2012年度质控室工作总结和思路12月[合集5篇]

第一篇：2012年度质控室工作总结和思路12月

2012年度质控室工作总结

本部门的职责是：在站长室的领导下负责组织建立管理体系并保持其持续有效运行，工作内容包括负责《质量手册》的修订贯彻、管理体系内部审核工作、实验室间比对和能力验证、质量监督、检测报告审核、供应品质量保证、客户投诉处理等方面。

一年来，在站领导的指导帮助下，在全体同志的积极支持下，本部门如期完成各项工作，取得了明显的成绩。现将一年来工作总结如下：

1、2011年度管理评审工作

依据《实验室资质认定评审准则》的规定以及我站2011年管理评审实施计划的安排，为了验证我站管理体系的适宜性、充分性和有效性，不断的改进与完善管理体系，确保质量方针、质量目标的实现，经研究决定，于2011年11-12月进行管理体系（2011年度）管理评审，在 质量方针、政策、目标和程序的适用性；管理和监督人员的报告；近期内部审核的结果；纠正和预防措施；外部机构对本站进行的评审结果；实验室间比对和能力验证的结果；工作量和工作类型的变化；申诉、投诉及客户反馈；改进的建议；其他相关因素，如质量控制活动、资源以及员工培训等十个方面进行了评审，各部门负责人、设备管理员、标准物质管理员、质量监督员等提交年度工作报告，评审组在认真审核后得出的评审结论是：质量体系文件是满足《实验室资质认定评审准则》的要求的，质量方针得到了有效的贯彻执行，质量目标也得到了实现。现有的管理体系能够确保我站按照《实验室资质认定评审准则》的要求开展工作。管理体系的运行总体上是适宜和有效的。

此次管理评审输出中的问题，已经在本年度的工作中得到了整改，整改结果将作为下次管理评审的输入。

2、水厂化验室质控考核工作

为配合总公司新水质管理制度和考核细则的实施，我站制定了《2012年水厂化验室质控考核实施计划》和《评分标准》，由质量负责人、相关检测人员和质量监督员组成考核小组，对各水厂水质检测质控考核工作拟定了方案，六月份又根据实际情况制定了实施计划和考核评判标准，并积极准备盲样的配制工作。在生产运行部的统一安排下，于6月26-28日对5个水厂进行了质控考核。在检测人员的努力下，盲样考核结果均为合格。对考核过程中所发现的一些问题，考核组在检测现场和总结会上及时给厂领导和检测人员作了反馈。考核工作结束后，编写了《2012年水厂化验室质控考核结果汇总》报告对考核结果进行了汇总 1 评价，对扣分点和存在的问题说了说明。通过本次质控考核活动，促进了各水厂水质检测水平的提高。今后我站将加强和各水厂化验室的沟通联系，对水厂的水质检测工作提供更好的服务和指导，共同为宁波城市供水事业出贡献。

3、实验室内部质控考核工作

年初，质控室制定了2012年质量控制计划，经过站长批准后从3月份开始实施，3-10月间，每个月均安排了多个项目的的考核。考核方式采用了目击试验、人员比对、仪器、方法比对、留样复测等考核手段。考核范围覆盖了所有检测人员和所有大型仪器设备。

从4月份到10月份，先后有19位检测人员参与到22个项目的考核中，其中叶水良、柳斌、范世伟、潘炳贤等4位检测人员分别参与了2个项目的考核。由于今年我站对部分项目检测人员进行了调整，质控室增加了新上岗人员丁佐、徐晶晶等的内部质控考核工作。在质控室的精心组织和全体检测人员的积极参与下，截止10月底，已经顺利完成了本年度所有项目的考核工作。质控室每月底对当月考核结果进行了汇总、分析评价。所有项目的考核结果均为合格。对考核过程中发现的余氯测定用比色计色卡偏差问题，已经采取了纠正措施加以改进。经过严格的质控考核，检测人员的技术水平得到了明显的提高。

4、管理体系内部审核工作

依据《实验室资质认定评审准则》的规定以及我站2012年内审实施计划的安排，于2011年9-10月对本实验室质量管理体系的运行情况进行了集中式的全面审核。

本次内部审核工作做了较充分的准备，针对上次内审中《内审检查表》格式较混乱的情况，这次内审统一了《内审检查表》格式。由6位内审员组成的内审小组，依据《内审检查表》，于10月8日开始对质量管理体系覆盖的部门实施了全面的审核，各位内审员对各个部门、各个实验室、档案文件等进行了认真细致的检查和审核，审核员通过现场查看、询问及查验证实材料、相关记录等，将发现的不符合记录到《内审检查表》中。

在内审末次末次会议上，进过认真的讨论、分析，汇总对不符合项进行了汇总，不符合项分布在组织机构内容更新、文件控制、合同管理、记录的控制、人员、环境、样品处置、质量控制等方面。对发现的不符合项，要求各受审核部门在规定的时限内，认真分析产生不符合发生的原因，采取切实有效的措施，并认真地实施纠正。预计11月中旬可完成内审报告的编写。

5、能力验证和全国质控考核工作

本年度，我站首次参加国家认监委组织的2012年实验室能力验证工作，该活动由中国测试技术研究院承办，我站在收到样品后，组织相关检测人员认真做好项目检测工作，期间，多位检测人员加班加点，克服时间紧、样品量少等困难，进行了大量的实验工作，在规定的时间内（样品签收后5个工作日）完成氯、氟、砷等3个项目的检测，并及时将结果上报给主办单位。对于检测难度大的项目铅，未上报结果。

接到建设部城市供水水质监测中心《关于做好全国城市供水水质监测机构第11次质量控制考核的通知》后，我站在7月初及时做好报名工作。本次考核项目为：耗氧量、铁、镉、马拉硫磷、对硫磷、乐果，涉及滴定法、分光光度法、原子吸收法、气相色谱法等方法。在检测人员的努力下，在9月中旬完成检测工作，于9月21日向建设部城市供水水质监测中心上报了全部6个项目的考核结果。

通过上述2项目质量控制考核活动，展示我站良好的检测技术能力，同时也看到了部分项目的检测水平仍有待提高。我站在收到考核结果和成绩后，将及时进行总结。

6、质量监督工作

质量监督工作是我站质量控制工作的重要组成部分，年初专门召开了6位质量监督员参加的会议，布置本年度质量监督工作。每位质量监督员按照监督计划，开展质量监督活动。根据检测项目分工的变化，丁佐、徐晶晶等检测人员作为新上岗人员承担了项目检测工作，相关的质量监督员及时跟进，对新上岗人员实施了质量监督。在年底前，将继续加强对新上岗人员的监督和今年新开展项目的监督。质控室每月收集监督记录，并对全年的质量监督记录进行了汇总，形成完整的质量监督台账。对于质量监督过程中的问题，已经要求相关部门采取纠正措施。

7、标准物质管理和物资验收工作

依照《评审准则》和我站《质量手册》的规定，按照上次管理评审输出的要求，标准物质管理员加强了标准物质管理工作，减少了标准物质的过期作废数量。及时对标准物质的有效期进行了标识，督促检测人员在使用标物时，及时填写《标准物质配制单》，以保证标物的溯源性，确保标准物质处于有效的监控状态。

为保证检测工作的准确性，按批次对检测结果有影响的消耗品和试剂进行质量验收，由检测人员填写《消耗性材料验收记录》，递交质控室。截止11月，共计有50份验收记录单，所有进行验收的物资，验收结论均为合格。年底前做好全年物资验收台账。

8、浙江省城市供水水质监测网控制样检测工作

我站收到浙江省城市供水水质中心的控制样后，及时做好样品检测工作，在每月25日前上报检测结果，1-10月，我站共完成了全部28个项目的检测工作。年底收到省城市供水水质中心的汇总结果后，将及时进行总结。

9、其他工作

依照我站内审、管评等活动中发现的问题以及设备、人员变化情况，修订了《质量手册》（电子版）部分内容；第三季度承担了我站物资采购招标工作等。参加了宁波市公用事业监管中心组织的乡镇水厂水质督查工作、认真完成各类水样的检测工作和检测报告的审核工作等。

10、下一年度工作思路

在下一年度工作，本部门在站长室的领导下，认真做好以下工作：修订、完善质量管理体系文件（包括质量手册、程序文件、作业指导书、文件）；全面梳理质量手册、程序文件的执行情况和各类记录台账；强化质量监督、内部质控考核、能力验证和实验室间比对等工作，切实提高检测人员的业务技术水平；认真做好投诉和申诉、纠正措施、预防措施、内审、管评等工作，为管理体系的改进提供支撑；认真贯彻本站质量方针，并对质量目标的实现做出评价。

质控室

2012-12-06 4

第二篇：2017年病案室病案管理及质控工作总结 - 副本

2017年病案室工作总结

2017年病案室在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，圆满的完成了病案室的各项工作任务。现将病案室工作总结如下：

一、病案室的工作流程

结合医院实际，完善病案室工作流程：(一)病历存档

1、上交病历

a.根据医院《病案管理制度》，各临床科室负责病历管理人员，每月5日前将上一个月整理好的出院患者病历上交到病案室。

b.上交病历的科室填写一份《xxxxxxx医院病历归档登记表》，病案室工作人员与科室上交人员共同根据登记表核对病历住院号及患者姓名，核对完毕后以病案室工作人员签字为准。

2、病历登记

病案室工作人员将上交的病历进行《xxxxxxx医院病历登记表》依次登记，登记时核对患者住院号及姓名。

3、抽查病历

病案室工作人员每月6日前根据医务科《病案管理制 度》，抽取上一个月临床科室每位主管医生2份病历，同时在电子系统上进行病历审核，做好《xxxxxxx医院抽查登记表》登记后上交医务科待查。

4、审核病历

a.病案室工作人员将已上交登记好的病历，按电子系统审核标准逐一进行审核，审核时，如发现不合格病历，将不合格病历进行质量问题登记，返回科室主管医生处，要求医生根据《病历质量管理标准》进行修改，修改后及时上报到病案室，病案室做好不合格病历返回登记。

b.病案室工作人员将已返回的不合格病历重新审核。

5、整理存档

病案室工作人员将已审核过关的病历，根据住院号顺序排列整理，贴上住院号标识，依年份按住院号顺序将病历存放。

(二)复印病历

病案室工作人员在复印病历时，严格按照《病历复印制度》来进行复印。

1、复印申请

已出院患者找到原所在科室主管医生，主管医生根据出院患者本人自身情况所需处填写“复印病历（查阅）资料申请审批表”。

2、领导审核 出院患者将审批表上报到医务科，医务科相关领导对表内容进行审核、签字盖章，并电话通知病案室工作人员，电话中说明复印病历患者住院号及姓名。

3、核对登记

病案室工作人员根据要求找到病历，与复印病历患者对接，拿到审批表时再次审核，审核无误后作“复印病历登记表”填写。如审核过程中遇到问题，及时与医务科主任反馈请示。

4、复印病历 a.复印病历人员要求

复印病历患者需向病案室工作人员提供本人身份证原件或复印件，一是如系患者家属，需提供患者身份证原件，来复印人员身份证原件或户口册；二是如复印病历系保险公司工作人员及委托人，需提供保险公司工作证件，委托人证明；三是如复印病历系律师及公安人员，需提供律师工作证件，公安人员证件。

b.病案室工作人员根据审批表要求内容进行复印，如有疑问，及时与主管医生对接核对。复印时在原件上盖“已复印”红章，在复印件上盖“XXXXXXX医院病案室”红章。

(三)病历借阅

1、借阅申请

主管医生及个人科研人员需向医务科报明借阅事由，经 医务科相关领导同意后电话通知病案室工作人员。

2、登记信息

病案室工作人员严格按照《xxxxxxxxx医院病历管理制度》要求，做好《xxxxxxxx医院病历借阅登记表》登记，（登记时注明：借阅病历基本信息、借阅人、借阅事由、归还日期）

3、按时核对

病案室工作人员严格按照《xxxxxxx医院病历管理制度》要求，每月对所借阅病历进行追查、完善登记。

二、病案室的管理工作

1、在工作中，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案室2017年全年完成6451份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。对每份出院病案进行整理，保证病案完整，不错装、漏装。

2、为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，与二病区副护士长陈光娟共同完善《病历上交登记表》，要求各临床科室认真填写表格，归档时间不得延迟。从而保证了各种数据的统计和上报，缓解了病历上交多次核对的问题。

三、加强科室职能建设，做好服务

1、把被动服务转变成主动服务，真正体现“以病人为 中心”的服务理念，提供人性化病案复印服务，为构建和谐医院贡献力量。

2、为职能科室（感染管理科、党办室、护理部、医保科、质控办等）提供、查阅病案230份（次），为临床医、护提供病案80份（次）。

3、复印病案185份（次），复印病案资料和医院各种文件材料共计1万余张。

4、向临床科室提供病历所需表格58种，根据医院发展所需修改表格8种。及时补充表格数量，确保科室病历相关工作的各项运行。

四、加强科室内涵建设，加强岗位学习

2017年4月积极申请到xxxxxxx医院深入学习病案管理知识，掌握疾病系统分类、分类的原则、各系统的疾病特征等，在操作中做到了快速、准确，在疾病分类实际操作过程中能真正按照疾病病因、部位、临床表现进行正确的编码分类，从而使相关工作得以顺利地开展。

五、下一步打算

1、根据《云南省卫生和计划生育委员会办公室关于统一疾病分类编码和手术与操作编码的通知》文件要求，熟练掌握疾病编码，完善病历编码，并做好完善记录。

2、根据《创等复审标准》文件，逐条按照文件要求完善病历（案）质量管理资料，并建立文件档案。

3、严格按照国家病历管理条例，结合医院实际，完善病案管理制度。

4、在今后的工作中，结合医院实际，总结经验，不断完善病案室工作流程。

病案室将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，开展新业务、新技术，为医院的病案管理工作作出更大的努力！

病案室

2018年1月15日

第三篇：供应室质控方案

供应室质量控制、安全小组工作方案 质控、安全小组人员组成【组长】 管海丽

【组员】 李红燕、辛静、黄玉梅、吴云、许艳萍

【目的】 通过多环节的质量检查，使工作质量持续得到改进

【适用范围】 消毒供应中心的各个工作环节

【工作职责】

1．质控小组分别对本科各区业务给予具体指导并对本科的质量控制工作负责。

2．每周负责对各组质量进行检查。

3．对工作中存在的问题提出原因分析，提出整改措施，对效果进行追踪。

4．对本科发生的差错事故进行原因分析并提出防范措施

质量控制、安全小组的检查工作程序

1．每周安排一次全科质量检查，由在岗质量控制员参加。

2．按照回收洗涤组、包装组和灭菌组的检查平分标准进行检查。

3．将检查结果汇总，并记录在，《质量检查登记本》上。

4．对存在的问题分析，找出发生的原因，解决问题的办法。

护士长抽查工作程序

1.护士长不定期对各组工作进行检查。

2.检查内容按质量标准进行

3.发现问题及时给予指导和纠正。

4.对有共性的问题，在第二天的交班会上向全科工作人通报，避免发生同样问题。

质量标准

物品清洗质量标准

1.每日确保使用中的润滑油及酶浓度在有效范围内。

2.清洗物品分类放置，清洗设备维修保养及时。

3.针头锐利无钩，针梗通畅无弯曲、无污垢、无锈迹，穿刺针配套准确。

4.金属器械清洁、无锈、无污垢、无血迹，刀、剪刃面锋利，各器械关节灵活，卡口紧密。

5.玻璃类要求光亮、透明、无污垢、无裂痕及破损。

6.橡胶类要求无污迹、无裂痕、无破裂及粘连，保证管腔通畅。

物品包装质量标准

1.盘、盆、碗等器皿类物品尽量单个包装，若需多个包装则器皿间应有吸湿纱布隔开。

2.待灭菌物品如能拆卸，则拆卸包装。包内物品不宜过多、过紧。

3.各种包内物品齐全、性能好，包名与包内容物相符。

4.打包程序规范化，标签清楚，包内有指示卡，包外有指示胶带。

5.物品捆扎不宜过紧,采用脉动真空压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm×30cm×50cm。金属包的重量不超过7㎏，敷料包重量不超过5㎏。

包装材料质量标准

1.一次性无纺布、一次性复合材料必须经国家卫生行政部门批准后方可使用。

2.新包装材料应先用生物指示剂验证灭菌效果后方可使用。

3.包装材料应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入。

4.新棉布应洗涤去浆后再使用，重复使用的包装材料和容器，应做到一用一洗。

5.包布清洗无破损，包装层数不少于两层。

封包质量标准

1.包外设有灭菌化学指示物。

2.高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。

3.闭合式包装应使用化学指示胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。

4.封包应严密，保持闭合完好性。

5.纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥

2.5cm。

6.医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。

7.无菌屏障完整性破坏时应可识别。

8.灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。

9.灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。

无菌物品装载质量标准

1.脉动真空灭菌器的装载量不得超过柜室容积的90%，脉动真空灭菌量不得小于柜室容积的5%。

2.不同性能物品同时灭菌，则以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时间为标准。

3.物品装放时上下左右需有一定空间，以利于蒸汽流通。

4.混合装载时，难于灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层；敷料包放在上层，金属物品放在下层。

5.金属包应平放，布包类物品应垂直放置，玻璃瓶应使开口向下或侧放以利蒸汽进入和空气排出。

6.小包应采用标准篮筐装载。

7.纸塑包装物品灭菌时应将纸塑相间交错并垂直放置。

无菌物品储存质量标准

1.物品摆放有序、分类放置。

2.无菌物品应放在洁净的储物架上；储物架应不易吸潮、表面光洁。一次性无菌物品须去外包装后进入无菌间保存。

3.无菌物品应放于离地高20-25cm，离天花板50cm，离墙远于5cm处的储物架上。

4.下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩。

5.储存有效期为：在温度24℃下，棉布类10-14天，潮湿多雨季节应缩短天数；纸塑包装和无纺布包装的有效期为6个月。

第四篇：免疫室质控计划

免疫室质控计划

一.严格执行标准操作规程

各实验室严格执行已编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和各实验室组长要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。二.管理层要高度重视

质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内质量监督员，生物安全小组和质量控制小组，充分调动全体人员的积极性。三.提高人员素质

人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和三基三严训练，提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、科外培训、请专家授课的形式。为保证培训质量，建立完善的培训－考核－授权制度，变“要我培训”为“我要培训”的主动局面。

四.对检验全过程进行有效控制

检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。检验前的质量控制

检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。研究表明，检验前阶段所用时间占全部时间的57.3％。实际上许多关于检验结果不准确的抱怨和投诉与标本的质量有关，并不是检测过程的原因。因此，对检验前过程的控制是一个不容忽视的重要环节。但由于检验前过程大多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科应对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法，使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、注意事项及检测结果的受影响因素等知识，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本运输人员进行必要的培训，避免送检不及时、不规范影响检验质量。

检验中的质量控制。

检验中指标本在实验室检测的过程，包括标本的接收过程。（1）重视标本的接收。

检验科要建立专门的标本接收和拒收登记，由检验人员对临床送检标本进行核查签收。核查内容应包括：申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一致、标本质量是否满足申请项目需要、标本是否及时送检等方面。对不合格标本拒收，并向送检者说明拒收原因，必要时可直接与临床医护人员联系，要求重送标本。对接收和拒收标本均应记录并保存。

（2）把好仪器、试剂关。

合格的设备和试剂是保证检验质量的前提。检验科将对试剂供应商的选择、评价和管理、试剂采购及出入库、保存条件、试剂的使用记录等方面进行严格的控制，杜绝不合格试剂进入检验科，杜绝不合格试剂和过期试剂应用于检测。在检测仪器方面，也应制定标准化设备管理文件，建立仪器设备档案，专人保管，对仪器设备考察、购买、使用、校准、保养、维护等方面进行规范化的管理，并确保仪器设备的运行条件与使用手册要求一致，例如电压、电流、湿度、温度等。

（3）严格实验室标准化操作规程。

我科将参照全国临床检验操作规程和仪器、试剂盒操作说明书，对所有的仪器设备和检测项目编写标准化操作规程。其内容应包括：检测原理、性能参数、原始样品要求、溶器和添加剂、校准程序、检验程序、质控程序、干扰和交叉反应、生物参考区间、样品可报告区间、警告危急值、实验室解释（临床意义）、变异的潜在来源、参考文献等方面。严格执行标准化操作规程，使操作过程标准化、程序化，减少操作误差。

（4）做好室内质控。

通过室内质控可发现仪器、试剂误差波动规律并采取及时的纠正措施，从而保证检验结果的稳定性和可靠性。检验科将建立室内质控的标准化文件（SOP），开展除大便常规外的所有项目室内质控、建立质控原绐记录，质控图，每月有质控小结，使用12s、13s、22s、41s、10x等规则对失控进行判定，并建立失控分析记录。检验后的质量控制。

检验后过程指检验结果的审核、发出、临床应用、标本保存的过程。

（1）检验结果的审核。

建立双审核制度，先由操作者作为报告人进行初审，然后由经授权的负责人进行复审。如发现漏检、错检、书写不规范、病人资料不符合等情况，及时查对或与报告人联系，及时纠正。对有疑问或较异常的结果可经复查后才发出

（2）检验结果的发放

检验结果的发放必须及时、保密。经消毒后统一发放检验单。

（3）已检标本的保存。

检验科应对有保存意义的已检标本进行保存，并制定标准化文件对保存方法、保存条件、保存时间作出明确的规定，确保在保存期内可追溯到原始标本。做好这一环节，既有利于检验结果的复查，也有利于检验人员的自我保护。我科将所有血液标本的保存时间暂定为7天。

五.积极参加室间质评工作

室间质评成绩是检验科质量水平高低、室内质控好坏和检验结果可靠与否的具体反映。通过室间质评结果，能发现实验室自身不易发现的不准确因素，了解实际工作中的系统误差，有针对性进行纠正，保证检验结果的准确，我室将参加继续参加卫生部临检中心与广西区临检中心组织的免疫学室间质评，要保证质评成绩全部合格，并力综合考分达到争达到90以上。并在质控成绩回报后及时组织室内人员对失控项目及在控但结果偏离靶值较大的项目进行全面分析总结，寻找出实验过程中欠缺的地方，落实整改，在室内质控中注意存在问题的地方，不断完善实验操作的规范化，争取在室间质评中取得优秀的成绩及贯彻不断整改完善的总结分析方法。

第五篇：透析室质控计划

血液净化室护理质量控制计划

护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据河北省三级综合医院标准，结合我科护理工作实际，特制定护理质量控制方案。

一、护理质量管理目标

1、急救物品完好率100%

2、基础护理合格率≥90%

3、危重症患者护理合格率≥95%

4、医疗器械消毒灭菌合格率100%

5、患者满意度≥95%

6、分级护理合格率≥90%

7、护理文件合格率≥95/合格病历≥90分%

8、三基考核合格率100%（理论闭卷考试≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）

9、年护理事故发生率0

二、透析管理组及技术操作组

1、透析管理组：（1）工作治疗环境（2）各种资料（3）急救物品及药品管理（4）病

历书写

2、技术操作组：（1）仪表（2）评估（3）操作前、中、后（4）三查七对（5）应急

能力

院感控制组

1、院感控制组：（1）院感控制（2）环境监测（3）透析液、透析用水监测（4）管道

护理

二、护理质控措施

1.整理制定各项护理工作标准。

2.对质控成员定期进行护理质量管理知识培训

3.护理质控小组会确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。

4.护士长对汇总结果进行讲评。

5.每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。

6.每季度进行一次患者满意度调查，结果在例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。

7.针对护理缺陷，做到现场指出，立即整改，重大问题及时上报护理部。

8.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。

9.内个人出现3次以上差错，科室对其进行当面警告和经济处罚。

10．严格控制陪床人员，每日进行空气消毒。每次透析结束后，对透析单元内机器设备、设施表面、物体表面进行擦拭消毒。对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

11．反渗水电导率每日一次、透析液电导率监测每日一次、每日检查盐桶内盐量及水位及时补充、软水及余氯检测每周一次、反渗水细菌培养每月一次、透析液溶质浓度检测每月一次、透析液细菌培养检测每月一次、反渗水内毒素检测每三月一次、透析液内毒素检测每三月一次反渗水化学污染物检测每年一次。