病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报

第一篇：病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报

病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报

尊敬的评审团专家：

您们好！

病理科在医院领导的大力支持和全科人员的共同努力下，顺利开展了多种病理检查项目，完善了各项规章制度。现汇报如下：

一、病理科工作情况简介。

1． 能开展常规病理切片、快速病理切片、细胞学诊断、免

疫组化等项目。

2． 能够开展病理解剖。

3． 能进行多种细胞染色。比如：苏木素-伊红染色、巴氏

染色、神经纤维染色、肾上腺嗜络细胞染色、肥大细胞染色、脂肪染色等。

4． 有各种常用病理设备。如：徕卡2015切片机、奥林帕

斯显微镜、液基细胞涂片机、生物组织摊烤片机及组织冷冻包埋机等。

二、制定和完善了各种规章制度。

1． 建立了病理检查服务目录和病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度。

2． 有病理切片的借阅、审批、管理制度，病理报告签发、复核制度，标本验收、核对制度，疑难病例的专家会诊制度等。

3． 对病理资料进行了计算机管理等。

三、在医疗质量管理与持续改进中，我们不断改进了如下几

点：

1． 我科原来的布局不合理，现在布局基本合理了。

2． 以前不能开展薄层液基细胞涂片技术，现在能开展了。

3． 以往病理资料不能做到计算机管理，现在已经解决了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰冻病理切片因技术水平有限，准确性不够等原

因，还需要进一步外出学习，掌握好该技术。

2． 病理科在全院科室发展中，如有更大的投入，比如设备

更新，学习新知识新技术，将能更好的为医院提供医疗质量和医疗技术水平。满足于临床，服务好患者。

病理科

2011年11月30日

第二篇：病理科医疗质量管理与持续工作汇报

病理科医疗质量管理与持续改进汇报

尊敬的评审团专家：

您们好！

病理科在医院领导的大力支持和全科人员的共同努力下，顺利开展了多种病理检查项目，完善了各项规章制度。现汇报如下：

一、病理科工作情况简介。

1． 能开展常规病理切片、快速病理切片、细胞学诊断、免疫组化等项目。2． 能够开展病理解剖。

3． 能进行多种细胞染色。比如：苏木素-伊红染色、巴氏染色、神经纤维染色、肾上腺嗜络细胞染色、肥大细胞染色、脂肪染色等。

4． 有各种常用病理设备。如：徕卡2015切片机、奥林帕斯显微镜、液基细胞涂片机、生物组织摊烤片机及组织冷冻包埋机等。

二、制定和完善了各种规章制度。

1． 建立了病理检查服务目录和病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度。

2． 有病理切片的借阅、审批、管理制度，病理报告签发、复核制度，标本验收、核对制度，疑难病例的专家会诊制度等。

3． 对病理资料进行了计算机管理等。

三、在医疗质量管理与持续改进中，我们不断改进了如下几点：

1． 我科原来的布局不合理，现在布局基本合理了。2． 以前不能开展薄层液基细胞涂片技术，现在能开展了。3． 以往病理资料不能做到计算机管理，现在已经解决了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰冻病理切片因技术水平有限，准确性不够等原因，还需要进一步外出学习，掌握好该技术。2． 病理科在全院科室发展中，如有更大的投入，比如设备更新，学习新知识新技术，将能更好的为医院提供医疗质量和医疗技术水平。满足于临床，服务好患者。

病理科

2011年11月30日

第三篇：医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理与持续改进

目 录

第一部分：儿科医疗质量管理小组成员组成 第二部分：儿科医疗质量管理小组职责和制度 第三部分：儿科质量管理计划及目标

第四部分：儿科质量管理小组每月自查与持续改进记录

附1 儿科日常医疗质量管理与持续改进记录表

附2 儿科每月医疗质量与安全工作汇总表 附3 儿科住院时间超过30天的上报表 附4 儿科病历质量评价表

附5 儿科自查及医院主管部门督查反馈及整改报告

第五部分：儿科对医院各项医疗管理制度的培训和整改措施 第六部分：儿科医疗质量控制情况总结

第一部分 儿科医疗质量管理组设置及成员

组长： 副组长： 质控员：

下设管理小组：

1.医院感染监控小组

组长： 成员： 2.病案管理小组

组长： 成员：

3.应急突发卫生事件管理小组

组长： 成员： 4.护理质量管理小组

组长： 成员：

5.“三基三严”培训及考核管理小组

组长： 成员： 6.抗菌药物临床应用管理小组

组长： 成员： 联络员： 7.行政管理小组

主任： 护士长： 科秘书： 8.药事管理小组

组长： 成员： 9.单病种质量管理实施小组

组长： 质控员： 11.临床路径管理小组

组长： 个案管理员：

12.住院医师规范化培训小组

组长： 成员： 13.不良事件及纠纷预警小组

组长： 成员：

第二部分 儿科医疗质量管理职责和制度

医疗质量是儿科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于儿科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。

一、儿科临床质量控制的理念和意义

实行全面质量管理和全程质量控制。从患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房制定、会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、质量控制管理体系和职责

全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、儿科医疗质量控制小组，和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）儿科医疗质量控制小组

儿科医疗质量控制小组由科主任、护士长、副主任医师和主治医师组成，科主任是医疗质量管理工作的第一负责人。1.儿科医疗质量控制小组职责

（1）教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院医疗质量与安全管理委员会反映并提出整改措施。

（5）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。

（6）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（7）组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。

2.儿科医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）儿科各级医师职责

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院应履行签字手续。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写应完整、规范、不得涂改。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情应尽快完成肝、肾功能、CT和其他所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、医患沟通、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有①诊断及诊断依据②必要的鉴别诊断③治疗原则④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会议。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制定、诊疗指南和技术操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及诊断依据②鉴别诊断③治疗原则④有关方面的新进展；未确诊病人应有①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施；危重病人应有①当前主要问题②解决的方法。

（5）疑难病例或入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和呼吸内科专科用药。（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（8）审签主治医师审查的转科与出院病历。

三、质量管理控制目标

1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。

2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。

3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。

4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守医院和本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。

5、加强医务人员《三基三严》、《法律法规》、《医德医风》以及核心制度的学习，努力争取三基考核合格率达100%。

6、医务人员应严格按照神经科公认的诊疗指南、临床路径等要求进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，严格控制药品比例。

7、严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。

8、医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。

四、医疗质量管理和持续改进措施

1、科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月召开呼吸内科质量管理小组自查活动，进行认真讨论总结，提出持续改进意见，并认真组织督办和落实，下次检查时应重点检查上次问题的改进情况，不断总结与改进。

2、每季度进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结，查漏补缺，不断改进及完善。

3、认真做好工作计划和工作总结，提出整改意见。

4、每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。

五、考评奖惩

为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容，贯彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高和发展，减少医疗纠纷的发生，特制定以下考核奖惩办法。

（一）奖励

1、妥善处理突发事件，防止或避免医疗事故重大损失者，为年终评优优先参考。

2、医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表扬者，作为评选先进的参考条件。

3、对工作认真负责，勤于钻研业务，各项医疗工作均符合规范要求，年终进行综合考评，并视情况科室予以相应奖励。

4、鼓励科室人员开展新业务、新技术项目，年终上报新业务、新技术项目成果。

5、为了提高全科人员理论学习进取的氛围，鼓励撰写医学专业论文，并在年终考评、职称晋升时给予加分。（二)处罚

1、各项医疗指标考核按照医院要求的医疗质量控制目标进行考评。

2、凡值班人员迟到早退者，每次处罚100元，未请假无故脱岗者，每次处罚100元，造成差错事故者，交由医院处理。

3、向患者收受或索要红包、接受回扣者，没收非法所得，并通报批评。

4、按有关规定，对重大事件未请示汇报或知情不报、故意隐瞒者，扣除当月奖金。

5、不服从工作安排或临危退缩，与同事缺乏协作精神者，视情节予以待岗处理。

6、无故不参加科室会议、培训及考核者，每次扣发奖金20元。

7、接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到举报每例处罚50元，并责令改正。落实首诊医师负责制不到位者，每发现一次扣发当月效益工资50元。

8、严格控制医疗费用及抗生素使用比例，超出规定者，对当事人提出批评，按医院相关规定进行处罚。

9.出现乙级病例者扣除相关责任人奖金100元。

第三部分 儿科质量管理计划

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情况动态评估及改进措施

2013.10 学习并讨论临床路径及单病种质量控制体系的建立，目前我科的单病种质量控制存在的问题及相应的整改措施。

2013.11 病案质量管理

2012.12 应急突发卫生事件的培训和考核

第四篇：医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理与持续改进

一、医疗质量管理和持续改进方案及实施

1.医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

（1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

（2）医疗质量管理考核体系和管理流程。（3）落实医疗质量考核。

（4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈及改进措施。

2.医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。（1）医疗质量关键环节管理标准与措施。（2）重点部门的管理标准与措施。（3）主管职能部门监督。

（4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。

1.根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。（3）能够覆盖本院医疗全过程。

（4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

（5）对制度能够定期修订和及时更新。2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。(1)落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

(2)有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。(3)有主管职能部门监督。

(4)院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。3.有临床技术操作规范和临床诊疗指南。(1)有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

(2)对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

(3)对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。

三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。

1.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。(1)各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

(2)根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

(3)与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障。(4)指定部门或专职人员负责实施。

(5)落实培训及考核计划，在岗位人员参加“三基”培训覆盖率≥95％(6)在岗人员参加“三基”考核合格率≥95％

四、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

1.医疗风险管理方案

（1）医疗管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

（2）针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

（3）建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。建立医务人员主动报告的激励机制。严格执行卫生部≤医疗质量安全事件报告暂行规定≥。（4）根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。（5）对医疗风险的防范流程执行情况进行检查、反馈、改进。2.落实患者安全目标。

（1）医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

（2）为实施“患者安全目标“提供所需的人力与物力资源。（3）组织“患者安全目标“相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90％。

（4）职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

3.开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。（1）防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70％（3）针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

（4）对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85％

五、医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

1.医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

（1）医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。（2）医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

2.各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

（1）各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

六、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

1.全员质量与安全教育和培训。

（1）根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。（2）开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。（3）定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

七、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

1.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

（1）有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。（2）有指定的部门负责收集和管理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

（3）数据库内容：一般常规数据、合理使用抗生素和其他药品

第五篇：医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进

1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。

2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。

3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。

4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。

5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。

门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。

3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。

4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。

6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。

8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

急诊医疗质量管理与持续改进

1、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。

2、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，进入急诊科一线值班的医务工作者必须具备两证，临床工作经验三年以上，在急诊科工作三个月为一单元；坚持岗前培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

3、完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。

4、切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决；实行定期或不定期检查制度。

5、急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及监护病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≥80%。

6、加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；急诊科每月组织死亡病例讨论。

7、急诊检验、放射、B超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。

8、急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要；急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。

重症监护病房医疗质量管理与持续改进

1、加强重症监护病房能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救和监护设备、设施齐全完好，确保临床工作需要。

2、完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有二年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作二年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。

3、严格按照《广东省医院感染管理质量控制与评价标准》，加强重症监护病房各项规章制度的落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范；定期举行疑难病案讨论、死亡病案讨论、专题讲座；建立对外学术交流档案；健全病情危重度评估系统，严格执行病人入、出重症监护病房标准。

4、严格病室空气及物品等的消毒；重症监护设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保重症监护设备

齐全完好，满足工作需要，重症监护医务人员定期参加重症监护设备的使用培训，并进行考核，确保重症监护医务人员能够熟练掌握、正确使用。

传染病管理与持续改进

1、进一步严格执行传染病防治的法律、法规、规章和操作规范，落实组织机构和规章制度，有效防止传染病的医源性感染和医院感染。

2、对承担传染病疫情报告的专门部门或人员要进一步加强学习传染病的有关知识和法规，并按照规定做好传染病疫情的报告。

3、针对感染性疾病科布局欠合理情况，考虑重新设置在潭洲分院并按有关规定建设。

4、不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的考核，并举办学习班、讲座加强全体员工的传染病防治知识，切实做好传染病管理有关工作。

临床检验医疗质量管理与持续改进

1、认真学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《微生物和生物医学生物安全通用准则》等有关规定并贯彻落实，检验人员

均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。

2、完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练；落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度；临床检验实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、积极参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件；完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录；制订实验项目临床应用指南或手册，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。

4、临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。

5、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；完善仪器使用、保养、维修及当前性能评价档案；检验人员必须按照《实验室质量管理体系》有关文件熟练掌握检验方法、仪器操作。

6、发现检验结果与临床观察不相符，对有疑问结果反复检测，与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案。

病理质量管理与持续改进

1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。

2、建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度（病理报告时间 ≥7天）、病理标本核对制度等；病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。

3、病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目；病理报告要及时、准确、规范，有审核。

4、熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和医院规章制度。

医学影像质量管理与持续改进

1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。

2、完善各项操作规程及质量控制标准，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规范，开展临床随访，坚持集体读片会制度，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室 的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。

3、影像专业必须为急诊提供24小时服务，满足临床急诊需求；做到诊断报告及时、准确、规范，有审核制度；各项常规影像检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟，CT、等检查必须做到当日检查当日出结果。

4、放射介入诊疗的医师护士须有执业医师与注册护士资格，完善放射介入诊疗的技术操作规范，完善放射介入治疗病人的防护措施及应急措施，完善一次性导管等医疗用品的使用制度和规范，落实病人及其家属知情告知。

5、设备保养、检修制度与记录，定期检查专业设备、设施的运行情况，加强放射安全防护，使环境保护与个人防护达到标准。

药事质量管理与持续改进

1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。

2、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系，要制订药品使用的应急措施（换药，召回等）。

3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。

4、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。

5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥对监床合理用药和药品不良反应监测的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。

7、加强对药品购进的控制和管理，压缩库存，减少积压，增加药品流通，降低药品使用成本。

8、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管

理整改措施。

输血质量管理与持续改进

1、认真学习《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规并贯彻落实，加强员工继续教育和业务学习。

2、建立和完善质量监测、考核和信息反馈制度，特别是输血前检验和核对制度，要建立完善的输血前检测档案；健全输血管理组织与工作制度；健全质量考核指标；完善血液入库、核对、交叉配血与发血出库等技术操作规程；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续；完善输血反应与输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；完善对输血感染的监测与管理制度；制订急诊用血输血规章制度；严格执行输血知情同意；完善常规检查和特殊服务记录，完善抗HIV、梅毒血清学实验初筛确认记录；完善自身输血、成分输血记录；完善开展临床输血治疗的各项记录。

3、熟练掌握输血适应症，使成分输血比例≥８５％，全血和成分输血适应证合格率≥９０％，保证为临床提供24小时的供血服务。

4、掌握输血适应证，做到科学、合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

5、健全设备保养、检修制度，定期检查血库专用冰箱并建立消毒与细菌培养记录；输血前检测有室间质评和室内质评，按照《实验室质量管理体系》有关规范技术操作，规范检验报告。

医院感染质量管理与持续改进

1、进一步加强落实医院感染管理组织各级人员的责任。

2、根据国家有关的法规、规章和规范，落实医院感染管理的各项规章制度和工作规程。

3、进一步理顺医院感染的重点部门(包括：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、检验科和供应室等)布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

4、落实”三基三严”培训制度,医务人员实施正确的无菌技术操作、消毒隔离工作制度、洗手卫生规范。对按照规定可以重复使用的医疗器械进行严格的消毒或者灭菌。

5、加强学习《抗菌药物临床使用原则》，提高医疗质量，不定期抽查临床抗菌药物合理使用情况及耐药菌株监测和控制情况。对滥用抗生素的科室、个人按有关规定作出处罚。

6、切实做好医院感染的检测和报告制度。按有关的法规、规章和规范，及时上报。对有漏报的科室、个人进行通报批评和作出相应处罚。

病案质量医疗管理与持续改进

1、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案 11

管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在院内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医务工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。

2、病案管理人员配置、服务设施与工作需求相称，使用ICD-10进行疾病与手术分类管理，完善快捷查询系统；定期出版医疗统计及病历质量分析报表以满足医疗、教学、科研的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。

3、相关科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范，完善病历全程质量监控、评价、反馈制度及病案管理制度，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。

4、病案信息统计科要为医疗、教学、科研提供相关服务；按相关规定为病人或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料复印服务，并按规定保护病人隐私。

5、加强对各类病历（住院病历、门诊病历与急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其它特定病历的管理。

护理质量管理与持续改进

为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升可及性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进，打造具有大岗医院特色的护理品牌。

1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》、《手术室的管理制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理委员会，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。

2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（专科疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准（包括基础护理质量标准和专科护理质量标准）、考核标准；完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规范以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护士会、发放手册等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况;健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。

3、完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4:1，重症监护室护士与床位比达到2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护

士执业准入（包含合同制护士），对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作，加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。

5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理委员会在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理部每季进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整改。

6、护理部及各护理单元要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、停水、停电预案、住院患者发生坠床时的风险预案等。

7、护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意与隐私保护；落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%；健全围手术期护理病人的术前访视和术后支持服务制度，使各种医技检查的护理到位；对住院病人的用药、治疗提供规范化服务；为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施。

8、完善各监护室专科管理、探视、告知制度；规范生活护理、管道护理；保证监护仪、呼吸机的有效使用和正常运转；确保抢救物品完好率达到100%；护理部对急诊科、重症监护病房、手术室、进

行重点管理，定期检查、发现问题及时整改。

9、进一步加强手术室与中心供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染的要求；完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录；制定对意外事件（停电、停水、停气等情况）的应急预案，完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度，制定意见反馈表，定期测评；护理部定期召开手术室、中心供应室专科质量和专项问题的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施并备案。

医疗质量与医疗安全责任制、责任追究制度

1、实行严格的院长、职能科室及科室负责人层级负责制和医务人员岗位责任制，医务人员与科室负责人、科室负责人与院长层层签订安全管理责任状。

2、定期开展岗位职责的强化教育，组织医务人员认真学习相关的法律法规，医疗技术标准和技术操作规程。不定期开展“三基”考核，以提高医学理论水平和实际操作能力。

3、结合不同科室岗位要求把有关职责、制度、标准和操作规程的重要内容纳入“竞聘上岗”考核内容，对考核不合格的人员要下岗。经培训后才能重新上岗。

4、建立保障医疗质量与医疗安全的管理机制，切实加强医院医务科、护理部、质控科、院感办等管理职能科室的建设，明确其职责、权力和责任。

5、认真落实首诊负责制、三级查房、术前讨论、床边交接班、三查七对等制度，加强急重病人的观察和治疗，防止并发症的发生，严守操作规程，杜绝违章操作，年严重差错、事故发生率控制为0。

6、加强消毒隔离，严格无菌操作，院内感染，无菌切口感染率控制在0.5%。

7、严格劳动纪律，坚守工作岗位，凡因矿工、脱岗、私自换班等造成的差错事故一律由本人负责。

8、严格医疗程序，及时、准备书写病历，凡因未及时书写病历或记录不真实引发的医疗纠纷，一切后果由医生本人承担。

9、严格按《手术分级分类与批准权限》规定进行手术。越级手术引发的纠纷和医疗事故由本人或科室负责。

10、加强对进修、实习生的管理，指定专人带教，做到放手不放眼，凡进修、实习生发生差错事故由带教教老师负责。

11、积极开展整体医疗，加强健康教育，了解患者心理，密切观察病情变化，杜绝坠床、窒息、自杀等情况发生，凡堵死一起大差错或事故者，奖人民币200元。

“三基三严”培训制度

1、进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基三严”培训，特别强调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者；医务科组织“三基三严”培训。

2、各科室（病房）要结合科室实际情况，对每位年轻的医务工作者（４５岁以下）进行“三基三严”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务学习。

3、相关科室要定期督导和检查各临床科室（包括医技和病房）的“三基三严”训练的落实情况。

4、医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基三严”训练为中心的实地演习。

5、相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士、研究生的“三基三严”训练。

6、医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。

非手术科室医疗质量管理与持续改进

1、临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实；要提高医疗水平，保证因病施治，合理检查、合理用药、合理收费；要抓好医务人员“三基”“三严”培训。

2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

3、学习卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，按照《医院抗菌药物临床应用指导原则》，促进临床科室合理用药，提升临床用药水 17

平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药监测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用（发）药差错登记、报告、处理制度。

4、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历、疑难、危重病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。

5、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和临床实际工作能力的培训。

6、加强总住院医师的管理，要坚持“严进严出”的原则，条件不成熟者不能上岗；坚决执行总住院医师24小时负责和留守病房制度；建立总住院医师个人考核档案，定期对总住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房督导团的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。

9、加强临床一线值班工作，切实落实主治医师、45岁以下副主任医师、45岁以下护士晚夜班、急诊班和节假日班的值班工作。

10、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划并在病志中加以分析判断；完善病人或家属知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

11、以每个病人为对象进行个性化的营养管理与饮食指导。

12、重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。