传染病监督检查表1(医院感染、传染病管理)

第一篇：传染病监督检查表1(医院感染、传染病管理)

传染病监督检查表1（医院感染、传染病管理）

单位名称：

联系人及电话： 单位地址：

检查时间：

一、医院感染管理

1.是否有医院感染管理制度：有(提供文件)，否 2.是否有医院感染管理科（300张床以上）：是 否 医院感染管理专职人员：是，（）人，否 3.院感染管理专职人员是否取得上岗证：是 否 4.是否进行全员院感知识培训 5.是否按要求进行医院感染监测 6.是否按要求进行消毒灭菌效果监测

二、传染病管理及疫情报告

1.是否有传染病管理及疫情报告制度：是 否 2.就诊情况登记本：有 无 3.传染病登记本：有 无

4.传染病防治及疫情报告专人管理：是 否 5.疫情报告方式：

6.是否建立传染病预检、分诊制度 是 否

是否设立感染性疾病科（）或设立传染病分诊点（）7.感染性疾病科或分诊点标识（是 否）明确，相对独立（），通风良好（），流程合理（），具有消毒隔离条件和必要的防护用品（）。

8.疾控机构对辖区网络直报的疫情信息审核确认，并开展疫情分析、调查与核实情况 是 否

9.疾控机构开展传染病监测、流行病学调查、控制措施落实情况

是 否

检查人员:

记录人:

陪同人：

检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表2（医疗废物管理）

1.是否建立健全医疗废物管理制度：是 否 2.是否有专（兼）职人员：是 否

3.是否对有关人员进行相关知识培训：是 否

4.是否对医疗废物进行登记：是 否，登记资料是否保存：是 否

5.是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁：是 否

6.自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果进行检测、评价：是 否； 是否将检测、评价效果存档、报告：是 否

7.是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施：是 否 8.污物暂存处是否为露天：是 否 9.污物暂存处是否有警示标识：有 无

10.污物暂存处所处的位置是否符合要求：是 否

11.是否将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器：是 否 12.是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物：是 否 13.是否在医疗卫生机构内运送过程中丢弃医疗废物：是 否 是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物：是 否 是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是 否 14.盛放锐器的容器是否密闭、防刺：是 否 15.是否有废物泄漏处理方案：是 否

16.用后一次性使用医疗用品如何处理： 消毒毁形

焚烧 深埋 回收 丢弃

其它

17.医疗废物交付处理的单位：

废物处理单位是否取得经营许可证：是 否

18.有无污水处理设施(或站)：有 无、污水处理设施是否运转正常：是 否 19.污水处理的消毒效果监测是否有记录：有 无

检查人员:

记录人:

陪同人：

检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表3（内镜室）

一、基本情况

1.人员：医生

名，高级

名；护士

名，高级

名

2.设施设备：内镜

个，活检钳

个，高频电刀

个，其它

个，每日平均接诊病人数

；

基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽

个、超声清洗器

个；内镜清洗消毒器械名称：，卫生许可证号

许可批件号

清洗消毒剂名称： 卫生许可证号

许可批件号 名称： 卫生许可证号

许可批件号 3.是否分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室：是 否 ；

4.是否建立消毒管理责任制：是 否，消毒工作是否有专人负责：是 否

二、消毒原则及要点

1.不同部位内镜的清洗消毒设备是否分开： 是 否 2.灭菌内镜的诊疗区域是否达到手术标准：是 否 3.穿破粘膜的内镜附件是否灭菌： 是 否

4.进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，是否进行高水平消毒：是 否 5.内镜清洗消毒是否进行登记：是 否 ；登记内容是否有病人姓名（）、使用内镜的编号（）、清洗时间（）、消毒时间（）、操作人员姓名（）

三、消毒与灭菌效果监测

1.医院感染管理部门是否对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理：是 否 2.消毒剂浓度是否每日监测并记录：是 否；消毒剂是否在使用期限内：是 否 3.消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并记录：是 否 ； 灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并记录： 是 否

四、人员培训及防护

1.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员是否进行相关知识培训：是 否（查看培训记录或有关证明）

2.工作人员清洗消毒内镜时，是否穿戴工作服（）、防渗透围裙（）、口罩（）、帽子（）、手套（）等必要的防护用品

检查人员:

记录人:

陪同人：

检查时间：

****年**月**日

传染病监督检查表4（口腔科）

一、基本情况

1.人员：医生 名，高级 名；护士 名，高级 名 2.牙椅数

牙科手机数

消毒灭菌设备：名称：，许可批件号 消毒剂：名称： 卫生许可证号

许可批件号 3.是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度：是 否

4.是否建立、健全消毒管理责任制：是 否 ；消毒工作是否专人负责： 是 否 5.口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开： 是 否 ；

二、消毒原则及要点

1.进入口腔内的所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”： 是 否 2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类诊疗器械使用前是否灭菌：是 否 ；灭菌的器械、方法为

3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒： 是 否 ；消毒的器械、方法为

4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是 否 ；消毒的方法为

5.是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械，并注明消毒日期、有效期： 是 否 在有效期内使用： 是 否

三、消毒与灭菌效果监测

1.是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测：是 否 2.使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度监测：是

否 3.使用中的化学消毒剂是否定期进行微生物污染监测：是

否

四、个人防护

1.对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，是否做个人防护：是 否 2.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩、帽子：是 否 3.可能出现病人血液、体液喷溅时，是否戴护目镜： 是 否

检查人员:

记录人:

陪同人：

检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表5（病原微生物实验室）

1.是否具有有效的《原微生物安全实验室备案登记书》：是 否

2.是否按建立健全规章制度、应急预案，感染应急处置预案并备案 是 否 3.是否有发生病原微生物泄露的应急方案

4.实验室负责人为实验室生物安全的第一责任人 是 否 5.是否每年定期对工作人员进行培训及考核 是 否 6.实验区设有门禁系统并有警示语提示 是 否

7.实验区出口出有在黑暗中可辨认的照明或发光标志 是 否 8.实验室按功能分区，个功能区标识清楚 是 否

9.医学实验室将采血区、样本接受区和检测去明确分开 是 否

10.实验室有适当、有效的消毒设备，合理安装紫外线灯并定期维护 是 否 11.保障实验室的通风和换气 是 否 自然通风的实验室窗户能打开，并具有防鼠防蝇措施 是 否

12.重点位置有必要的急救物品，具有洗眼设施 是 否

13.二级病原微生物实验室配备有Ⅱ级或Ⅲ级生物安全柜，并定期检查 是 否 14.实验室配与风险水平相应的洁净个体防护设备及其他安全设备 是 否 15.菌（毒）种及样本必须有唯一性标识，并指定专人管理 是 否 16.菌（毒）种及样本有详细资料和档案记录，出入库和存储有相关记录 17.有菌（毒）种的开启、复苏、鉴定、保存的标准操作程序和相关设备 18.本单位领取和使用菌（毒）种活样本是要经实验室负责人批准，并有相关 的使用和流向等记录 是 否

检察人员 记录人 陪同人

检查时间 年 月 日

第二篇：传染病执法检查医院检查表

医疗机构传染病执法检查表

单位名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿负责人＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿ 医院级别＿＿＿＿＿＿病床数＿＿＿张 营利□非营利□ 职工总数＿＿＿＿＿

一、执业情况

（一）是否持有效的《医疗机构执业许可证》是（）否（）

（二）有无超范围执业有（）无（）

如有，超范围执业项目：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（三）有无将科室、业务用房承包或租界给非卫生技术人员从事医疗活动有（）无（）

（四）非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”有（）无（）

（五）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作有（）无（）

（六）未经批准擅自开展“义诊”活动有（）无（）

二、疫情报告

（一）有无传染病疫情报告制度有（）无（）

（二）有无专人管理传染病疫情报告有（）无（）

（三）对发现的需要隔离的传染病人有无隔离措施有（）无（）

（四）2009年传染病疫情报告执行情况自查次数＿＿＿次,自查漏报率＿＿%

（五）传染病专科设置是否规范是（）否（）

（六）门诊日志是否齐全是（）否（）

（七）抽查2009年门诊日志或病历、处方等原始启示，查出5例法定传染病病例后，与传染病登记报告簿和疾控机构传染病疫情报告卡核对。

1、传染病报告卡是否齐全是（）否（）

2、填写项目是否齐全是（）否（）

3、是否按照法规时限报告是（）否（）

三、消毒隔离

（一）医院感染管理组织有（）无（）如有：＿＿人，职称：高级（）中级（）初级（）无职称（）

（二）专职医院感染管理人员数＿＿人，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》的＿＿人。

（三）日常消毒隔离制度有（）无（）

（四）医务人员是否经过消毒技术培训情况：

医生培训〈1〉是（）（）次数（）人次〈2〉否（）护士培训〈1〉是（）（）次数（）人次〈2〉否（）

培训档案有（）无（）

（五）是否开展药敏试验及特殊病原体的耐药性监测是（）否（）2009年开展消毒效果监测次数＿＿次

（六）抽查口腔科医院感染管理情况

1、消毒隔离制度

消毒隔离工作制度有（）无（）消毒隔离工作负责人专职（）兼职（）无（）

2、口腔医疗器械所用消毒方法：

压力蒸汽灭菌法（）干热灭菌法（）快速灭菌法（）

化学消毒剂浸泡法（）其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

化学消毒剂使用种类：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

使用方法是否正确是（）否（）是否在有效期内使用是（）否（）测试器械消毒浸泡液浓度（1份）合格（）不合格（）

3、定期开展消毒效果自检有（）无（）

监测方法：生物检测法（）化学检测法（）监测结果书面记录有（）无（）

4、定期开展空气消毒效果自检有（）无（）

监测频次：（）月、（）/半年、其他：＿＿＿＿＿

监测结果书面记录有（）无（）

（七）抽查血液透析室医院感染管理情况

1、是否建立健全消毒隔离制度是（）否（）

2、布局是否合理、齐全（污染区、半污染区、清洁区）是（）否（）

3、是否开设HBV、HCV阳性患者专室是（）否（）

4、透析器、管路是否重复使用是（）否（）

5、工作人员有无定期体检、有无注射乙肝疫苗是（）否（）

6、医生进入血液净化室有无更衣、换鞋、帽子、口罩、严格洗手有（）无（）

7、急诊病人是否专机透析是（）否（）

8、各区门口有无设置浸湿消毒液的擦脚垫有（）无（）

9、血液净化系统是否进行消毒监测有（）无（）如有：采样点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检测频次＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

10、如遇疑有透析液污染或有严重感染病例时的是否增加采样点

是（）否（）

11、是否进行空气、物表消毒是（）否（）

12、有无消毒效果监测记录是（）否（）

（八）抽查治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理情况

1、布局是否合理是（）否（）

2、有无健全的消毒管理制度是（）否（）

3、是否定期进行空气、物表消毒是（）否（）

4、有无消毒效果监测记录是（）否（）

5、有无无菌物品专柜是（）否（）

6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体是否注明日期是（）否（）

7、起封抽吸的各种溶媒是否超过24小时是（）否（）

8、碘酒、酒精是否密，是否每周更换2次是（）否（）

9、碘酒、酒精容器是否每周灭菌2次是（）否（）

10、常用无菌敷料罐是否每天更换并灭菌是（）否（）

11、进入病房的治疗车、换药车有无快速手消毒剂有（）无（）

（九）抽取该单位消毒产品（消毒器械、消毒剂各2种）进行查验：

其中：有生产企业卫生许可证（复印件）＿＿＿＿＿种

有生产卫生许可批件（复印件）＿＿＿＿＿种

（十）消毒剂是否自配有（）无（）

是否按照国家有关规定是（）否（）

四、医疗废弃物管理

（一）医疗机构医疗废物管理

1、《医疗废物管理条例》有（）无（）

2、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有（）无（）

3、《医疗废物分类目录》有（）无（）

4、本院医疗废物管理制度有（）无（）

5、医疗废物发生意外事故时应急方案有（）无（）

（二）医疗机构医疗废物的管理部门或负责人情况

医院感染管理组织有（）无（）如有：＿＿＿＿＿人职称：高级（）中级（）初级（）无职称（）

（三）疗废物管理制度落实情况（抽2个临床科室）

一次性使用注射器、输液器：消毒（）毁型（）登记（）

（四）收集人员培训及防护情况

是否对医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员进行相关法律、专业技术、安全防护以及紧急处理知识的培训是（）否（）必要的防护用品有（）无（）

健康检查有（）无（）免疫接种有（）无（）

（五）医疗机构平均日产医疗废物重量＿＿＿＿＿公斤或＿＿＿＿＿件

承担医疗废物费用支出患者（）医疗机构（）其他（）

（六）医疗机构内医疗废物去向

1、上级指定回收单位是（）否（）

2、无固定回收单位是（）否（）

3、单位焚烧炉焚烧处理是（）否（）

4、其他

（七）医疗废物回收单位资质证明有（）无（）

（八）医疗废物暂存间

1、暂存间有（）无（）

2、定期消毒是（）否（）

3、存放环境具备“三防”（防渗漏、防遗失、防偷盗）是（）否（）

4、有无防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施有（）无（）

5、是否有警示标识有（）无（）

6、是否远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所

是（）否（）

7、包装医疗废物有无破损有（）无（）

8、医疗废物清理时间间隔（小时）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（九）医疗废物分类及与生活垃圾分装处理情况

1、医疗废物与生活垃圾是否分装

2、医疗废物按规定分类

3、传染病病人或疑似病人产生的生活垃圾是否按医疗废物处理

（十）医疗废物专用容器情况

1、有无警示表识

2、有无防渗漏安全措施

3、有无锐器专用储存容器

（十一）医疗废物登记情况

1、进行登记

2、记录完整

3、执行危险废物转移联单管理制度

（十二）污水处理

有无污水处理设施（或站）

如有：污水处理设施是否正常运转

污水处理消毒效果监测是否有记录

2009年环保部门对医院污水处理效果监测是否合格

被检查单位签字（章）：

检查人签字：

年月日 是（）否（是（）否（是（）否（有（）无（有（）无（有（）无（是（）否（是（）否（是（）否（有（）无（是（）否（是（）否（是（）否（）））））））））））））

第三篇：学校传染病监督检查表

学校（托幼机构）传染病防控工作专项监督检查表

学校名称（盖章）：

所属区域: 地址: 在校学生数： 联系人： 联系电话：

一、（1）成立传染病防控工作领导小组（是□ 否□）

（2）配置了专门负责学生保健工作的医务室和校医（是□ 否□）

（3）组织校医或负责卫生工作的人员参加流感防控知识的培训（是□ 否□）。

（4）制定了流感等重大传染病应急处理预案（是□ 否□）（5）准备有应对流感等重大传染病应急处理物质（是□ 否□）

二、（1）实行晨检制度并有学生晨检记录（是□ 否□）

（2）实行学生因病缺勤病因追查与登记制度并有相应记录（是□ 否□）(3)实行因病缺勤日报告制度,报告因病缺勤学生数和发病情况（是□ 否□）（4）建立学生健康档案（是□ 否□）

三、（1）建立传染病疫情报告制度（是□ 否□）

（2）设立专职或兼职传染病疫情报告人员（是□ 否□）

（3）建立门诊日志（是□ 否□），建立传染病疫情报告登记本（是□ 否□）（4）按规定的种类、内容、时限报病（是□ 否□）

四、（1）建立日常消毒工作制度（是□ 否□）

（2）对教室、宿舍人员密集的地方进行定期消毒并做好记录（是□ 否□）（3）教学场所、宿舍、图书馆等经常开窗通风，保持空气流通（是□ 否□）（4）卫生间洗手设施正常使用，并须配备洗手液（是□ 否□）

五、医护人员个人防护措施到位（是□ 否□）

六、定期开展流感等呼吸道传染病防治知识宣传教育（是□ 否□）

七、医疗废物处理符合规范要求（是□ 否□）

受检单位签名： 检查日期： 年 月 日 检查人员签名： 检查日期： 年 月 日

第四篇：2013医疗机构传染病监督检查表

医疗机构传染病监督检查表

单位名称： 负责人/法人

地址： 联系电话：

一、传染病防治

1、是否建立并执行疫情报告管理制度（），人员培训制度（）消毒隔离制度（），传染病预检分诊管理制度（），医疗废物处理管理制度（），院内感染管理制度（）预防性生物制品管理制度（），血液安全管理制度（）。

2、人员培训：工作人员接受传染病防治知识和技能（），医院感染控制知识（），医疗废物处置相关知识（），消毒隔离相关知识培训（）。

3、是否有专门部门或者人员承担传染病疫情报告是（）否（），记录是否规范、完整是（）否（）。门诊日志：有（）无（）。传染病登记本：有（）无（）。使用国家统一的传染病疫情报告卡：是（）否（）保存。是否实行网络直报，是（）否（）

4、是否执行传染病预检、分诊制度：是（）否（）。

5、是否设立感染性疾病科：是（）否（）； 发热门诊管理情况： 有传染病病例处置工作制度、对不具备收治能力的患者及时转诊是（）否（）。

6、是否对医务人员开展手足口病、流感等传染病诊断、报告、治疗及防控知识的培训：是（）否（）

二、医院感染管理

1、是否设立独立的感染管理部门是（）否（）专职人员 人。

2、是否开展医院感染及相关危险因素监测、感染事件调查是（）否（）。

3、是否开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员洗手卫生监测是（）否（）。

4、使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记 有（）无（）。

5、口腔科、血液透析室、消毒供应室等高危科室消毒措施执行情况差（）、一般（）、良好（）。

三、医疗废物(废水)管理

1、是否设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员是（）否（）。

2、是否按规定分类收集医疗废物是（）否（）。是否按规定包装医疗废物是（）否（）。是否按要求对医疗废物进行登记、运输是（）否（）。

3、有无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物有（）否（）。

4、有无污水处理设施(或站)：有（）无（）；有无、污水处理设施是否运转正是（）否（）。

被检查人签字： 检查人签字：

第五篇：2013年医院感染及传染病管理工作总结

2013年医院感染及传染病管理工作总结

2013年即将过去，在院领导的正确领导和高度重视下，全院医护人员积极参与感染监控工作，院感工作遍及每一个人及角落，认真对照二甲标准，以二甲评审标准为核心，认真学习医院感染管理的法律、法规规章、标准，严格执行各项感染管理规范，认真开展医院感染管理工作，使我院院感工作有了新的起步，现将本人2013年5月15日到院感染科后的工作总结如下：

一、完善组织机构，明确相关职责

按照医院管理的办法，成立医院感染管理委员会及科室院感监控小组，建立三级管理体系，科主任、护士长为第一责任人.二、加强感染管理，确保医疗安全

1、在院领导的高度重视下，对照二甲标准及规范，为供应室、手术室及检验科安装了洗眼装置，为重点部门及环节安装了非手触式水龙头及洗手设施，为供应室添加超声清洗机及干燥柜、配制光源放大镜，提高供应室清洗消毒灭菌质量。全院消毒物品：如湿化瓶、压脉带等由原来临床科室自备自消毒管理，改为由供应室统筹统消统一发放、回收管理，这样既符合消毒供应中心管理，从而减少安全隐患、防院感发生，对手术室及供应室无菌间分别安装了空调设施及无菌物品存放柜，保障无菌物品在安全条件下贮藏，从而保障无菌包放心使用。减少感染机会，为各科室配备防护用品，提高医务人员职业防护。

2、每周深入科室，对无菌技术操作，无菌物品使用，消毒隔离技术，医疗废物分类收集，手卫生等进行检查指导，发现问题及时采取控制措施，并对存在的问题及时反馈整改。

3、加强重点科室，如手术室、供应室、口腔科、胃镜等管理。

三、消毒灭菌效果及环境监测，认真督促各科室上报医院感染病例

1、今年我院上半年环境卫生学监测仍由县疾控中心对我院进行监测，下半年自8月份检验科微生物安装完毕后，院感科与检验科微生物室对环境卫生等进行监测，由于检验科微生物室不能正常为院感科向临床一线作环境卫生学监测及细菌培养药敏试验，因此无法开展多重耐药菌监测，只作2次环境卫生学监测，这是困扰院感工作的一大阻碍。

2、对消毒灭菌效果监测，对各科室使用中的消毒剂进行先化学监测后使用，院感科不定时抽查，改变了以往不规范使用消毒液浓度习惯，供应室对消毒灭菌效果监测实行每锅、每包、每周，今年5月开展了生物监测，以及对骨科植入物第5类爬行卡监测，减少骨科手术感染率。

3、认真督促科室对感染病例进行及时上报，开展综合监测，每季度汇总分析，对重点部位开展目标监测，我院现开展的目标监测有妇产科剖宫产切口目标监测，全院留置导尿管目标监测及手术部位切口危险指数监测，自5月15日以后（5月15日以前均未上报感染病例）上报感染病例（32人34例次）结合妇产科统计，共有感染病例46人48次，共出院10810人次，感染率为 0.4 %，感染例次率为0.44%，其中切口感染32例，全年共手术3083人，切口感染率为1%，I类切口手术感染5例，感染率为0.16%，上呼吸道10例，感染率为0.09%下呼吸道4例，感染率为0.03%，泌尿系2例，感染率为0.01%，全年剖宫产手术共223例，感染21例，感染率9.7%。

4、目标监测：根据综合监测，自今年6月11日开始对妇产科剖宫产切口进行目标监测，截止12月18日，共监测剖宫产切口145例，感染9例，感染率为6.2%，下科室通过观察医生换药、采集病历，向医生、护士了解病人情况，查看病人等方式，对感染病例存在的问题，与科室共同查找原因，对感染病倒原因进行查找，改变切口放置皮下引流管（每次引流有20ml左右），更换换药室房间，更换科室抗生素使用由头孢唑啉改为氨苄西林钠，控制了切口的感染发病率。

5、医务人员的职业防护，制定防护制度和相关措施，为临床科室及重点部门配备，防护用品，如：护目镜、隔离衣、防护服、防水围裙等，以保证医务人员的职业安全，共发生职业暴露2人，2例均为乙肝、1例为血液喷溅眼内，1例为针头刺伤，追踪调查未发生感染。

四、手卫生依从性管理

各科室取消了传统肥皂洗手。全部使用洗手液及手消毒液，实行院科两级管理，将手卫生每月科室的消耗使用量，以及对手卫生依从性列入科室的考核管理，每月上交手卫生使用量，规范洗手流程，为各科室标识洗手步骤，让每个医护人员正确洗手，掌握洗手指征，对手卫生相关知识进行了培训及考试，不定期到科室抽查，特别是手术室。

五、加强医疗废物管理，无医疗废物流失、买卖等出现，对医疗废物实行三联单管理

为各科室重新印制医疗废物分类收集登记本，做好医疗废物三交接，并将科室护士长为医疗废物督查第一责任人，防医疗废物流失，各科室规范医疗废物分类收集，较以前有了明显的改善，为全院医护人员对医疗废物的管理，作了相关培训及考核，检验科增加压力高压锅，对所有医疗废物先灭菌后再统一销毁。

六、认真执行《2012版消毒技术规范》，规范清洗消毒流程，作好消毒隔离管理

按照消毒供应室、口腔诊疗规范、内镜、清洗消毒规范进行管理，取消临床科室传统的碘酒酒精杯，改为安尔碘酒精消毒，塑医院管理形象及规范化，院感科不定期抽查，对不合理使用加以整改。规范各种无菌物品的使用及无菌技术操作流程，规范各科室湿化瓶用水，将原来湿化瓶用自来水或饮水机水，改为使用灭菌注射用水，减少院内感染的发生。

七、规范一次性医疗用品及消毒药械索证管理 自5月15日以来，对一次性医疗用品及消毒药械、证件进行审核登记，保障医疗安全，对新到消毒药械及一次性医疗用品严格查证把关，并保留备查。

八、加强院感知识培训，提高医务人员控制医院感染意识

6月16日对保洁人员进行消毒隔离培训。6月25日—26日在县教育局礼堂对全院职工进行感染管理知识，传染病防治知识、医疗废物、职业防护及手卫生、医疗机构消毒技术规范等知识培训，7月19日为新上岗医务人员进行院感知识标准预防与职业安全培训并考试，9月26日对全院护士培训院内感染与自我保护的重要性，11月31日组织各科护士长及监控护士由检验科覃斐为临床科室进行环境卫生学等监测培训。12月24—25日组织全院医护药技人员进行院感知识闭卷考试，为临床科室印制院感及传染病知识手册200份，医院感染诊断标准手册100份。

七、为了有效预防医院感染开展了现患率调查，以了解感染病例现患率 于6月5日8点组织临床科室监控医生共10人进行了感染现患率调查，调查前组织培训，调查方法及调查个案登记填写，医院感染诊断标准等知识培训，应查住院患者303人，实查261人，实查率86.1%，医院感染5人，感染率1.15%，漏报1例，漏报率为33%。

传染病管理

根据传染病防治法的管理要求，加强传染病的防控工作，防止传染病漏报、迟报现象的发生，每天及时收集报告卡片，各科传染病登记无误，全年共上报传染病358例，其中肺结核259例，甲肝2例，乙肝29例，梅毒20，丙肝1，结核性胸腔炎5例，尖锐湿羞2，戊肝4例，AFP1例，水痘20例，流腮8例，痢疾2例，伤寒1例，感染性腹泻3例，淋病1例，全年无传染病漏报迟报、谎报、瞒报现象，每月对门诊日志处方抽查，对漏登现象按照医院考核处罚，内二出院登记本登记有不及时现象。

新生儿乙肝疫苗的请领、储存、注射、统计、核实、上报等工作准确无误，保证了疫苗不外借，不挪用，全年分娩新生儿990人，注射乙肝疫苗963份，未接种27人，接种率97.2%。

存在的问题

1、全院医护人员对院感及传染病知识掌握不够，意识观念淡薄，需加大培训力度。

2、我院微生物于7月底已安装完毕，由于检验科微生物实验室室总是由于某种原因为由，不能按照院感科计划如期落实，微生物细菌培养及药敏试验，耐药菌监测一直得不到开展，无法对感染病例作病原学检查，甚至连环境卫生学及一次性医疗用及消毒灭菌效果，如供应室湿化瓶监测、腹腔镜及胃镜消毒灭菌监测，也得不到落实，这给院感工作带来了阻碍，甚至拖了后腿，而这些恰是等级医院评审中院感检查的重点，也是医院搬迁后随着新生儿科、ICU、层流手术室等建立，这些是院感最容易发生的地方。

3、全院医务人员手卫生依从性差，甚至连科主任、护士长对此认识不够，自5月15日到院感科后，为科室购进手消毒液，虽然较前有了好转，但还需有待加强，加大力度督查，提高认识。

4、外科系统对感染病例上报有了明显改善，内科系统对感染病例上报意识观念不够，需加大力度督查。

5、由于受环境影响，门诊预检分诊、发热门诊、肠道门诊未完全落实。

下一步工作打算

1、加强全员院感知识及传染病培训，根据不同层次人员对院感知识进行培训，制定培训计划，每季度院感知考试，传染病每半年考试。

2、根据医院感染管理要求，每年召开二次院感工作会议，每月月初召开各科护士长院感反馈会对存在的问题加以整改、反馈。

3、临床科室及重点科室制定院感管理手册，科室每月由科主任、护士长组织科内院感培训及考试一次，并列入考核。

4、每周至少到科室督查2次，每月对门诊日志抽查处方漏登情况，每周到科室抽查住院登记本情况，查传染病漏登情况，传染病具体仍由周晓莉负责完成，按时到科室收集传染病报告卡，每月对存在的问题作整改措施、信息反馈。

5、在现存的条件下，将手术室的洗手流程加以改进，选用抗菌洗手液和外科手消毒液，取消肥皂、碘伏洗手，加强手术室洗手的督查，加强手卫生管理，实行院科两级管理。

6、根据《卫生部医院感染监测》、《医院空气净化管理规范》的要求，每季度进行环境卫生学（手、物表、空气）及消毒灭菌效果监测，感染高风险科室每月一次，但必须是检验科微生物能够配合、支持，根据临床现行需要，能够开展培养及药敏试验，多重耐药监测，势在必行，也需要检验科支持，否则无法进行，这是以后等级评审重要的一项内容。希望能在2014年将这一问题解决。

7、继续加强医疗废物管理，作好各项交接记录，不定时到科室督查，防医疗废物流失。

8、开展目标监测，根据2013年感染病例情况，继续对手术部位和留置导尿管进行目标监测，监测周期为2014年1月1日—2014年12月31日，对全院进行综合监测，每天到科室收集资料，定期对监测资料进行汇总、分析、反馈，每季度发布院感简报，对监测进行小结、反馈。

9、拟定于2014年9月份对全院所住院病人进行现患率调查，由院感科主持，抽调临床科室院感监控医生参加，共同参与、统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院现患率调查，了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率从而掌握全院及不同科室医院感染基本善和医院感染高发科室、高发部位、对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施、调查结束后，对调查资料进行汇总、分析、反馈。

10、加强质控检查，认真落实医院感染控制措施 根据《医院感染管理考核标准的要求，每日按照考核管理办法，对医院的消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物管理办法督查，对存在的的问题督促整改、持续改进、保障医疗安全。

11、加强重点部门、重点项目的管理

①消毒供应中心管理，按照2009年卫生部颁布的消毒供应中心三项强制性标准要求，在搬新院院址，加强消毒供应中心工作的监督规范，医院器械、器具和物品的清洗消毒工作，按照标准开展各项监测工作，保证各种器械物品的清洗、消毒灭菌质量，确保医疗安全。

②在搬新院址，随着Icu、新生科、层流手术室、产房、口腔科等重点科室的建立，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。

12、规范消毒药械，一次性医疗用品索证管理

由于这一项工作院感科以前未认真对消毒药械及一次性医疗用品进行查证验收，所以定于2014年每季度对一次性医疗用品消毒药械的使用及证件进行检查，加强外来器械管理

13、配合、药剂科、医务科做好抗菌药物管理。

14、搬新院后，为提高等级医院的管理质量、建议为院感安装实时院感监测系统，以利于感染病例的实时监测。

15、搬新院后，落实预检分诊、发热门诊、肠道门诊。

16、随着新医院搬迁，重点科室的成立，能够更好的管理医院感染管理工作，在条件成熟下，希望能到上级医院进修2-3个月。

院感科

2013.12.23