个体诊所传染病经常性监督检查表

第一篇：个体诊所传染病经常性监督检查表

个体诊所传染病经常性监督检查表

单位： 地址：

法人代表/负责人： 联系电话：

1、房屋及设置：建筑面积不少于40平方米（是、否），至少设有诊室、治疗室、处置室（是、否），每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米，（是、否），如设观察室，其使用面积不少于15平方米。（是、否）。

2、传染病报告及消毒隔离制度：（有、无、不全），传染病应急预案：（有、无）

3、门诊日志：（有、无），门诊日志登记项目完整：（是、否）

4、传染病登记本及报告卡：（有、无）

5、工作衣帽：（有、无）、（清洁、不清洁）

6、流动水设施：（有、无），紫外线灯：（有、无），使用记录：（有、无），医用高压锅（主要是口腔门诊）：（有、无），开展化学监测（是、否），生物监测（是、否）

7、消毒记录：（有、无），记录项目（日期、品种、数量、操作者）齐全（是、否）

8、一次性医疗用品使用后处理：消毒、毁形、直接丢弃、焚烧、其它 记录：（有、无）

9、注射（输液）做到一人一针一筒一用一消毒：（是 否）。全部使用一次性注射器具：（是、否）。

10、使用消毒剂：名称：

，索证是否齐全：(是、否)（生产企业卫生许可证复印件、卫生部卫生许可批件复印件）

11、是否每年监督部门在疾控部门的配合下开展环境及物品的消毒效果监测工作（是、否）。

12、医疗废物登记本：（有、无），登记项目是否齐全：（是 否）（来源、种类、重量或数量、最终去向、处置方式、经办人签字、交接时间等）

13、医疗废物收集：是否使用专用包装物（专用包装袋、利器盒）（是 否），是否分类收集（是、否），是否与生活垃圾混放（是、否）。

14、医疗废物暂存：设有暂时贮存柜（箱）（是、否），是否与生活垃圾存放地分开（是、否），有防雨淋、防扬散措施（有、无）。医疗废物暂存时间是否超过48小时（是、否）。

15、医疗废物处置：医疗废物交集中处置中心处置（是、否），医疗废物转移联单（有、无）；自行焚烧（是、否），其他处置方式

检查人员：

陪同检查人员：

检查时间： 检查时间：

第二篇：个体诊所监督检查表(卫生执法文书三)

卫 生 行 政 执 法 文 书

诊所卫生监督检查记录

被检查单位名称： 单位地址：

主要负责人： 联系电话： 检查机关： 县卫生局

检查时间：2014年 月 日 时 分至2014年 月 日 时 分 检查地点：

县卫生局卫生监督员（行政执法证号：）（行政执法证号：）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：

一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目：

(二)人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、无资格人员 名、护士 名（其中取得资格 名）

（三）诊疗场所 使用面积： ㎡

诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设： 中药柜设置是否规范：

（四）有医疗设备 台：

上诊疗情况： 上诊疗病人 次/人，上业务收入： 元。

（五）目前开展的主要业务：

二、执业情况检查

（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：

（二）《医疗机构执业许可证》上是否校验：

（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：

（四）是否存在未取资格人员独立执业：

（五）门诊日志和处方

1、门诊日志是否登记完整 缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 主要症状 初诊印象 治疗方法 儿童应有家长姓名

卫 生 行 政 执 法 文 书

诊所卫生监督检查记录（续页）

2、处方是否按照规定标准和格式印制： 是否按规定进行保存：

3、是否存在乱用抗生素： 上月处方共 张，其中 张出现三联抗生素

4、是否存在门诊处方用药过多： 上月处方共 张，其中 张出现超过7味药

5、是否存在输注液体： 上月处方共 张，其中 张出现输注液体。

6、是否存在存放、使用过期失效药品：

三、传染病防控与感染控制

（一）传染病疫情

1、是否建立传染病报告制度：

2、是否建立传染病报告登记本：

3、传染病报告登记项目是否完整情况 ：

4、传染病报告方式：

5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：

（二）医疗废物

1、医疗废物处置方式：

2、是否有医疗废物处置登记记录：

3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：

4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：

5、治疗室 是否安装有空固定消毒装置 装置名称：

是否按要求进行定时间消毒： 有无消毒记并记录完整： 治疗室卫生是否整洁：

6、使用的消毒药剂： 消毒药剂是否在有效期内：

7、是否存在重复使用一次性医疗用品：

被监督单位当事人签名： 卫生监督员签名：

时间：

第三篇：个体诊所,卫生传染防治检查表

个体诊所、卫生室传染病防治情况检查表

单位：地址：

法人代表/负责人：联系电话：

1、房屋及设置：建筑面积不少于40平方米（是、否），至少设有诊室、治疗室、处置室（是、否），每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米，（是、否），如设观察室，其使用面积不少于15平方米。（是、否）。

2、传染病报告及消毒隔离制度：（有、无、不全），传染病应急预案：（有、无）

3、门诊日志：（有、无），门诊日志登记项目完整：（是、否）

4、传染病登记本及报告卡：（有、无）

5、工作衣帽：（有、无）、（清洁、不清洁）

6、流动水设施：（有、无），紫外线灯：（有、无），使用记录：（有、无），医用高压锅（主要是口腔门诊）：（有、无），开展化学监测（是、否），生物监测（是、否）

7、消毒记录：（有、无），记录项目（日期、品种、数量、操作者）齐全（是、否）

8、一次性医疗用品使用后处理：消毒、毁形、直接丢弃、焚烧、其它记录：（有、无）

9、注射（输液）做到一人一针一筒一用一消毒：（是否）。全部使用一次性注射器具：（是、否）。

10、使用消毒剂：名称：，索证是否齐全：(是、否)（生产企业卫生许可证复印件、卫生部卫生许可批件复印件）

11、是否每年监督部门在疾控部门的配合下开展环境及物品的消毒效果监测工作（是、否）。

12、医疗废物登记本：（有、无），登记项目是否齐全：（是 否）（来源、种

类、重量或数量、最终去向、处置方式、经办人签字、交接时间等）

13、医疗废物收集：是否使用专用包装物（专用包装袋、利器盒）（是 否），是否分类收集（是、否），是否与生活垃圾混放（是、否）。

14、医疗废物暂存：设有暂时贮存柜（箱）（是、否），是否与生活垃圾存放

地分开（是、否），有防雨淋、防扬散措施（有、无）。医疗废物暂存时间是否超过48小时（是、否）。

15、医疗废物处置：医疗废物交集中处置中心处置（是、否），医疗废物转

移联 单（有、无）；自行焚烧（是、否），其他处置方式

检查人员：陪同检查人员：检查时间：

第四篇：学校传染病监督检查表

学校（托幼机构）传染病防控工作专项监督检查表

学校名称（盖章）：

所属区域: 地址: 在校学生数： 联系人： 联系电话：

一、（1）成立传染病防控工作领导小组（是□ 否□）

（2）配置了专门负责学生保健工作的医务室和校医（是□ 否□）

（3）组织校医或负责卫生工作的人员参加流感防控知识的培训（是□ 否□）。

（4）制定了流感等重大传染病应急处理预案（是□ 否□）（5）准备有应对流感等重大传染病应急处理物质（是□ 否□）

二、（1）实行晨检制度并有学生晨检记录（是□ 否□）

（2）实行学生因病缺勤病因追查与登记制度并有相应记录（是□ 否□）(3)实行因病缺勤日报告制度,报告因病缺勤学生数和发病情况（是□ 否□）（4）建立学生健康档案（是□ 否□）

三、（1）建立传染病疫情报告制度（是□ 否□）

（2）设立专职或兼职传染病疫情报告人员（是□ 否□）

（3）建立门诊日志（是□ 否□），建立传染病疫情报告登记本（是□ 否□）（4）按规定的种类、内容、时限报病（是□ 否□）

四、（1）建立日常消毒工作制度（是□ 否□）

（2）对教室、宿舍人员密集的地方进行定期消毒并做好记录（是□ 否□）（3）教学场所、宿舍、图书馆等经常开窗通风，保持空气流通（是□ 否□）（4）卫生间洗手设施正常使用，并须配备洗手液（是□ 否□）

五、医护人员个人防护措施到位（是□ 否□）

六、定期开展流感等呼吸道传染病防治知识宣传教育（是□ 否□）

七、医疗废物处理符合规范要求（是□ 否□）

受检单位签名： 检查日期： 年 月 日 检查人员签名： 检查日期： 年 月 日

第五篇：2013医疗机构传染病监督检查表

医疗机构传染病监督检查表

单位名称： 负责人/法人

地址： 联系电话：

一、传染病防治

1、是否建立并执行疫情报告管理制度（），人员培训制度（）消毒隔离制度（），传染病预检分诊管理制度（），医疗废物处理管理制度（），院内感染管理制度（）预防性生物制品管理制度（），血液安全管理制度（）。

2、人员培训：工作人员接受传染病防治知识和技能（），医院感染控制知识（），医疗废物处置相关知识（），消毒隔离相关知识培训（）。

3、是否有专门部门或者人员承担传染病疫情报告是（）否（），记录是否规范、完整是（）否（）。门诊日志：有（）无（）。传染病登记本：有（）无（）。使用国家统一的传染病疫情报告卡：是（）否（）保存。是否实行网络直报，是（）否（）

4、是否执行传染病预检、分诊制度：是（）否（）。

5、是否设立感染性疾病科：是（）否（）； 发热门诊管理情况： 有传染病病例处置工作制度、对不具备收治能力的患者及时转诊是（）否（）。

6、是否对医务人员开展手足口病、流感等传染病诊断、报告、治疗及防控知识的培训：是（）否（）

二、医院感染管理

1、是否设立独立的感染管理部门是（）否（）专职人员 人。

2、是否开展医院感染及相关危险因素监测、感染事件调查是（）否（）。

3、是否开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员洗手卫生监测是（）否（）。

4、使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记 有（）无（）。

5、口腔科、血液透析室、消毒供应室等高危科室消毒措施执行情况差（）、一般（）、良好（）。

三、医疗废物(废水)管理

1、是否设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员是（）否（）。

2、是否按规定分类收集医疗废物是（）否（）。是否按规定包装医疗废物是（）否（）。是否按要求对医疗废物进行登记、运输是（）否（）。

3、有无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物有（）否（）。

4、有无污水处理设施(或站)：有（）无（）；有无、污水处理设施是否运转正是（）否（）。

被检查人签字： 检查人签字：