院外专家会诊申请书

第一篇：院外专家会诊申请书

院外专家会诊申请书

医院：

患者姓名性别年龄科室床号病案号

入院诊断：我自愿申请院外专家对 患者 进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：

进一步明确诊断

2.专家申请：

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效材料）

科室意见：

主治医师：科主任：

时间：年月日时分医务科意见：

科主任：

时间：年月日时分 备注：

医师外出会诊协议书

邀请医院：

被邀请医院：

委派医师：

会诊内容：

会诊时间：

医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。

医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。

会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：

邀请医院：被邀请医院：

第二篇：院外专家会诊申请书

龙岩市博爱医院

院 外 专 家 会 诊 申 请 书

龙岩市博爱医院：

患者

性别 年龄：

科室

床号

病案号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。1．申请院外专家会诊原因：

口（1）进一步明确诊断；

口（2）来院治疗、手术。2．申请专家：

医院，医师，职称

。3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

────────────────────────────────────

申请人签字：

时间：

****年**月**日

时

分（患者家属请附有效证件材料）

────────────────────────────────────

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

医务部意见：

总监：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

备注：

第三篇：院外专家会诊申请书(新)

院 外 专 家 会 诊 申 请 书

患者性别年龄科室床号住院号

入院诊断：

1、申请专家：

医院：医师：职称：

2、申请院外专家会诊原因：

3、拟请专家会诊时间：

4、我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。

患者（授权委托人）签字：

年月日

科室意见：

分管医师：

科 主 任：

年月日

医务科意见：

科主任：

年月日

分管院长意见：

签字：

年月日

第四篇：院外专家会诊制度

院外专家会诊制度

为了提高医疗技术水平，保证医疗质量，对于特殊病例可以外请专家会诊。会诊对象：

1、疑难病例。

2、三天以上未能明确诊断者。

3、治疗两周以上疗效差，患者及家属不满意者。

4、患者本人积极要求会诊者。

途径：由经治医生提出申请，填写会诊邀请单，经医务科审核同意后，将外请专家审批表送往某医院的专家，并通知来院会诊时间确定时间后，及时通知患者按约定时间来院会诊。

患者本人电话要求专家会诊者，根据来院专家情况给予及时安排会诊。

要求：外请专家会诊时，诊室内必须至少有一名本院相关专业的医生，对会诊专家的会诊意见进行记录，填写各种检查申请单，开具处方，并负责对患者进行随访。

注意：此项制度相关事宜应严格遵守《中华人民共和国卫生部令》第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的各项条款。

技术准入制度

1、认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度。

2、制定医疗技术损害处置预案，建立医疗技术风险预警机制。

3、对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。

4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。

5、开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

6、项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

7、制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

8、不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

重大事件报告制度

1.凡遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等，在动员全院力量抢救病人的同时，须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

2.凡有重大手术，重要脏器切除、截肢等，科室应组织科内完成术前讨论，填写好《重大手术审批表》，科主任签字后上报医务科，由医务科科长审批后方可手术。对首次开展的新技术、新疗法立项后须经科内讨论，科主任批准，经院领导同意后方可进行。

3.实施手术前，必须经患者本人或家属签字同意。患者意识障碍且家属未到的紧急手术，可由2名副高职以上医师讨论决定，报至医务科或总值班，签字后方可手术。

4.各科抢救过程中遇有困难时，应及时上报医务科，由医务科统筹协调解决。

第五篇：院外专家会诊申请书Microsoft Word 文档

院外专家会诊申请书

奉新县人民医院

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：

住院号：

入院诊断：

我自愿申请院外专家于年月日来院对□我/□患者进行会诊。

1、申请院外专家会诊原因：

（1）进一步明确诊断

（2）来院治疗、手术

2、申请专家：

3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用

申请人签字：时间：年月日时分

（患者家属请附有效证明材料）

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：年月日时分

医务科意见：

科主任：

时间：年月日时分