期或不定期发布质量持续改进信息，并做记录。

8.药学部门的全体人员均有责任了解药学部的质量方针、目标，熟悉与质量有关的规章制度，严格遵照规章制度的要求完成工作，关注质量持续改进工作的进展，发现质量问题并提出质量改进的意见和建议，认真落实质量持续改进措施。

第五篇：供应室持续改进自查情况报告

供应室持续改进自查情况报告

存在问题：护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%；

原因分析：供应室目前共有护理人员14人，有4人已系统参加100学时的中医培训，另外10名人员均为新聘人员，入院时间不满三年，目前正在按照科室培训计划逐步完善100学时的中医药知识和岗位技能培训。改进措施：

1、结合护理部的总体安排加强4项中医操作技能的培训学习。

2、科室加强中医基础理论知识的培训学习与考核，按培训计划落实基础理论学习任务。

供应室：