第一篇：医院评审门诊注意事项
医院评审门诊注意事项
门诊工作的核心制度
（1）门诊医生岗位责任制
① 需要辅助检查和检验，应告知病人；体检完毕应洗手；
② 合理检查、合理用药、合理治疗；
③ 按门诊病历书写病历记录；
④ 交待检查和治疗的注意事项，并记录在病历中；
⑤ 需住院的病人，应告知大概的入院时间、需要的费用、住院天数、可能的治疗方案和效果等；
⑥ 疑难病例应请求会诊；传染病应及时报卡。
2）门诊会诊制度
①科间会诊：首诊医生在病历上记录会诊申请；病人到目的科室就诊；会诊医生认真完成诊查，制定方案，记录在病历上；会诊医生必须是主治医师以上职称。
②科内会诊：病人三次就诊未能明确诊断，电话通知上级医生会诊；上级医生应在1小时内会诊；首诊医生与会诊医生一起诊查病人；根据会诊医生意见安排检查、治疗或收治入院；会诊医生必须是副主任医师以上的医生。
第二篇：医院等级评审门诊工作制度
医院等级评审门诊工作制度汇编
目录
一、门诊管理工作制度...................................................................二、门 诊 首 诊 负 责 制...........................................................三、门诊部会议制度.......................................................................四、门诊疑难病会诊制度...............................................................五、缩短患者等候时间的措施及规定...........................................六、门诊危重患者优先处置措施...................................................七、医师出诊管理规定和管理措施...............................................八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施.......................................九、门诊与辅助检查之间的协调机制...........................................十、门诊突发事件应急预案.........................................................十一、门诊部便民措施...................................................................十二、门诊高峰应急预案...............................................................十三、门诊预约诊疗管理制度
一、门诊管理工作制度
一、业务副院长分工领导门诊工作，科主任加强对本科门诊的业务技术领导，各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。
二、参加门诊工作的医护人员，应由有经验的医师和护士担任。
三、各级医师必须按时到岗，如有特殊情况本人不能出门诊，应提前向门诊部报告，并作出妥善安排。门诊部应对医师出诊情况进行考核。
四、各级医师对患者要进行认真检查，按省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部和科主任应定期检查，上报分管院长，并送至有关科室。
五、各科必须认真执行首诊负责制，不得推诿病人。对疑难重症病人或病人复诊两次仍不能确诊者，应及时请上级医师诊治或会诊。对尚未确诊的危重病人应按急诊处理。对高热病人、急重病人、老人及确有困难的病人，应提前安排就诊。
六、门诊检查科室应接医院规定出具报告，必须做到字迹清楚、准确、及时，报告应五有一签名。
七、加强检诊，做好分诊、导诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
八、根据医院条件和有关规定，制定门诊手术范围，医师要加强对换药室、治疗室检查指导，门诊手术室必须严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
九、门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用经济、便宜的检查和治疗，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担，实行药物不良反应报告制度，在药物使用过程中如发现不良反应，应根据相关规定及时报告。
十、门诊各科室应与病房加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。
十一、门诊工作人员对病人要关以本贴、态度和谒、文明礼貌、耐心正确解答问题，尽量简化手续，尊重病人的人格与权力。
十二、门诊各科室根据本专业特点，建立必要的规章制度，各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统记报表等工作。
十三、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科和门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位，实行病房兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。
二、门 诊 首 诊 负 责 制
一、对所有门诊患者，首诊医师必须认真进行有关的诊查和处理，对不宜转院诊治的重危患者组织力量就地抢救。
二、对非本科室范畴重危疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得推诊，对非本科室疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病情及应去就诊的科室。
三、对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗并进行记录，必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。
四、危重患者如非本科室诊治范围，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施并做好记录后方可移交急诊医师。
五、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师，共同抢救治疗。
三、门诊部会议制度
一、门诊科主任会：由分管院长主持，门诊部行政管理范围内的各科室主任参加，每月一次。传达上级指示，汇集门诊工作情况，检查门诊制度执行情况，研究和安排工作。对门诊部不能解决的问题，向分管院长汇报或与有关科室协商解决。
二、门诊联席会：由分管院长主持，各临床科室特邀代表，各医技科室主任、后勤管理部门负责人参加。一般每季度召开一次，内容包括征集对门诊工作的意见和建议，临床、医技工作中需协调解决的部分。
三、业务协商会：由门诊部组织。在门诊工作中涉及两个科室或两个科室以上的问题，召集相关科室负责人协商解决。
四、门诊疑难病会诊制度
一、门诊病人就诊，须经治医师详细检查后仍不能明确诊断，或因病情危重、疑难复杂而不能立即确诊及处理的，应提出会诊要求。
二、经治医师应遵循“首诊负责制”原则，在完成病史询问、体格检查、书写较详细的门诊病历和初步诊断后，才能提出会诊要求。
三、应邀科室的会诊医师，在复核申请科室的病史、检查资料后提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理，严禁以任何理由谁诿病人。
四、对病情危重、疑难复杂，或有多种疾病，涉及多个专业的，应邀请相关专家或专家组共同会诊，在复核申请科室的病史，检查资料后提出对病员的诊疗和处理的会诊意见。
五、到应邀科室会诊的病人，不需要重新挂号。
五、缩短患者等候时间的措施及规定
为切实提高诊疗效率，缩短患者就诊等候时间，改善患者就诊体验，根据上级文件精神，结合兄弟医院成功经验及我院工作实际，特制定本规定。
一、采用不同医院检查结果互认制度，凡通过安徽省卫生厅质量认证的医院所出具的检查结果在其有效时间内不再重复检查，其采信度等同于本院所出具检查结果。本院医生不得以非本院检查为理由进行重复检查。
二、检验标本安排专人及时送检，缩短病人等待检查结果时间。
三、坚持全年错时工作制，住院病人安排在非门诊高峰期间检查。
四、进一步做好预约诊疗试点工作，加大预约诊疗的宣传力度，开展多渠道预约诊疗工作，引导患者走预约诊疗之路，引导患者不同时间段就诊，减少就诊高峰峰值，通过有序诊疗缩短患者等待检查结果的时间。
五、门诊医生每次只能叫一个患者进入诊室就诊，不得同时呼叫多个病人，保证门诊就诊秩序与质量，通过缩短患者就诊时间以减少患者等待检查结果的时间。
六、影像检查、超声检查、化验检查等实行24小时服务制度，通过全天候提供检查保证患者随到随做，防止积压患者，以有效缩短患者等待检查结果时间。
七、所有医技科室及其它辅助检查科室都设专人负责检查结果查询。
八、体检病人检查尽量在健康体查部完成（包括B超、心电图、心脏超声等），通过有效分流，减少医技科室就诊患者数量，缩短患者等候检查结果时间。
九、对于危急诊病人开通检查绿色通道，需要采集标本者要求迅速采集标本，及时进行检验，检验值班人员将急诊检验结果报告单及时电话告知送检病区或主管医师，辅助主管医师判断病情，使病人得到及时救治。
十、各医技科室必须向病人承诺取报告时间，急诊患者最迟半小时出报告。
十一、导诊护士提前15分钟上班，负责指导病人填写病人就诊信息单，挂号人员提前15分钟上班，缩短病人挂号排队时间。
六、门诊危重患者优先处置措施
为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度。
一、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人，是指各种休克、昏迷、心肺骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭垂危者。
二、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序： 1．急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。
2．送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定。凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。
3．进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。4．危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。
5．各专业科室每日预留1至2张床位。 6．全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人，如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人及科室，按相关规定严肃处理。7．对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。
七、医师出诊管理规定和管理措施
为了加强门诊管理，提高门诊工作效率，方便患者就医，改善门诊医疗秩序，对医师出诊规定如下：
一、门诊出诊医师一般为主治医师及以上职称医师，特殊情况时由病房同等职称医师出诊；专家门诊需按《专家门诊准入、退出制度》实施。
二、“门诊医师排班表”每月由各科室安排后上交门诊部，不得随意更改，如有特殊情况需要变动需提早3天与门诊部联系。
三、门诊出诊医师应按照“门诊医师排班表”按时出诊，不得无故停诊。
四、如遇出差、开会等特殊原因不能按时出诊时，应事先征得科主任同意，并提前3天通知门诊部，以便及时公告，及时暂停预约挂号。
五、长期门诊坐诊医师按医院上班时间准时出诊。从病房派出的专家门诊医师逢出诊日应提前做好病房工作，确保按时出诊，不得无故迟到、早退、脱岗，半个工作日应诊量不超过35人次（个别科室除外）。
六、出诊医师如遇特殊情况需延迟出诊时间的，须在当日早7:00、下午1:00之前告知门诊部。
七、无故擅自停诊，无故迟到、早退、脱岗，按《门诊医师考核细则》扣分，与绩效工资挂钩。
八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施
为了保证我院的门诊医疗质量，人就诊、检查、治疗、取药的等候时间，提高病人对门诊诊疗工作的满意度，特制定本办法。
1.门诊流量监测
<1>门诊流量监测应包括以下信息：每个科室的出诊医生人数、科室总挂号人次、医生已接诊人次和尚未接诊人次，还应包括超声科、门诊药房、检验抽血处等医技科室的相关数据，如窗口数、总检查取药人数、已完成人数、等候人数。<2>我院对门诊流量实行实时监测，由门诊办公室负责。上午10:30及下午4:00各监测一次。<3>门诊办公室应定时巡查门诊各楼层，对门诊流量实行实地监测。
2.医疗资源调剂
<1>门诊办公室有权对全院医疗资源进行调剂，以满足门诊工作的需要。
<2>各临床科室、各医技科室应积极配合门诊办公室的医疗资源调剂工作，15 分钟内按要求派遣医生或其他工作人员支援门诊工作。
<3>门诊办公室根据门诊流量监测获得的等候诊疗的病人数量、实际提供服务的医生数或窗口数、每个医生或窗口接待病人的平均速度，判断为尚未诊疗的病人提供服务需要的时间，决定是否需要增加工作人员或服务窗口。
<4>对于偶发的大量病人等候诊疗的事件，门诊办公室通知相关科室主任或住院部增派医生或增加窗口支援门诊工作。<5>如果某个科室经常出现大量病人等候诊疗的事件，门诊办公室应协同该科室开展质量改进项目，通过流程重建等措施解决问题。
<6>如遇单位体检等特殊情况，辅助科室应及时根据门诊部安排调配人员。
九、门诊与辅助检查之间的协调机制
门诊患者病种复杂，涉及人员复杂，出现意外情况多，需要多科室通力合作，特别是辅助检查科室的协调配合。根据门诊工作的需要制定协调机制。
一、门诊部与辅助检查科室保持密切联系与沟通。双方定期召开座谈会沟通与交流工作中存在的问题，必要时医务科参加。不断完善协作机制，促进工作的改进，更好的满足门诊患者诊疗的需要。
二、门诊患者的普通检查项目一般在上午检查完毕，出具报告特殊的不超出24小时。急诊检查按医院规定半小时出具报告。特殊的检查项目按规定的期限完成。出现特殊意外情况的，辅助检查科室与门诊医师联系说明情况。
三、辅助检查科室查出门诊患者有危急值时，应按医院《危急值的报告制度与程序》向门诊医生及时报告说明。
四、重症监护室患者病情需要如输血、化验、CT、B超等检查，各科室积极协调配合，按“绿色通道”办理。
五、加强与患者及家属沟通，如遇到家属情绪激动，对诊疗项目或方式不理解，甚至可能发生过激行为的，相互传递信息，互相协助进行沟通，必要时通知医务科、保卫科处理。
六、门诊部发生了突发意外事件，就近就快的辅助检查科室立即协助处理，尽可能的把突发事件控制在萌芽状态。并根据事件性质向相关职能科室或分管院长报告。
七、辅助检查科室开展的新项目应及时与门诊联系，说明检查的方法和临床意义，有利于门诊医生的诊疗需要和患者康复的需要。
十、门诊突发事件应急预案
为确保新门诊楼安全、有序、高效的运行，依法妥善处置突发事件，保护患者、医院及医务人员的合法权益，保障医疗安全，创建平安医院，构建和谐医患关系，制定本预案如下：
（一）成立门诊突发事件应急处置小组
组 长：郭启峰
副组长：宋锡峰 项阳
组 员：门诊各科室主任
（二）突发事件类别及风险分级
突发事件主要为停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外（烫伤、摔倒、坠床）及突发公卫事件等方面。根据突发事件性质、人数以及不良结果的程度，将突发事件风险分为三级： 一级风险：
1、患方投诉医务人员的服务态度。
2、质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性。
3、丢失钱财报案投诉的。
4、发生日常生活意外；
5、小范围停电、停水。
6、电梯运行意外未造成严重后果。
7、出现晕厥等情形。
以上情况经耐心解释及简单处理，未造成严重后果。
二级风险：
1、患方来门诊投诉人数少于10人，占据门诊诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁。
2、患方对门诊科室的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的行为。
3、出现停电、小面积起火影响门诊工作的正常开展。
4、日常生活意外造成较严重后果。
5、电梯运行意外出现严重挤压伤、骨折等情况。
三级风险：
1、突发公卫事件（甲乙类传染病、群发食物中毒、重大交通事故等）或突发事件造成严重后果，如：电梯运行或者楼层摔死病人、重大火灾、触电身亡等。
2、患方来院投诉人数超过10人，聚众占据门诊诊疗、办公场所，严重干扰医院工作。
3、侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活。
4、停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在门诊大厅设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为。
5、患方在门诊内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏等情形。
（三）发生突发事件的处置及报告
1、发生一级风险的突发事件由当事人或科室报告门诊办公室，门诊办公室派人负责协调沟通，必要时请保安人员协同处理。
2、发生二级风险的突发事件，各部门负责人报告门诊办公室和保卫科。属医疗纠纷方面的以门诊办公室、医务部工作人员为主负责与患方沟通协调，治安方面则由保卫科协调处理，应急处置小组全体成员立即赶赴现场组织调查，其他科室及其他职能部门配合。如门诊办公室不能协调处理可以移交医务部医疗投诉办公室处理，必要时分管院长出面处置，3、发生或估计会发生三级风险的突发事件，门诊办公室和保卫科赶赴现场处理。迅速组织足够力量保安人员，在向分管院长报告的同时，向110、119或派出所报警（情况紧急时，医务人员或医务部工作人员直接报警），了解情况后并向医院主要领导报告。
4、发生突发事件后，当事人或第一责任人（首先发现情况者）根据突发事件类别包括停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外等，启动相关预案。门诊办公室及保卫科根据突发事件风险级别启动本预案，防止事态进一步扩大。
（1）门诊办公室、保卫科、后勤等相关部门人员应及时赶赴现场处理。
（2）门诊办公室、有关科室和保卫科应当立即进行初步调查、核实，向家属做好解释工作，如实向院领导报告有关情况，组织相关医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害。
（3）保卫科工作人员，应采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及门诊其他患者的人身安全和医院公共财物的安全。负责三级风险突发事件报警，并向警方提供有关患方人员违法闹事的证据。与民警共同做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理突发事件。
5、发生重大突发公卫事件，由院部统一指挥，启动相关预案。
十一、门诊部便民措施
全体医务人员坚决贯彻“以病人为中心”全心全意为病人服务的宗旨，做好以下工作：
1.各科室医生、护士要热情、主动、耐心的解答病人提出的问题，做到首问负责制。
2.门诊大厅设有导医咨询台，做好病人就诊指南、卫生宣教、健康指导、免费发放相关健康教育资料。3.免费提供饮用水及一次性水杯，为行动不便的老人、伤残患者提供轮椅就医（需交押金或身份证）。4.门诊大厅设有电子滚动屏，公布诊疗信息，公开物价、提供明细。
5.门诊提供免费电话、手机充电及借用针线、老花镜。
6.急诊或老年病人、重症及残疾患者优先就诊。在病人没有家属陪同的情况下，协助病人就诊、交费、检查、取药。
7.门诊各层大厅设投诉电话公示牌，方便病人与医院沟通。
8.成立门诊客户投诉接待室，负责接待来访病人及家属，协调、处理纠纷、投诉、建议、表扬等。9.本院开展预约门诊，预约方式：电话预约和现场预约（门诊医师预约病人下次就诊时间、住院医师在病人出院当天预约病人下次来门诊复诊时间），电话预约的地方：门诊三楼导诊台电话：4862497。
十二、门诊高峰应急预案
为维护医院正常运作，加强门诊管理，提高医疗质量和安全，从而切实贯彻“以病人为中心”的服务宗旨，特制订门诊在高峰期的应急预案。
一、门诊各科室就诊病人在等候时间预计超过1小时，应立即启动本预案。
二、发生需启动预案的情况时，由科室负责人上报门诊主任，再由门诊主任上报医务科及行政总值班。
三、临床科室应急服务措施：
1、开足诊室，有序分流病人。
2、由医务科调派病房医生支援门诊，给予人力保障。
3、增派门诊导医，维护秩序，帮助分流病人。
四、窗口服务应急措施：（挂号收费、出入院处、药房）
1、开足窗口，增加机动窗口。
2、安排休息人员或出休人员延时加班。
3、增派志愿者，指引病人进行分流。
五、医技科室应急服务措施：
1、开足诊室，有序分流病人。
2、由医务科协调，实行门诊病人、住院病人措施检查（急诊病人除外）
六、实行弹性工作制，做到提前上班、中午连班、晚上拖班。
七、按不同检查项目分流病人，引导病人可先选择其他项目检查。
十三、门诊预约诊疗管理制度
为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见，有针对性地解决群众反映突出的看病难问题，积极推进预约诊疗服务工作，改善医院系统服务功能，规范我院预约诊疗服务，制定我院管理制度。
一、门诊部负责预约挂号服务的监督和管理。
二、预约挂号必须采取实名制。
三、预约挂号适用于初诊、复诊和社区转诊患者。
四、预约挂号方式包括窗口手工预约、电话预约。
五、预约挂号范围包括专家门诊、专科门诊和普通门诊。
六、挂号室专用窗口办理电话预约挂号注册手续、复诊预约手续、领取预约号，专职负责人为：高萍。
七、挂号室工作职责
1、公示我院专家门诊和专科门诊信息；
2、公示我院预约挂号须知、预约流程及预约电话；
3、更新每日预约挂号号表，根据预约登记（手工、复诊、社区、电话等），准确出号；
4、做好医患双方失约的补救工作；
八、严格执行我院门诊管理制度，专家不得随意停诊。若因故需停诊必须提前一周将科主任签字批准的停诊申请单交到挂号室备案（病假除外）。
九、复诊预约由门诊接诊医师或病房主管医师根据病情在患者就诊或出院当日予以预约登记，开具门诊/出院复诊预约单，分时段确定预约时间，嘱咐患者到挂号室办理预约手续，就诊当日取号。
十．医技科室（检验、CT、磁共振、动态心电图、结肠镜）实行分时段预约检查。
十一、我院与对口支援的社区卫生服务中心之间开通预约挂号通道，提供专科门诊预约号。
第三篇：《男科医院门诊生殖手术术后注意事项》
男科医院门诊生殖手术术后注意事项
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
手术名称
手术
时间
手术后注意事项共8条（附联）告知
签字：
时间：
经治医生签字：
回
访
情
况
回访时间
回访签字
............................................................................................................................................................................男科医院门诊生殖手术术后注意事项
1.术后清淡饮食，忌食辛辣、刺激性食物，禁止饮酒，避免剧烈运动；
2.为防止伤口感染，术后7-15天禁止伤口沾水，坚持每天来院复诊、换药、更换敷料，检查切口情况，一般7-15天后痊愈拆线，如有特殊情况，按主治医生医嘱；
3.术后应尽量控制阴茎勃起，避免持续勃起拉裂伤口，预防勃起措施：①避免性刺激；②夜间少饮水；③勃起后可到卫生间解小便，如无尿可下床走动分心或用冷水擦腋窝、大腿；
4.保持伤口外敷料清洁、干燥，穿宽松外裤，术后部分患者局部有不适感，应该禁止抓搔，大小便后应擦洗干净，防止局部污染；
5.如因个人因素自行脱离治疗或不按时到院接受术后用药和治疗等，影响伤口恢复及疗效等，患者自行承担责任；
6.包皮术后30天禁止性生活，阴茎延长增粗、阴茎假体植入术60天禁止性生活。性功能障碍相关手术后30天禁止性生活，恢复期一般在6个月左右。如因个体差异因素的影响，请咨询主治医师；
7.术后如有任何不适，应随时就诊，随时和主治医师保持联系，完成拟定治疗方案，确保痊愈；
8.包皮手术后伤口愈合后，因个体因素的差异，有少数病人会出现水肿，属正常，因多次加压包扎促进吸收，一般2-3个月恢复。
以上注意事项请您务必认真执行，感谢你的配合！
经治医生：
经治医生电话：
医院办公室电话：
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END
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第四篇：医院评审
xx市中心医院接受复评：
一、肿瘤科巡查
肿瘤科巡查 5、9:18分
询问护士级别护理
护士：张x 一级护理的措施有哪些？答：尿道护理、放化疗病人护理等科室一级护理病人的相关措施
6、查54 床病历
54床蒋xx 住院号57509x 结肠CA 问：化疗药物的副作用。答：一般为恶心、呕吐等 问：看护理记录问一级病人多久记录一次护理记录，放化疗病人的反应有无记录和护理的健康宣教，建议放化疗病人患者的副作用应加强观察，并体现在护理记录上，如（未出现恶心、呕吐等）护理书写记录过于简单，未体现护理具体的措施与内涵 6、9:24
产看输液流程，专家说输液操作中均能体现三查，产看2015年护理目标，还有目标管理相关检查资料问题的反馈
整改
评价
追踪
7、问护士长
a)
问特一级护理的目标：≥90%
b)
问患者服务满意度合格标准：90分以上
错误
应为95% c)
不良事件报告制度处理流程知晓率
答：100% d)
本岗位职责知晓率
答：100%
错误
应为90%
9、查看级别护理，检查问题的整改及反馈
护士长说每个月若有问题都有整改记录，每年对级别护理的情况进行总结分析。
10、查看质控手册相关内容，护理部针对1月检查要求肿瘤科2月进行输血培训，专家追踪2月是否进行了输血培训。
11、查看护理常规（肿瘤专科）。
专家询问护理部主任何时修订制度及流程。
何主任答：对于有改动的及时修订，对变动不大的两年修订。
专家说应体现修订标识，并查看对新修订制度的培训记录（培训手册），接着查看护士对培训的记录体现（业务学习记录本），查看新修订制度的考核记录本（规培手册上的抽考记录、试卷资料）。
专家说护士业务记录本未记录有制定修订程序与规定的记录，但只要问题回答，也算是培训。
12、查看新技术、新业务准入、资质准入
专家建议，只针对科室的新技术、新项目，可理解为外院有本院无，其他科室有本科室无，如果这样的话就都算开展新技术、新项目。定期召开新技术、新项目论证会，由护理部、科教部牵头，医生、律师、护理共同参加。从技术伦理各方面进行论证，以确定是否适合开展。过半年追踪新技术、新项目开展的效果怎么样。
13、查看人力资源调配方案。
二、神经外科巡查
1、专家询问护士病人的主要病情。
询问患者住院时间，患者讲述住院原因。询问患者排泄、活动情况。
2、询问患者输液的药物，腕带的作用。3、1床
a)
护士介绍主要病情
b)
专家查看护士对患者进行翻身 c)
询问护士患者的管道，胃管的作用及检查方法，并询问格拉氏评分项目。护士长介绍目前已将评分表更改。专家建议：不能在没有循证的情况下更改。
现场要求责任护士对患者进行格拉氏评分，责任护士的评分与组长的评分不一致。
建议：患者应进行良姿位摆放。
4、问题：患者需要避光，头皮针管道部分未避光 建议：采取不同措施进行避光
5、专家询问创腔引流的情况以及注意事项（询问护士何冬梅：年限7年）a)
最近科室进行了哪些培训？应急演练是什么？ b)
护理部层面的应急演练是什么？
c)
问病房有患者说液体有问题，护士应该怎么办 专家到第一诊疗室
a)
查看冰箱温度登记本 b)
查看无菌包 c)
询问药物配制 d)
查看高危药品 避光延长管注意头皮针部分要避光，郑主任建议把患者衣袖拉下来就起到避光作用
6、专家查看护理质控手册，询问质控活动开展情况
a)
查看质控活动记录：查三级质控的执行 b)
对不良事件报告，建议报告单上责任人一栏不要只是责任人和当事人，科室的原因分析较简单，建议细化 c)
查看2015年不良事件报告 d)
查看科室组织的业务学习记录
e)
询问护士患者发生输血反应的表现、处理 f)
询问输血执行后的流程 g)
询问医生输血核对内容 h)
询问医生患者用血的原则
i)
询问医生遇到左右手术，怎样预防手术部位错误 j)
询问医生针刺伤的处理流程
k)
问题：医生对针刺伤的处理流程回答不全 l)
针刺伤的培训时间
7、问医生
问医生：什么叫标准预防。答：是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。
医生回答不出来。
科室对医生进行了哪些培训？
问医生：灭火器在病区哪些地方放置了？灭火器的使用。
三、心胸外科巡查
1、询问护士长床位数，上班护士总数，危重病人有哪些。
2、专家查看护士排班本，询问能级对应如何体现，询问护士长应急人力资源调配方案。
3、询问护士长工作年限，发生胸腔闭式引流管脱落应急预案，拔管的指针，老年患者多不多，是否有跌倒风险。消化内科巡查记录 14：:30
四、消化内科
1、询问内镜检查、肠道准备
（1）泻药（2）服肠道动力的药物
2、问内镜护士。答：有四个护士。
询问内镜消毒时间、4台主机、13条胃镜、6台消毒机、每台消毒14分钟。每年开诊量：肠镜200例，胃镜1000多例 询问食管扩张、支架、息肉的治疗
3、优质护理服务举措，无具体的实施及措施
4、口服药发放的具体操作。答：单次发放
5、询问电话回访。答：护理人员电话回访，针对回访的信息与医疗共同讨论进行整改。
6、优质护理服务专项评价，优质护理服务联席会议，优质护理服务应有各种保障制度、激励机制。
7、查看用药（口服药）：对于那种输完液要离院的病人，口服药应怎么发放。答：对于这种病人护士指导病人服药后，病人家属和在院病人带药单后带药回家。
2、五、门诊
护理x主任今天在门诊看了注射室、眼科治疗室、康复治疗室、心电图室，1、问了医生手卫生时机．现场洗手．洗手时间．门诊患者如何身份识别。
2、心电图室问危急值包括哪些、现场查看危急值登记本、如何通知门诊及住院病人的危急值、现场抽考CPR。
3、问注射室的工作量，过敏性休克咋个抢救，采取哪些措施
六、康复科
1.询问主任康复科现状；治疗师人数；学历情况 2.询问康复专科护士人数，查看医技康复资料 3.查看医技组质量管理小组构架与质量活动开展情况 好的地方：把医院领导的精神传达文件放在质控资料里 4.询问质量会议内容
5.问患者主要病种，关注儿童康复，主要类型脑瘫,运动神经瘫痪等 6.对于卒中，吞咽障碍等患者的主要治疗，主任向专家介绍吞咽障碍治疗开展情况
7.康复出院后的指导怎么做的，主任向专家介绍门诊指导、随访指导 8.向专家介绍微信平台的消息推送情况，四个视频的制作内容等，专家表示赞许 9.查看输液管理情况
10.查看跌倒专项分析，询问治疗师对跌倒的评分是否知晓，因为跌倒发生地点多在训练区，建议治疗师应熟悉
七、急诊科：
分诊台护士测血压、传染病人测血压后问袖带该怎么处理、问实习护生岗位职责，查看处置室、保洁值班室，查看抢救室，还抽查了洗胃，接着又查资料。
八、肝胆外科
肝胆外科晨会
一、床旁交班时夜班者叙述较少，都是由责任护士在做健康指导
二、患者湿化瓶内水较少
三、交班者对患者的到院情况未做交接
四、护士长对胸腔闭式引流未做指导性介绍，护士长在床旁交班过程中未参与
五、胸腔闭式引流在出口处未进行规范固定
六、向患者做引流管知识介绍时未告知其引流管滑脱的危险性 晨会通报：（护理组）
1、用药、采血、自杀未深度分析
2、未体现上级护士对下级护士的指导
3、师资培训效果未分析
肝胆外科巡查：
七、专家查看一览表，询问责任护士分管的是否有老年患者，责任护士介绍27床病史。专家询问患者吹气球的作用是什么，询问护士如何指导患者吹气球？安置T管的时间？引流量是多少？护士对引流情况不熟悉。询问患者能否下床，如何进行活动？术后5天，第4天下床。
询问患者的饮食情况，当日已下医嘱进流质食物，责任护士介绍如何进食。
八、专家询问26床患者，自觉症状如何？入厕是否自己去？是否方便？患者自述头晕，专家询问患者下床如何缓解头晕的现状
12、专家询问医生（2013年上班）是否提到过针刺伤，如何处理上报？回答：在手术室遇到过，在科室已上报。专家查看职业暴露的登记，有登记。
13、专家问：如何鼓励患者参与安全管理。
回答：包括沟通、手术、术后康复、安全核查、腕带并邀请患者主动参与到安全核查中来。
专家问：那么手术环节中，如何鼓励患者参与安全管理。
回答：术前准备沟通要求患者参与，手术室中手术开始前给予心理安慰，手术安全核查的核查方式及内容。
14、专家问：假如我是患者，手术需要分左右，如何与患者沟通。回答：先查对腕带，再查体，询问病史。专家认为：应询问患者自己是左边还是右边
15、专家问：手术中离体标本如何管理？是由谁送到病理科？ 回答：30分钟内固定标本，巡回护士送标本，核查很重要。
16、专家问：最近培训的内容。
17、回答：CPR做一次。
18、询问用药是什么？专家查看16床患者？询问患者目前症状？询问护士生长抑素的作用？泵报警时应急处理办法？询问护士工作年限？科室是否进行专科培训？该患者的护理要点是什么？目前患者输液用药是什么？查对如何执行？患者刚才做的检查项目是什么？上一天排泄情况？患者的饮食情况？
19、查看患者留置针情况，敷贴上的字迹模糊询问留置针更换的指针？ 20、专家询问主任（刘）
①科室是否开展优质护理服务？开展的时间？
主任介绍优质护理服务开展的时间及快速发展情况，医护一体化的开展落实情况 ②询问主任科室开展优质护理服务以来的变化 主任回答开展以来促进医疗质量的提升，责任制整体护理的落实提升了患者满意度，医生满意度，患者满意度高了，提升了科室的整体水平。
21、抽考CPR ①医生发现25床患者需要抢救。医护一体配合抢救。
专家认为1.建议使用简易呼吸器，而不是用口对口人工呼吸； ②医生开放气道的动作不完全正确；
③通知麻醉科插管时未将床头移开，未腾开空间； ④建议更好的结合实际，有效展开抢救。（九、护理部
评审员：杨x、郑xx到护理部指出：
1、不良事件
一、针对不良事件的分析，建议将前三位的科室进行分析，为什么会排在前列，重点进行改善，由科室自己提出意见进行整改分析
二、针对不良事件发生人的职称、发生时段等建议进行前后对比，不断细化改进，分析是否需要进行相应内容的改进
三、针对发生地点的每个项目建议与上一年进行对比，分析各项目发生的具体原因以促进改善
四、对非计划性拔管的原因建议原因分析应具体细化
五、用药错误、采血错识分析的时候应分开分析。应具体分析每个次目的分生原因，找到真因。护理部分析的深度不够，需要进行更深入的分析。
六、针对患者自杀事件护理部应进行重点分析，从护理管理角度查找原因，有针对性进行整改。
七、建议针对用错药事件，建议信息科对医嘱执行进行设障，即未扫描ＰＤＡ就无法执行。
2、护理查房
一、护理部的查房应三种查房类型均执行，查房记录中没有查房类型，参加人员建议放在前面。
二、业务查房应是谁查房谁主导，查房人不清楚。要体现上级护士对下级护士的督导作用，责任护士应向查房人进行病史汇报，查房人应根据汇报情况，病情进行全面的查体，查看责任护士的护理工作落实是否到位，检查其汇报的内容是否详实，以体观对下级护士的督导，然后通过与患者的沟通，融入学科方面的前沿支态，查房人可抽问年轻护士对患者相关疾病知识的知晓率，同时指导年轻护士的相关内容的掌握。（护理查房记录更像是总结，没有体现出查房的步骤及专业性指导。）
3、疑难病例讨论
１、讨论应有一个主导的人，没有体现出来
２、循证依据的高度不足，至少应查询五种以上的数据库，护理部讨论更多的是目前的问题，没有专业前沿的内容，深度不够，讨论的解决内容不够细化，没有体现如何解决问题，相关的建议没有说明依据，不能是主观的说明，需要怎么做
4、护理质量与安全
1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组
四、护理质量与安全
1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组
2、门急诊危急值报告无流程。建议在危急值登记本“是否处理”
3、护理部对危急值的专项督察应有追踪，分析，整改措施。
5、人力资源管理
1、查看人力资源床护比，询问心胸外科年心脏手术多少台次，护士22人是否满足临床需求
2、晋级职称的条件：除现有职称晋升标准之外，建议对晋升副高人员加入现场查房，查房内容应为本专业内容，晋升主管护师应考核讲课水平，专科知识考核与急救技能考核。
3、对护理部干事工作职责的完成情况缺少考核、评价
4、护理部干事在轮转期间应该参与本专业的培训（建议护理部干事上午一般参与临床工作）
6、教学管理
1、护生教学质量分析无追综，无授课教学评价及分析
2、对教学师资培训无具体的培训效果评价，如师资培训参加多少人，培训覆盖率多少，年终的受训率是否达标。
疑难病例讨论和护理查房中存在的问题：1.要有主查人，必须是主管以上人员或护士长。2.参加人员在主查人后，可电子打印。各科室今晚立即整改。
第五篇：医院门诊工作总结
医院门诊工作总结范文
随着时间的推移，XX年上半年工作圆满结束。今上半年在院领导的大力支持与帮助下，在医院同事的配合下。认真学习“xxxx”的重要思想，以党的“xx大会议”精神为指导方针，深入贯彻落实科学发展观，继续解放思想，促进医患和谐。凭着“质量第一、病人第一”的服务理念，结合“两好一满意”活动的精神及要求，狠抓医疗安全、医德医风建设，以及医疗制度规范化。结合我院实际情况，制定可行有效的措施，加大医疗质量的管理力度，进一步注重医疗人员的素质培养和道德教育，进一步解放思想更新观念，提高服务效率和质量。为达
到服务好、质量好、群众满意这一工作要求及医院的稳定发展做出了积极的努力。现将半年工作情况汇报如下：
一、加强管理、跟进督察、确保质量
1、加强医疗质量管理：医疗质量是医院发展和生存的根本问题，狠抓医疗质量管理，全面提高医疗服务质量是门诊的首要任务。今上半年的八次医院门诊及门诊部的会议上，首抓问题就是医疗安全问题及医疗质量问题。通过例会的形势，从学习各种医疗规章制度、医疗文书书写规范、无菌操作规程等方面严格要求。
2、加强医疗文书、处方及各种登记检查工作确保质量：为确保医院医疗质量管理规范、制度化。从医院实际出发，狠抓医疗质量管理，严格按照《医疗文书书写规范》标准，检查、反馈、整改。上半年共进行了八次医疗质量，针对发现的问题，开会通报，进一步整改。处方药品通用名使用率达85%以上，各种登记、申请单完整正规。
二、制度学习、规范例会、提高素质
为进一步提高医疗护理人员的业务水平，采取集中学习，个体学习等措施，狠抓学习实效。使每一名医护人员通过学习从思想上认识到医疗安全工作的重要性。人人心中装着病人，人人能够围绕”以病人为中心、以质量为核心”的服务宗旨开展工作，扎实做到服务好、质量好、病人满意。
为统一思想认识，确保医疗护理工作落到实处。坚持正常例会制度，短会随开制度，发现问题及时整改。本着对每一位病人负责的态度，总结汇报阶段实际工作开展情况，查摆工作中存在的问题，制定针对性地改进措施。把严格规范工作程序作为改进工作作风的抓手，工作中始终遵守医务人员的职业道德，严格无菌规范化操作。由于管理人员工作到位，工作人员认识到位，工作人员工作到位，确保了医疗护理工作的
安全性。
三、加强学习、严格自律、初见成效
本人工作始终坚持理论学习、注重实践、加强反思，工作中虚心向前辈、同事学习，从不自满。为进一步提高自身的理论素质和实际诊疗水平。通过参加成教，取得了大学本科及学士学位证书。为提高自己的业务技能，不仅注重向身边的领导、同事学习，就医疗工作中存在的问题、不足与领导经常交流切磋、请教，使自己的业务技能、管理能力不断提高，带动了部门工作，促进了科室工作。
工作中严格遵守各项规章制度，按制度严格要求自己，工作出满勤、干满点、加班加点、兢兢业业，服从领导安排。自觉、主动、勤奋的工作，工作中不计个人得失、任劳任怨，处处严格要求自己，时时为医院着想，为病人着想，赢得了病人的赞赏，维护了医务人员的尊严。
四、其他方面的工作情况
开展医疗知识讲座有以下内容：《医务人员服务十二点》、《传染病防治法》、《医疗安全知识》、《构建和谐医患关系、推进和谐社会发展》、《医患沟通技巧》等医疗知识安全讲座。更进一步医院规章制度，为医疗质量发展，医患沟通，两好一满意工作奠定了基础。
在上半年的工作中取得了一定的成绩但仍有不足之处，今下半年的工作要点以以下几方面为主：
二、加强医院管理制度，提高医院业务收入;
二、加强医疗质量管理，提高医疗安全保障;
三、加强医疗质量检查，提高医疗文书质量;
四、加强医德素质教育，提高医疗服务水平;
五、加强三基三严训练，提高业务实践技能;
六、加强“两好一满意”活动学习，促进医患关系和谐。
综合半年工作取得的成绩，查摆工作中的问题，制定相对的工作方案;抓住医患不和谐因素，完善处理医患不和谐问题;围绕病员少的问题，展开思考，积极改善，吸引病员。抓住以上工作要点展开工作，有目的性的工作。在今后我将更努力的工作，为创造和谐医院及医院的辉煌做出加倍的努力。
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