病理科医疗质量目标责任书

第一篇：病理科医疗质量目标责任书

医疗质量与医疗安全目标管理责任书

病理科：

为了进一步提高医疗质量，确保医疗安全，严防差错事故的发生，要求你科医务人员必须掌握医疗质量管理的相关知识及制度，并遵照执行：

一、你科室应建立医疗质量管理责任制，科主任为第一责任人，并明确每个人在医疗质量管理工作中的责任，严格执行核心制度、诊疗常规和技术操作规范，有效预防和控制医疗差错事故及纠纷的发生。

二、科主任任质控组长，每月按《洋县医院病理科质量考核标准》进行自查考核、评价、反馈及整改。有质控及医疗安全教育活动记录。每月召开质控会议一次，对监测资料进行分析总结，制定整改措施，并兑现奖惩。

三、每年根据科室实际情况制定质量控制方案，结合本专业特点及发展趋势修订本科室规章制度、技术操作规程等，并组织实施。

四、对职能部门在质控检查中提出的反馈意见能进行整改落实，有落实记录。

五、定期向院质控科反馈本科室质控工作开展情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医务科及医院医疗质量管理委员会。

六、认真执行各种查对、危急值报告、交接班、报告单审签等制度，危急值报告及时，检查结果准确，报告单书写规范，确保病人安全。取片或报告时要有登记，有副本。

七、加强住院病人回访记录，随访率≥20%；

八、加强三级三严训练，参与率、合格率100%。

九、严格执行标本签收、查对、固定制度，标本按规定存放，切片标记清楚；常规制片24—48小时内完成；普通病理5个工作日内完成，冰冻病理30分钟内完成。

十、报告单书写合格率100%；病理切片、制片合格率100%；石蜡切片诊断符合率100%；临床与病理诊断符合率＞60%。

十一、加强仪器保养和维修，万元以上设备完好率≥95%，各类试剂、耗材有生产单位，生产批号和防伪标签，无过期、失效，有专人管理；易燃、易爆品安全存放, 专人管理。

十二、定期到临床科室征求意见，临床医师、患者满意度均大于90%。

十三、积极参与实施卫生行政部门布置的各项重点医政工作，承担重大公卫事件医疗应急救治，按要求完成指令性任务。重大医疗过失和医疗事故报告率100%。

十四、入科人员认真落实带教制度，在通过国家执业医师考试后，经科室考核，确认能单独胜任工作时，由本人申请，科主任审核签字，医务科批准，方享受单独值班、出示报告权，遇有疑难问题时，应及时报告上级医师共同处理。

十五、工作人员要互相支持，团结协助，不相互拆台。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到。

十六、纠纷已经发生，当事科室要妥善保留一份原始资料。以上条款望各科室认真遵守，如有违反，按照相关规定处理，由此引起的事故、差错、纠纷，当事人应负全部责 任。季度考核，与评先评优、晋级及绩效挂钩。

本责任书一式两份，医院、科室各存一份，自签字之日起生效。

医院负责人： 科室负责人：

年 月 日 年 月 日

第二篇：病理科目标责任书

病理科目标责任书

为进一步贯彻落实“加强医疗安全，提高医疗质量”和“院科两级负责制”的医疗安全工作制度，明确医院科室主任及员工对医疗安全工作应负的职责和目标，有效强化质量意识，防范杜绝医疗纠纷、差错、事故的发生，保障医疗安全，根据医院的部署，结合我院实际情况，特签定医疗安全工作目标责任书。

一、医疗安全目标

1.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 2.医疗事故和其它安全事故发生数为0； 3.医疗纠纷投诉数≤2；

4.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟；

5、常规诊断报告准确率≥99％；

6、病理诊断报告在5个工作日内发出≥95％； 7.病理报告单签字与授权文件符合率100%； 8.标本交接制度与流程知晓率100%； 9.常规切片优良率≥98％；

10.术中快速病理诊断准确率≥95％；

11.细胞病理诊断报告在2个工作日内发出≥90%； 12.三基三严培训考核合格率100%； 13.危急值制度落实率100%；

14.不良事件报告制度知晓率100%，不良事件上报率100% 15.医疗废物处置合格率100% 16.设备运行完好率≥95％ 17.医务人员洗手正确率≥95％

18、每月进行仪器检查和维护次数≥1；

19、完成上级部门指令性任务比例100％； 20、继续医学教育合格率100%；

21、患者对科室服务满意度≥95％。

二、医疗安全责任

1、遵守国家法律法规和医院规章制度，严格操作规程，杜绝差错事故发生。

2、严格遵守诊疗规范，杜绝超范围执业，保障医疗安全。

3、做好科室人员值班和日常管理工作，为患者创造良好的就医环境。

4、做好本科室医疗质量管理，落实核心制度的执行，监督医疗文书的书写。

5、加强医患沟通，创建和谐医患关系，提高患者满意度。

6、做好本科室医务人员的继续医学教育。

7、组织开展新业务、新技术和临床科研工作。

8、定期检查和维护使用仪器设备。

9、负责临床检验、生化、微生物、细菌、输血及病理检验工作。

10、严格执行医保、新农合政策及医院有关规定。11 做好病理室改建工作。

三、考核与奖惩

1.考核将由医院统一组织相关科室和部门分头考核，采用平日抽查和年终全面考核结果得分为评价依据。

2.凡考核不足85分或科室出现医疗事故或出现医疗纠纷造成不良后果的实行一票否决，视为考核不合格，并对主要负责人进行诫勉。上述责任目标，各科室要认真讨论执行，科主任与院长签字以示负责，责任书一式两份，院、科各执一份，自签字之日起生效。有效期为一年。

院方：（盖章）科室：

签字（代表签字）：

年 月 日

年

日

负责人签字： 月

第三篇：医疗质量_安全_目标_责任书

**市第二人民医院

2013医疗质量、医疗安全目标责任书

进一步贯彻落实“加强医疗安全，提高医疗质量”和“院科两级负责制”的医疗安全工作制度，明确医院科室主任及员工对医疗安全工作应负的职责和目标，有效强化质量意识，防范杜绝医疗纠纷、差错、事故的发生，保障医疗安全，根据医院的部署，结合我院实际情况，特签定医疗安全工作目标责任书：

一、医疗质量、安全目标

（1）“三基三严”考核合格率100%；

（2）入出院诊断符合率≥95%；

（3）门、急诊病历书写合格率≥98%；

（4）处方书写合格率≥98%；

（5）住院病历甲级率≥90%；

（6）医疗器械消毒灭菌合格率100%；

（7）医疗事故发生率0，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

（8）医疗废物集中处置合格率100%;

（9）门诊登记及门诊病历书写率100%

（10）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

（11）清洁手术切口甲级愈合率≥97％，清洁手术切口感染率≤1.5％，医院感染现患率≤8％。

二、医疗质量、安全责任

1、科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。

2、科室医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作岗位，在岗时间不干私活，不从事医疗活动以外的任何事情。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。

3、医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。

4、科室制定医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细。参加院三基理论和基本技能操作考核合格率100％。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训，原始资料齐全，培训率达到100%。

5、严格执行《医疗机构病历管理规定》、《浙江省医疗护理文书书写基本规范（试行）》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科主任要严格把关，对病历质量实行全程监控、评价和反馈，有病历质量持续改进措施及记录。甲级病案率≥90%，有科室病历保管制度和责任追究制度，无丢失、损坏病历现象发生，不允许有重要缺陷的病历归档。

6、严格执行医患沟通制度，患者知情同意书签署率及合格率达到100%；落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷；医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。

7、施行医疗技术审批、准入制度，做好新技术、新业务准入与管理，档案完备率及制度执行率达到100%。严格执行《医疗技术操作规程》，科室或个人不得随意简化或更改。对危重病员或在重要器官更改治疗方案或进行复杂创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意诊疗签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的全部责任。

8、临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施；抗菌药物应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现。门诊工作安排合理，人员配备充足，准时出诊，服务规范，无投诉。严格执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。

9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效开展工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；落实医院感染监测、诊断、报告制度；医疗废物管理处置规范；杜绝重大医院感染责任事故的发生。

10、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；基础护理和专科护理落实到位，及时准确执行医嘱，认真落实护理安全目标。

11、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。

12、对一些特种检查（包括CT）、特殊治疗（包括应用贵重自费药品等）、一次性耗材等医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合，减少医疗纠纷的发生。

13、科室必须加强对进修实习人员的管理，进修实习生书写的各种医疗文件，带教老师必须认真审查修改签名认可或作补充记录，其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导；带教老师不得随意让进修实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。

14、科室工作人员要互相支持，团结协助，相互拆台引起医疗纠纷者视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。

15、认真落实值班制度。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的责任。

16、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。

17、纠纷一经发生严格执行医疗纠纷预警方案，当事科室要妥善保留一份原始资料，如针管、残存液体、血液制品等，病历妥善保管任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。当事医务人员、首席医生、科主任、护士长积极参与医疗纠纷化解，严禁推诿。

18、科室定期检查各种医疗抢救设备、仪器、器械，确保设施完好无损，以便应急抢救使用，同时做好维护登记记录；抢救物资、药品准备充分，能有效应对突发事件的发生。

三、考核与奖惩

1、考核将由医院统一组织相关科室和部门分头考核，采用平日抽查和年终全面考核结果得分为评价依据。

2、凡考核不足90分或科室出现医疗事故或出现医疗纠纷造成不良后果的实行一票否决，视为考核不合格，科室主任不能参加评优，并对主要负责人进行诫勉。

上述责任目标，各科室要认真讨论执行，科主任与院长签字以示负责。责任书一式两份，院科各执一份，自签字之日起生效。有效期为一年。

院方：（盖章）科室：

签字（代表签字）：负责人签字：

年月日年月日

第四篇：内科 2015年 医疗质量_安全_目标_责任书

内科医疗安全和质量目标责任书

为了加强“院科两级负责制”的医疗质量与安全工作管理，有效强化科室与医务人员的质量意识，防范杜绝医疗纠纷、差错、事故的发生，保障医疗安全，特签定以下医疗安全和质量工作目标责任书：

一、医疗安全和质量目标（1）“三基三严”培训和考核合格率100%；（2）入出院诊断符合率≥95%；

（3）临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；（4）病房危重病员抢救成功率≥85%；（5）门、急诊病历书写合格率≥90%；（6）处方书写合格率≥95%；

（7）住院病历甲级率≥95%，无不合格病历；（8）医疗器械消毒灭菌合格率100%；

（9）医疗事故发生率0，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；（10）医疗废物集中处置合格率100%;（11）门诊日志登记率100%及门诊病历书写率100%；

（12）药品和医疗器械临床试验、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；（13）住院患者抗菌药物使用率不超过65%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过22%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；

（14）临床路径不少于2个病种，符合标准的病历入组率不低于40%，完成率不低于60%；

（15）按时参加全院性业务学习，到课率≥90%，参加院三基理论和基本技能操作考核合格率95%以上；

（16）严格执行医患沟通制度，患者知情同意书签署率及合格率达到100%；（17）住院费用控制在比上增幅≤3%；药占比≤65%。

二、医疗安全和质量责任

1、科主任、护士长为科室医疗质量与安全管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。

2、科室医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作岗位。在岗时间不得干私活，嬉闹、玩手机、上网游戏等非本职工作事情(不从事医疗活动以外的任何事情)。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。

3、医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。

4、科室制定医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训，原始资料齐全，培训率达到100%。

5、严格执行《医疗机构病历管理规定》、卫生部2010版的《病历书写基本规范》、《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科主任要严格把关，病案质控员对病历质量实行全程监控、评价和反馈，有病历质量持续改进措施及记录。有科室病历保管制度和责任追究制度，无丢失、损坏病历现象发生，不允许有重要缺陷的病历归档。

6、严格执行医患沟通制度，签订患者知情同意书；落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷；医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。

7、施行医疗技术审批、准入制度，做好新技术、新业务准入与管理，档案完备率及制度执行率达到100%。严格执行《医疗技术操作规程》，科室或个人不得随意简化或更改。对危重病员或在重要器官更改治疗方案或进行复杂创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意诊疗签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的责任。

8、临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施；抗生素应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现。门诊工作安排合理，人员配备充足，准时出诊，服务规范，无投诉。严格执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。

9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关技术规范；落实医院感染监测、诊断、报告制度；医疗废物管理规范。

10、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；基础护理和专科护理落实到位，及时准确执行医嘱。护士长每周检查护理质量不少于2次。

11、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。

12、对一些特种检查（包括CT）、特殊治疗（包括应用贵重自费药品等）医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合同意，减少医疗纠纷的发生。

13、科室必须加强对实习人员的管理，实习生书写的各种医疗文件，带教老师必须认真审查修改签名认可或作补充记录，其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导；带教老师不得随意让实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。

14、科室工作人员要互相支持，团结协助。因相互拆台引起医疗纠纷者视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。

15、认真落实二线值班制度。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的责任。

16、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。

17、纠纷一经发生严格执行医疗纠纷预警方案，当事科室要妥善保留一份原始资料及相关物品，如针管、残存液体、血液制品等;病历妥善保管，任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。

三、考核与奖惩

1、考核将由医院统一组织相关科室和部门按月考核，采用平日抽查和每月全面考核结果相结合作为评价依据。

2、考核结果每月与科室绩效考核制度挂钩。凡考核不足80分或科室出现医疗事故或出现医疗纠纷造成不良后果的实行一票否决，视为考核不合格，科室主任不能参加评优，并对主要负责人进行诫勉谈话。

上述责任目标，科主任与院长签字以示负责。责任书一式两份，院科各执一份，自签字之日起生效，有效期为一年。

院方：（盖章）科室：内科

院方代表签字： 科室负责人签字：

2015年 1 月9 日 2015年1月9 日

第五篇：医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科)

医疗质量管理与持续改进相关目标 及质量考核标准

病理科

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。5.环境保护及人员防护符合规定。6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

（二）相关评价指标 1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。2.尸检率≥15％。3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。

（三）病理科质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 病理工作满足临床需要：能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣5分； 2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度检查与诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断； 功能建设 患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。调查表，满意度每下降1%扣5分。建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记借用和归还手续等）的管理制度； 并签字，一项制度不到位扣10分；相关登记本不规范扣5分； 有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度； 2.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行有各级医师和技师岗位职责； 制度建设 扣10分； 3.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣50分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣5分；1件设备不能使在内的质量管理措施并严格遵照执行； 用扣10分； 制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度； 检查、维护、保养记录不完整扣5分； 2.抽查10份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结； 质量管理 每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣10分； 题。3.现场查看缺1次抽查情况记录或质量控制总结扣10分； 4.缺临床医技联席会议记录扣5分，问题未整改扣10分。切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率＞90%； 1.现场抽查50张病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，冰冻与常规病理诊断符合率达到90%以上； 优良率达不到标准扣10分； 2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报制片质量 告进行比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于5%扣10分； 3.诊断不符导致医疗纠纷但未发生费用扣10分，发生费用按医院相关文件扣罚。自病理科接到送检标本到出具结果时间：术中冰冻≤30分钟；一般病理检1.查看20份病理报告，1项病理检查不能按时完成扣10分； 报告规范 查（HE）在5天内；活检≤72小时；大体标本（免疫组化）≤7天（均2.现场查看20份病理报告单，1份病理报告内容不符合或不规

需书面报告）出具诊断报告； 范扣5分； 报告书写规范，内容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字； 室内的环境符合卫生学要求； 1.查看通风、排污、医疗废物处理、分区及消毒和工作人员防制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有护等现场；看室内环境，不符合卫生学要求扣5分； 环境卫生 专人保管； 2.查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣5分； 医疗服务安1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意少开展一次扣10分； 全和指令性识。任务 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣20分；

3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；

性活动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。科室质量管科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规理小组职责 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室医院感1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。染管理小组导；

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 职责 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出

控制措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

二、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医1.科室未建立感染管理小组扣5分； 院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监未建立制度扣5分； 测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性未制定制度扣5分； 疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺每超过1%扣2分（总计10分）； 炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%

11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣5分； 职业暴露防护制度。1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 者灭菌；并进行效果监测。15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％

每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分； ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分；

三、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 措施 分； 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新 分，由此导致的差错扣每次扣30分； 生儿科/室）5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分； 目标

二、提高用药安全 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分；1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范

由此导致的差错扣每次扣30分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 明 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分； 或病区有配制专用设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用 能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 药品时未加强巡视和观察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不 良反应的咨询服务指导 良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次 用口头或电话通知的医嘱 扣30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；

医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 由此导致的差错扣30分；

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认 每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 无误后方可提供医师使用 目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣

完成 每次扣30分； 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣5分。目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，每一环节不合要求扣5分； 配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 保临床操作的安全性 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分； 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。每一环节不合要求扣5分； “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的 急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、包含项目不符合实际情况扣5分； 血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活 酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控每一环节不合要求扣5分；

制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防 止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与护理人员配备不足扣5分；

出勤护士比为1：0.4）目标

八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告

系统》网上报告活动 3.进行“医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；

4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 制度上进行有针对性的持续改进 目标

十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；

协助患方对诊疗方案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣

作）前和药物治疗时 10分； 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质未告知每次扣5分； 量与安全的重要 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 未公开扣5分；