病理科医疗安全细则

第一篇：病理科医疗安全细则

病理科医疗安全细则

1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。

4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲

属直接交流。

5． 回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。6． 病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。

7． 病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必

要的医疗纠纷。

9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复

制的病理文字档案应进行登记。

10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。

病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本.

第二篇：病理科医疗废物安全管理制度

病理科医疗废物安全管理制度

分类收集工作制度

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。

6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。

7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

医疗废物产生地工作制度

1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明（附2）。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。

3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。

病理科危险化学品和生物安全管理制度

病理科应严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理

1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围

2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道

3.未固定病理标本取材应在P2级实验室中进行，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检

第三篇：病理科医疗废物管理制度

病理科医疗废物管理制度

一、医疗废物分类：

1、感染性废物：被病人血液、体液、排泄物污染的物品（棉签、一次性卫生用品、一次性医疗用品），废弃的血液、血清。

2、病理性废物：手术及其他治疗过程中产生的废弃的人体组织、器官、医学实验的组织器官及尸体。病理切片后废弃人体组织、病理蜡屑。

3、4、损伤性废物：锐器、取材刀片、载玻片、玻璃瓶等。化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆的废弃的化学物品。

二、病理科垃圾袋使用：1、2、3、黄色垃圾袋---感染性废物、病理性废物；

损伤性利器容器（坚硬密封容器）---损伤性废物； 黑色垃圾袋---生活垃圾；

三、病理科医疗废物处理要求：

1、取材后剩余组织：无特殊要求，报告发出后二周如临床无异议即可进行处理，特殊标本可以保存一月或半年。处理组织装入黄色垃圾袋中，双层包装，系紧袋口，贴上标签，送往焚烧站或医疗垃圾存放点称重，集中焚烧。注意运送过程中严防泄漏。

2、胸水、腹水、尿液、痰、TCT检查剩余液等分泌物体液，检测完后，放入消毒液中消毒后处理。

3、涂有胸腹水、痰或或阴道分泌物的玻片阴性者保存一年后放入锐器盒中定时送往焚烧站处理。

4、用过的一次性物品如：棉签、试管、吸管、手套等及时放入黄色垃圾袋中，由卫生员送往焚烧站焚烧。

5、重复使用的物品如：玻璃试管等要求用消毒液浸泡，刷洗干净后再用。

6、甲醛、二甲苯、酒精、硝酸等有毒、腐蚀性、挥发性化学试剂要求集中收集送交有资质的部门处理，禁止直接倒入下水道或有植物生长的地方。

第四篇：病理科医疗质量目标责任书

医疗质量与医疗安全目标管理责任书

病理科：

为了进一步提高医疗质量，确保医疗安全，严防差错事故的发生，要求你科医务人员必须掌握医疗质量管理的相关知识及制度，并遵照执行：

一、你科室应建立医疗质量管理责任制，科主任为第一责任人，并明确每个人在医疗质量管理工作中的责任，严格执行核心制度、诊疗常规和技术操作规范，有效预防和控制医疗差错事故及纠纷的发生。

二、科主任任质控组长，每月按《洋县医院病理科质量考核标准》进行自查考核、评价、反馈及整改。有质控及医疗安全教育活动记录。每月召开质控会议一次，对监测资料进行分析总结，制定整改措施，并兑现奖惩。

三、每年根据科室实际情况制定质量控制方案，结合本专业特点及发展趋势修订本科室规章制度、技术操作规程等，并组织实施。

四、对职能部门在质控检查中提出的反馈意见能进行整改落实，有落实记录。

五、定期向院质控科反馈本科室质控工作开展情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医务科及医院医疗质量管理委员会。

六、认真执行各种查对、危急值报告、交接班、报告单审签等制度，危急值报告及时，检查结果准确，报告单书写规范，确保病人安全。取片或报告时要有登记，有副本。

七、加强住院病人回访记录，随访率≥20%；

八、加强三级三严训练，参与率、合格率100%。

九、严格执行标本签收、查对、固定制度，标本按规定存放，切片标记清楚；常规制片24—48小时内完成；普通病理5个工作日内完成，冰冻病理30分钟内完成。

十、报告单书写合格率100%；病理切片、制片合格率100%；石蜡切片诊断符合率100%；临床与病理诊断符合率＞60%。

十一、加强仪器保养和维修，万元以上设备完好率≥95%，各类试剂、耗材有生产单位，生产批号和防伪标签，无过期、失效，有专人管理；易燃、易爆品安全存放, 专人管理。

十二、定期到临床科室征求意见，临床医师、患者满意度均大于90%。

十三、积极参与实施卫生行政部门布置的各项重点医政工作，承担重大公卫事件医疗应急救治，按要求完成指令性任务。重大医疗过失和医疗事故报告率100%。

十四、入科人员认真落实带教制度，在通过国家执业医师考试后，经科室考核，确认能单独胜任工作时，由本人申请，科主任审核签字，医务科批准，方享受单独值班、出示报告权，遇有疑难问题时，应及时报告上级医师共同处理。

十五、工作人员要互相支持，团结协助，不相互拆台。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到。

十六、纠纷已经发生，当事科室要妥善保留一份原始资料。以上条款望各科室认真遵守，如有违反，按照相关规定处理，由此引起的事故、差错、纠纷，当事人应负全部责 任。季度考核，与评先评优、晋级及绩效挂钩。

本责任书一式两份，医院、科室各存一份，自签字之日起生效。

医院负责人： 科室负责人：

年 月 日 年 月 日

第五篇：y病理科医疗质量与安全量化指标.DOC

病理科医疗质量与安全量化指标 一.、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全核心制度。包括查对制度、三级医师复核制度、疑难病例会诊制度、病理诊断报告书写制度、危急值报告制度等。

二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练，定期进行培训、考试。，加强病理质量管理

三、1、建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。

2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率≥70%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥95%。

3、病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告，自接到标本至签发报告≤5个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊≤7个工作日。冰冻切片病理报告，自接到标本至签发报告30分钟内。科室质量控制计划 每月医疗质量控制重点 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份：

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日检查人

期 员 主要检 查内容 医疗质量存在问题

（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责任人等）改进措 施 效果评 价 质控员 签字 年 月 日 科主任 签字 年 月 日

月份医疗工作总结

门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率平均住院日 床位周转次数

住院患者人均住院患者药品

费用 费用 实际药占比 药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数

抢救次数

抢救成功率

手术例数 手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填

日（手术科室填写）写）甲级病案率

成份输血率

主要诊断与病三日确诊率 理诊断符合率 有无医疗纠纷 发生 医疗纠纷

发生的原因 科主任签字 年 月 日

月份医疗质量管理与持续改进总结 检查日检查人 期 员 主要检 查内容 医疗质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）改进措

施

效果评

价 质控员 年 月 日 签字 科主任 年 月 日 签字

医务科、质检科医疗质量检查反馈 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

科主任签字：

年 月 日 全年医疗工作总结 门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率平均住院日 床位周转次数

住院患者人均住院患者药品 费用 费用 实际药占比 药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数 抢救次数 抢救成功率

手术例数

手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填

日（手术科室填写）写）甲级病案率 成份输血率 主要诊断与病三日确诊率

理诊断符合率 有无医疗纠纷

发生

医疗纠纷

发生的原因 科主任签字 年 月 日

院内开展新技术、新项目审批流程

科室讨论拟开展新技术、新项目 开展新技术、新项目可行性报告 填写院内开展新技术、新项目审批表

相关职能部门（医教科、护理部）督促科室开展 相关职能部门讨论签署意见 试验性项目 阶段 小结

医院伦理委员会 讨论 报主管院领导 审批 重大项目按规定需院领导班子讨论的 同意 报院领导班子集体开展 讨论

医疗工作请示报告流程

出现下列情形：如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、院内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程遇到难以解决的问题等。科室向科主任、护士长报告 科主任、护士长指挥处理 向相关职能部门报告（医教科、护理部、防保科、院感科等）相关职能部门指挥 处理 报告主管院领导指挥 处理 按规定要上报的 报上级主管 部门