医疗质量管理与持续改进
记 录 本
科室：
年度：
桐乡市第二人民医院
医疗质量管理与持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室质量控制记录本要求每月检查2次，并做好记录（包括存在问题、改进措施、效果评价），同时每月根据科室存在的问题及医教科检查反馈的问题制订相关整改措施，由科室主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
8、检查人员、质控员、科主任必须手工签名
9、质量保证与改进内容。
1）、临床科室
（1）查对制度、首诊负责制、三级查房制度、病例讨论制度（包括疑难、死亡病例）、术前讨论制度、会诊制度、医师值班与交接班制度、手术（有创操作）分级管理制度、急危重病人抢救及报告制度、病历书基本规范和管理制度、患者知情同意告知制度、重点病人管理制度、危急值报告制度等各项核心制度的落实情况；
（2）医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、有创诊疗操作等）管理情况；
（3）病历完成情况
①大病史、病程录等完成的及时性、真实性；
②各种告知和会诊申请等记录的规范性；
③诊疗检查和药物使用是否合理等；
（4）各种医疗关键流程的落实情况等。
2）、其他科室
按相应科室的质量管理内容有计划安排、组织检查，落实整改措施及评价改进情况。如检验科可对危急值报告制度、实验室安全制度的落实、检验报告的及时性等项目进行检查。放射科可对危急值报告制度、图像质量、服务质量、查对制度、放射安全管理流程的落实等进行检查。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
医疗质量控制小组成员名单：
具体职责分工：
科主任签字：
年 月 日
年度科室质量控制计划
每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份：
十二月份：
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
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质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
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年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查
内 容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
月份医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
科主任签字
年 月 日
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
全年医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数
（手术科室填写）
手术死亡例数
（手术科室填写）
中等以上手术例数
（手术科室填写）
平均术前住院日
（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理
诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生的原因
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END
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