职工门、急诊补充医疗互助保障计划

第一篇：职工门、急诊补充医疗互助保障计划

浦东新区职工互助保障中心 职工门、急诊补充医疗互助保障计划

（2006年版）

总 则

为配合上海市医疗制度的改革，发扬工人阶级互助互济的光荣传统，缓解职工门、急诊医疗自负费用较高的矛盾，根据市府办（2001）15号文及浦府办（2002）9号文，特制定本计划。

保 障 对 象

第一条 属于《上海市城镇职工基本医疗保险办法》保障的浦东新区在职机关工作人员和事业单位工作人员及开发公司机关本部职工，由所在单位团体加入本计划，投保人数为全部在册职工。（以“上海市城镇职工社会保险费缴纳通知书”中的交费人数为准）

第二条 投保单位投保时须填写《投保单》，并提交电脑盘片一张（含职工姓名和身份证号）及两份根据电脑盘片打印的名册。

保 障 期 限

第三条 本计划保障期限为一年，于缴纳保障费当年4月1日到次年3月31日止。

保 障 费 的 筹 集

第四条 投保费的缴纳，按职工工资总额的1．5％缴纳。区财政经费划拨单位，按财政核定人数和金额缴纳。

保 障 责 任

第五条 计划的保障责任为：在上海市医疗保险局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构进行的门、急诊治疗所发生的费用（大病门诊、住院、家庭病床除外）。

第六条 在职职工在用完个人当年医疗帐户中的费用后，对自负段的医疗费及地方附加基金结算后个人自负部份的医疗费，本中心分别按比例给付保障金。

1、自负段部份：个人自负的医疗费本计划按60％给付医疗保障金。

2、共负段部份：在地方附加基金结算后，本计划对个人自负的医疗费按60％给付医疗保障金。

3、分类自负部分医疗费按60%给付保障金。

第七条 保障期内，被保障人的医疗保障金累计每人最高给付限额为10000元。给付达到最高限额时，保障责任终止。

第八条 保障期满，保障责任终止。

第九条 被保障单位应在保障期满前十天内办理续保手续，不办理续保手续，保障责任到保障期满自行终止。

除 外 责 任 第十条 下所列情况，本医疗互助保障计划不负医疗保障金给付责任：

1、被保障人当年帐户所发生的医疗费用。

2、不属于医保结算范围的个人自费部份医疗费用。

3、大病门诊、住院和家庭病床的医疗费用及在非基本医疗保险结算关系的医疗机构进行的门急诊费用。

4、被保障人因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故、工伤、职业病的医疗费用；

5、被保障人的各种欺骗、作弊行为。

申 请 和 给 付

第十一条 保障人医疗保障金的申请由被保障人单位统一办理，并提供下列材料。

l、投保单位盖章的“职工门、急诊补充医疗互助保障金给付申请表”；

2、被保障人的身份证复印件；

3、门、急诊医疗费专用收据原件和复印件（首次给付需提交全部自负医疗收据原件和复印件）；

4、与医疗费收据相应的门、急诊病史卡原件。

附 加 条 款

第十二条 参加浦东新区《职工门、急诊补充医疗互助保障计划》的被保障人同时附加享受《浦东新区职工团体意外伤害互助保障计划》。

第十三条 附加享受《浦东新区职工团体意外伤害互助保障计划》的保障期限与浦东新区职工门、急诊补充医疗互助保障计划》的保障期限一致。

第十四条 参加浦东新区《职工门、急诊补充医疗互助保障计划》的被保障人，因公务活动感染国家公布的突发性流行病给付1000元～10000元的慰问金。

第十五条 本计划的解释权属于浦东新区职工互助保障中心。

浦东新区职工互助保障中心

2006年2月15日

浦东新区职工互助保障中心

浦东新区职工住院补充医疗互助保障计划

总则

为配合上海市医疗制度的改革，发扬工人阶级互助互济的光荣传统，缓解职工住院医疗自负费用较高的矛盾，特制定本计划。

保障对象

第一条 凡在本区机关、企事业单位工作的在职职工，均可依据自愿原则，在工会统一组织下团体参加本计划。本单位参保的在职职工（包括非上海城镇人员）必须占团体总人数80%以上；少于10人必须100%参保。

第二条 投保时必须附上本单位《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件,“非上海城镇人员”单位应出具能反映本单位准确用工人数的报表或证明（盖章）。

保障期限

第三条 本计划保障期限为一年，于缴纳保障费并交齐投保单、名单清册和名单清册电脑盘片（内含序号、姓名、身份证号码）的次日零时起到一年期满日的二十四时止。首次投保执行30天免责期。

保障费

第四条 每人每期交纳的保障费为30元、50元、70元三档，投保单位可任选一档。被保障人在保障期内最多只能投保二份，超出的份数视作无效。

保障责任

第五条 本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行住院治疗中由个人自付段医疗费。

第六条 首次投保实行30天免责期，免责期过后住院治疗，最高给付标准为保障费10倍的保障金，低于最高保障金的按实给付，保障期内累计给付达到最高保障金，保障责任终止。

第七条 保障期满保障责任即告终止。

第八条 被保障人在保障期满后十天内续保，取消30天免责期。保障期满10天后续保仍须执行30天的免责期。

除外责任

第九条 下列情况，不负给付补充医疗保障金的责任：

1、被保障人在投保前或投保后30天免责期内住院治疗的医疗费用；

2、工伤、职业病、交通事故的医疗费用；

3、投保人或被保障人有各种欺骗、作敝行为，即终止对其的保障责任。

申 请 和 给 付

第十条 互助医疗补充保障金的申请应提供以下材料：

1、经投保单位盖章的“住院补充医疗互助保障金申请给付审批表”；

2、被保障人的身份证复印件；

3、住院治疗的医药费专用收据原件和复印件；

第十一条 被保障人应在出院开具医药费专用收据之日起3个月内向本中心提出申请。

其 它

第十二条 根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下一年保障费的收费标准。

第十三条 本计划的解释权属于浦东新区职工互助保障中心。

浦东新区职工互助保障中心

2003年6月

第二篇：广东省职工医疗互助保障计划

广东省职工医疗互助保障计划

（甲种2006年版）

第一条 保障对象

凡本省内机关、企事业单位，女性未满55周岁、男性未满60周岁的在职职工[包括下岗职工、农民工和因工作需要继续留用且未办理离、退休手续的职工（须提供未办理离、退休手续的证明或社保机构批准其延期缴费的证明），但不包括达到法定退休年龄，且已办理退休手续的退休人员]，身体健康，均可参加广东省职工医疗互助保障计划甲种版（以下简称本计划）。

第二条 保障条件、尚未发现患有各种癌症、慢性肾衰竭（尿毒症）、颅内原发性肿瘤手术、冠状动脉旁路手术、心脏瓣膜置换手术、非典型肺炎六种重大疾病的在职职工。

第三条 参保办法

参加本计划必须集体参保。要求参保单位须有60%以上的在职职工参加，且每个参保团体不少于10人（参保单位在职职工少于10人的必须是100%参加），参保手续由本单位工会办理。

第四条 保障费和保障金额

每份保障费人民币80元，保障金额为人民币10000元，每个被保障人参保限额最高为5份，即保障金额最高为人民币50000元（超出最高参保限额部分视作无效参保）。参保单位须根据实际情况，选定同一份数参保。保障费可由个人缴纳，也可由工会、行政及个人共同承担。

第五条 保障期限

1.保障期限每期为三年。于缴纳保障费并交齐符合要求参保材料后的次日零时起，至保障期满日二十四时止。首次参保须执行180天的免责期。

2.被保障人在每个保障期内只可参保一次，不得重复参保（重复参保的以首次参保为准，除此以外的视作无效参保）。

第六条 保障范围

1.各种原发性癌症。

2.慢性肾衰竭（尿毒症）。

3.颅内原发性肿瘤手术。

4.冠状动脉旁路手术。

5.心脏瓣膜置换手术。

6.非典型肺炎。

以上六种重大疾病的具体定义见附则。

第七条 保障责任

1.被保障人在保单生效之日起180天后，经广东省内国家认定的市、县级以上医疗机构（不包 括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）首次确诊患有本计划所保障的六种重大疾病，并经住院治疗者（患“非典型肺炎”确诊后即可申请办理给付手续），可向所在单位工会提出申请，经单位工会审核后，由单位工会向广东省职工保障互助会申请办理给付手续。

2.被保障人患本计划第六条所指一种以上的重大疾病，保障金的给付以其中一种疾病为限，保障金一次性给付后，保障责任自行终止。

3.被保障人自被确诊患有本计划第六条所指的六种重大疾病之日起，超过180天不报案的，将视作自动放弃保障金的给付，保障责任自行终止。

4.保障期满后保障责任自行终止。

第八条 续保

1.被保障人在保障期满前30天内办理续保手续的，可取消180天的免责期。保障期满后办理参保手续的视作首次参保，须执行180天的免责期。

2.续保时增加参保份数的，新增部分视作首次参保，须执行180天的免责期。

第九条 除外责任

有下列情况之一者，广东省职工保障互助会将不承担给付保障金的责任：

1.被保障人在参保前曾患或已患本计划第六条所指的六种重大疾病其中一种或一种以上的疾病。

2.被保障人于保单生效之日起180天内被确诊患有本计划第六条所指的六种重大疾病（“非典型肺炎”除外）。

3.被保障人在首次参保或续保时女性超过55周岁、男性超过60周岁（符合保障对象的职工除外）。

4.参保单位或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺瞒、作弊行为。

5.被保障人因战争、军事行动、**、核辐射所致本计划第六条所指的六种重大疾病。

6.被保障人在广东省境外医疗机构确诊的。

7.医疗误诊。

发现有以上1～5项情况者，保障责任自行终止。

第十条 保障金的申请

1.申请保障金须提供的材料

（1）有效的“投保单”及“名单”复印件（续保的须提供上一个保障期的“投保单”及“名单”复印件）。

（2）被保障人的身份证复印件。

（3）被保障人要求保障金给付的申请书。

（4）被保障人同意广东省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的委托书。

（5）被保障人所在单位工会证明。

（6）广东省内国家认定的市、县级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的疾病诊断证明、入院记录（住院记录）、出院小结、手术报告、病理报告、血液检验等方法确诊疾病的检查检验报告单和本会认为必须提供的其它证明材料。

2.本会收到被保障人手续齐备的申请给付材料后，在30个工作日内经调查核实无误后，给付或拒付保障金。若遇特殊情况则在90个工作日内予以解决。

第十一条 附 则

本计划保障范围所指的六种重大疾病必须符合下列定义：

1.各种原发性癌症：指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。

2.慢性肾衰竭（尿毒症）：指因肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗或施行肾移植手术。

3.颅内原发性肿瘤手术：指首次生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括：垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脊髓肿瘤和脑动、静脉畸形瘤），并施行开颅摘除手术。

4.冠状动脉旁路手术：指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，并接受开胸冠状动脉旁路手术。

5.心脏瓣膜置换手术：指接受开胸进行心脏瓣膜置换的手术。

6.非典型肺炎：指由省、市政府定点医疗机构治疗确诊的患者。

第十二条 本计划从二〇〇六年五月一日起执行。

第十三条 本计划最终解释权归广东省职工保障互助会。广东省职工医疗互助保障计划问答

一、什么是《职工医疗互助保障计划》？

《职工医疗互助保障计划》是为配合基本医疗改革，切实解决职工群众“看病难”，维护职工利益、提高职工医疗保障水平而实施的一项保障计划。

二、《职工医疗互助保障计划》的保障对象包括哪些？

凡本省内机关、企事业单位女性未满55周岁，男性未满60周岁的在职职工、中央及外省市在穗单位职工、单位的离岗退养人员、签订一年以上“劳动合同”的合同制职工，身体健康（以往从未患过本计划规定的特种重大疾病），均可依据自愿原则，在本级工会统一组织下团体参加本计划。

三、为什么要推行《职工医疗互助保障计划》？

为配合广东省城镇职工基本医疗保险改革，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，由广东省总工会推出了《职工医疗互助保障计划》，目的是使不幸患上特种重大疾病的职工能及时得到有效的医疗保障。

四、省委、省政府有什么文件支持开展《职工医疗互助保障计划》？

2002年7月1日，省人民政府发出《关于帮助困难群众解决“看病难”问题的通知》（粤府〈2002〉47号），要求各市、县“建立健全大额医疗费用补偿办法，支持工会举办职工医疗互助保障计划，解决最低生活保障线以下困难人口和部分大病患者超过保险封顶线以上的部分医疗费用”。9月10日，省委发出《关于全面贯彻“三个代表”重要思想，进一步加强工会工作的意见》（粤发〈2002〉9号），其中要求“进一步完善社会保障体系，积极推行职工互助合作保障”。这是党和政府关心群众疾苦，积极解决群众“看病难”问题的有力举措。是对工会工作的极大支持。

五、参加《职工医疗互助保障计划》能得到什么保障？保障金给付标准如何确定？

凡参加《职工医疗互助保障计划》的职工，在投保单生效之日起的180天后至生效之日起三年内，如患有以下各种疾病中的任何一种：

1、各种原发性癌症；

2、慢性肾衰竭即尿毒症；

3、颅内原发性肿瘤手术；

4、冠状动脉旁路手术；

5、心脏瓣膜置换手术，6、非典型肺炎（取消180天免责期，经省、市政府定点医疗机构确认后即可获得保障金），经县级以上医院确诊后获得保障，给付相应保障金。保障金额的赔付标准根据职工投保保障费的份数来确定，保障费最低每份80元，相应赔付金为一万元，最高赔付金为5万元（即5份）。

六、参加《职工医疗互助保障计划》投保资金如何来源？

根据国务院[国发（1998）44号]和财政部、劳动保障部文件[财社（2002）18号]规定，互助医疗保险费可以从职工福利及成本中列支，也可以从工会经费留成部分中列支。同时也鼓励职工个人出资投保，增强职工的保障意识，为自己保一份平安，为他人献一份爱心。

七、《职工医疗互助保障计划》最大的特点是什么？

《职工医疗互助保障计划》是工会组织为职工办实事办好事，切实解决最低生活保障线以下困难人口和部分大病患者超过医疗保险封顶线以上的部分医疗费用。突出特点是：

1、保费低，赔付高；

2、投保手续规范简便；

3、服务到位，赔付快捷

八、如何办理参加《职工医疗互助保障计划》手续？

本计划必须以团体形式参保，要求投保单位有60%以上的在职职工集体参加，对于所属基层单位较多的大企业，可以分期分批组织参保，逐步达到参保人数要求。但每个团体参保人数不少于10人。

参加本计划须填写“投保单”和“会员名单”两份相配套的表格，保单编码由互助会统一配给。

1、“投保单”一式四联，由投保单位、互助会业务、互助会财务及各市代办处或产业工会各存一份，投保单在办理投保手续时投保单位与互助会共同签章后生效；

2、“会员名单”需一式两份，参保职工身体如有特殊情况如残疾、有过何种手术要在备注栏具体说明；

3、投保单位在参保前要统一选定同一参保份数标准，以团体形式参加保险（100人以上允许选定两个份数标准）；

4、投保单位需提供投保职工资料的3.5寸软盘，以会员名单的格式，采用WORD或EXCEL形式制盘；

5、各市总工会的代办处需按保单编码序号填写汇总表，一式两份，一份报互助会，作为业务统计依据。

九、退休职工、解除劳动合同职工能否参加《职工医疗互助保障计划》？

已办理退休手续、解除劳动合同没有工作单位的职工及职工家属暂不予参保。

十、已经参加了社会上各种保险计划的职工能否参加《职工医疗互助保障计划》？

建立多层次的社会保障体系对顺利建立社主义市场经济体制具有重大意义。我们鼓励职工提高自我保障意识，已经参加社会保险或商业保险的职工，还可以参加本保障计划，假如在保障期内不幸患上本保障计划保障责任中的任何一种疾病，除领取社会保险或商业保险的赔付金外，又可获得本保障计划的赔付，实现多重保障。

十一、如何办理申请给付手续？

被保障人在保障期内一旦发生属于保障责任中的任何一种疾病，可向所在单位工会提出申请，由所在单位工会向互助会提供以下材料：

1、经承保单位盖章的“互助保障计划投保单”及申请人所在页的“会员名单”复印件；

2、被保障人的身份证复印件；

3、所在单位工会证明；

4、被保障人赔付申请书；

5、被保障人同意互助会查阅其病案的委托书；

6、国家认定的市、县级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的诊断证明、入院记录、出院小结、手术报告、病理报告、血液检验等方法确诊疾病的检查检验报告单以及本会认为必须提供的其它证明材料。

本会收到被保障人手续齐备的申请理赔材料后，经调查核实无误后，在30个工作日之内通知被保障人所在单位工会，给付本人医疗互助保障金。若遇特殊情况则在90个工作日内予以解决。

十二、保障期有多长？期满后可不可以续保？

本计划保障期限为3年；参加本保障计划的职工在保障期满后如需继续投保，可在保障期满前一个月内，由单位工会集体办理续保手续，缴交保险费，则保障期顺廷3年，并免除180天免责期；续保增加份数的，增加部分视作初保，执行180天免责期，如保障期满后参保，视作首次参保，仍须执行180天免责期。

被保障人在每三年一期的保障期满前三十天内续保，取消180天的免责期。保障期满后续保视作首次参保，仍须执行180天免责期。续保增加份数的，增加部份视作初保，执行180天免责期。

十三、工作单位或劳动关系发生变化后，会不会影响保险责任的对兑？

互助会是省民政厅批准注册，省总工会组建的按规范运作的事业单位，本计划是由被保障人所在单位集体投保的，只要在互助会有本人档案资料，无论单位关、停、并、转或本人劳动关系的变化均不影响保障责任的对兑。

十四、职工互助保障与商业保险的区别是什么？

职工互助保障与商业保险都是我国社会保障体系重要的组成部份。职工互助保障不以盈利为目的，是通过工会组织动员职工自愿参加，用互助互济的形式来解决职工的实际困难，为职工办好事，办实事，是国家基本保障的补充。

十五、被保障人在保障期内未发生理赔，保障期满保费能否退回？

《职工医疗互助保障计划》是由工会组织，职工自愿参加的互助互济行为。是集众人之财，解决个别人困难。按规定，保费是作为该项保障计划的给付准备金。在保障期限内，被保障人没有受益，期满后，原投保费不予退回。

十六、被保障人劳动关系发生变化，没有单位能否办理续保？

已参保的会员，在保障期内，劳动关系发生变化，没有就业单位的，根据广东省职工保险事业管委会2003年第一次会议决定，可以在保障期满前一个月内办理续保手续。被保障人应在保障期满前的一个月之内，本人凭原参保的有关资料（投保单、本人名单所在页复印件及代收据）到各市总工会代办处或省职工保障互助会办理。但续保人的年龄不得超过国家规定的退休年龄（男60周岁，女55周岁）。

十七、受益人申请给付有没有时间限定？

依据规定，受益人从被确诊为保障范围重大疾病日期起超过180天不报案提出申请给付的，将视为自动放弃保障给付，保障责任终止。

广东省女职工安康互助保险计划问答

一、什么叫做女职工安康互助保险计划？

女职工安康互助保险计划是由广东省工会女职工委员会、广东省职工保障互助会共同推出、实施的一项保障计划，是维护女职工切身利益，提高女职工医疗保障水平，切实为女职工办好事实事的一项新举措。参加了该项保险计划的女职工，在保险期内，如患女性原发性四大恶性肿瘤（癌）的其中一种，即可申请赔付保险金。

二、为什么说“女职工安康互助保险计划”是解除女性后顾之忧的保障？ 随着世界性环境污染问题的日趋突出，现代人生活节奏的加快等，威胁女性的四大恶性肿瘤（乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌），近年正呈现发病率上升并有低龄化、群体化的趋势。如果万一遭此不测，昂贵的医疗费用，将给患者带来精神上的压力和生活上的困难。然而，病魔无情人有情，即便出现上述情况，参加“女职工安康互助保险计划”的被保险人，均能获得相对的经济补偿，并能及时解决部分医疗费用，缓和暂时的经济困难。因此，对于广大女职工，特别是低收入或待岗、下岗的女职工来讲，只需花少量钱购买保险，就可得到解除后顾之忧的保障。

三、哪些人可以参加女职工安康保险计划？

根据省总工会女职工委员会粤工女委[1998]6号文的有关规定，凡在职在岗或下岗、待岗且年满18周岁至60周岁、身体健康，尚未发现患乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌及其它癌症的女职工，经办理有关入会手续，成为广东省职工保障互助会会员后，均可参加女职工安康互助保险计划（以下简称“本保险计划”）。

四、会员费、保险费由谁负担？如何办理入会和投保手续？

会员费、保险费可通过多种渠道解决：

1、个人缴纳；

2、单位行政或工会全部承担；

3、单位行政或工会与个人共同负担，出资比例应按各单位的实际情况定。

参加本保险计划的女职工，只须一次性交纳会员费10元，便可取得会员资格。入会和投保的手续应由单位工会或女职工委员会派出专人负责办理，并做好统计、登记造册、填写计划书、收缴会员费、交纳保险费等具体工作。下岗待岗的女职工，由街道、居委或原单位统一办理，个人不予办理。

五、参加本保险计划的会员能得到什么保障？保险金额的赔付标准如何确定？ 凡参加本保险计划的会员，在申请单（保单）生效之日起的180天后至申请单到期日的三年内，凡患有原发性的四大恶性肿瘤（癌）其中一种，经县级以上医院诊断并确诊后即可获得赔付，享受全额赔付保险金的保障。

保险金额的赔付标准是根据会员投保的份数来确定。保险费每份为50元，保险金额为15000元，投保最高不得超过三份（150元）即赔付的保险金额最高为45000元（赔付率为300倍）。

六、保险期限有多长？期满后可否续保？ 保险期限为三年。

参加本保险计划的女职工在保险期满后如要继续投保，不用再交纳会员费，只须办理续保手续，同时缴交下一期保险费，保险期即可顺延三年。三年保单到期续保的，须提前30天办理续保手续，续保不再执行免责期，过期将视作初保。续保新增份数的，新增加的份数视作初保，执行180天的免责期。

七、保险期满后，保险费能不能退回？ 本保险计划是群众性互助互济的合作保险计划，是通过全省各级工会组织、动员女职工投保，在全省工会系统内形成网络，从而依靠全省会员的力量，利用投保的保险费，去解决患有原发性四大恶性肿瘤（癌）疾病的女职工的特殊困难。参加本保险计划，是献爱心、送温暖工程的具体行动。因此，保险期满后，保险费不再退回。

八、已经参加了社会上各种保险计划的女职工，能否再参加本保险计划？

党的十四届三中全会决议指出：“建立多层次的社会保障体系，对于深化企业和事业单位的改革，保持社会稳定，顺利建立社会主义市场经济体制具有重大意义。”我们应鼓励女职工提高自我保障意识，有条件的可参加多种保障。已经参加社会保险和商业保险的女职工，还可以参加本保险计划。假如在保险期内不幸患上本保险计划保障责任的四大恶性肿瘤（癌）其中一种，除领取社会保险和商业保险的赔付金外，还可获本保险计划的赔付，真正实现多种保险的保障。

九、患或已患过癌症的职工能否参加此种保险计划？

本保险计划是工会组织职工互助互济解决个别女职工患重大疾病的福利行为，承担保险责任的对象必须是被保险人在保险期限内原发性四种疾病的患者。所以患或已患过癌症的职工是不能参加该项计划。

十、申请给付有什么限定？ 参照条款第八条除外责任

十一、如何办理申请、给付保险金？

被保险人在保险期内一旦发生属于保险责任的上述四种疾病，可向所在单位工会提出申请，由投保人单位工会与省职工保障互助会联系，为其办理保险金的给付手续。参照条款第十至十三条。

十二、被保险人的工作单位或工作发生变化会不会影响保险责任的对兑？ 省职工保障互助会作为“职工之家”，是由省总工会组建省民政厅批准，按规范运作的社团组织。女职工安康互助保险，是团体险种，由被保险人所在单位集体投保。因此在互助会有被保险人的档案资料，故不管投保单位或被保险人工作有何变化，均不影响保险责任的对兑。只要能按计划条款提供有效的证明文件，并与省职工保障互助会存档的“投保单”和“会员名单”相符，就能对兑给个人，不会有任何麻烦。

第三篇：职工医疗互助保障计划(2011版)

职工医疗互助保障计划

为缓解职工因住院治疗导致的家庭经济困难，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《职工医疗互助保障计划》（以下简称“本计划”）实施细则。

第一条 本计划的基本内容

本计划面向参加基本医疗保险的在职城镇职工。会员参加本计划后，在为期一年的互助保障期内会员享有在住院治疗或者按照住院治疗费用结算方式治疗的慢性疾病、重大疾病时，在基本医疗保险有关医疗费报销的规定下，针对职工自付医疗费的部分，会员可以按照本计划规定领取互助金，缓解会员医疗费用的负担。

第二条 参加本计划的条件和办法

中国职工保险互助会（以下简称“本会”）会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，并按照当地基本医疗保险实施办法参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办企业单位的年龄在 16 至 60 周岁的在职职工。

满足上述条件的职工都可以通过所在单位的工会向本会在当地的办事处（以下简称“办事处”）申请参加本计划。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划，并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部参加基本医疗保险的职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工）人数。

第三条 参加本计划的规定

职工参加本计划的互助保障期为一年，交纳互助费后互助保障期在规定的时间统一生效。

会员交纳的互助费用于对会员的互助互济。互助保障期满后，会员不论是否享受领取互助金的权利，其所交纳的互助费不再退还。

互助费的标准为每人 60 元。

首次参加本计划的会员互助保障期 30 天后生效。

互助保障期满后，符合参加条件的会员在 15 日内继续参加本计划将不再受上述 30 天期限的限制。

第四条 参加本计划的待遇

在互助保障期生效后，会员因患病并按照基本医疗保险规定发生自付费用时，可以按照本计划规定领取相应的互助金：

1、根据当地职工基本医疗保险实施方案中规定的，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付额以下，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），会员可以按照最高不超过统筹基金报销额的20%的自付医疗费的 80% 领取互助金;

2、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观 7 日内的治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付额以内），会员可按照最高不超过统筹基金报销额的20%的自付医疗费的 80% 领取互助金；

3、经当地医疗保险机构确认、审批，患慢性疾病、重大疾病的在基本医疗保险方案规定的门诊就医的医疗费，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付额以下），会员可以按照最高不超过统筹基金报销额的20%的自付医疗费的70% 领取互助金；一年累计统一申领一次。

第五条 特殊情况的互助金计算方法

1、会员参加本计划后未满 30 天住院治疗，并且出院日期已超过本计划规定的 30 天的限制时，会员可以按照满 30 天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的相应规定领取互助金;

2、会员在互助保障期满没有继续参加本计划的，按照会员在互助保障期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的相应规定领取互助金；

3、会员在互助保障期内退休，并且住院治疗时，可以按照第四条的相应规定领取互助金。由于在职和退休职工的基本医疗保险规定不同，互助保障期满后职工不能再参加本计划；

4、住院治疗时间以医疗费专用收据上打印的住院起止日期为准。

第六条

下列原因会员不享受 第四条规定的互助金

1、依据当地基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围的费用；

2、会员及其所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费，并在互助保障期内仍未补交的；

3、工伤、生育、职业病的医疗费用；

4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费诊疗项目的费用；

5、会员及其所在单位有欺诈行为；

6、自会员在医疗机构费用结算日（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，一年内不向办事处提出互助金申领手续的。

第七条 互助金的受领人

参加本计划的互助金受领人为会员本人。

第八条 互助金的申领手续

在互助保障期内的会员及其所在单位工会本计划经办人员，必须在会员住院治疗结束后的 3 天内，通知办事处以便进行核对。

会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员所在单位出具的住院治疗情况证明；

2、会员的身份证及会员证复印件；

3、基本医疗保险费用专用收据原件和复印件；或者当地基本医疗保险管理机构出具的有关医疗费用证明原件、复印件和医疗费用专用收据复印件；

4、医疗机构的入院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件；

5、由会员或者其直系亲属签名的互助金领取书面申请；

6、保障计划书及会员名单复印件；

7、办事处为证明住院治疗费用情况需要由会员提供的其它材料。

第九条 其他规定事项

1、自会员在医疗机构费用结算日（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，会员必须在 1 年内向办事处申请领取互助金，逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。

2、参加本计划领取互助金的项目是参照当地政府公布的基本医疗保险规定的相关内容制定实施的，并依据当地基本医疗保险政策随时进行相应的调整。

3、对本计划执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

本计划从

2011 年 1 月 1 日起执行。

第四篇：广州市职工住院医疗互助保障计划

广州市职工住院医疗互助保障计划

宣传资料

一、广州市职工住院医疗互助保障计划（以下简称计划）的性质、特点和作用 职工住院互助计划是市总工会为配合我市城镇基本医疗保险制度的实施，建立多层次的职工医疗保障体系，由工会组织运作，职工自愿参加为原则，继广州市女职工安康互助保障计划和广州市职工特种重病互助医疗保障计划之后推出的第三个职工医疗互助保障计划。该计划是结合我市基本医疗保障制度的特点，并以此为依托制定的。计划的推出，旨在发扬工人阶级团结友爱精神和互助互济的优良传统，提高职工医疗保障水平，有效地帮助患病住院的职工减轻个人支付的部分医疗费用，缓解经济负担。

二、保障的范围和对象

凡在广州市基本医疗保险统筹区域已参加基本医疗保险并有工会组织的单位的在职职工（不包括任何原因已经办理了离退休手续人员和办理了离退休手续后返聘的人员），均可由本单位工会统一组织参加本计划（系统工会可决定统一由系统工会组织参加本计划）。

三、参加职工住院互助计划的职工人数要求

以单位（向社保基金中心缴交基本医疗保险金的单位）参加基本医疗保险的在职职工为基数，500人以下的不得少于80%；500人以上1000人以下的不得少于70%；1000人及以上的不得少于60%。续保职工人数的比例也按此要求执行。

四、单位参加本计划（含新参加和续保）时须提供的资料

（一）在广州市社会保险网上业务办理系统中下载的并盖有本单位人事部门印章确认的记录本单位最近一次参加市基本医疗保险的《单位缴费信息列表》及其相对应的银行《社会保险转帐凭证》；

（二）单位参加本计划的《人员名册》一式两份及名册电子版；

（三）填报《广州市职工住院医疗互助保障计划参保申请表》一式两份（《人员名册》和《申请表》可在http://www.xiexiebang.com下载）；

（四）缴纳保障费的银行进账单复印件。

五、参加本计划（新参保和续保）的手续

（一）核定参保人数及参保人的参（续）保资格，把保障费划入到指定的银行账户；

（二）申领新参保的编号；

（三）填写《人员名册》及《申请表》；

（四）持参（续）保所须提供的资料到本计划经办机构办理参（续）保手续；

（五）经办机构审核后加盖公章交还《人员名册》和《申请表》各一份给参保单位。参保单位按参（续）保人数领取《告知书》，填写相关资料后发放给参（续）保人。

六、保障期限

（一）保障期限为当年1月1日零时起至12月31日24时止。期满可办理续保手续。有下列情况之一的，按当期保障费100%缴纳，保障期为参保单位缴纳保障费（以银行进账单上银行受理日期为准）并交齐参保资料之日起至当年12月31日24时止。

1、超过1月1日缴纳保障费或交齐参保资料的；

例：某单位在1月1日前已缴交保障费，但3月1日才交齐参（续）保须提供的资料，那么，保障期由3月1日起至12月31日止，其中3月1日至3月30日执行免责期。

2、单位在参保或续保后,期间需增加新参保人员的。

例：某单位到6月1日才参保或新增加人员，那么，保障费仍按50元/人缴交，而保障期则由6月1日起至12月31日止，其中6月1日至6月30日执行免责期。

（二）新参加本计划的人员实行30天免责期。

（三）参加本计划期满前二个月至期满后15天内办理续保手续的，不再实行免责期，超过期满后15天办理续保手续的，按新参加执行。

（四）职工在原单位已参加本计划，因工作变动到有参保的新单位的，保障关系可以办理转移手续。

（五）职工在原单位已参加本计划，因工作变动到无参加基本医疗保险的新单位或失业期间的，其余下的本计划保障期限，是否享受本计划待遇与是否继续参加基本医疗保险（包括灵活就业者参加基本医疗保险）相联系。

（六）在职职工参保或续保后，在保障期内办理退休的，可继续享受本计划待遇至保障期滿止，不再办理续保。

（七）因各种原因基本医疗保险停保的，本计划责任也同时停止，如在本计划保障期内恢复基本医疗保险待遇后，同时恢复其相应的本计划待遇。

七、保障费缴交标准

参加本计划每人每期缴纳保障费50元。为体现工会组织对职工的爱心和帮助，其中由市总工会资助10元，其余由职工个人承担。基层工会也可以给予资助（实际每人每期划拨缴纳保障费40元即可）。

保障费须在参保或续保时一次性缴纳，参加后不退保费。本计划每人只参加一份，不得重复参加，超过的份数为无效，也不退保费。

八、保障责任范围

本计划的保障责任范围为在市社保经办机构认定的定点医院所进行住院治疗，以及其认定的异地就医住院治疗。特定门诊项目或一般门诊不列入保障责任范围。

九、保障金给付标准

（本累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的每次住院医疗费用-自费费用）×10%。

例1：某企业一女工参加了本计划，今年6月在三甲医院住院17天，其《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》显示：住院总费用10418.03元，其中：（1）床位费自费金额136.85元；（2）自费费用834.84元；（3）部分项目自付费用660.55元；（4）起付标准以下费用2000元；（5）统筹共付段个人自付费用1357.16元；（6）统筹共付段医保支付费用5428.6

元。那么，该女工此次住院可得到的保障金是：总费用10418.03元-床位费自费金额136.85元-自费费用834.84元=9446.34元×10%=944.63元。

例2：某单位一参加本计划的职工患癌症，在保障期内5次住院动手术和化疗，统筹共付段医保支付费用累计达105369.40元，未超过累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额（上市职工平均工资的4倍），那么他每次住院都可以领取本计划的保障金。

十、跨免责期或保障期住院的保障金计算

参保人跨免责期或保障期住院治疗的，则在治疗结束时医院结算医疗费用后，本计划按该次住院治疗期间的免责期后或保障期满前的保障期天数占治疗期总天数的比例乘以住院医疗费用和基本医疗保险外个人自费费用，按标准计付保障金。在保障期满续保的，如给付标准有调整的，则分别按各自的保障期标准计付保障金。

十一、本计划不承担的保障责任

（一）在保障免责期内住院的医疗费用；

（二）保障期满正在治疗的治疗期未结束且未续保，超出保障期治疗天数占治疗期总天数的比例的医疗费用；

（三）参保人不能提供定点医疗机构出具的《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》等相关资料；

（四）工伤（职业病）、生育及计划生育费用；

（五）申请保障金时限超过医保结算费用之日起90天的；

（六）参保单位或参保人的各种欺骗、作弊行为。

如发现参保单位或参保人有各种欺骗、作弊行为，本计划即终止对其的保障责任，也不退保障费,对由此而造成本计划损失的，本计划经办机构有权向当事人追究责任。

十二、申请保障金须提供的资料

（一）经参保单位工会盖章的《广州市职工住院医疗互助保障金申请表》一式五份（《保障金申请表》可在参保单位工会领取，也可在http://www.xiexiebang.com下载）；

（二）由参保单位提供并注明“与原件相符”及加盖单位工会公章的本单位参加本计划《人员名册》有该患病住院职工（即申请人）资料的一页复印件；

（三）申请人（及委托代办人）身份证的原件和复印件；

（四）基本医疗保险定点医疗机构或社保机构出具《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应《住院收费收据》的原件和复印件；

（五）由诊治医院病案室（科）提供并加盖“病案室专用章”（可直接到诊治医院病案室提取）的入（住）院记录和出院记录（小结）；

（六）本计划认为必要的其他证明材料；

（七）申请人的工商银行活期存折户名页复印件。如没有工商银行存折的，则在申请保障金前办理。

以上材料第（三）、（四）项经本计划经办机构将复印件与原件核对，在复印件加盖核对章后，将原件交还申请人。

十三、申请保障金的手续

（一）参保人每次患病治疗申请保障金时，应在《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》开出之日起90天内（逾期视作放弃）向本计划经办机构提出申请。

（二）申请人（或委托代办人）如实、清晰地填写《广州市职工住院医疗互助保障金申请表》，备齐需提供的资料后，交参保单位。参保单位审核后，符合申请条件的，加具意见并盖公章。

参（续）保人员在保障期内失业或流动到新的单位工作的，向原参（续）保单位申请办理。

（三）由申请人或委托代办人持齐备的资料直接到本计划经办机构办理，并在办理时凭申请人的社会保险查询密码协助本计划经办机构对申请人的基本医疗保险缴费情况进行核实。

（四）本计划经办机构收到申请人申请保障金的各项资料手续齐备后，在30个工作日内核实、核算后通过银行划拨保障金到申请人存折。如申请人由于死亡或各种原因无法提供指定银行存折的，由单位工会代办。经办机构将保障金划到单位工会的账户上，由单位工会将保障金给付申请人。

十四、标准的调整

市职工济难基金会有权根据本保障期的实际给付情况和基本医疗保险统筹项目和保险水平的变化，相应调整下一保障期的缴纳保障费标准和给付保障金标准。

十五、缴交保障费经办银行户名及账号

收款人名称：广州市职工济难基金会（住院计划）开户银行：工行长寿支行 账号：36020***628

十六、申办保障金经办机构

（一）广州市总工会帮扶中心

（二）地址：广州市海珠区同福东路640号（市二宫内广州市总工会帮扶中心）

（三）联系电话：84421139

（四）传真电话：84421129

广州市职工济难基金会 2006年10月

第五篇：广州市职工住院医疗互助保障计划

广州市职工住院医疗互助保障计划

宣传资料

一、广州市职工住院医疗互助保障计划（以下简称计划）的性质、特点和作用 职工住院互助计划是市总工会为配合我市城镇基本医疗保险制度的实施，建立多层次的职工医疗保障体系，由工会组织运作，职工自愿参加为原则，继广州市女职工安康互助保障计划和广州市职工特种重病互助医疗保障计划之后推出的第三个职工医疗互助保障计划。该计划是结合我市基本医疗保障制度的特点，并以此为依托制定的。计划的推出，旨在发扬工人阶级团结友爱精神和互助互济的优良传统，提高职工医疗保障水平，有效地帮助患病住院的职工减轻个人支付的部分医疗费用，缓解经济负担。

二、保障的范围和对象

凡在广州市基本医疗保险统筹区域已参加基本医疗保险并有工会组织的单位的在职职工（不包括任何原因已经办理了离退休手续人员和办理了离退休手续后返聘的人员），均可由本单位工会统一组织参加本计划（系统工会可决定统一由系统工会组织参加本计划）。

三、参加职工住院互助计划的职工人数要求

以单位（向社保基金中心缴交基本医疗保险金的单位）参加基本医疗保险的在职职工为基数，500人以下的不得少于80%；500人以上1000人以下的不得少于70%；1000人及以上的不得少于60%。续保职工人数的比例也按此要求执行。

四、保障期限

（一）保障期限为当年1月1日零时起至12月31日24时止。期满可办理续保手续。

有下列情况之一的，按当期保障费100%缴纳，保障期为参保单位缴纳保障费（以银行进账单上银行受理日期为准）并交齐参保资料之日起至当年12月31日24时止。

1、超过1月1日缴纳保障费或交齐参保资料的；

例：某单位在1月1日前已缴交保障费，但3月1日才交齐参（续）保须提供的资料，那么，保障期由3月1日起至12月31日止，其中3月1日至3月30日执行免责期。

2、单位在参保或续保后,期间需增加新参保人员的。

例：某单位到6月1日才参保或新增加人员，那么，保障费仍按50元/人缴交，而保障期则由6月1日起至12月31日止，其中6月1日至6月30日执行免责期。

（二）新参加本计划的人员实行30天免责期。

（三）参加本计划期满前二个月至期满后15天内办理续保手续的，不再实行免责期，超过期满后15天办理续保手续的，按新参加执行。

（四）职工在原单位已参加本计划，因工作变动到有参保的新单位的，保障关系可以办理转移手续。

（五）职工在原单位已参加本计划，因工作变动到无参加基本医疗保险的新单位或失业期间的，其余下的本计划保障期限，是否享受本计划待遇与是否继续参加基本医疗保险（包括灵活就业者参加基本医疗保险）相联系。

（六）在职职工参保或续保后，在保障期内办理退休的，可继续享受本计划待遇至保障期满止，不再办理续保。

（七）因各种原因基本医疗保险停保的，本计划责任也同时停止，如在本计划保障期内恢复基本医疗保险待遇后，同时恢复其相应的本计划待遇。

五、保障费缴交标准

参加本计划每人每期缴纳保障费50元。为体现工会组织对职工的爱心和帮助，其中由市总工会资助10元，公司工会出资20元，个人出20元，障费须在参保或续保时一次性缴纳，参加后不退保费。本计划每人只参加一份，不得重复参加，超过的份数为无效，也不退保费。

六、保障责任范围

本计划的保障责任范围为在市社保经办机构认定的定点医院所进行住院治疗，以及其认定的异地就医住院治疗。特定门诊项目或一般门诊不列入保障责任范围。

七、保障金给付标准

（本累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的每次住院医疗费用-自费费用）×10%。

例1：某企业一女工参加了本计划，今年6月在三甲医院住院17天，其《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》显示：住院总费用10418.03元，其中：（1）床位费自费金额136.85元；（2）自费费用834.84元；（3）部分项目自付费用660.55元；（4）起付标准以下费用2000元；（5）统筹共付段个人自付费用1357.16元；（6）统筹

共付段医保支付费用5428.63元。那么，该女工此次住院可得到的保障金是：总费用10418.03元-床位费自费金额136.85元-自费费用834.84元=9446.34元×10%=944.63元。

例2：某单位一参加本计划的职工患癌症，在保障期内5次住院动手术和化疗，统筹共付段医保支付费用累计达105369.40元，未超过累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额（上市职工平均工资的4倍），那么他每次住院都可以领取本计划的保障金。

八、跨免责期或保障期住院的保障金计算

参保人跨免责期或保障期住院治疗的，则在治疗结束时医院结算医疗费用后，本计划按该次住院治疗期间的免责期后或保障期满前的保障期天数占治疗期总天数的比例乘以住院医疗费用和基本医疗保险外个人自费费用，按标准计付保障金。在保障期满续保的，如给付标准有调整的，则分别按各自的保障期标准计付保障金。

九、本计划不承担的保障责任

（一）在保障免责期内住院的医疗费用；

（二）保障期满正在治疗的治疗期未结束且未续保，超出保障期治疗天数占治疗期总天数的比例的医疗费用；

（三）参保人不能提供定点医疗机构出具的《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》等相关资料；

（四）工伤（职业病）、生育及计划生育费用；

（五）申请保障金时限超过医保结算费用之日起90天的；

（六）参保单位或参保人的各种欺骗、作弊行为。

如发现参保单位或参保人有各种欺骗、作弊行为，本计划即终止

对其的保障责任，也不退保障费,对由此而造成本计划损失的，本计划经办机构有权向当事人追究责任。

十、申请保障金的手续

（一）参保人每次患病治疗申请保障金时，应在《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》开出之日起90天内（逾期视作放弃）向本计划经办机构提出申请。

（二）申请人（或委托代办人）如实、清晰地填写《广州市职工住院医疗互助保障金申请表》，备齐需提供的资料后，交参保单位。参保单位审核后，符合申请条件的，加具意见并盖公章。

参（续）保人员在保障期内失业或流动到新的单位工作的，向原参（续）保单位申请办理。

（三）由申请人或委托代办人持齐备的资料直接到本计划经办机构办理，并在办理时凭申请人的社会保险查询密码协助本计划经办机构对申请人的基本医疗保险缴费情况进行核实。

（四）本计划经办机构收到申请人申请保障金的各项资料手续齐备后，在30个工作日内核实、核算后通过银行划拨保障金到申请人存折。如申请人由于死亡或各种原因无法提供指定银行存折的，由单位工会代办。经办机构将保障金划到单位工会的账户上，由单位工会学习是成就事业的基石

将保障金给付申请人。

广州市职工济难基金会

2006年10月