保险理赔查勘的边际成本分析

第一篇：保险理赔查勘的边际成本分析

保险理赔查勘的边际成本分析

中国大地财产保险股份有限公司深圳分公司 陈金燕

发布时间:2010-08-2

4企业纵向边界是指企业在价值链中所从事的活动环节的范围。例如，一个饮食企业在价值链活动中从事设计、生产及分销三个活动，这就是它的纵向边界范围；确定纵向边界时首先要思考的基本问题是对一项业务是自做还是外包。本文主要探讨的就是保险企业中理赔方面的自做及外包问题。

自做，一般来讲，就是企业自行完成一项任务，简称为DIY(DO IT YOURSELF)；外包(OUT-SOURCING)就是将该项任务外包给独立的其他企业。自做或外包是交易费用经济学研究的基本问题，也是企业组织架构设计中的核心问题。从保险行业来说，理赔工作原来是保险公司的业务管理中的一项重要及主要的工作，但近几年涌现了大量的理赔公估行，保险公司的纵向边界问题也发生了改变，有些保险公司将理赔流程中的部分工作外包给理赔公估行，以精简人员，节省人力成本，并腾出精力进行其他工作，如产品开发、市场开拓等。

理赔工作流程具体还可以再划分为出险后的查勘、定损、理算、核赔。大部分保险公司将核心环节定损、理算、核赔都统一在保险公司内部自做，而对于查勘环节，则做法各有不同。以深圳市场为例，我们调查了比较有代表性的几家保险公司。有的保险公司彻底实施查勘外包模式，节约了大量的人力成本，但是也付出了巨额的外包公估费用；有的保险公司采取完全自做模式，虽人员相对较多，但节省了大量的外包公估费用，而且由于其对客户的服务都由自己公司人员提供，管控到位，在市场上的理赔服务口碑较好；还有的保险公司一直以来都采取自做模式，近几年慢慢往外包模式转变，但在转变过程中又陷入困境：由于原来遗留下来的人员问题，因此导致虽然采取外包模式，但公司内部理赔人员仍然较多无法精简消化，而要恢复自做模式，随着业务的发展又明显人手不够。

那么，到底保险公司的理赔查勘采取自做模式好呢还是采取外包方式好呢?笔者认为，在公司发展的初期，就应该提前做好不同发展阶段的战略部署。从成本最小化的角度分析，如果一个企业从事某种业务的成本高于外包的成本，那么，该业务应该外包，反之则应自做。假设保险公司的一名理赔查勘人员平均每天查勘的车险案件为3件，则每月为60件，每年为720件，公司支付他的年薪按6万计，如果采取外包模式，以车险案件为例，大概平均每件须支付公估费300元，则720个案件应支付21.6万元，明显地，外包要比自做成本高得多，即使为了提高服务质量，确保到现场查勘的及时率，保险公司配备两名理赔查勘人员，公司须支付薪金12万元，成本也仍然要比外包低得多。那是不是意味着保险公司不管规模大小，从成本角度出发都应采取自做模式呢?

从经济学的边际成本角度来分析，随着某项业务需求量的增大，企业自做的边际成本将呈上升的趋势。当保险公司刚开始成立时，配备了一定数量的理赔人员，随着业务的进一步开展，案件会逐步增多，刚开始案件量增加时，边际成本不会增加，但当案件增多到一定量时，配备的理赔人员已经不够，须增加人手，这时候边际成本增加，因此边际成本是随着业务规模的扩大而递增的。如果案件的理赔工作量为q1小于外包市场价格与企业边际成本的交点Q，那么自做(DIY)的成本更低；如果案件较多，工作量较大q2>Q，那么，企业应自做一部分，余下的数量外包，自做量为Q，外包量为q2-Q。与全部自做相比，外包可以节约成本。当然，如果企业采取全部外包的模式，则本来可以节省的成本白白浪费了，其实，在当前的市场机制中，外包还存在以下弊端，特别是对市场规模较小的保险公司来说：

1.交易成本。外包还将增加交易成本，交易成本是指除了价格以外的成本，比如交易花费的时间成本，交易双方签定合同以及执行合同产生的成本。从保险公司的角度来讲，外包除了要支付理赔公估费外，还要花费谈判、拟订合同的费

用，更重要的是，还必须花费成本对公估在执行过程中进行监督管控，同时，如果公估违约，还必须花费诉讼费用等，这些都是保险公司自做无须付出的成本。

2.市场价格较高。由于存在规模经济效应，因此，从公估行的角度出发，如果保险公司委托其理赔查勘的数量较多，则其会提供较为优惠的价格。如果保险公司委托其理赔查勘的数量较少，则其将提供较高的市场价格，像有的保险公司由于市场规模较小，委托公估查勘的案件将远远达不到大的保险公司的数量，因此无法得到优惠的价格。

3.服务质量较低。由于现在市场中的公估行仍然数量有限，有经验的公估师也较少，每家公估公司一般都会为多家保险公司代理为其客户提供理赔查勘服务，但是，在资源有限的前提下，公估公司一般都会先保证为大保险公司的客户提供较好的服务，对于规模较小的保险公司，则往往难以保证服务质量，大大影响了小规模保险公司的市场声誉，并导致小规模保险公司丢失客户。

4.套牢风险。对于新保险公司来说，如果从一开始就采取外包方式，则保险公司自己的理赔人员失去了积累经验的机会，专业水平难以提高，从而会有被公估公司套牢的风险，一是在标的损失程度、赔付额度等方面公估公司都有较大的话语权；二是由于公估公司会在第一现场接触客户提供服务，则客户资源会逐步掌握在公估公司手上。

当然，自做也会有一些不利因素，比如说，自做也有监督成本及管理成本，在外包模式中需要监督公估行，而在自做模式中，则需要监督公司内部员工。但是，我们仍然觉得，监督公司内部员工的成本要远远低于监督公估行即承包商的成本。另外，当企业发展到一定程度，随着规模的增加，随着理赔案件数量的增加，如果采取自做，需要增加很多人手，则人力成本将会非常高，办公场所须增大，管理成本也将急剧上升。

由此看来，在我们前面所调查的几家保险公司中，发展规模较大的保险公司在理赔查勘部分采取全部外包模式，并不能最大程度地节省成本，而成立时间相对较晚案件量较少的保险公司，如采取理赔查勘全部外包，更是给规模较小的公司带来了很大的成本负担，而有的公司未提前作好战略部署，全部为理赔查勘自做，在业务发展的同时一味增加人员，一旦发现人力成本过高，则又采取裁员方式转型为外包，这些方式都有欠缺之处。

综上所述，我们认为，在保险公司成立初期或者对于规模较小的保险公司，应采取自做模式，特别是对于车险来说，因为车险的费率为监管费率，各家公司大致相同，而车辆的出险率也遵循一定的规律，因此，谁能节约经营成本，谁才能赢得利润，而有了利润空间，才可以进一步投入成本开拓市场。另外，采取自做模式，还可以着力打造保险公司的品牌和形象，因为，客户购买保险就是为了在出险时能够得到服务及保障，如果出险到达第一现场的是公估公司，公估着自己公司标志的服装，驾驶标有自己公司标志的车辆，因此即使公估公司服务很好，客户仍然对保险公司的形象模糊，无法提高保险公司知名度。而如果公估公司的服务较差，导致客户不满，则损失的却是保险公司。当业务发展到了较大的规模，则可以考虑外包模式，但也并非全部外包，而是应确定一定数量自做，超过部分外包，这才是企业最节约成本的模式，至于应确定多少数量自做，或者说应确定多少额度的案件自做，则须提取更多的数据，进一步分析探讨。

《保险实践与探索》2010年第4期

第二篇：保险理赔问题分析

略谈保险理赔存在的问题及分析

保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段。更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题。一般说来，保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查(包括查看出险地点、时间，查明出险原因，了解保险标的受损情况)——责任审核(包括审核保险事故是否发生在保险标的上，是否发生在保单载明的地点，是否发生在保险合同的有效期限内，要求赔偿的人是否有权提出要求，保险事故发生的结果是否可以构成要求赔偿的条件等)——损失核算(包括保险标的实际损失和发生的一些直接费用)——损余物资处理——赔款给付——代位追偿。保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。所谓主动，是指保险人应主动深入现场开展理赔工作;所谓迅速，是指保险人应按法律规定的时间，及时赔付，不拖延;所谓准确，是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔;所谓合理，是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。然而我国保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求，“理赔难”的现象比较普遍。

一、我国保险理赔低效率的表现

(一)现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%.虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加 1

之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。

(二)调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

(三)理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。

(四)依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔;而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔;而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。

二、社会环境影响理赔效率

(一)法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。

(二)诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难;收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右;到1994年底，这类案件上升到6%左右;到2000年，则升至9.1%.(三)人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向

投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。

保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。(四)政府职责不明确。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论;在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论;在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。

三、营造良好的社会环境，提高保险理赔效率

(一)与时俱进，完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险 4

监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2004年12月24日经济合作组织(OECD)就推出了一套保险理赔行为管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。

(二)同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设

先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。

(三)以人为本，提高员工素质。保险监管机构要在调研的基础上，进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以胡锦涛总书记提出的“八荣、八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。

(四)加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋

利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉;对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或代理国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。

第三篇：保险理赔月度分析报告

南阳2011年7月份理赔分析报告

第一部分 理赔指标达成情况：

2011年7月份，我司当月已决案件83件，已决赔款金额71.39万元，累计已决案件663件，累计已决赔款金额695.71万元。当月未决案件284件，未决赔款金额290.94万元。

一、当年经营管理指标情况及分析：

从上表可以看出，南阳中7月份结案率为70.83%，较6月份上升了4.77个百分点；当年结案率为74.58%，较6月份上升了5.53个百分点；当年出险结案周期为39天，较6月份增长了4天；立案及时录入率为99.25%，较6月份上升了0.09个百分点；绝对预估偏差率为39.44%，较6月份上升了0.43个百分点；案均赔款10493.34元，较6月份降低270.09元。

二、经营管理指标同期对比情况：

1、各项经营指标对比：

2011年7月份我司已决案件83件，同比下降33件；已决赔款金额71.39

万元，同比增加了11.69万元；

累计已决案件663件，同比减少了191件；累计已决赔款金额695.71万元，同比增加了162.12万元。2011年7月底未决案件284件，同比减少了75件，未决赔款金额290.94万元，同比增加了15.91万元。7月份案均赔款10493.34元，同比增加了4245.17元。

综上情况可以看出，截止2011年7月份，南阳中支已决、未决案件数同比

均呈现减少趋势，但是单月已决赔款金额、累计已决赔款金额、未决赔款金额均有大幅度上升，案均赔款较去年同期增幅达167.94%，可见是我司的大额赔案过多所致。

2、管理指标对比：

从上表可以看出，南阳中支2011年7月份结案率70.83%，较去年同比下降

了0.46个百分点；当年结案率74.58%，同比上升了6.19个百分点；车险当年结案周期39天，同比增长了5天；立案及时录入率99.25%，同比增长了10.01个百分点；绝对预估偏差率52.41%，同比下降了12.6个百分点。

三、月度主要考核指标分析：

（一）、结案率低、结案周期长的主要原因：

截至7月底，南阳中支结案率为70.83%，与考核指标值相差2.17个百分点，当年出险结案周期39天，与考核指标相比长17天。分析其主要原因如下：

1、7月份我司新发生案件58件，其中已结案件10件，占本月新发生案件的17.24%，未决案件48件，占本月新发生案件的82.76%。本月新发生未决案件中涉及三者损失的双方事故案件39件，占本月新发生未决案件的81.25%。

本月新发生且未结案案件中特种车、营业用车案件31件，家用车案件12件、非营业用车5件。这些未决案件中，绝大多数是涉及三责损失的双方事故案件，且委托外地代查勘案件17件，占本月新发生未决案件的35.42%。这类案件中，从交警队处理现场、划分责任，到委托代查勘公司查勘定损、完成核心系统查勘、定损操作，再到邮寄代查勘资料、以及客户递交理赔资料，受到事故性质、空间和时间的影响，造成我司大部分案件不能及时理算、审批、结案。这些案件，在很大程度上影响了我司的结案率。

2、受我司承保结构的影响，南阳中支承保营业用货车较多，这类车型普遍

车价较高，车辆常年在外从事营运运输，大部分时间均在使用过程中，往往因撞护栏、倾覆、损坏公路设施等发生交通事故造成车辆受损，一般车辆损失都较大，车辆修复周期普遍较长，也在一定程度上影响结案速度，延长结案周期。

3、本月已结案件中，其中57件2011年发生案件结案周期在20天以上，这

些案子，均对我司的结案周期有很大影响。有7件出险时间在2009年，周期长达2年之久。

4、受公司整体利润以及赔款额度的限制，导致一些案件在审批完成后无法

正常及时点击结案，这也很大程度影响了我们的结案率及结案周期。

由于结案周期与结案率是两个相辅相成、相互关联的指标，上述原因一方面影响了结案率，结案率低了，肯定会拖延结案结案周期。只有提高结案率，才能进一步缩短结案周期。

（二）绝对预估损失偏差率高的主要原因：

7月份南阳中支绝对预估偏差率52.41%，与考核指标相差22.41个百分点。此项指标，我部长期居高不下，无明显改善，长期处于不达标状态。这也说明了，我们的查勘估损工作中还存在很大的差距。分析其主要原因：

1、考核指标定义理解不够深入，在查勘估损时只是强调对案件损失的估损未对查勘费用估损录入损失项下，这也造成很多案件存在偏差。

2、我司承保营运货车较多，发生事故后往往会产生大额的施救费用，查勘员在系统内查勘估损时，未能准确核定施救费用，忽略施救费用的估损。涉及双方事故的案件，特别是半挂车辆，发生事故后往往需要立4个案子，查勘录入较为混乱，将三责损失分别在主挂车项下全额录入。部分查勘人员对理赔理算实务不熟悉，在系统查勘估损录入时不考虑被保险人在事故中所应承担的责任比例、免赔率、保额比例等，从而影响此项指标。

3、涉及三者财物损失案件，对非车辆损失的核定缺乏实践经验，财产损失把握不准确。且系统估损失，往往是客户说三者要求赔偿多少就系统内估损多少，未能考虑到三者物损的残值扣减问题，这也造成系统内估损不准确。

4、很大一部分涉及人伤案件，由于人伤调查不到位，查勘人员的专业技能不强，对伤者伤情及花费情况把握不准，在系统查勘录入估损金额时往往根据被保险人听说的伤者大概花费情况进行系统估损，不考虑伤者的伤情是否需要后期治疗、是否定残，不考虑误工费和护理费的计算等问题，造成这类案件估损金额偏低，影响绝对预估损失偏差率。同时受诉讼环境的影响，一些诉讼案件我们无法准确预估。

5、对绝对预估损失偏差率指标的定义理解有误，同时在日常管理中没有把握好10天的立案修改时间，导致在10天内能够弄清损失的数额而未在立案时修改，造成该项指标长期不达标。

第二部分七月份理赔主要工作：

1、完成南阳理赔部半年工作总结上报和南阳中支上半年理赔工作分析汇报工作。

2、完成本月新发生的11起超权限重大案件上报跟踪回访工作，通过省公司指导和我公司紧密跟踪，其中被保险人为邢献立的案件虽为次责，但最终损失由对方自行承担，客户放弃索赔，为公司减损13余万元。

3、完成5起诉讼案件的开庭前准备及开庭应诉工作，完成6月份已调解的3起诉讼案件按时支付工作。

4、继续清理未决赔案，截止7月末，我司未决降至284件。

5、组织理赔部全体人员参加省公司组织的理赔内勤实务培训工作。

第三部分理赔工作中存在的问题及解决的办法：

一、南阳理赔部的基础管理工作比较薄弱。

1、大部分理赔考核指标较差，在全省排名靠后。

2、内外勤人员工作过于表面化，对专业技能及考核指标研究不够深入，缺乏钻研精神。

3、未决案件管理还需要进一步加强，对新发生案件跟踪力度不够。

4、诉讼案件开庭前应诉准备工作不够充分。

5、部分查勘人员调度反馈不及时。

二、代查勘案件跟踪处理不到位，导致承保公司投诉，造成代查勘工作在月度考核中被扣分。对代查勘案件实行专人管理，对新发生代查案件做好及时跟踪、回访、反馈，由部门负责人每五对当周所发生的外地委托案件进行督导落实，确保代查工作顺利进行及代查勘资料及时邮寄。

三、重大案件管理工作尚需加强。做好未决重大案件的跟踪回访工作，在案件跟踪过程中，对客户有效指导，提前介入，做好延伸服务，规避诉讼风险发生。第四部分8月份主要工作安排：

1、做好8起诉讼案件的调解、判决支付或判决上诉工作；做好被保险人为西峡二运公司三者起诉标的57万元的调解应对工作。

2、做好上月新发未结的8起重大案件的跟踪落实工作。

3、加强代查勘服务和调度信息反馈工作的管理。

4、组织好部门人员参加8月份省公司将要开展的理赔实务培训工作，同时拟于8月15日前对7月份省公司组织培训的内容进行再学习和消化。

5、继续加大未决案件的清理力度，争取使8月底未决降到250件以下。

6、做好日常管理工作，坚持每天召开二次晨会督促外勤完成查勘定损工作。

7、按时完成领导交办的临时性工作。

南阳中支理赔部

二0一一年八月五日

第四篇：保险理赔材料

保险理赔材料

1、意外门诊：

病历（每次登记）发票

2、意外住院：

（1）诊断证明（盖章）

（2）发票复印件

（3）药费清单

（4）出院记录

（5）（病案首页）外县、外省医院

（6）农村合作医疗结算单（盖章）3疾病住院：

（1）诊断证明（盖章）

（2）发票复印件

（3）药费清单

（4）出院记录

（5）农合结算清单（盖章）

4、共同材料：

（1）学生户口簿复印件

（2）学生保险单复印件

（3）家长（一方）身份证正反面、户口簿复印件

（4）家长邮政储蓄银行活期存折复印件

黄泥小学

2013年9月

第五篇：保险理赔存在问题分析

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保险理赔存在问题分析

保险理赔是保险公司经营的重要环节，然而我国保险理赔运行现状不甚理想，“理赔难”现象比较突出，主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。之所以存在这些问题，是因为现有的社会环境直接影响着理赔效率，如法制环境不健全、诚信环境不理想、人才环境不适应、政府职责不明确等。保险业应与时俱进，完善法制环境；同心同德，建设保险诚信；以人为本，提高员工素质；加强合作，利用保险公估资源；营造良好的社会环境，提高保险理赔效率。

保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段。更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题。一般说来，保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查(包括查看出险地点、时间，查明出险原因，了解保险标的受损情况)——责任审核(包括审核保险事故是否发生在保险标的上，是否发生在保单载明的地点，是否发生在保险合同的有效期限内，要求赔偿的人是否有权提出要求，保险事故发生的结果是否可以构成要求赔偿的条件等)——损失核算(包括保险标的实际损失和发生的一些直接费用)——损余物资处理——赔款给付——代位追偿。保险理赔工作一般应坚持“主动、法律咨询s.yingle.com

赢了网s.yingle.com 迅速、准确、合理”的原则。所谓主动，是指保险人应主动深入现场开展理赔工作；所谓迅速，是指保险人应按法律规定的时间，及时赔付，不拖延；所谓准确，是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔；所谓合理，是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。然而我国保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求，“理赔难”的现象比较普遍。

一、我国保险理赔低效率的表现

(一)现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%。虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。

(二)调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营

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赢了网s.yingle.com 利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

(三)理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。

(四)依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。

二、社会环境影响理赔效率

(一)法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现

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赢了网s.yingle.com 了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。

(二)诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右；到1994年底，这类案件上升到6%左右；到2000年，则升至9.1%。

(三)人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业

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赢了网s.yingle.com 人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。

保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。

(四)政府职责不明确。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门

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赢了网s.yingle.com 有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。

三、营造良好的社会环境，提高保险理赔效率

(一)与时俱进，完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2004年12月24日经济合作组织(OECD)就推出了一套保险理赔行为管理指南(OECD Guidelines for Good practice for Insurance Claim Management)，分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其

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赢了网s.yingle.com 成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。

(二)同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。

(三)以人为本，提高员工素质。保险监管机构要在调研的基础上，法律咨询s.yingle.com

赢了网s.yingle.com 进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以胡锦涛总书记提出的“八荣、八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。

(四)加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了

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赢了网s.yingle.com 保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或代理国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。

杨立新等.保险赔偿实务.北京：法律出版社，2000.李琼等.保险公估原理与实务.武汉：武汉大学出版社，2000.王彩霞，林略。当前我国保险理赔中的问题透视.经济问题，2002，(4).法律咨询s.yingle.com

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来源：（保险理赔存在问题分析http://s.yingle.com/l/bx/423769.html）

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