08年考试培训讲义(意外险核赔)

第一篇：08年考试培训讲义(意外险核赔)

意外伤害保险核赔

中国太平洋财产保险股份有限公司

理赔部责任险核赔处

2008年11月

意外伤害保险简介

综合性的介绍

特别性质

保险责任

主要除外责任

核赔规则

综合性介绍

（一）属于人身保险范畴

保险事故看与人体面临的风险密切相关

我国市场历史上一贯作为人身保险业务来归口管理

归为非寿险更为确切

综合性介绍

（二）与财产保险具有类似的风险评价和价格测算方法

通过搜集历史损失数据，评估平均风险，测算平均费率，并非使用生命表，与利率也无关。即根据保险金额的损失率测算费率

具有比较类似的准备金提取方法

综合性介绍

（三）意外险种类

普通意外险，以被保险人日常生活中可能遭受的意外伤害为保险事故。如团意险、个意险、学平险等。

特种意外险，保险责任范围仅限于某种特殊原因造成的意外伤害，如司乘意外险、航意险、旅游意外险等。

综合性介绍

（四）保险公司的业务范围：

根据《保险法》相关规定，财产保险业务包括财产损失保险、责任保险、信用保险等；人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。

同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务；但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。综合性介绍

（五）现行的相关规定

（一）意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险 健康保险按保险责任可分为：

疾病保险，以疾病的发生为给付保险金条件

医疗保险，以医疗行为的发生为给付保险金条件

失能收入保损失保险，以疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件

护理保险，以日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件

短期的概念指保险期限在1年（含）以内的保险业务。（建工人意险不受此限制）特别性质

（一）人意险所保的风险载体是人的身体。因身体（或生命）无价，所以这种保险合同不是补偿损失的合同，是“定额利益”合同

赔偿限额无一定客观标准

普通人和富翁，客观的生命价值是相同的但可用已有收入实际状况来衡量，例如：

考察被保险人如果发生保险事故后他的生活状况的相对变化

他承担家庭义务能力的相对变化

特别性质

（二）投保人对下列人员具有保险利益

本人

配偶、子女、父母

与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属

除上述规定以外，被保险人同意投保人为其订立合同，视为投保人对被保险人具有保险利益（如团意险）

特别性质

（三）可保风险，指事先无法预见或违背被保险人主观意愿的风险

无法预见，或因疏忽没有预见的风险。台风、地震、火灾、交通事故等。

违背被保险人主管意愿的风险。如火灾中跳楼逃生、遭受或为制止违法犯罪行为而伤害等。特约承保风险，常规为不可保风险，但在一定条件下经调整承保条件也可以承保。如竞技体育（赛车、拳击等）、医疗事故、消防员、井下矿工等。

特别性质

（四）不可保风险

身体内在原因导致伤害。如各种急、慢性疾病

在较长时间内缓慢发生或反复性发生的职业性疾病。如铅中毒、贡中毒、矽肺等 被保险人的故意行为。自杀、自残、酗酒、吸毒等

将会引发大范围大规模的损害，可能超出被保险人赔偿能力的事件。如战争、**、恐怖活动等。

一人可同时购买一份以上的保单，并可向不同保险公司投保。发生意外时，每份保单独立赔付，不需按比例分摊。即无重复保险的概念

可以指定受益人，投保人指定受益人时须经被保险人同意

有极大累积风险可能性

特别性质

（五）保险金给付条件

被保险人因遭受意外伤害导致死亡或伤残，保险人按照保险合同约定条件给付保险金。因意外伤害导致的医疗费用，作为附加险承保

注意，这并非健康险含义

保险责任

（一）意外伤害的界定

意外必须为明显的、外在的、强烈的我司条款中的统一定义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。（意外伤害四个必备要素）

保险责任

（二）意外伤害的一些例子：

乘客遭遇飞机失事、交通事故

行走时被坠落物体砸伤

被火烧伤

遭受工伤

在商店或宾馆行走时滑倒

自然灾害导致的保险责任

（三）讨论，以下例子是否意外伤害：

行人到铁路道口，看到火车已经驶来，但为了快速通过急速奔跑，因估计不足被火车撞伤。服用过量的安眠药物导致致残（可预见的）

行走过程中突发脑溢血摔倒，造成骨折

部分职业中的汞中毒、矽肺等

保险责任

（四）保险责任

（五）死亡

残疾

1.暂时性

2.永久性：

a.身体局部（根据残疾赔偿比例表，现行七级别，有需求使用国标）

b.全身（一般为全额赔偿，责任终止）

医疗费用（意外受伤引起）

应适用补偿原则

主要除外责任

（一）自杀、自伤

被保险人本意的投保人故意杀害被保险人

一般保险法律均会有相应的操作性规定

因酒精、毒品引致意外

风险发生有必然趋势的医疗手术导致的伤残或死亡、分娩

已经处于特别风险环境当中

军事领域

包括职业含义和行为含义

疾病引致的伤残或死亡

精神失常状态下

特别危险的活动，如：

-潜水-跳伞-攀岩

-探险-武术-赛马

-赛车-特技-狩猎

主要除外责任

（二）违法、犯罪行为

违法指触犯刑法或违法治安管理条例。如参与欧斗、抢劫时遭遇防卫、偷盗时坠楼等。违法其他法律不属除外责任（道交法），但条款列明的除外责任不在此限。

超速、超载、逆向行使等属保险责任

无证、酒醉驾车属除外责任

主要除外责任

（三）核赔规则

（一）核赔内容及要点

被保险人（出险人）身份的确认

保险期间及出险日期的确认

出险事故原因及性质的确认

保险责任的确认

医疗费用的控制

证明材料完整性与有效性的确认

理赔计算准确性与完整性的确认

团体意外集中事故分别以每一被保险人确定赔款

核赔规则

（二）死亡给付的应备资料

保险金给付申请书

保险合同和最近一次保险费的缴费凭证

意外伤害死亡有效证明材料

受益人的身份证和户籍证明，如委托他人时应出具《理赔委托书》

受益人与被保险人的关系证明

被保险人身份证明

本公司认为必要的其它文件

意外残疾给付的应备资料

保险金给付申请书

保险合同及最近一次保险费的缴费凭证

被保险人户籍证明与身份证件

公安部门出具的意外伤害事故证明

本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书

本公司认为必要的其它文件

核赔规则

（三）意外医疗给付的应备资料

保险金给付申请书。

保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。

本公司指定的或认可的医疗机构所出具的门诊病历、出院小结、疾病诊断证明、医疗费收据及明细结帐清单原件、转院证明。

被保险人的户籍证明或身份证件。

发生意外事故的证明材料。

6．本公司认为必要的其它文件。

核赔规则

（四）意外医疗的审核要点

意外伤害与疾病的区别（主要以病历为准）

就诊医院的等级（急诊不受此限）

医疗款项的筛选（参照当地医保政策）

医疗费用的补偿原则（关注是否有重复保险、事故责任人的赔付情况）

务必收取发票原件（收取复印件的，需原件收取方背书说明收取原因及已报销款项和金额）

医疗有效期的判定

核赔规则

（五）理赔实务中须注意的几个时效

受益人对保险金的申领时效

自其知道保险事故发生之日起2年内

死亡及残疾的评定时效

自意外伤害之日起第180天内

意外医疗的有效期

保险期限届满，治疗未终止的，自意外伤害之日起至第180天内 核赔规则

（六）核赔规则

（七）理赔注意事项

1、失踪的处理

2、共同灾难

3、医疗费复印件使用的操作方法

4、保额在保险期间内变动

5、职业变更未告知

6、体检不实的处理

谢谢

第二篇：核赔考试复习材料-高级适用

【高级适用】

1、我公司07版机动车提车保险条款规定保险期限为（A）

A 10天或30天 B 15天或30天 C 10天或45天 D 15天或45天

2、受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的，保险人（C）

A 拒绝赔偿 B 按被保险人送修的价格赔偿 C 有权重新核定修理费用

3、保险车辆发生部分损失后，如果保险金额低于出险时的新车购置价，保险公司按照以下方式计算赔款（C）A 赔款=保险金额x（1-免赔率）

B 赔款=（保险价值-残值）x（1-免赔率）

C 赔款=（修复费用-残值）x保险金额/保险价值x（1-免赔率）D 赔款=（修复费用-残值）x保险价值/保险金额x（1-免赔率）

4、车辆识别代号，简称VIN，又称17位编码，排列顺序和代码均遵循特定的规定，其中第一位是生产地理地区代码，亚洲地区代码：J—R，中国定为（C）A J B H C L D R

5、交强险医疗费用赔偿限额项下不负责赔偿（D）

A 诊疗费 B 住院伙食补助费 C 合理的营养费 D 康复费

6、在07版营业性汽车损失险条款中规定：因违反安全装载规定导致保险事故发生的（B）

A 增加免赔率5% B 拒赔 C 增加免赔率10% D 增加免赔率15% 7.某日天下大雪，一行人被A、B两车相撞致死，后经交通警察查实，该事故是因A车驾驶员酒后驾车所致。则行人死亡的近因是（B）A.大雪天气 B.酒后驾车 C.A车撞击 D.B车撞击 8.对残值处理的描述正确的是（D）。

A．残值处理是指保险公司根据保险合同履行了赔偿并取得对于受损标的所有权后，对于这些受损标的处理

B．在通常情况下，对于残值的处理均采用协商作价折归被保险人并在保险赔款中予以扣除的做法

C．在协商不成的情况下，保险公司应将已经赔偿的受损物资收回 D．以上答案都正确 9.一投保商业第三者责任保险的车辆在倒车时车主将自己承包的工厂厂房撞坏，（B）属于保险责任。

A．一定 B．不 C．不一定 D．应具体情况具体分析

10.损失在免赔额之内,保险人不予赔偿,损失额超过免赔额时,保险人要赔偿全部损失,这属于(B)A、绝对免赔额 B、相对免赔额 C、总计的免赔额 D、消失的免赔额 11.在不定值保险合同中(C)A、不列明保险金额 B、约定好保险价值

C、只规定保险赔偿的最高限额 D、只规定保险赔偿的最低限额

12.下列哪种情况应视同无有效驾驶证？(D)A.持B类驾照驾驶大型客车

B.持地方驾驶证驾驶军队或武警部队车辆 C.持学习、实习驾照在高速公路上驾车 D.以上都正确

13.陈某一车辆先后在甲乙两家保险公司投保交强险，在保期内于乙公司境内发生交通事故，问：甲、乙公司报案，并称投保两份交强险，经乙公司核定，财产损失2000元，应（A）赔偿。

A.甲 B.乙 C.甲、乙各2000元 D.甲、乙各1000元 14.下列属于交强险死亡伤残赔偿范围的是（B）

A 住院费 B 住宿费 C 营养费、整容费

15.甲某于2010年元月在人保公司投保《家庭自用汽车损失保险》，保险期间内因泥石流造成车辆损失，则保险公司计算车损险赔偿时应按下列（D）免赔率免赔。

A.15% B.10% C.8% D 以上都不对

16.受害人是退休公务员，因交通事故受伤住院20田，在交警部门调解时，被保险人同意赔偿其误工费2000元之后，向保险公司索赔，保险公司审核后不予以赔付这一费用，以下理赔人员的解释正确的是（C）

A..您在交警部门调解此费用时未经过保险公司同意，因而不赔。

B.您虽然赔偿了伤者的误工费，但是我公司规定是不赔退休人员误工费的。C.误工费是根据受害人实际减少的收入作为赔偿依据，退休的公务员住院并未引起其退休金的减少，因而不能赔偿此费用。

D.以上说法都对。

17.下列（C）不属于车身划痕险赔偿处理内容。

A.在保险余额内找实际修理费用计算赔偿。B.每次赔偿实行15%的免赔率。C.每次赔偿无免赔率。

D.在保险期间内，累计赔款余额达到保险金额，本附加保险险保险责任终止。18.机动车损失保险条款规定保险期间内分为（D），以保单载明的起讫时间为准。

A.10天 B.20天 C.30天 D.10天或30天 19.以下关于代位追偿权产生的前提条件，错误的是（D）A 损失事故发生的原因及受损的标的都属于保险责任范围 B 保险事故的发生是由第三者的责任造成的

C 保险人按合同的规定对被保险人履行赔偿义务之后，才有权取得代位求偿权 D 被保险人提出委付，保险人接受委付

20.假设，A死前曾向C保险公司为其摩托车办理机动车辆保险，后将车借于有合格驾驶员资格的弟弟，其弟驾车因意外发生事故，撞伤了D某，则撞伤D的经济损失的赔偿金额应由（A）按保险合同赔偿。

A C保险公司 B A某 C B保险公司 D A某的弟弟 【高级适用】

1、王女士为自己的车辆投保了家庭自用汽车损失险，在保险期内，因汽车底盘挂碰路面上的石头，造成本车油底壳损坏，机油泄漏，王女士立即停车并向保险公司报案，保险公司查勘现场属实，并要求王女士将车辆拖至修理厂。但王女士害怕找拖车会增加费用，坚持自行将车开至修理厂，结果车辆行驶过程中，发动机受到损坏，请问该车保险公司是否赔偿，以下不正确的是（ABC）A 该事故属于碰撞责任，对所有损失都应于赔偿 B 该事故不属于保险责任，不予赔偿 C 该事故造成的发动机损失应该赔偿

D 该事故中油底壳损失属于碰撞责任，应于赔偿；而发动机损失属于未经必要修理继续使用被保险机动车，致使损失扩大的部分，不予赔偿。

2、下列关于盗抢险免赔率的描述正确的是（ACD）A 发生全车损失的，免赔率为20% B 被保险机动车在被抢劫、抢夺过程中，受到损坏需要修复的合理费用，免赔率为20% C 投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车的，增加免赔率5% D 投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定区域以外的，增加免赔率10%

3、周先生为自己的营业性货车同时投保了交强险和商业第三者保险，在保险期限内，其雇佣的驾驶员小李（持A2型驾照，在有效期内）驾车碰撞一行人，至该行人受伤，送医院经抢救无效死亡。事故发生后，小李随即驾车逃逸，形式出30公里被交警拦下，该事故经交警部门认定，小李因发生事故后逃逸，负事故的全部责任，周先生负事故连带赔偿责任，共计赔付死者家属26万元，周先生向保险公司提出索赔，请问保险公司处理不正确的是（ABD）A 交强险和商业三者险均应该赔付 B 交强险和商业三者险均不予赔付

C 交强险在有责任限额内赔付医疗费用和死亡伤残金，商业三者险不予赔付 D 交强险只负责垫付抢救费用，其余不赔付，商业三者险不予赔付 4.应从施救费用中赔偿的有（ABC）。

A．车辆发生火灾时，被保险人使用他人非专业消防单位的消防设备的合理费用及设备损失

B．车辆出险后，失去正常行驶能力，被保险人雇用吊车进行抢救的费用 C．车辆出险后，失去正常行驶能力，被保险人将出险车辆拖运到修理厂的运输费用

D．未经保险人同意，将事故车辆从出险地拖运至承保地的运输费用； 5.有关批改效力的规定正确的是（ABC）。A．批改的效力优于原文

B．如存在多次批改，最近一次批改的效力优于之前的批改 C．手写批改的效力优于打印批改 D．所有的批改效力一样

6.机动车载物不得超过机动车行驶证上核定的载质量，装载长度、宽度不得超出车厢，并应当遵守下列规定（AB）。

A.重型、中型载货汽车，半挂车载物，高度从地面起不得超过4米，载运集装箱的车辆不得超过4.2米。

B.其他载货的机动车载物，高度从地面起不得超过2.5米。

C.摩托车载物，高度从地面起不得超过1.5米，长度不得超出车身0.2米。D.载客汽车行李架载货，从车顶起高度不得超过0.5米，从地面起高度不得超过4米

7.营业用汽车损失保险合同在下列（A、B、C）情况下保险人支付赔款后，保险合同终止。

A、被保险机动车发生全部损失

B、按投保时被保险机动车的实际价值确定保险金额的，一次赔款金额与免赔额之和（不含施救费）达到保险事故发生时被保险机动车的实际价值

C、保险金额低于投保被保险机动车的实际价值的，一次赔款金额与免赔金额之和（不含施救费）达到保险金额。

8.交强险互碰自赔处理机制的条件（A、B、C、D）

A、两车或多车均有交强险

B、不涉及人伤和车外财产损的交通事故

C、各方车损均在交强险财产损失限额2000元以内 D、事故方均有责，当事人统一采用互碰自赔方式处理 9.不计免赔，亦不负责赔偿

A、车损险中无法找到第三方的 B、自行协商不能证明事故原因的 C、违反安全装载规定而加扣 D、负事故全责时的免赔率 10.机动车辆保险理赔简化流程分为5个步骤，既：受理案件—现场查勘—（A）—（C）—（D）。

A 损失确认 B 车辆定损 C 赔款理算 D 赔款结案 【高级适用】

1、被保险机动车全车被盗抢后找回，受到损坏或车上零部件、附属设备丢失需要修复的费用，保险人不负责赔偿（×）

2、玻璃单独破碎附加险条款是指未发生被保险机动车其他部位的损坏，仅发生被保险机动车前后风挡玻璃和左右车窗玻璃的损坏（√）

3、投保了我公司07版非营业用汽车损失保险的车辆，因自燃仅造成了本车电器及线路的损失，我公司应不予赔偿（√）

4.保险车辆出险后，被保险人雇用吊车及其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用，保险人不应当赔偿。（×）

5.汽车保险赔偿时，若保险金额高于实际损失，则保险赔偿应以实际损失为准。（√）

6.《家庭自用汽车损失保险》条款中明确了碰撞是指保险车辆与外界物体直接接触并发生意外撞击、产生撞击痕迹的现象。但不包括保险车辆按规定载运货物时，所载货物与外界物体的意外撞击。（×）

7.按照总公司“异地出险，就地理赔”有关规定，承保车贷险的保险标的可代赔付（×）不可代赔付。

8.车上货物责任险中因违法，违章栽运或因包装不善造成的损失可以赔偿（×）不可赔。

9.被保险拖拉机的损失应由第三方免责赔偿的，无法找到第三者时，免赔率为10%。（√）

10.李女士倒车入库时，不慎将在车尾指挥的儿子撞伤，花了几万元治疗费，李女士因自己的车保了第三者责任险而向保险公司索赔，保险公司予以赔偿。（×）【高级适用】

1.陈先生为其营业性货车在我公司投保了交强险、车辆损失险、商业三者险300000元、车上人责任险每座20000元以及不计免赔率附加险，假定车损险属足额投保，不计免赔率险覆盖所有险种。在保险期限内一天，陈先生的货车违章装载一套大型履带式机械设备，雇佣的合格驾驶员小李运往外地，在行驶途中突遇突发情况，小李紧急制动，造成该机械因惯性前冲，将本车驾驶室碾压后冲下路基，撞坏电线杆数根，造成本车驾驶室报废，损失为40000元，驾驶员小李死亡，供电线路受损，损失为18000元，因停电造成一工厂停产6小时、损失100000元，路面污染损失2000元。本案经交管部门认定本车负全部责任，所有损失由陈先生自行承担。现陈先生已支付完毕向我公司索赔，请根据条款进行合理赔付和解释。

答 ：

1、本车车损因遭受本车所载货物撞击造成属责任免除，我公司不予赔付；

2、驾驶员小李因意外事故致死，属于车上人责任险赔偿责任，我公司应赔偿20000元；

3、在交强险财产损失赔偿限额内赔付供电线路和路产损失2000元，其中赔偿供电线路2000x18000/（18000+2000）=1800元，赔偿路产损失200元；

4、根据商业三者险条款规定，因违反安全装载规定需增加免赔率10%，因此在商业三者险中赔偿供电线路损失（18000-1800）x（1-10%）=14580；

5、根据商业三者险条款规定，因污染造成的损失属责任免除，因此不赔付路产损失；

6、根据交强险条款和商业三者险条款规定，因停电造成的损失均属责任免除，因此对工厂的停电损失部分不予以赔偿。

据此，我公司合计赔付20000+2000+14580=36580元

2.吴女士为新购买的奥迪A6轿车在某保险公司办理了机动车辆强制险、第三者责任险、家庭自用汽车损失险、车辆盗抢险及不计免赔险等五种保险，保险期限为2006年9月2日至2007年9月1日，其中家庭自用汽车损失险的保险金额为48万元。2007年5月1日，吴女士在驾车带全家人外出旅途中与一辆金杯小客车发生碰撞，造成吴女士的奥迪轿车及对方金杯小客车损坏的交通事故。经肇事地交通警察部门处理，认定金杯小客车的驾驶人负此事故的全部责任，吴女士无责任。事故发生后吴女士立即通过电话向其投保的保险公司报了案，保险公司工作人员及时出险对事故损失进行了查勘。事后吴女士一直无法找到对方金杯客车的司机和车主，故未能获得赔偿，吴女士无奈向其所投保的保险公司工作人员进行咨询。作为保险公司理赔员，如果吴女士向保险公司提出索赔请求，保险公司应如何赔付，吴女士应尽到什么义务，若未尽到义务，保险公司如何处理？

答：被保险人吴女士选择了向其投保的保险公司索赔的方式，按照保险合同约定提供了证据材料后，获得了车辆修理费56000元的70%的理赔款。获赔后，吴女士将其向第三方追偿的权利转让给该保险公司，并协助保险公司向第三方进行追偿。

本案例集中体现在代位追偿的问题。

1、如果负此次事故全部责任金杯客车承担赔偿责任，本案不涉及代位追偿问题，吴女士的损失相对减少；

2、吴女士无法提供金杯客车肇事的相关材料，选择了其投保的家庭自用汽车损失保险赔偿，使保险公司带来了代位追偿的工作；

注:我国《保险法》第四十六条规定——保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。

保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。

由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。【高级适用】

1.甲车在我公司投保了交强险和限额为15万元的商业三者险，在保险期限内与乙车发生碰撞事故，造成本车损失2000元，乙车损失12000元，路产损失8000元，两车外行人丙受伤（男67岁），医疗费用为48000元，住院伙食补助2400元，误工费9600元，护理费4800元，经评定为7级伤残，假定该出险地人均可支配收入为18000元，已知甲车负事故的70%责任。请计算我公司对甲车应如何赔付？

答 ：甲车在交强险财产损失限额内赔偿乙车损失2000x12000/（12000+8000）=1200元；赔偿路产损失2000x8000/（12000+8000）=800元

乙车交强险应赔付路产损失2000x8000/(8000+2000)=1600元

甲车在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿丙医疗费用及住院伙食补助费（48000+2400）/2=25200元，超过限额，赔付10000元；

甲车在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿丙误工费、护理费及伤残补助费（9600+4800+13x18000x40%）/2=54000元

同样计算：乙车应在其交强险内赔偿丙医疗费用及住院伙食补助费10000元，在死亡伤残赔偿限额内赔偿丙误工费、护理费及伤残补助费54000元

甲车在商业三者险内赔偿乙车（12000-1200）x70%x（1-15%）=6426元；赔偿路产损失（8000-800-1600）x70%x（1-15%）=3332元；赔偿丙医疗费用及伙食补助费（48000+2400-10000-10000）x70%x(1-15%)=18088元。

甲车交强险及商业三者险合计应赔付： 2000+10000+54000+6426+3332+18088=93846元。

2.2010年4月1日,A、B、C、D发生了四车相碰的交通事故,交警认定A和B车同责,C和D车无责,A车上有一人受伤,发生医药费用15000元,死亡伤残费用50000元,车辆维修费用5000元,B车人也有一人伤,发生医药费用10000元,死亡伤残费用100000元。A车在我司投保了家庭自用车保险,车损险足额投保,未投保不计免赔率,(假设此次事故再无其他损失)请问,A车在我司可获得多少赔款? 答： C、D无责医药费限额赔付A车上人为：

2000×15000/（15000×10000）=1200 C、D无责医药费限额赔付B车上人为： 2000×10000/（15000×10000）=800 A交：（10000-800）+100000×110000/（110000+11000+11000）=92533.33 A车上人：（15000-1200）×50%×（1-8%）=1348 A车损：（5000-2200）×50%×（1-8%）=1288 总赔款：92533.33+1348+1288=95169.33

第三篇：意外险十大不赔情况

意外险十大不赔情况

很多人认为购买了意外险产品，那么只要发生意外事故，保险公司都得赔偿。但有些人购买了意外险产品之后发生意外，却得不到保险公司的理赔，这其中到底有什么“玄机”？来看看下面十则案例：

case1：中暑身故

案例：某年夏天，张先生在走下公交车后突然中暑晕倒，经抢救无效身亡。张先生的儿子想到单位为张先生购买了意外险，遂向保险公司提出理赔申请。但保险公司认为中暑不属意外，拒绝理赔。

解读：中暑是一种疾病，与患者身体机能、身体素质有关，所以说中暑不是外来的，而是内在因素引起。同时，中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的，也不是突发的。因此，中暑不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害。

case2：妊娠意外

案例：周女士在6月购买了意外险产品。但是，当年12月底周女士意外摔倒（当时怀孕4个多月），身上出现多处明显的伤痕，经医生检查后，安排住院观察和治疗，后成功保胎。但在出院后，周女士却遭到保险公司拒赔。解读：由于被保险人妊娠时意外风险增加，多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前，只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。

case3：八级以下伤残

案例：一位老人因为交通事故导致伤残，按公安部的《交通伤残等级鉴定标准》鉴定为腰部伤残八级，右上肢伤残十级。当老人向保险公司申请意外险理赔时却遭到拒绝，保险公司的理由是，意外险条款中只对七级以上（包含七级）伤残进行赔付，老人的伤残等级不在赔付之列。

解 读：目前，保险公司的意外险条款都将央行1998年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为基本的给付标准（烫伤、烧伤除外），这个标准分为七个伤 残等级（一级最重）共34类。而公安部的《交通伤残等级鉴定标准》分十个等级（一级最重）342类，要详细得多。这也就意味着，八级以下伤残会被拒赔。

case4：过劳猝死

案例：李先生在单位加班时突然摔在地上，在被送至医院途中停止了呼吸，医生诊断为“猝死”。对此，保险公司拒绝赔付其名下的意外险，理由是“猝死不是意外”。对此，家人很不理解，明明是突然发生的死亡，怎么就不是意外呢？ 解读：过劳猝死是因为长期慢性疲劳导致的，却因为当事人不自知或不以为意，最后导致病发死亡。过劳猝死虽然让人觉得很意外，但因为并非外来突发事故所造成，因此，意外险是不赔的。

case5：摔倒死亡

案例：陈大爷在浴室洗澡时不慎滑倒，后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡，应该属于意外险的赔付范围了吧？结果是“no”。

解 读：我们通常对这种拒赔很难理解。但换个角度，如果是一个健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦伤。这起事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病，而滑倒只是诱因，并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则，即出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付 的依据。

case6：手术意外

案例：曹先生的妻子因为疾病需要手术，但在手术过程中出现了意外的状况，最终死亡。曹先生认为，手术过程中的意外因素是妻子死亡的原因，因此请求保险公司赔偿。可是，这一要求被保险公司拒绝。

解读：曹先生的妻子进行手术是由于疾病，而非意外伤害。被保险人本身和其亲属事先就已经知道手术可能存在的风险。虽然，手术过程中出现了意外，但这不是意外伤害。

case7：个体食物中毒

案例：王先生吃完小龙虾回家后，半夜浑身酸疼，四肢乏力，经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症。张先生此后申请意外险理赔，却遭拒绝。解 读：食物中毒符合非本意的、外来的、突发事件三个要素，属于意外事故。但是因细菌感染的食物中毒，也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况 下，若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者，可视为意外事故，而单独个人的食物中毒则会被视为个案，意外险不会理赔。

case8：高原反应

案例：张大妈在拉萨游玩的第三天突发高原反应，最终医治无效不幸辞世。家属要求保险公司支付意外保险金，遭到拒绝后起诉到法院。

解读：高原缺氧是可以预知的，不符合意外险“突发的，不可预见的”这一定义要素。张大妈年事已高，产生高原反应并非“意外”。

case9：潜水探险身亡

案例：6月底，王某参团到四川某地野外露营攀岩探险，由于安全装备不够，攀岩时突然摔落身亡。此后，王某的家属索赔遭拒。

解读：许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款，所以攀岩坠亡是不赔的。

case10： 未驾车时驾驶意外险不赔案例：董先生是一名货车司机，今年初他花200元购买了驾驶员人身意外伤害保险。前不久，董先生和一名同行轮流开车上路，从山东运 一批货到扬州。谁知在高速公路上遭遇车祸，两人当场死亡。家属便拿着投保单向保险公司申请理赔，但是却遭到拒绝，理由是董先生出意外时坐在副驾驶位上，不 属于驾驶过程中。

解读：意外险种类较多，类似驾驶员意外险、交通工具意外险等专门的意 外险保障范围非常狭窄。虽然这种针对性的意外险往往具有保费低、保额高的特点，但很可能遭遇拒赔。例如，被保险人在路上被撞的话，交通工具意外险就爱莫能 助，因为其只针对车厢内、因交通事故导致的伤亡事故。

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第四篇：理算核赔试题

科目：理算核赔

一、单项选择题（共60题）【初级适用】

1.甲某于2009年12月在人保公司投保了《家庭自用汽车损失保险》，保险期间内发生双方碰撞事故，经交警认定甲某负事故同等责任，则保险公司计算车损险赔款时应按照下列（C）免赔率免赔。A． 15％ B.10％ C.8％ D.5％ 2.不属于《家庭自用汽车损失保险》保险责任的是:（D）.A.碰撞、;B.火灾、爆炸;C.滑坡； D.自燃；

3.投保了《营业用汽车损失保险》被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，不能证明事故原因的，免赔率为（A）.A.20% B.10% C.30% D.15% 4.投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率(C).A.5% B.8% C.10% D.20% 5.甲某于2009年10月在人保公司投保了《特种车条款》，保险期间内发生双方碰撞事故，经交警认定甲某负事故主要责任，则保险公司计算车损险赔款时应按照下列（C）免赔率免赔。A.10% B.20% C.15% D.8% 6.暴风是指（A）以上的大风。

A.28.5米/秒 B.28米/秒 C.29.5米/秒 D.27.5米/秒 7.甲某于2009年12月在人保公司投保了《摩托车、拖拉机保险条款》，保险期间内发生双方碰撞事故，经交警认定甲某负事故全部责任，则保险公司计算车损险赔款时应按照下列（D）免赔率免赔。A.20% B.15% C.8% D.10% 8.不属于交强险医疗费用赔偿限额项下负责赔偿的费用是（B）A.诊疗费 B.康复费 C.整容费D.住院伙食补助费 9.不属于交强险死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿的费用是(A)A.营养费 B.护理费 C.残疾辅助器具费 D.交通费用 10.道路安全法自（C）起实施。A.2003年10月1日 B.2004年10月1日 C.2004年5月1日 D.2005年5月1日

11.重型、中型载货汽车，半挂车载物，高度从地面起不得超过（D）A.4.2米 B.2.5米 C.3米 D.4米

12.甲某于2009年10月在人保公司投保了《机动车第三者责任保险》，保险期间内发生双方碰撞事故，经交警认定甲某负事故主要责任，则保险公司计算车损险赔款时应按照下列（C）免赔率免赔。A.20% B.10% C.15% D.8% 13.火灾、爆炸、自燃损失险条款每次赔偿实行(A)的免赔率。A.20% B.15% C.10% D.5% 14.计算死亡赔偿金时七十五周岁以上的，按（B）计算。A.10年 B.5年 C.8年 D.15年

15.车身划痕损失险条款每次赔偿实行(B)的免赔率。A.10% B.15% C.20% D.8% 16.机动车停驶损失险条款约定的赔偿天数最长为(D)。A.30天 B.40天 C.50天 D.60天

17.机动车停驶损失险条款约定的日赔偿最高金额为（B）元。A.200 B.300 C.400 D.500 18.附加交通事故精神损害赔偿责任保险条款每次事故赔偿实行(D)的免赔率。

A.8% B.10% C.15% D.20% 19.投保机动车第三者责任保险，出险时违反安全装载规定的，增加免赔率(A)；

A.10% B.15% C.20% D.5% 20.投保机动车第三者责任保险, 对属于保险责任的，保险人应在与被保险人达成赔偿协议后(B)内支付赔款。A.5日 B.10日 C.20日 D.30日 【中级适用】

1.机动车盗抢险条款规定，被保险机动车被盗窃、抢劫、抢夺，经出险当地县级以上公安刑侦部门立案证明，满(B)未查明下落的全车损失，保险人负责赔偿.A.30天 B.60天 C.90天 D.40天

2.不属于营业用汽车损失保险条款保险责任的是（D）。A.暴风 B.龙卷风

C.外界物体坠落 D.火灾、爆炸、自燃

3.非营业用汽车损失保险条款规定，被保险机动车的损失应当由第三方负责赔偿的，无法找到第三方时，免赔率为（C）； A.10% B.20% C.30% D.15% 4.高速公路限速标志标明的最高时速不得超过（C）公里； A、一百 B、一百一 C、一百二 D、一百三 5.受害人有固定收入的，误工费的计算按照（B）计算； A、按照其最近三年的平均收入； B、按照实际减少的收入；

C、参照受诉法院所在地相同或相近行业上一职工的平均工资。6.受害人因残不能恢复自理能力的，可以根据其实际情况确定合理的护理期限，最长不超过（B）A、十年 B、二十年 C、三十年

7.因抢救受伤人员需要保险公司支付或垫付抢救费用的，保险公司在接到公安机关交管部门通知后，经核对应当及时向（B）支付或垫付抢救费用。

A、被保险人 B、医疗机构 C、受害人

8.保险标的遭受损失后的残余部分，协议作价折归（B），并在赔款中扣除。

A、保险人 B、被保险人

9.第三者责任保险条款与（D）保险条款的免赔率相同。A.家庭自用车 B.非营业用车 C.营业用车 D.特种车 10.盗抢险条款中，被保险机动车被盗窃、抢劫、抢夺期间造成以下（B）损失，保险人负责赔偿。

A.人身伤亡 B.本车损失 C.第三者财产损失.11.家庭自用汽车损失条款中，10座以上客车月折旧率为（B）。A.0.6% B.0.9% C.1.1% D.1.4% 12.营业用汽车损失条款中，违反安全装载规定的，增加免赔率（B）。A.3% B.5% C.10% D.15% 13.保险责任开始前，投保人要求解除保险合同的，应当向保险人支付应交保险费（A）的退保手续费，保险人应退还保险费。A.5% B.4% C.3% D.2% 14.交强险与商业险的赔偿顺序为：（B）A.先商业险后交强险 B.先交强险后商业险 C.先赔偿限额低的 D.先赔偿限额高的

15.公安交管部门对机动车驾驶人违反道路交通安全法律、法规的行为，除依法给予行政处罚外，实行（A）记分制度。A、累积 B、单次

16.交强险规定，由于被保险人在使用被保险车辆过程中发生交通事故后，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，死亡伤残赔偿限额为（A）。

A.110000元 B.120000元 C.10000元 D.80000元 17.《交强险条例》从（A）起施行。

A、2006年7月1日 B、2006年10月1日 C、2007年1月1日

18.1865年，中国第一家民族保险企业是（Ａ）。

Ａ．上海华商义和

Ｂ．仁和

Ｃ．济和

Ｄ．仁济和 1９.当代国际保险市场上最著名的“劳合社”最初是专营（Ｂ）保险。Ａ．火灾

Ｂ．海上 Ｃ．人寿

Ｄ．责任 2０.按照保险人的承保方式分类，保险合同可分为（）。Ａ．定值保险合同和不定值保险合同 Ｂ．原保险合同和再保险合同 Ｃ．补偿性保险合同和给付性保险合同 【高级适用】

1．在最大诚信原则基本内容中，弃权与禁止反言的主要约束对象是（C）。

A．保险经纪人

B．保险代理人

C．保险人

D．被保险人和投保人

2．代位追偿权利产生的条件之一为导致保险事故发生的责任方是（B）。

A．被保险人

B．第三者

C．保险人

D．投保人.3.风险识别是风险管理程序中的第一个步骤，风险识别的专要内容是(A)。A． 感知风险和分析风险 B．感知风险和衡量风险

C．衡量风险和分析风险

D．评价风险和分析风险 4.保险合同当事人中的一方只有在合同约定的条件具备或合同约定的事件发生时才履行赔偿或给付义务，而不是所有合同都要承担赔偿或给付责任。这种特点表明保险合同是（B）。A．双务性 B．射幸性 C．最大诚信 D．有偿性

5.以下关于代位求偿权产生的前提条件，错误的是（D）A.损失发生的原因及受损的标的，都属于保险责任范围 B.保险事故的发生是由第三者的责任造成的

C.保险人按合同的规定对被保险人履行赔偿责任以后，才有权取得代位求偿权

D.被保险人提出委付，保险人接受委付

6.机动车的驾驶培训实行社会化，专门的拖拉机驾驶培训学校由（C）实行资格管理；

A、交通主管部门； B、国家有关部门； C、农业主管部门 7.中资保险公司经（B）批准，可以从事机动车交通事故责任强制保险业务。

A、中国人民银行 B、保监会 C、国务院有关部门 8.下列哪种保险条款，发生保险事故时为非约定驾驶人使用机动车的，增加免赔率为5%（D）。

A.家庭自用车保险条款 B.机动车车上人员责任保险条款 C.机动车第三者责任保险条款 D.机动车盗抢保险条款 9.发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并在保险事故发生后(B)小时内通知保险人。否则，造成损失无法确定或扩大的部分，保险人不承担赔偿责任。

A.24 B.48 C.12 D.36 10.车上货物责任险每次赔偿实行（C）的免赔率。A.10% B.15% C.20% D.25% 11.车身划痕损失险条款每次赔偿实行(B)的免赔率。A.10% B.15% C.20% D.8% 12.摩托车、拖拉机保险条款规定负同等事故责任的免赔率为（A）。A.5% B.10% C.15% D.8% 13.摩托车、拖拉机保险条款规定被保险拖拉机的损失应当由第三方负责赔偿的，无法找到第三方时，免赔率为(A)。A.10% B.15% C.20% D.30% 14.家庭自用汽车损失条款中，10座以上客车月折旧率为（B）。A.0.6% B.0.9% C.1.1% D.1.4% 15.营业用汽车损失条款中，违反安全装载规定的，增加免赔率（B）。

A.3% B.5% C.10% D.15% 16.公安交通管理部门对经过勘验、检查现场的交通事故应自勘验现场之日（C）内制作《交通事故认定书》。A.3日 B.5日 C.10日 D.15日

17.交强险规定，由于被保险人在使用被保险车辆过程中发生交通事故后，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，死亡伤残赔偿限额为（A）。

A.110000元 B.120000元 C.122000元 D.100000元 18.被保险机动车的折旧按月计算，不足一个月的部分，不计折旧。最高折旧金额不超过投保时被保险机动车新车购置价的（B）。A.70% B.80% C.90% D.60% 19.保 险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。保险人接到报案后（C）内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。

A.24小时 B.36小时 C.48小时 D.12小时

20.被保险人或被保险机动车驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，被保险机动车方负次要事故责任的，事故责任比例为(C)A.10% B.20% C.30% D.40%

二、多项选择题（共３０题）【初级适用】

1、保险合同的当事人（Ａ．Ｃ）

A．保险人 B.受益人 C.投保人 D.被保险人

2、保险合同的形式(ＡＢＣＤ)A.保险单 B.暂保单 C.保险凭证 D.其它书面形式

3、《道交法》中规定，机动车有下列情形的，应当办理相应的登记：（ＡＢＣＤ）

A.机动车所有权发生转移的；B.机动车登记内容变更的； C.机动车用作抵押的；D.机动车报废的；

4、交强险中被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故,因抢救受害人保险公司支付抢救费用的须同时满足的条件：（ＡＢＤ）A.接到交警部门签署的书面支付通知书和医疗机构出具的抢救费用清单

B.事故责任属于强制保险条款的保险责任 C.受害人生命体征平稳继续医治产生的费用

D.抢救费用符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准

5、交强险条款中的责任免除包括（ＡＢＤ）。A.因受害人故意造成的交通事故的损失

B.被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失 C.被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金 D.因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用

6、以下（ＡＢＤ）属于家庭自用车损失保险条款的除外责任。A.政府征用 B.保险车辆所载货物倒塌造成的损失

C.外界物体的附落、倒塌 D.发动机进水后导致的发动机损坏

7、根据不计免赔率特约条款规定，下列（ＡＢＣＤ）情况下，应当由被保险人自行承担的免赔金额，保险人不负责赔偿。A.车辆损失保险中应当由第三方负责赔偿而无法找到第三方的 B.因违反安全装载规定增加的

C.因保险期限内发生多次保险赔偿而增加的 D.可附加本条款但未选择附加本条款的险种规定的

8、以下（ＡＢＣＤ）属于盗抢险条款的除外责任。A.非全车遭盗窃，仅车上零部件或附属设备被盗窃或损坏 B.保险车辆被诈骗、罚没、扣押造成的损失 C.租赁车辆与承租人同时失踪

D.被保险人因民事、经济纠纷而导致保险车辆被抢劫、抢夺

9、自燃损失险条款中，责任免除包括（ＢＤ）。A.所载货物自身原因起火燃烧造成本车的损失 B.自燃仅造成电器、线路、供油系统、供气系统的损失

C.因被保险车辆电器、线路、供油系统、供气系统发生故障造成本车的损失

D.所载货物自身的损失

10、交强险条款规定，死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿（ＡＢＣＤ）。

A.残疾赔偿金 B.护理费 C.交通费 D.误工费 【中级适用】

1、案件注销必须满足以下（ＡＢＣＤ）条件

A.不属于保险责任 B.属于保险责任，但客户放弃索赔

C.重复报案 D.超过索赔期

2、交强险中的被保险人是指（ＡＢＣ Ｄ）

A、机动车的所有人； B、投保人 ； C、投保人允许的合法驾驶人； D、机动车的管理人。3.医疗费用赔偿限额下赔偿以下哪些费用（ＡＢＣＤＦ）。A.住院费 B.伙补费 C.营养费 D.整容费 E.护理费 F.后续医疗费

4、盗抢险条款中，被保险人未能提供以下（ＡＢＣＤ）的，每缺少一样，增加免赔率1%。

A.《机动车行使证》； B.《机动车登记证书》； C.机动车来历凭证； D.车辆购置税完税证明或免税证明的； E.县级以上公安刑侦部门盗抢立案证明的； F．机动车停驶手续的

5、下列哪个车辆损失险保险责任中，不包括“自燃”（AC）。A.家庭自用车 B.非营业用车 C.营业用车 D.特种车辆

6、被保险人或被保险机动车驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，按照下列事故责任主责、同责、次责按保险合同赔偿比例为（BCD）A.80% B.70% C.50% D.30%

7、以下哪些险种的累计赔款达到责任限额时该险种的保险责任终止（BC）

A.机动车辆人第三者责任险 B.车身划痕险 C.车辆停驶损失险 D.自燃损失责任险 8.以下（ABCD）属于家庭自用车损失保险条款的除外责任。A.玻璃单独破碎 B.保险车辆所载货物撞击造成的损失 C.自燃 D.发动机进水后导致的发动机损坏 9.焊接方法可归纳为（BCD）

A.电焊 B.熔化焊 C.压力焊 D.钎焊 10.汽车上的零部件连在一起的方法有（ABC）A.机械连接 B.焊接 C.粘接 【高级适用】

1.有相同免赔率的是（AC）

A.自燃损失险条款（20%）B.车身划痕损失险条款（15%）C.机动车盗抢保险条款（20%）D.玻璃单独破碎险条款

2.火灾、爆炸、自燃损失险条款责任免除（ABCD）A.自燃仅造成电器、线路、供油系统、供气系统的损失 B.所载货物自身的损失 C.轮胎爆裂的损失

D.人工直接供油、高温烘烤造成的损失 3.轮胎的花纹大体可分为（ABCD）A.纵向 B.横向 C.混合 D.块状 4.发动机由（ABCDE）系统组成。

A.燃料供给 B.点火 C.冷却 D.润滑 E.启动 5.保险的功能有（ABC）

A.经济补偿功能 B.资金融通功能 C.社会管理功能 D.风险转移功能

6.保险的基本原则有（ABCD）

A.保险利益原则 B.最大诚信原则 C.近因原则 D.损失补偿原则

7、车上货物责任险不负责赔偿（A D）。

A.车上人员私人物品 B.鲜活货物 C.罐装油料 D.腐烂、变质造成的货物损失；

8.投保人和保险人在投保车身划痕险时，可在（ABCD）保险金额中选择投保。

A.2000元 B.5000元 C.10000元 D.20000元 9.汽车的基本构造由（ABCD）组成

A.发动机 B.底盘 C.车身 D.电器设备与电子设备 10.事故现场的轮胎印迹有（ABC）A.压印 B.擦印 C.拖印 D.划印

三、判断题（共30题）【初级适用】

1.投保时被保险机动车以新车购置价确定保险金额的发生全部损失时，在保险金额内计算赔偿，保险金额高于保险事故发生时被保险机动车实际价值的，按保险事故发生时被保险机动车的实际价值计算赔偿。（√）

2.《道交法》中规定，持有境外机动车驾驶证的人，可以不经过相关部门的考核，就可以发给中国的机动车驾驶证。（×）3.被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交强险责任限额范围内予以赔偿（√）

4.主车和挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，由主车保险人和挂车保险人按照保险单上载明的机动车第三者责任保险责任限额的比例，在各自的责任限额内承担赔偿责任，赔偿金额总和以两车的责任限额之和为限。（×）

5.丧葬费按照受诉法院所在地上一职工平均工资标准，以六个月总额计算。（√）

6.因修理不合格而返修造成的损失保险人应根据车辆停驶险条款予以赔偿。（×）

7.保险车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺后，受到损坏或零部件、附属设备丢失需要修复的合理费用应由保险公司承但。（√）

8.被保险机动车在被抢劫、抢夺过程中，受到损坏需要修复的合理费用保险公司不负责承但。（×）

9.保险合同中有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。（√）

10.投保人可以重复投保交强险，出险后每份均能获得保险保障。（×）。【中级适用】

1.资料收集环节可进行“查勘修改”和“立案修改”操作。（√）2.案件选择理算类型包括交强、商业单独理算以及交强商业险同时理算三种类型，理算顺序为先交强后商业。（√）

3.主车和挂车在连接使用时发生交通事故，主车、挂车在主车的交强险责任限额内承担赔偿责任。（×）4.保险人支付赔款后，对被保险人追加的索赔请求，保险人可以承担赔偿责任。（×）

5.营业用车多次出险加扣的免赔率，在实务中掌握最高为30%。（√）6.《中华人民共和国机动车登记办法》规定的登记事项。是在2001年10月1日以后开始办理的。（√）

7.车身划痕损失险条款规定在保险期间内，累计赔款金额达到保险金额，本附加险保险责任终止。（√）

8.“互碰自赔”方式处理只限两车，且两车均投保交强险。（×）9.重大赔案预付案件指伤亡惨重、社会影响面大，被保险人无力承担损失的重大案件，经审核确定为保险责任，但赔款金额暂不能确定的，可在估计赔偿金额的50%内先行预付，最终确定赔偿金额后，支付相应差额。（√）

10.因抢救受伤人员需要保险公司支付或者垫付抢救费用的，保险公司在接到公安机关交管部门通知后，经核对后向被保险人或者伤者支付或者垫付抢救费用（×）【高级适用】

1.被保险人使用他人（非专业消防单位）的消防设备，施救保险车辆所消耗的费用及设备损失保险公司可以赔偿。（√）

2.在施救过程中，因施救而损坏他人的财产，如果应由被保险人承担赔偿责任的，可予以赔偿。包括施救人员个人物品的丢失。（×）3.因保险事故造成受害人人身伤亡的，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人在交强险责任限额内有权重新核定。（√）

4.车辆损失险的施救费是一个单独的保险金额。（√）5.评残后可以支付营养费。（×）

6.死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。（√）7.被扶养人有数人的，年赔偿总额累计可以超过上一城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。（×）8.死亡补偿费的属地原则只能是事故发生地。（×）

9.后续治疗费是指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗的或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。（√）

10.主车与挂车由不同保险公司承保的，按主车、挂车责任限额占总责任限额的比例分摊赔款。（√）

四、案例分析题（共6题）【初级适用】

1.田某在2009年10月将其一辆载重汽车向保险公司投保了《交强险》、《营业用汽车损失保险》（保险金额25万元）、《机动车第三者责任保险》（责任限额50万元），2010年2月5日，田某将车停在停车场发生自然，造成本车及旁边一辆轿车车烧毁。请问两车的损失保险公司是否赔付？ 答：

（1）本车损失不赔付。因为营业用车损失保险条款规定自燃属除外责任。

（2）三者车损失要赔付。因为三者险条款规定保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。

2.张某为其轿车投保了车辆损失险及盗抢险，某日当王某去开车时发现其车车锁及点火系统被人为破坏。请问车辆的损失保险公司是否赔付？

答：保险公司不应赔付。因为盗抢险规定非全车遭盗窃，仅车上零部件或附属设备被盗窃或损坏是除外责任。

【中级适用】

1.王某在2009年9月将其一辆吊车向保险公司投保了《交强险》，2010年3月20日，王某在某工地使用吊车吊装物品时，操作不慎将施工人员砸伤。请问三者人员的损失是否赔偿，为什么? 答：三者人员的损失保险公司在交强险中不能赔偿。因为交强险赔偿范围是道路交通事故，本事故不属于道路交通事故的范围，本事故应该是安全生产事故范畴。

2.某日，驾驶员王某驾驶重型货车在行驶过程中轮胎压飞一卵石，卵石飞出击中路边行人李某一眼，将李某致重伤，医疗费共花20000元，伤残鉴定为5级。经交警部门认定，本事故属意外事故，双方均不负责任。该车投保第三者责任险20万。请问保险公司是否应该赔付，为什么？

答：应该赔付。因为第三者责任险的规定中，并没有明确“意外事故”是否必须发生于保险车辆本身，但该事故的确由于保险车辆引起，所以应当视为条款中所指的“意外事故”。因此应当认定该事故构成第三者责任险的保险责任。【高级适用】

1．王某驾驶汽车行驶到一弯道，王某在超车时，与迎面而来的拖拉机相遇，拖拉机司机在避让王某车时侧翻，造成拖拉机车上乘客一人受伤，医疗费10000元，王某的车无损失。经交警裁定：王某负事故全部责任。王某已投保第三者责任险。请问保险公司是否赔付？

答：本案保险公司应该赔付。因为本案三者损失是紧急避险造成的，按法律规定引起险情发生的人承担民事责任。虽然未发生碰撞，第三者的损失仍可认定为直接损毁。因此本案具备机动车辆第三者责任险条款规定的成立条件：直接损毁和被保险人依法应当承担的赔偿金额。

2．王某在2009年9月将其一辆轿车向保险公司投保了《交强险》、《家庭自用汽车损失保险》（保险金额25万元）、《机动车第三者责任保险》（责任限额50万元），《玻璃单独破碎险》，2010年3月20日，王某在高速公路行驶时，引擎盖挂钩突然脱离，造成引擎盖翻转将本车玻璃打碎及引擎盖受损。请问本车损失应该如何赔付？

答：（1）玻璃损失应该赔付。因为该车投保了《玻璃单独破碎险》。（2）引擎盖的损失不应该赔付。因为车损险中保险责任“碰撞”规定，应该是车辆与外界物体相碰撞造成的损失。本车未与外界物体相碰撞，所有不是车损险中碰撞保险责任。

五、实务题（共6题）【初级适用】

1.一投保营业用汽车损失保险的车辆，在同一保期内发生第四次事故，新车购置价（含购置税）100000元，保额100000元，出险时实际价值50000元，事故不涉及第三方车辆，驾驶人承担全部责任，约定免赔额500元。车辆修理费60000元，残值200元。计算该车的车损险赔款。答：

(1)因核定修理费用60000元>实际价值50000元，故按全部损失计算赔款。

(2)营业用汽车损失保险条款规定第四次出险应加扣免赔率10%(3)车损赔款

=（实际价值-残值-交强险对车辆损失赔偿金额）×事故责任比例×（1－事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）－免赔额

＝（50000-200－0）×100%×（1-15%）×（1-10%）－500 ＝37846元

2.A车肇事造成两行人甲、乙受伤，甲医疗费用7500元，乙医疗费用5000元。设A车适用的交强险医疗费用赔偿限额为10000元，请问A车交强险对甲、乙的的赔款是多少？ 答：

A车交强险赔偿金额＝甲医疗费用+乙医疗费用

＝7500＋5000＝12500元，大于适用的交强险医疗费用赔偿限额，赔付10000元。

甲获得交强险赔偿：10000×7500/（7500＋5000）＝6000元 乙获得交强险赔偿：10000×5000/（7500＋5000）＝4000元 【中级适用】

1．A、B、两车发生交通事故，A车全责，其中A车在我公司投保了家庭自用车损险，三者险（限额10万）和交强险，此次事故造成A.B两车车损分别为2000元、1000元，同时B车车上人员医疗费用6000元，误工费2500元，护理费400元和伙补费150元。交强险死亡伤残、医疗费用、财产损失赔偿限额分别为11万、1万、2千，A、B两车也保了交强险，计算A车可获得的车损、三者、交强险赔偿金额。

答：A车交强险赔偿计算

A车交强险赔偿金额＝受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款

＝B车车上人员死亡伤残费用核定承担金额+B车车上人员医疗费用核定承担金额+财产损失核定承担金额

1.B车车上人员死亡伤残费用核定承担金额＝(2500+400)÷(2-1)＝2900元

2.B车车上人员医疗费用核定承担金额＝(6000+150)÷(2-1)＝6150元

3.财产损失核定承担金额＝B车损核定承担金额 ＝1000÷(2-1)＝1000元

4．A车交强险赔偿金额＝2900+6150+1000＝10050元

（二）A车车损险赔偿计算：

=（实际价值-残值-交强险对车辆损失赔偿金额）×事故责任比例×（1－事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）－免赔额

=（2000-100）×（1-15%）=1615元 2.一投保了机动车辆第三者责任险和机动车交强险的车辆与另一辆投保了交强险的车辆发生交通事故，本车由于超载行使在事故中负主要责任，承担80%的损失。第三者责任险责任限额为10万元。此次事故第三方损失为252000元。其中财产损失80000元，医疗费20000元，死亡伤残费用152000元。计算该车三者险的赔款。

答：三者险赔款＝（死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款-扣交强险赔偿金额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

=（152000+20000+80000-122000）×80%×(1-15%)×（1-10%）因为152000+20000+80000-122000×80%>100000限额，所有

三者险赔款＝责任限额×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

=100000×(1-15%)×（1-10%）=76500元 【高级适用】.A、B、C三车发生交通事故，责任比例分别为60%、20%、20%，三车均投保交强险，其中A车在我公司投保家庭自用车损失险、三者险（限额10万）和交强险，此次事故造成三车车损分别为1000、2000、3000元，同时B车车上人员医疗费用6000元，C车车上财产损失600元，C车上死亡1人（死亡伤残费用25万元），另外造成路产D损失1200元。设适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元，医疗费用赔偿限额为1万元，死亡伤残赔偿限额为11万元。则A车的交强险、车损险、三者险如何赔付？

1．A车交强险赔偿金额

总赔款＝受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款

＝∑各受害人死亡伤残费用核定承担金额＋∑各受害人医疗费用核定承担金额＋∑各受害人财产损失核定承担金额

＝C车车上人员死亡伤残费用核定承担金额+ B车车上人员医疗费用核定承担金额+（路产D损失核定承担金额＋C车车上财产、B车损、C车损核定承担金额）

（1）C车车上人员死亡伤残费用核定承担金额

＝250000÷2＝125000元（超过死亡伤残赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为110000元）

（2）B车车上人员医疗费用核定承担金额

＝6000÷2＝3000元（未超过医疗费用赔偿限额，按核定承担金额赔偿）

（3）财产损失核定承担金额＝路产D核定损失承担金额＋C车车上财产、B车损、C车损核定承担金额: ①路产D核定损失承担金额 ＝1200÷3＝400元

②C车车上财产、B车损、C车损核定损失承担金额 ＝（600＋2000＋3000）÷2＝2800元

财产损失核定承担金额＝400＋2800＝3200元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

（4）综上： A车交强险赔偿金额

＝110000+3000+2000＝115000元 2．A车车损险赔偿金额

赔款＝（核定修理费用-残值-交强险赔偿金额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（１-免赔率之和）-免赔额

（1）A车损应由B车交强险赔偿的金额: ①B车交强险项下财产损失核定承担金额

＝路产D核定损失承担金额＋C车车上财产、A车损、C车损核定承担金额

＝1200÷3＋（600＋1000＋3000）÷2＝2700元，超过财产损失责任限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

②B车对A车损的赔款＝财产损失赔偿限额×（A车损核定承担金额÷事故中所有受害人的财产损失核定承担金额之和）

2000×（1000÷2）÷2700＝370.37元（2）A车损应由C车交强险赔偿的金额： ①C车交强险项下财产损失核定承担金额

＝路产D损失核定承担金额＋A车损、B车损核定承担金额 ＝1200÷3＋（1000＋2000）÷2＝1900元，小于等于财产损失赔偿限额，按核定损失承担金额赔偿。

②C车对A车损的赔款

＝A车损核定承担金额＝1000÷2＝500元（3）对交强险剩余限额和剩余损失继续进行分配 ①判断A车损是否得到足额赔偿

初次计算后，A车车损应获得的交强险赔偿金额＝370.37＋500＝870.37元，小于1000元，未得到足额赔偿。

②判断是否有肇事方交强险限额未用足 A车交强险财产损失赔偿限额已用足

其中，A车对B车损的赔款＝2000×1000÷3200＝625元;A车对C车损和C车上财产的赔款＝2000×1800÷3200＝1125元；A车对D的赔款＝2000×400÷3200＝250元。

B车交强险财产损失赔偿限额已用足；

其中，B车对C车损和C车上财产的赔款＝2000×1800÷2700＝1333.33元；B车对D的赔款＝2000×400÷2700＝296.3元

C车交强险财产损失赔偿限额尚余2000－1900＝100元 ③对C车交强险剩余财产损失赔偿限额在A车、B车和D的剩余损失之间进行再分配

A车损剩余损失＝1000-370.37-500＝129.63元； B车损剩余损失＝2000-625-1000＝375元； D剩余损失＝1200-250-296.3-400＝253.7元。

因剩余损失大于C交强险剩余限额，按剩余损失占总剩余损失的比例分配：

A车损剩余损失获得C交强险的追加赔偿＝100×[129.63/（129.63+375+253.7）]＝17.09元。

B车损剩余损失获得C交强险的追加赔偿＝100×[375/（129.63+375+253.7）]＝49.45元；

D剩余损失获得C交强险的追加赔偿＝100×[253.7/（129.63+375+253.7）]＝33.46元。

（4）综上： A车车损险赔偿金额

＝（核定修理费用－残值-交强险赔偿金额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（１－免赔率之和）－免赔额

＝[1000-0-（370.37＋500＋17.09）]×60%×（1-10%）-0＝60.77元

3.A车三者险赔偿金额 赔款＝[∑（第三者各分项损失金额-交强险各分项赔偿金额）]×责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

＝[（受害人死亡伤残费用－∑各肇事方交强险死亡伤残赔偿总金额）＋（受害人医疗费用－∑各肇事方交强险医疗费用赔偿总金额）＋（受害人财产损失－∑各肇事方交强险财产损失赔偿总金额）] ×责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

（1）各肇事方交强险医疗费用赔偿总金额为： A、C两车交强险对B车车上人员医疗费用赔偿 ＝3000＋3000＝6000元

B车车上人员医疗费用可通过A车、C车的交强险获得全部赔偿，A车的商业三者险不涉及赔偿。

（2）各肇事方交强险死亡伤残赔偿总金额为： A、B两车交强险对C车车上人员死亡伤残费用赔偿金额 ＝110000＋110000＝220000元

C车车上人员死亡伤残费用通过A车、B车的交强险仅获得部分赔偿，剩余部分为250000－220000＝30000元。

（3）各肇事方交强险财产损失赔偿总金额为： ①A车交强险对财产损失赔偿金额 ＝2000元

②B车交强险对路产D、C车损、C车车上财产损失赔偿金额 ＝B车交强险赔款-B车对A车交强险赔款 ＝2000－370.37＝1333.33+296.3＝1629.63元 ③C车交强险对路产D、B车损赔偿金额

＝初次计算赔偿金额＋补充赔偿金额＝（400＋1000）＋（33.46＋49.45）＝1400+82.91＝1482.91元（4）综上：

A车三者险赔偿金额：

＝[（6000－6000）＋（250000－110000－110000）＋（1200＋600＋2000＋3000－2000-1629.63－1400-82.91）] ×60%×（1-15%）＝16160.6元

也可计算为：A车三者险赔偿金额＝[（6000－6000）＋（250000－110000－110000）＋（1200＋600＋2000＋3000）－（1000+625+49.45）-（1333.33+1125）－（400+296.3+250+33.46）] ×60%×（1-15%）＝16160.6元

3.王某于2010年1月20日将他购买（购买日期2010年1月19日）的奥迪新车在保险公司投保了家庭自用车损失险保额32万新车购置价（含购置税），第三者责任险20万，盗抢险保额32万，并约定驾驶人为王某本人，2010年5月10日王某将车借给朋友张某使用，当晚该车被盗，行驶证也随车一起丢失，8月20日王某提交相关资料（行驶证因丢失未提供），请问保险公司应该如何赔付？ 答：

（1）确定车辆实际价值：

折旧金额=新车购置价×被保险机动车已使用月数×月折旧率 =320000×3×0.6% =5760元

实际价值=新车购置价-折旧金额 =320000-5760 =314240元（2）确定免赔率：

盗抢险20%，非约定驾驶员5%，缺行驶证1%，共26%（3）盗抢险赔款=实际价值×(1-免赔率之和)=314240×74% =232537.6元

第五篇：理赔员核赔师考试辅导之二

理赔员核赔师考试辅导之二

二、保险概述（第二章）【考试目的】

通过考核，检验考生对保险的基本概念、保险业发展历程的了解和认识，测试其熟悉或掌握保险的定义、要素、特征、功能以及保险法的程度，以提高其保险基础理论水平。

【考试内容】 掌握：

1、保险的定义和特征

从形式上表现为互助保险、合作保险、商业保险和社会保险； 广义保险、狭义保险

保险法对保险的定义：是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。特征：

一．保险自身的特征：互助性、契约性、经济性、商品性、科学性。二．保险与相似制度的比较：（人身）保险与社会保险、保险与救济、保险与储蓄。

2、保险的要素 五个方面： 一.可保风险的存在；

二．大量同质风险的集合和分散 三．保险费率的厘定 四．保险准备金的建立 五．保险合同的订立

3、保险法的主要内容和体系结构 保险业法、保险合同法、保险特别法

4、保险的功能

经济补偿功能：财产保险的补偿，人身保险的给付

资金融通功能：提供可能：时间滞差和数量滞差；应保证保险的赔偿或给付为前提，也要坚持合法性、流动性、安全性和效益性的原则。

社会管理功能：社会保障管理、社会风险管理、社会关系管理、社会信用管理

熟悉：

1、保险与相似制度的比较

（一）保险与互助保险

互助保险，即由一些具有共同要求和面临同样风险的人自愿组织起来，是预交风险损失补偿分摊金的一种保险形式。这种互助形式曾存在于古今各种以经济补偿为目的的互助合作组织之中。如古埃及建造金字塔石匠中的互助基金组织、古罗马的丧葬互助会；中世纪的工匠行会、商人行会、宗教行会、村落行会等各种行会。保险与互助保险的共同性主要表现为：

（1）保险与互助保险均以一定范围的群体为条件；

（2）保险与互助保险均具有“一人为众，众为一人”的互助性质。差异主要表现为：

（1）保险的互助范围以全社会公众为对象，而互助保险的互助范围则是以其互助团体内部成员为限；

（2）保险的互助是其间接后果而不是直接目的，而互助保险的互助则是直接目的；（3）保险是按照商品经济原则，以盈利为目的而经营的商业保险行为，而互助保险则是以共济为目的的非商业活动。

（二）保险与社会保险

主要包括养老保险、医疗保险、失业保险和工伤保险。1.人身保险与社会保险的共同点表现为：（1）同以风险的存在为前提。

（2）同以社会再生产人的要素为对象。

（3）同以概率论和大数法则为制定保险费率的数理基础。（4）同以建立保险基金作为提供经济保障的物质基础。2.人身保险与社会保险的区别表现为：

（1）经营主体不同。人身保险的经营主体必须是商业保险公司，而社会保险可以由政府或其设立的机构办理，也可以委托金融经营机构如基金公司、银行和保险公司代管，社会保险带有行政性特色。在我国，经办社会保险的机构是由劳动与社会保障部授权的社会保险机构。

（2）行为依据不同。人身保险是依合同实施的民事行为，而社会保险则是依法实施的政府行为，享受社会保险的保障是宪法赋予公民或劳动者的一项基本权利。

（3）实施方式不同。人身保险合同的订立必须贯彻平等互利、协商一致、自愿订立的原则，除少数险种外，大多数险种在法律上没有强制实施的规定。而社会保险则具有强制实施的特点，凡是社会保险法律法规规定范围内的社会成员，必须一律参加，没有选择的余地，而且对无故拒交或迟交保险费的要征收滞纳金，甚至追究法律责任。

（4）适用的原则不同。人身保险强调的是“个人公平”原则。社会保险强调的是“社会公平”原则。

（5）保障功能不同。人身保险的保障目标是在保险金额限度内对保险事故所致损害进行保险金的给付。而社会保险的保障目标是通过社会保险金的支付保障社会成员的基本生活需要，即生存需要，因而保障水平相对较低。[]（6）保费负担不同。人身保险的收费标准一般较高。而社会保险的保险费通常是个人、企业和政府三方共同负担的。

（三）保险与救济

保险与救济同为借助他人安定自身经济生活的一种方法。两者的根本性质是不同的。1.提供保障的主体不同。保险是一种商业行为；救济包括民间救济和政府救济。

2.提供保障的资金来源不同。保险保障以保险基金为基础，主要来源于投保人交纳的保险费，而民间救济的资金是救济方自己拥有的，政府救济的资金则来源于国家财政。3.提供保障的可靠性不同。被保险方能得到及时可靠的保障；而民间救济则是一种单纯的临时性施舍，任何一方都不受法律约束。

4.提供的保障水平不同。保险的补偿或给付水平要根据损失情况而定；同时，与投保人的交费水平直接相联系。至于政府救济，要依法实施，但一般救济标准很低，通常依当地的最低生活水平而定。

（四）保险与储蓄 1.消费者不同。2.技术要求不同。3.受益期限不同。

4.行为性质不同。是一种互助行为；而储蓄是个人留出一部分财产做准备，以应对将来的需要，无须求助他人，完全是一种自助行为。

5.消费目的不同。保险消费是应付各种风险事故造成的经济损失；而储蓄的主要目的是为了获得利息收入。

2、保险的分类

一．按照保险标的分类：财产保险、人身保险； 二．按照实施方式分类：强制保险、自愿保险；

三．按照承保方式分类：原保险、再保险、共同保险、重复保险 四．按投保单位分类：团体保险、个人保险

五．按照保险经营性质分类：商业保险、非商业保险；

六．按照保险实务操作习惯分类：寿险与非寿险、水险与非水险、车险与非车险。

了解：

1、有关保险的基本概念

2、保险的起源与发展