在职职工住院医疗互助保障计划

第一篇：在职职工住院医疗互助保障计划

在职职工住院医疗互助保障计划

为配合《山西省城镇职工基本医疗保险实施办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统，缓解职工患病住院后个人自付部分医疗费的经济负担，中国职工保险互助会（以下简称“本会”）推出《在职职工住院医疗互助保障计划》（以下简称“本计划”）。

第一条本计划的基本内容。

本计划面向参加基本医疗保险的城镇职工。参加本计划后，在为期一年的互助期内会员享有在住院治疗或者按照住院治疗费用结算方式治疗的慢性疾病时，在基本医疗保险有关医疗费报销的规定下，针对职工自付医疗费的部分，会员可以按照一定比例领取互助金，缓解会员医疗费用的负担。

第二条 参加本计划的条件和办法。

中国职工保险互助会（以下简称“本会”）会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，并按照当地基本医疗保险实施办法参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的年龄在16至60周岁的在职职工。满足上述条件的职工都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会山西省办事处（以下简称办事处）申请参加本计划。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划，并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部参加基本医疗保险的职工(正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的60％（含本数，下同）。

第三条参加本计划的规定。

1、职工参加本计划的互助费标准为40元，本计划的有效期为一年，交纳互助费后互助期在规定的时间统一生效。

2、互助期满后，会员不论是否享受领取互助金的权利，其所交纳的互助费不再退还。

3、在同一互助期内职工只能参加一次本计划。

4、首次参加本计划的会员在互助期生效30天内（含本数）住院治疗的，不享受领取互助金待遇。

5、互助期满后，符合参加条件的会员在15日内继续参加本计划将不再受上述30天期限的限制。

第四条参加本计划的待遇。

在互助期内，会员因住院治疗并按照基本医疗保险规定发生自付医疗费时，可以领取下列五项互助金：

1、根据当地职工基本医疗保险实施方案中规定的，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），会员可以按照职工自付部分医疗费的60％领取互助金；

2、因治疗需要转异地就诊的，职工垫付医疗费到本地

医保经办机构报销后，对于符合基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），会员可以按照职工自付部分医疗费的50％领取互助金；

3、根据《山西省城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》中规定的，符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目的门诊特定项目：癌症放疗、化疗和介入治疗；尿毒症患者的透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗等医疗费，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），会员可以按照职工自付部分医疗费的60％领取互助金；

4、根据《山西省城镇职工大病医疗救助管理暂行办法》的规定，对于超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上，符合大病医疗救助管理暂行办法范围支付之内发生的住院医疗费，会员可以领取按照规定由职工个人自付部分医疗费的60％领取互助金。

第五条特殊情况的互助金计算方法：

1、会员参加住院康复后未满30天住院治疗，并且出院日期已超过本计划规定的30天限制时，会员可以按照满30天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的规定领取互助金。

2、会员在互助期届满没有继续参加的，按照会员在互助期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的规定领取互助金。

3、会员在互助期内退休，并且住院治疗时，可以按照

第四条的规定领取互助金。由于在职和退休的基本医疗保险规定不同，互助期满后职工不得再参加本计划。

4、住院治疗时间以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准。

第六条下列原因会员不享受第五条规定的互助金：

1、依据当地基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用；

2、根据当地基本医疗保险管理机结构提供的数据，会员及其所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费，并在互助期内仍未补交的；

3、工伤、职业病的医疗费用；

4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费医疗的费用；

5、会员及其所在单位有欺诈行为；

6、自会员在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，两年内不向办事处办理互助金申领手续的。

第七条 互助金的受领人。

参加本计划的互助金受领人为会员本人。

第八条 互助金的申领手续。

在互助期内会员及其所在单位工会本计划经办人员必须在会员住院治疗结束的3日内通知办事处以便进行核对。会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员所在单位出具的住院治疗情况证明；

2、会员的身份证明；

3、基本医疗保险医疗费用专用收据原件和复印件，或者当地基本医疗保险管理机构出具的有关医疗费用证明原件、复印件和医疗费用专用收据复印件；

4、医疗机构的入院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件；

5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。

6、办事处为证明住院治疗费用情况需要由会员提供的材料。

第九条 其他规定事项。

1、自会员在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，会员必须在2年内向办事处申请领取互助金，逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。

2、参加本计划领取互助金的项目是参照当地政府公布的基本医疗保险规定的相关内容制定实施的，并依据当地基本医疗保险政策随时进行相应的调整。

3、对本计划执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

第二篇：广州市职工住院医疗互助保障计划

广州市职工住院医疗互助保障计划

宣传资料

一、广州市职工住院医疗互助保障计划（以下简称计划）的性质、特点和作用 职工住院互助计划是市总工会为配合我市城镇基本医疗保险制度的实施，建立多层次的职工医疗保障体系，由工会组织运作，职工自愿参加为原则，继广州市女职工安康互助保障计划和广州市职工特种重病互助医疗保障计划之后推出的第三个职工医疗互助保障计划。该计划是结合我市基本医疗保障制度的特点，并以此为依托制定的。计划的推出，旨在发扬工人阶级团结友爱精神和互助互济的优良传统，提高职工医疗保障水平，有效地帮助患病住院的职工减轻个人支付的部分医疗费用，缓解经济负担。

二、保障的范围和对象

凡在广州市基本医疗保险统筹区域已参加基本医疗保险并有工会组织的单位的在职职工（不包括任何原因已经办理了离退休手续人员和办理了离退休手续后返聘的人员），均可由本单位工会统一组织参加本计划（系统工会可决定统一由系统工会组织参加本计划）。

三、参加职工住院互助计划的职工人数要求

以单位（向社保基金中心缴交基本医疗保险金的单位）参加基本医疗保险的在职职工为基数，500人以下的不得少于80%；500人以上1000人以下的不得少于70%；1000人及以上的不得少于60%。续保职工人数的比例也按此要求执行。

四、单位参加本计划（含新参加和续保）时须提供的资料

（一）在广州市社会保险网上业务办理系统中下载的并盖有本单位人事部门印章确认的记录本单位最近一次参加市基本医疗保险的《单位缴费信息列表》及其相对应的银行《社会保险转帐凭证》；

（二）单位参加本计划的《人员名册》一式两份及名册电子版；

（三）填报《广州市职工住院医疗互助保障计划参保申请表》一式两份（《人员名册》和《申请表》可在http://www.xiexiebang.com下载）；

（四）缴纳保障费的银行进账单复印件。

五、参加本计划（新参保和续保）的手续

（一）核定参保人数及参保人的参（续）保资格，把保障费划入到指定的银行账户；

（二）申领新参保的编号；

（三）填写《人员名册》及《申请表》；

（四）持参（续）保所须提供的资料到本计划经办机构办理参（续）保手续；

（五）经办机构审核后加盖公章交还《人员名册》和《申请表》各一份给参保单位。参保单位按参（续）保人数领取《告知书》，填写相关资料后发放给参（续）保人。

六、保障期限

（一）保障期限为当年1月1日零时起至12月31日24时止。期满可办理续保手续。有下列情况之一的，按当期保障费100%缴纳，保障期为参保单位缴纳保障费（以银行进账单上银行受理日期为准）并交齐参保资料之日起至当年12月31日24时止。

1、超过1月1日缴纳保障费或交齐参保资料的；

例：某单位在1月1日前已缴交保障费，但3月1日才交齐参（续）保须提供的资料，那么，保障期由3月1日起至12月31日止，其中3月1日至3月30日执行免责期。

2、单位在参保或续保后,期间需增加新参保人员的。

例：某单位到6月1日才参保或新增加人员，那么，保障费仍按50元/人缴交，而保障期则由6月1日起至12月31日止，其中6月1日至6月30日执行免责期。

（二）新参加本计划的人员实行30天免责期。

（三）参加本计划期满前二个月至期满后15天内办理续保手续的，不再实行免责期，超过期满后15天办理续保手续的，按新参加执行。

（四）职工在原单位已参加本计划，因工作变动到有参保的新单位的，保障关系可以办理转移手续。

（五）职工在原单位已参加本计划，因工作变动到无参加基本医疗保险的新单位或失业期间的，其余下的本计划保障期限，是否享受本计划待遇与是否继续参加基本医疗保险（包括灵活就业者参加基本医疗保险）相联系。

（六）在职职工参保或续保后，在保障期内办理退休的，可继续享受本计划待遇至保障期滿止，不再办理续保。

（七）因各种原因基本医疗保险停保的，本计划责任也同时停止，如在本计划保障期内恢复基本医疗保险待遇后，同时恢复其相应的本计划待遇。

七、保障费缴交标准

参加本计划每人每期缴纳保障费50元。为体现工会组织对职工的爱心和帮助，其中由市总工会资助10元，其余由职工个人承担。基层工会也可以给予资助（实际每人每期划拨缴纳保障费40元即可）。

保障费须在参保或续保时一次性缴纳，参加后不退保费。本计划每人只参加一份，不得重复参加，超过的份数为无效，也不退保费。

八、保障责任范围

本计划的保障责任范围为在市社保经办机构认定的定点医院所进行住院治疗，以及其认定的异地就医住院治疗。特定门诊项目或一般门诊不列入保障责任范围。

九、保障金给付标准

（本累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的每次住院医疗费用-自费费用）×10%。

例1：某企业一女工参加了本计划，今年6月在三甲医院住院17天，其《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》显示：住院总费用10418.03元，其中：（1）床位费自费金额136.85元；（2）自费费用834.84元；（3）部分项目自付费用660.55元；（4）起付标准以下费用2000元；（5）统筹共付段个人自付费用1357.16元；（6）统筹共付段医保支付费用5428.6

元。那么，该女工此次住院可得到的保障金是：总费用10418.03元-床位费自费金额136.85元-自费费用834.84元=9446.34元×10%=944.63元。

例2：某单位一参加本计划的职工患癌症，在保障期内5次住院动手术和化疗，统筹共付段医保支付费用累计达105369.40元，未超过累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额（上市职工平均工资的4倍），那么他每次住院都可以领取本计划的保障金。

十、跨免责期或保障期住院的保障金计算

参保人跨免责期或保障期住院治疗的，则在治疗结束时医院结算医疗费用后，本计划按该次住院治疗期间的免责期后或保障期满前的保障期天数占治疗期总天数的比例乘以住院医疗费用和基本医疗保险外个人自费费用，按标准计付保障金。在保障期满续保的，如给付标准有调整的，则分别按各自的保障期标准计付保障金。

十一、本计划不承担的保障责任

（一）在保障免责期内住院的医疗费用；

（二）保障期满正在治疗的治疗期未结束且未续保，超出保障期治疗天数占治疗期总天数的比例的医疗费用；

（三）参保人不能提供定点医疗机构出具的《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》等相关资料；

（四）工伤（职业病）、生育及计划生育费用；

（五）申请保障金时限超过医保结算费用之日起90天的；

（六）参保单位或参保人的各种欺骗、作弊行为。

如发现参保单位或参保人有各种欺骗、作弊行为，本计划即终止对其的保障责任，也不退保障费,对由此而造成本计划损失的，本计划经办机构有权向当事人追究责任。

十二、申请保障金须提供的资料

（一）经参保单位工会盖章的《广州市职工住院医疗互助保障金申请表》一式五份（《保障金申请表》可在参保单位工会领取，也可在http://www.xiexiebang.com下载）；

（二）由参保单位提供并注明“与原件相符”及加盖单位工会公章的本单位参加本计划《人员名册》有该患病住院职工（即申请人）资料的一页复印件；

（三）申请人（及委托代办人）身份证的原件和复印件；

（四）基本医疗保险定点医疗机构或社保机构出具《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应《住院收费收据》的原件和复印件；

（五）由诊治医院病案室（科）提供并加盖“病案室专用章”（可直接到诊治医院病案室提取）的入（住）院记录和出院记录（小结）；

（六）本计划认为必要的其他证明材料；

（七）申请人的工商银行活期存折户名页复印件。如没有工商银行存折的，则在申请保障金前办理。

以上材料第（三）、（四）项经本计划经办机构将复印件与原件核对，在复印件加盖核对章后，将原件交还申请人。

十三、申请保障金的手续

（一）参保人每次患病治疗申请保障金时，应在《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》开出之日起90天内（逾期视作放弃）向本计划经办机构提出申请。

（二）申请人（或委托代办人）如实、清晰地填写《广州市职工住院医疗互助保障金申请表》，备齐需提供的资料后，交参保单位。参保单位审核后，符合申请条件的，加具意见并盖公章。

参（续）保人员在保障期内失业或流动到新的单位工作的，向原参（续）保单位申请办理。

（三）由申请人或委托代办人持齐备的资料直接到本计划经办机构办理，并在办理时凭申请人的社会保险查询密码协助本计划经办机构对申请人的基本医疗保险缴费情况进行核实。

（四）本计划经办机构收到申请人申请保障金的各项资料手续齐备后，在30个工作日内核实、核算后通过银行划拨保障金到申请人存折。如申请人由于死亡或各种原因无法提供指定银行存折的，由单位工会代办。经办机构将保障金划到单位工会的账户上，由单位工会将保障金给付申请人。

十四、标准的调整

市职工济难基金会有权根据本保障期的实际给付情况和基本医疗保险统筹项目和保险水平的变化，相应调整下一保障期的缴纳保障费标准和给付保障金标准。

十五、缴交保障费经办银行户名及账号

收款人名称：广州市职工济难基金会（住院计划）开户银行：工行长寿支行 账号：36020***628

十六、申办保障金经办机构

（一）广州市总工会帮扶中心

（二）地址：广州市海珠区同福东路640号（市二宫内广州市总工会帮扶中心）

（三）联系电话：84421139

（四）传真电话：84421129

广州市职工济难基金会 2006年10月

第三篇：广州市职工住院医疗互助保障计划

广州市职工住院医疗互助保障计划

宣传资料

一、广州市职工住院医疗互助保障计划（以下简称计划）的性质、特点和作用 职工住院互助计划是市总工会为配合我市城镇基本医疗保险制度的实施，建立多层次的职工医疗保障体系，由工会组织运作，职工自愿参加为原则，继广州市女职工安康互助保障计划和广州市职工特种重病互助医疗保障计划之后推出的第三个职工医疗互助保障计划。该计划是结合我市基本医疗保障制度的特点，并以此为依托制定的。计划的推出，旨在发扬工人阶级团结友爱精神和互助互济的优良传统，提高职工医疗保障水平，有效地帮助患病住院的职工减轻个人支付的部分医疗费用，缓解经济负担。

二、保障的范围和对象

凡在广州市基本医疗保险统筹区域已参加基本医疗保险并有工会组织的单位的在职职工（不包括任何原因已经办理了离退休手续人员和办理了离退休手续后返聘的人员），均可由本单位工会统一组织参加本计划（系统工会可决定统一由系统工会组织参加本计划）。

三、参加职工住院互助计划的职工人数要求

以单位（向社保基金中心缴交基本医疗保险金的单位）参加基本医疗保险的在职职工为基数，500人以下的不得少于80%；500人以上1000人以下的不得少于70%；1000人及以上的不得少于60%。续保职工人数的比例也按此要求执行。

四、保障期限

（一）保障期限为当年1月1日零时起至12月31日24时止。期满可办理续保手续。

有下列情况之一的，按当期保障费100%缴纳，保障期为参保单位缴纳保障费（以银行进账单上银行受理日期为准）并交齐参保资料之日起至当年12月31日24时止。

1、超过1月1日缴纳保障费或交齐参保资料的；

例：某单位在1月1日前已缴交保障费，但3月1日才交齐参（续）保须提供的资料，那么，保障期由3月1日起至12月31日止，其中3月1日至3月30日执行免责期。

2、单位在参保或续保后,期间需增加新参保人员的。

例：某单位到6月1日才参保或新增加人员，那么，保障费仍按50元/人缴交，而保障期则由6月1日起至12月31日止，其中6月1日至6月30日执行免责期。

（二）新参加本计划的人员实行30天免责期。

（三）参加本计划期满前二个月至期满后15天内办理续保手续的，不再实行免责期，超过期满后15天办理续保手续的，按新参加执行。

（四）职工在原单位已参加本计划，因工作变动到有参保的新单位的，保障关系可以办理转移手续。

（五）职工在原单位已参加本计划，因工作变动到无参加基本医疗保险的新单位或失业期间的，其余下的本计划保障期限，是否享受本计划待遇与是否继续参加基本医疗保险（包括灵活就业者参加基本医疗保险）相联系。

（六）在职职工参保或续保后，在保障期内办理退休的，可继续享受本计划待遇至保障期满止，不再办理续保。

（七）因各种原因基本医疗保险停保的，本计划责任也同时停止，如在本计划保障期内恢复基本医疗保险待遇后，同时恢复其相应的本计划待遇。

五、保障费缴交标准

参加本计划每人每期缴纳保障费50元。为体现工会组织对职工的爱心和帮助，其中由市总工会资助10元，公司工会出资20元，个人出20元，障费须在参保或续保时一次性缴纳，参加后不退保费。本计划每人只参加一份，不得重复参加，超过的份数为无效，也不退保费。

六、保障责任范围

本计划的保障责任范围为在市社保经办机构认定的定点医院所进行住院治疗，以及其认定的异地就医住院治疗。特定门诊项目或一般门诊不列入保障责任范围。

七、保障金给付标准

（本累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的每次住院医疗费用-自费费用）×10%。

例1：某企业一女工参加了本计划，今年6月在三甲医院住院17天，其《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》显示：住院总费用10418.03元，其中：（1）床位费自费金额136.85元；（2）自费费用834.84元；（3）部分项目自付费用660.55元；（4）起付标准以下费用2000元；（5）统筹共付段个人自付费用1357.16元；（6）统筹

共付段医保支付费用5428.63元。那么，该女工此次住院可得到的保障金是：总费用10418.03元-床位费自费金额136.85元-自费费用834.84元=9446.34元×10%=944.63元。

例2：某单位一参加本计划的职工患癌症，在保障期内5次住院动手术和化疗，统筹共付段医保支付费用累计达105369.40元，未超过累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额（上市职工平均工资的4倍），那么他每次住院都可以领取本计划的保障金。

八、跨免责期或保障期住院的保障金计算

参保人跨免责期或保障期住院治疗的，则在治疗结束时医院结算医疗费用后，本计划按该次住院治疗期间的免责期后或保障期满前的保障期天数占治疗期总天数的比例乘以住院医疗费用和基本医疗保险外个人自费费用，按标准计付保障金。在保障期满续保的，如给付标准有调整的，则分别按各自的保障期标准计付保障金。

九、本计划不承担的保障责任

（一）在保障免责期内住院的医疗费用；

（二）保障期满正在治疗的治疗期未结束且未续保，超出保障期治疗天数占治疗期总天数的比例的医疗费用；

（三）参保人不能提供定点医疗机构出具的《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》等相关资料；

（四）工伤（职业病）、生育及计划生育费用；

（五）申请保障金时限超过医保结算费用之日起90天的；

（六）参保单位或参保人的各种欺骗、作弊行为。

如发现参保单位或参保人有各种欺骗、作弊行为，本计划即终止

对其的保障责任，也不退保障费,对由此而造成本计划损失的，本计划经办机构有权向当事人追究责任。

十、申请保障金的手续

（一）参保人每次患病治疗申请保障金时，应在《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》开出之日起90天内（逾期视作放弃）向本计划经办机构提出申请。

（二）申请人（或委托代办人）如实、清晰地填写《广州市职工住院医疗互助保障金申请表》，备齐需提供的资料后，交参保单位。参保单位审核后，符合申请条件的，加具意见并盖公章。

参（续）保人员在保障期内失业或流动到新的单位工作的，向原参（续）保单位申请办理。

（三）由申请人或委托代办人持齐备的资料直接到本计划经办机构办理，并在办理时凭申请人的社会保险查询密码协助本计划经办机构对申请人的基本医疗保险缴费情况进行核实。

（四）本计划经办机构收到申请人申请保障金的各项资料手续齐备后，在30个工作日内核实、核算后通过银行划拨保障金到申请人存折。如申请人由于死亡或各种原因无法提供指定银行存折的，由单位工会代办。经办机构将保障金划到单位工会的账户上，由单位工会学习是成就事业的基石

将保障金给付申请人。

广州市职工济难基金会

2006年10月

第四篇：在职职工住院医疗综合互助保障计划-工会

在职职工住院医疗综合互助保障计划(住院+意外)

为了配合长春市基本医疗保险制度的实施，缓解职工因患病或意外伤害造成的生活困难，根据《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和相关政策，中国职工保险互助会制定《在职职工住院医疗综合互助保障计划（长春试行）》（以下简称本计划）。

第一章 参加条件

第一条、凡年龄在16至60周岁的在职职工(不含退休及退休返聘人员)，均可参加本计划，成为中国职工保险互助会会员。每个单位参加本计划的人数不得少于在职职工的80%，在职职工总数不足200人的必须100%参加,且人数不得低于50人。

第二条、由各单位工会统一组织办理参加手续。已参加城镇职工基本医疗保险的单位须提供本单位当月或上月的《基本医疗保险征缴通知单》及其复印件；未参加城镇职工基本医疗保险的单位须提供本单位人事部门出具的在职职工人数证明。须填写清晰完整的《在职职工住院医疗综合互助保障计划申请书》。

第三条、基层单位工会有责任向会员宣传、解答保障计划的内容，使会员了解本计划。

第二章 保障期限

第四条、本计划保障期限为一年。会员单位初次参加本计划，保障期限为交纳全部会费并办理参加手续之日的次日零时起至一年期限届满当日二十四时止（免责任期除外）；期满按规定继续参加本计划，保障期限仍为一年。会员在保障期限内退休或满60周岁的，其保障责任仍有效。

第五条、会员首次参加本计划在保障期生效30天内（含本数）住院治疗的，不享受领取住院医疗互助金待遇；在保障期届满前办理续缴手续的不受上述期限限制。意外伤害保障责任不受上述期限限制。

第三章 会费和保障责任

第六条、会费

参加本计划每年一次性交纳会费99元，保障期满后,无论是否发生约定事件其会费不再返还；本计划不得重复参加，重复参加本会只认定一份有效。

为保证会员权益公平性，对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工，参加本活动在享受领取互助金同等权益时，交纳会费标准相应调高20元。

第七条、保障责任

（一）住院医疗保障待遇

1、住院治疗。以城镇职工基本医疗保险统筹基金支付额（指起付标准以上至最高支付限额以内）为基数,按个人自负比例(省级医院15%、市级医院12%、区级医院9%)报销其70%。

2、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊治疗。以城镇职工基本医疗保险各项补助支出额为基数,按个人自负比例(省级医院15%、市级医院12%、区级医院9%)报销其60%，累计报销额不超过2000元。

3、外阜就医最高按省内省级医院的自负比例报销。

4、参加城镇职工基本医疗保险的职工在一个保障期限内首次住院最低给付互助金100元，累计最多可领取7000元互助金。(含本条款所规定的门诊治疗)。

5、没有参加城镇职工基本医疗保险的职工，每次住院治疗总费用超过700元（含700元）且在5000元以内的，可领取300元互助金，5000元以上每递增1000元可再领取60元互助金;每次恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊治疗费用，超过700元（含700元）可领取200元互助金，每递增1000元可再领取50元互助金），累计不超过2000元；一个保障期内最多可领取7000元互助金(含本条款所规定的门诊治疗)。

6、本保障期内职工中途参加城镇职工基本医疗保险，如未领取过互助金的其住院医疗保障待遇按本款前4条执行；如领取过互助金的则按本款第5条执行。

（二）意外伤害保障待遇

本条款所称“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保障人身体受到剧烈伤害的客观事件。

1、会员在保障期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成完全丧失劳动能力或在180日内死亡的，可获全部互助金20000元。

2、会员在保障期限内遭受意外伤害事故，并以此为直接原因造成骨折以上残疾，本会按其残疾程度给付部分或全部互助金。骨折最低按意外伤害全部互助金的2%给付。

3、会员在保障期限内多次遭受意外伤害，本会给付的互助金累计以不超过该被保障人的意外伤害全部互助金为限。累计给付互助金达到20000元时，意外伤害保障责任终止。

第四章 除 外 责 任

第八条、下列原因会员不享受领取互助金权益：

1、会员妊娠、流产、堕胎、节育（含绝育）、分娩、不孕不育治疗、人工授精、药物过敏、食物中毒；

2、会员故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

3、会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医 嘱，私自服用、涂用、注射药物；

4、会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

5、原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；

6、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

7、会员受毒品、管制药物影响的；

8、会员酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的的机动交通工具；

9、会员因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;

10、自杀、自残导致的；

11、不可抗力的自然灾害导致的；

12、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。

13其中下列原因会员不享受领取住院医疗互助金权益：

(1)根据《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用（仅限参加城镇职工基本医疗保险的职工）；

(2)不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的个人自费医疗的费用（仅限参加城镇职工基本医疗保险的职工）；

(3)工伤、生育、职业病的医疗费用；

(4)由责任方承担医疗费的,患新发、突发传染病由国家负担医疗费的；

14、其中下列原因会员不享受领取意外伤害互助金权益：

（1）会员从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动所致的意外伤害;（2）因酗酒或者受酒精影响所致的。

15、自会员在医疗机构费用结算日（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）或者意外事故发生之日起的次日零时开始，两年内不向本会申请给付互助金的，视同为自动放弃申请互助保障的权利，本会不再受理。

第五章 互助金的申请与给付

第九条、会员申请住院医疗互助金时，须提交以下证明材料：

1、保障计划给付申请表（须详实填写）；

2、会员的身份证、投保名单、计划书的复印件；

3、基本医疗保险定点机构和社会保障机构出具的《医疗、工伤、生育保险定点医院住院收费专用收据》原件及复印件；

4、由所住医院出具的出院诊断书；

5、本会认为必要的其他证明材料；

6、特殊条件下在外阜就医的医疗费用，应有合法证明（以医保中心同意报销为准），提供医疗保险费用报销单。

会员本人、直系亲属申请意外伤害互助金时，应提交下列证明材料：

1、互助保障计划书、会员名单和身份证复印件；

2、会员所在单位出具的事故发生情况证明；

3、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故，应提交户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明；

4、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成伤残或者永久性丧失部分身体机能，应在结束治疗后，由二级以上（含二级）医疗机构、伤残鉴定机构或者执法部门指定的鉴定机构出具的伤残程度证明。如果自遭受伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按180天时的治疗情况，确定会员伤残程度；

5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请；办事处为证明事故真相和伤残程度确定需要由会员、直系亲属提供的材料。

第十条、会员、受益人或者参加单位应于会员出院后及时申请互助金。办事处接到给付申请材料审核无误后，应于20个工作日之内给付互助金。

第六章 其 它

第十一条、在本次保障期未满时，会员变更工作单位，本保障计划仍然有效。若新单位已集体参加本计划，保障期满可续缴，相关手续由调入单位负责办理。单位在参加本计划后,临时追加的不予受理。

第十二条、为维护会员权益，本计划随社会经济发展状况及国家或地方有关政策变化进行适当调整。

第十三条、本保障计划的解释权属于中国职工保险互助会。

第五篇：在职职工医疗互助保障计划问题答疑

《在职职工医疗互助保障计划》

职工反应问题答疑

一、关于保障经费的问题：市总工会与各区县、局、总公司工会保费分担比例是多少？

答：据我们目前了解的信息：

1、市总工会与区县总工会分担比例：市总工会分担60%，区县总工会分担40%；

2、市总工会与局、总公司、产业及直属基层工会分担比例：市总工会分担55%，局、总公司、产业及直属基层工会分担45%；

具体办法及分担比例，以市总工会财务部下发文件为准。

二、哪些单位的在职职工可以享受免费保障？

答：享受免费保障的在职职工，要具备三个条件：

1、已参加社会基本医疗保险；

2、所在单位向市总工会上解工会经费；

3、持有京卡〃互助服务卡的在职职工。

三、哪些单位需交费参加“在职职工医疗互助保障计划”？

答：

1、参加社会医疗保险，也有工会组织，但不向市总工会交纳工会经费，由单位统一组织在职职工集体参保。每一交纳互助保障费60元，同一单位参保职工不得少于在职职总数的70%，职工总数低于30人的单位，应100%参保。

2、尚未建立工会组织的单位，参保条件同上。

四、在保障责任期内退休的职工，是否仍享有此项保障待遇？

答：在保障责任期内仍享有此项保障。保障责任期终止后，不能再参加此项保障计划。

五、原享受免费保障的在职职工，调入未建工会组织或不向市总上解经费的单位，是否仍享有此项保障待遇？

答：在保障责任期内仍有此项保障。保障责任期终止后，随所在单位集体参加此项保障计划。

六、农民工等外来务工人员如何参加此项保障计划？

答：农民工等外来务工人员随所在务工单位参加此项保障计划，但需参加北京市基本医疗保险。

七、总部在外省市，在北京有分公司的职工，如何参加此项保障计划？

答：

1、在京分公司已组建工会并向市总工会上解工会经费，且员工参加北京市基本医疗保险，并持有京卡〃互助服务卡的，可免费参保。

2、在京分公司未组建工会，但员工参加北京市基本医疗保险，可以交费参保。

八、有京卡·互助服务卡，所在单位也向市总工会上解工会经费，但未参加基本医疗保险，如何参加“在职职工医疗互助保障计划”？

答：不能参加。因为本计划是依托基本医疗保险开展的。

九、参加新农合医疗保险的职工，能否参加此项保障计划？

答：不能参加。因为本计划是依托基本医疗保险开展的。如 2 果又参加了北京市基本医疗保险，可以享受。

十、“在职职工医疗互助保障计划”门诊、住院报销额度分别是多少？

答：

1、门诊医疗费用：在基本医疗保险支付范围内（指起付线至封顶线最高支付额度以内），由职工承担的“自付一”部分的费用，扣除1800元起付线后按20%（劳模和特困职工按25%）比例核算互助金。

2、住院医疗费用：在基本医疗保险支付范围内（指起付线至封顶线最高支付额度以内），由职工承担的“自付一”部分的费用，首次住院扣除1300元（二次含二次以上住院后扣除650元；特困职工首次住院扣除650元，二次含二次以上住院扣除325元）起付线后按20%（劳模和特困职工按25%）比例核算互助金。

3、门诊、住院医疗费用在封顶线以上的费用：职工门诊、住院“自付一”费用达到基本医疗保险封顶线后，仍发生医保范围内自付一费用，在封顶线以上至 50000元以内，可享受40%的互助金，最高报销额为20000元；50000元以上至100000元部分，可享受60%的互助金，最高报销额为30000元；100000以上至150000元部分，可享受80%的互助金，最高报销额为40000元。

十一、职工发生门诊、住院医疗费用后如何申领互助金？ 答：

1、起付线至封顶线部分自付一的医疗费用，职工申请领取互助金，向所在单位工会（未建工会的职工向组织参保的相关部门）领取互助金申请表（也可在办事处网站下载，网站地址： 3 Http://www.xiexiebang.com）。

2、职工在一个内发生门诊、住院封顶线以上自付一的医疗费用，应首先在单位补充医疗保险（包括自建补充医疗保险和参加商业补充医疗保险）、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后，再进行“在职职工医疗互助保障计划”申报。申报时须提供职工个人社会保障卡复印件；京卡〃互助服务卡复印件；单位补充医疗保险（包括自建补充医疗保险和参加商业补充医疗保险）、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后的分割单或北京市门诊收费专用收据、北京市医疗保险住院费用清单原件，并填写互助金申请表申报。

3、各级工会组织按保障计划的理赔流程办理互助金给付。

十二、医保“个人自费”、“自付二”部分费用，是否可以通过“在职职工医疗互助保障计划”报销？

答：不可以。依据《北京市基本医疗保险规定》，不属于基本医疗保险支付范围内发生的医疗费用，不予报销。

十三、是否可以集齐一年的门诊、住院医疗费用单据后再进行报销？

答：可以。

十四、保障责任期满后，门诊、住院医疗费用报销何时截止？ 答：依照基本医疗保险的截止日期相关规定。原则上在下一的第一季度内截止。