2012核保与理赔公管医保A

第一篇：2012核保与理赔公管医保A

湖北中医药大学《投保与理赔》试卷

一．单项选择：（每小题1分，共20题20分）

1、保险人对愿意购买保险的单位或个人（即投保人）所提出的投保申请进行审核，作出是否同意接受和如何接受的决定过程是（）

A.保险核保B.保险承保C.复核签章D.支付赔款

2、审核投保人的资格主要是审核（）。

A.投保人是否具有相应的民事权利能力B.投保人是否具有相应的民事行为能力

C.投保人对保险标的是否具有可保利益D.投保人对保险标的是否具有所有权

3、（）不是团体保险中保险公司核保的要素。

A.团体的性质B.投保人数C.保险金额D.个人病史

4、从承保的观点来看，（）是保险人控制道德风险发生的有效方法。

A.降低保险金额B.提高免赔额

C.降低免赔额D.将保险金额控制在适当额度内

5、（）是一种对于低于正常承保标准但又不构成拒保条件的保险标的，保险公司通过增加限制性条件或加收保费的方式予以承保的承保方式。

A.正常承保B.优惠承保C.有条件地承保D.拒保

6、我国《保险法》规定：“保险人与被保险人或受益人达成赔偿协议或给付保险金额协议的情况下，应在达成后（）日内履行赔偿或给付义务。

A.3B.5C.10D.307、现行的保险条款中，都有凡属被保险人的故意行为所造成的损失（）。

A.保险人有权要求被保险人增加保费B.保险人只赔偿部分损失

C.被保险人承担部分责任D.保险人不负赔偿责任

8、对被保险人因多次意外伤害致残的情况，保险人（）。

A.第一次伤残按伤害程度给付后，因被保险人为次健体，保险合同终止

B.按伤害程度连续给付残疾保险金，每次给付均按保险金额为限

C.按伤害程度连续支付残疾保险金，但累计数额以不超过保险金额为限

D.按伤害程度连续支付残疾保险金，累计数额不受保险金限制

9、在保险实践中，根据长期险中止、复效条款的特点，计算自杀条款年限（）。

A.从投保时算起B.从中止开始时算起

C.从复效时算起D.由合同双方当事人重新约定

10、财产保险的被保险人或者投保人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起（）年不行使而消失。

A.1B.2C.3D.511、从经营的角度看，（）充分体现了保险的经济补偿职能作用，是保险经营的重要环节。

A.保险核保B.保险承保C.复核签章D.保险理赔

12、对于风险递增的风险可以做出如下那种核保决定（）

A.限额承保B.缩短保险期间C.延长免责期D.提高免赔额

13、以下哪项不是保险合同成立的要件：（）。

A.主体合法B.客体合法C.意思表示真实D.内容合法

14、按保险经营性质分类，保险可以分为（）。

A.公营保险与私营保险B.财产保险与人身保险

C.营利保险与非营利保险D.自愿保险与法定保险

15、公民下落不明满（）年，或者因意外事故下落不明满（）年，利害关系人可以申请宣告死亡。

A.4，2B.4，3C.2，1D.2，316、评价乙型肝炎病毒携带者风险的重要指标是（）

A.感染地区B.感染年龄C.感染时间长短D.感染程度

17、寿险公司认为投保人支付保险费占其年收入的（）较为合理

A.10%-15%B.10%-20%C.6%-20%D.6%-15%

18、意外伤害事故理赔的核心问题是（）

A.事故发生时保单是否有效B.致害对象是否确系被保险人

C.如何确认被保险人的事故原因是因为意外伤害造成D.如何证实被保险人损失和确定给付保险金额

19、设某被保险人投保残疾收入保险，日给付额为5元，每次最多连续给付日数为90日，累计最多给付日数为360，免赔日数为3日。如果被保险人在保险期限内因遭受意外伤害需要治疗，在治疗期间连续115日不能工作，保险公司的给付额为（）

A.435元B.450元C.560元D.575元

20、王某为自己投保了一份人身保险，保险合同中游免责条款若干。在订立合同时，王某未向保险公司提出询问，保险公司也未主动向王某说明，在这种情况下（）

A.该合同无效B.该免责条款无效

C.保险公司在任何情况下不得解除合同D.王某可以不交保费

二、多项选择题（每题2分，共5题10分）

1、损失补偿界定的原则有（）

A.以实际损失为限B.以保险金额为限

C.以保险价值为限D.以保险利益为限

2、核保所需要考虑的健康因素有（）

A.年龄、性别B.体格C.现病症及既往史D.家族史

3、以下哪些险种不适合用收入来衡量保额的多少？（）

A.医疗保险B.重大疾病保险C.人寿保险D.残疾收入险

4、人身保险索赔时，立案的条件（）

A.保险事故发生时，出险人是保险单上的被保险人

B.保险合同为有效合同

C.被保险人在保险有效期内出险

D.理赔申请在保险法规定的时效内

5、关于死亡的给付主要有（）

A.意外伤害死亡给付B.疾病死亡给付C.自杀死亡给付D.宣告死亡给付

三、名词解释（每题3分，共5题15分）

1、标准风险组

2、生存调查

3、体检报告书

4、保险医学

5、核保控制

四、简答题（每题5分，共5题25分）

1、如何理解财产保险与人身保险中保险利益的区别？

2、什么是逆选择？如何防止逆选择？

3、简述次标准体核保的常用处理方法。

4、简述团体保险核保的要点。

5、人身保险的受益人是如何确定的？

五、案例分析题（第一题7分，第二题7分、第三题8分、第四题

8分，共30分）

1、被保人为 33岁已婚男性，工程师，投、被保人为同一人，受益人为法定继承人，扬州利达科技公司，职业代码 065001，所对应的职业为陆上油矿开采业，年收入5万美元，申请至安险种100 万。投保日期为 2005 年 7月13 日。投保告知7月 20日将至哈萨克斯坦，驻留 3个月，居住地为阿拉木图市。

高额件，请客户配合生调，填写《财务问卷》并提供个人收入证明。

核保员调查：被保人今年 7月份将因工作需要被派往哈萨克斯坦工作3个月，同时前往的还有本部门的其他同事，主要从事地质基础的研究，在室内工作，不到现场。本次投保的主要目的是保障出国期间被保人的人身安全。提供了财务问卷及相应的收入证明，年收入5万美元。

请问：保险公司是否可以接受其投保？请简述理由。（7分）

2、被保人为43 岁已婚男性，服饰公司经理，受益人是其配偶，投保安康保额15 万，累计风险保额30 万。投保日期为2005 年4 月28 日。既往无加费、延期、拒保记录。

投保单告知：其父亲5 年前死于脑血管意外，母亲66 岁，患有高血压病，每日服用降压药。

体检报告：被保人超重（165cm/82kg，BMI=30），高血压（160/95 mmHg），尿常规无异常，肝功能、二对半均正常，血糖血脂均正常。心电图正常。

问题：如果你是该保险公司的核保人员，你如何对这名被保人的风险进行分析评估？（7分）

3、货物质检员何某，男，34岁，2000年1月8日投保重大疾病终身保险2万元，意外伤害保险5万元。2000年4月12日中午，从邻市货仓押运一批电视机回百货公司，在仓库外广场，何某手持货单，站在广场中央点货，突然他在众目睽睽之下，猝然向前倾倒卧在地上，之前并无任何外界致害物打击。20分钟后警方和法医到场，经查遗体无他杀及其它刑事可疑，征求其兄弟意见，表示接受尸体，并行签字手续。公安法医出具死亡证明书写着“摔倒（死因不明）”。事发后当天，受益人向保险报案。

问：如果你作为保险公司的理赔人员，接到报案后，你认为该如何处理？请写出步骤。（8分）

4、2000年11月1日，张某为自己投保了“简易人寿保险”100份，保额4.62万元，受益人为法定。2004年7月，被保险人张某与丈夫杨某感情恶化，后诉诸于当地法院要求离婚，然而在一审诉讼过程中，被保险人于1998年8月1日突然服毒自杀，未留遗言。经公安人员调查，排除他杀，确系自杀。之后被保险父亲向保险公司提出索赔申请。理赔人员接案调查后查明：

1、合同约定自杀属于责任免除范围；

2、被保险人张某育有一女（2岁），被保险人父母以及一位亲姐姐健在；

3、被保险人与丈夫是在2001年12月结婚。如果你作为本案的理赔人员，请问：

（1）保险公司是否负有给付保险金的责任？请说明理由。（3分）

（2）假设保险公司给付保险金，则保险金该如何分配？（5分）

第二篇：核保理赔案例分析

案例分析 案例1 8月7日，杨先生驾驶自家派力奥轿车时发生追尾。经认定，杨先生负全责。由于仅派力奥车轻微受损，杨小姐立即通知了当初投保的平安保险。保险公司接线员指示杨小姐将车开到金海4S店修理。随后，定损员赶来拍照取证，保险公司和4S店开出了机动车辆保险损失确认书，但未让杨先生签字。

4天后，杨先生收到金海4S店电话，称须支付修理费5300元才能取车。杨先生立即致电保险公司。保险公司称杨未购买车损险，故拒赔。

请问此案中保险公司的做法是否合理？应如何处理？ 承认失误 保险公司允诺赔偿

昨日下午，平安保险四川分公司负责处理此事的工作人员唐先生承认，公司确有失误。“公司接线员是个新手，她在没有确认车主是否购买车损险的情况下便通知了定损员。而定损员到现场后也疏于确认车损险。”

唐先生认为，在此事件中，4s店也有过错，“修复和换零件都必须得到客户认可，事实上4s店并未做到这点。”唐先生表示，目前公司已就此事和4s店进行协商，初步决定共同补偿杨先生3000元。杨先生表示，他暂时还没有接到保险公司的最后处理决定。

案例2 张某于2007年9月10日向T保险公司投保《综合个人意外伤害险》。保险合同约定，张某为被保险人，保险合同期限为1年，自生效日的二十四时起至期满日的二十四时至，基本保险额为200，000元，身故受益人为张某的妻子陈女士。保险合同的生效日为2007年9月19日。2008年3月22日，张某因触电身亡。2008年4月6日，张某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金的申请。保险公司于2008年5月15日向陈某发出《不予赔偿告知书》，以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还张某所缴纳的保险费。《不予赔偿告知书》未对张某死亡原因提出异议。

请问保险公司拒赔决定是否合理？为什么？ 法院判决:法院经审理认为，张某与保险公司签署的保险合同不违反法律的强制性规定，是双方的真实意思表示，合法有效。张某在保险期内因触电身亡，受益人陈某依照保险合同要求支付保险金符合法律规定，应予以支持。保险公司以张某投保时未如实告知为由拒绝支付保险金，但是保险公司提供的材料未能证明张某患有动脉硬化与张某死亡之间有因果关系，也非被保险人死亡的直接原因。所以，保险公司抗辩不足，本院不予采纳，保险公司应支付保险费及承担本案的诉讼费。

第17条规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。根据该条规定，保险人得以解除合同、不承担支付保险金的前提有两个：一是投保人有故意不履行如实告知事实的行为发生;二是该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。本案确立的一个原则是：不是投保人所有的未如实告知都能成为保险公司拒赔的理由，如果未告知事项未导致承保风险增加的则不能拒赔。

案例3 2004年4月，陈某与某保险公司签订了一份人身意外伤害保险合同。2005年和2006年，他又先后两次与该公司续保，并按合同交付了保险费，其中最后一份合同约定的保险期限是到2007年4月17日为止。2006年7、8月份，陈某出现精神病症状，并先后有过要去触电、跳河自杀的行为。2007年1月初，陈某因患精神分裂症到医院住院治疗。到次月初出院时，病情虽有缓解，但未痊愈。2007年2月16日，家人发现陈某失踪，随即四处寻找。约一个小时后，家人在自家一口水井中发现陈某溺水，立即将其救起并送医院抢救，但最终因抢救无效死亡。事后，家人向保险公司要求理赔遭拒，遂向当地法院提起诉讼。

请问此案该如何处理？近因原则

人身保险危险增加义务

法理分析

综观此案，本案的焦点在于认定陈某死亡的近因为何，以及其是否在保险责任范围之内。被告方认为，陈某溺水死亡是由其精神病导致的，因而精神病是近因，而意外事件必须为非疾病因素导致，因而陈某死亡不是意外导致的，保险方无须承担保险责任。而原告方则认为陈某死亡的近因是溺水，而此溺水并不是精神不正常的陈某的主观意愿，因而溺水不是陈某自杀行为，而应认定为意外事件，保险公司应该给付保险金。那么，站在中立者第三方的角度来审视此案件，陈某死亡的近因究竟是什么呢?

所谓近因，不是指最初的原因，也不是最终的原因，而是一种能动而有效的原因。近因原则的基本含义是：如果近因属于被保事故，保险人应负赔偿责任；近因属于除外责任或未保风险，则保险人不负赔偿责任。本案中被告已经说明涉诉水井井口非常小，成年人只有主动钻入才可能沉入井中，因此推知陈某是主动钻入的。主动钻入可以分为明知行为危险能够预见到行为后果而偏要继续为之，即主观上分明有为此种行为的意愿和不能正确预见到自己行为可能产生的严重后果两种情形。

陈某出院后并未痊愈，思维状态仍没有恢复到正常人水平，因此他主动钻入井中前后并不可能意识到自己行为的危险性，他主观上不存在将自己置于危险境地以结束生命的意愿。也就是说，精神病对陈某的死是有着重要影响的，但能不能说精神病就是他死亡的近因呢?笔者认为并非如此，精神疾病在这里只是为陈某钻井落水溺亡提供了一种可能性而非必然性，精神病是他溺水身亡的大背景，其死亡近因应是意外溺水，溺水强有力地导致了陈某的死亡。因此对于陈某的死保险公司应按照合同承担保险责任。

在《保险法》中只有第37条涉及，具体内容为“在合同有效期内，保险标的危险程度增加时，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。”但37条是属于第二节财产保险合同部分的，对人身保险合同部分因危险因素增加投保人或被保险人是否负有通知义务《保险法》未作规定。

案例4 2007年1月25日，罗某为其所有的赣A吊车向某保险公司投保了机动车损失保险、机动车第三者责任险以及交强险，保险期间为2007年1月26日至2008年1月25日。2007年7月17日，驾驶员魏某驾驶保险车辆赣A在南昌市青山湖区秦村吊运锅炉时将车下施工人员杨某砸伤，锅炉坠落。杨某住院治疗14天，罗某支付了全部医疗费6751.75元，并赔偿杨某误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等各项费用6000元，赔偿锅炉损失费18000元。事故发生后，罗某多次向保险公司索赔，保险公司以本事故不属于保险事故为由予以拒赔。请问此案该如何处理？

被保险人自行承诺支付给第三者的赔偿费用不能对抗保险人

仲裁庭认为：“申请人在已赔偿的医疗费之外，与第三者杨某协商赔偿第三者误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费合计6000元，系申请人自行承诺和支付的赔偿金额，对于该赔偿金额中不符合法律规定或超出法定标准的部分，因不符合保险条款第三十二条的约定，仲裁庭不予支持。”

仲裁裁决

仲裁庭依据《中华人民共和国仲裁法》第七条规定的公平原则，裁决如下：

(一)被申请人应向申请人支付保险赔偿金人民币7561.40元；

(二)申请人预交的本案仲裁受理费955元，处理费500元，合计1455元，由被申请人承担70%计1018.50元，由申请人承担30%计436.50元。被申请人承担的部分，由被申请人径付给申请人。

交强险条例》第三条规定：“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。”

思考题：

交强险是否就是机动车辆第三者责任险？交强险和第三者责任险的区别

一是赔偿原则不同：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险的责任范围内进行赔偿；第三者责任险中，保险公司是根据被保险人在交通事故中应负的责任来确定赔偿责任的。

二是保障的范围不同：交强险的赔偿范围涵盖了所有的道路交通责任风险；而第三者责任险中，保险公司有相应的责任免除和免赔规定。

三是交强险是强制性的，机动车主都必须投保交强险，而且保险公司不能拒保或任意的解除合同。

根据《条例》规定，交强险制度于2006年7月1日起实行。交强险条例第三条是这样规定的：“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险”。

机动车辆第三者责任险

负责保险车辆在使用中发生意外事故造成他人（即第三者）的人身伤亡或财产的直接损毁的赔偿责任。

交强险与商业三者险的主要区别

1.赔偿的原则不同。在商业第三者保险中，保险公司赔偿的前提是被保险人的过失造成交通事故的发生，如无过错则可不赔偿。而交强险推行的是“无过错”归责赔偿原则，即使被保险人对交通事故的发生不负任何责任，只要交通事故给受害人的人身或财产造成了侵害，保险公司就必须无条件地进行赔偿。交强险主要是承担广覆盖的基本保障

产品供给的主体不同。因交强险具有强制性、政策性的属性，在我国，这一产品只能由中国的保险公司来提供。到目前为止，所有22家内资保险公司都已获得保监会的批准，成为交强险合格的供应商。而商业第三者责任险没有限制，所有内资和外资的财产保险公司都可以进行销售。

据保监会公布的最新资料，交强险总赔偿限额为6万元，其中无过错责任限额为1万元。这一额度与被保险人实际要承担的赔偿标准存在着很大的差距。2005年我国城镇人均可支配收入为1.0493万元，以20年计算，一共需要赔付的数额至少在20万以上。

交强险的限额与实际赔付之间存在的缺口为商业三者险的业务发展留下了很大的空间。机动车辆险理赔实务 机动车辆险理赔概述 机动车辆险理赔要素 核赔决定

一、机动车辆险理赔概述 机动车辆险核赔工作的特点：

1、有法可依

2、车辆的流动性需要事故现场查勘工作的网络化

3、小额事故多，核赔工作应注重实效和理赔质量的均衡

4、车辆零部件

信息化、技术化、标准化

二、机动车辆保险理赔要素

（一）理赔资料的审阅

1、对客户提交理赔资料的审阅：

1）有关事故情况及责任认定的证明材料

对于道路交通安全事故，一般由公安交通管理部门处理 非道路交通事故由事发地公安机关或有关部门处理

火灾事故除道路交管部门外，公安消防部门有资格出具《火灾责任认定书》和《火灾原因鉴定书》 气象及地质灾害事故，气象部门、公共媒体 盗抢事故提供公安部门的立案证明、未破案证明

2）、有关事故损失情况及支出费用资料的审核 对涉及车辆损失费用的审核

发票机维修清单、施救费用发票、事故照片、公估报告、价格鉴定部门出具的损失鉴定报告 对涉及财物损失费用的审核 对涉及人员伤亡赔偿费用的审核

3）其他与保险赔偿有关的单证审核

2、对保险公司定责定损资料的审核

（二）查勘检验与施救 现场查勘检验 各种事故现场查勘

道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水灾事故、火灾事故、人身伤亡事故、物产损失事故、盗抢事故查勘等

索赔人保险利益的确认

目前车险理赔方面存在很大弹性，保险公司会找出各种理由拒赔。例如行驶证丢失，保险公司免赔5%；钥匙少一把，保险公司免赔5%等等

案例分析

案例1 车辆转让后，保险公司对车辆的受让人是否还应履行说明义务？

谭某为自己的桑塔纳轿车购买了车损险，保险期间从2007年12月16日至2008年12月15日，购买保险当日即支付了保险费。保险公司也就保险条款中的免责条款进行了说明。2008年3月，谭某因工作调动，将桑塔纳轿车卖与陈某，两人就轿车办理了车辆过户手续，并到保险公司办理了保险过户手续，但保险公司并未就保险条款中的免责条款对陈某说明。

2008年6月12日，陈某驾车回家，路遇暴雨，因涉水行驶，桑塔纳轿车发动机损坏，遂向保险公司要求赔付。保险公司提出，保险合同中载明：“保险车辆因遭水淹或因涉水行驶致使发动机损坏的，本公司不负责赔偿”，由于陈某涉水行驶，因此发动机损坏保险公司不予赔付。陈某对此表示不满，将保险公司告上法庭，认为保险公司未对自己履行该免责条款的说明义务，自己对保险合同中的这一免责条款一无所知，因此该免责条款无效。此案如何处理？

这里，我们首先要明确的是，受让人购买汽车，办理保险过户手续，在保险公司与受让人之间形成的保险合同，是原有保险合同的转让？还是一个新的保险合同？如果是新的保险合同，保险人应当履行对受让人的说明义务；如果属于合同的转让，则保险人是否有义务二次说明尚需推敲。

很明显，受让的保险合同并不是一个新合同，合同的内容没有变化，只是合同的一方当事人发生了变化，由原来的被保险人换为现在的受让人。这种情况在保险法理论上称为保险合同的转让，在合同法上则称为合同权利义务的概括承受。

既然属于保险合同转让，保险人是否应当向受让人履行说明义务？究竟由保险人，还是转让人对受让人进行说明？这是个复杂的问题。要求保险人二次说明的理由大概有两个：一是保护被保险人的利益。作为一个世界性的潮流，法院在判决案件的时候总是寻找各种理由保护被保险人的利益，这似乎也无可厚非，毕竟保险公司是个强势集团，多赔一点对其影响不大，这就是法律上劫富济贫的“深口袋”理论，即富人的口袋比穷人的更深、更富有，从社会公正角度上看，让富人多承担责任并不违反社会正义。二是从经济学的角度看，由保险人履行说明义务似乎更加节省成本，因为保险人更加了解合同中的免责条款，尤其说明比转让人的说明更加容易，也更加有效率。

但是，上述观点也并非无懈可击。首先，笔者虽然赞同将保护被保险人利益作为解决保险合同纠纷的一个指导原则，却并不赞同将其绝对化，在任何情况下都保护被保险人，就会违反法律的公正价值。其次，在保险实务中，让转让人履行对受让人的说明义务，并不比保险人履行说明义务成本高。因为当前保险人履行说明义务的方式，不过是保险人用黑体字标注免责条款，然后让投保人签字确认其已经了解免责条款的内容，保险人并不真正口头向投保人说明免责条款的内容。如果由转让人依照这种方法对受让人履行说明义务，成本并不高。

笔者认为，保险人不必二次履行说明义务。除了上述两个反驳理由，还有下面两方面的原因：第一，《保险法》规定的说明义务，应当由保险人向投保人履行，并未规定向被保险人履行；对于转让后的保险合同来说，原来的转让人是投保人，依照现行法律，保险人向转让人履行说明义务即可。因此，至少从法律规定上看，保险人可以不对受让人履行说明义务。

案例2 车借给朋友后发生事故，保险公司赔不赔？ 车辆在事故处理过程中转让，索赔权利如何界定？

2004年10月10日晚，吴先生将车借给朋友黄先生，不料却发生事故，损毁严重，交警部门认定黄先生负全部责任。由于车坏得很厉害，吴干脆就把车卖给了黄，但约定修车费用先由吴出，保险公司的赔款下来了也归吴先生。

后来，在保险理赔的过程中，由保险公司起草了一份声明，让吴先生在上面落款。声明中说：“由于该车已被黄某修复，且本人已将该车转卖给黄某，因此本人不再要求保险公司赔偿，保险公司直接赔偿给黄某。”

吴先生以为这份声明可以弥补朋友黄先生修车损失，可没想到4个月后，保险公司却给他送来了《拒赔通知书》。大意是，吴先生的车是由黄先生驾驶出事故的、车也是黄先生修好的，所以吴先生在这次事故中无经济损失，根据保险的“损失补偿原则”，即有损失发生就补偿，无损失发生则无补偿，保险公司不赔。

由于事故在保险责任范围内，自己又支付了相应的修车费用，保险公司却坚持拒赔，所以吴先生将该保险公司告上法庭。

此案焦点在于：吴先生签署的声明到底是放弃权利还是转让了权利。由于签署保险协议的是吴先生，事故处理中车辆易主，造成最终索赔权利的不明。

案例3 古先生的宝马车最近被撞了，头部受损严重。事故发生之后，古先生把车交到一家宝马特约维修中心进行修复，维修中心当时报价14万元。然而车修到一半，他突然接到电话说肇事车辆所投保的保险公司为这次事故只定损9万元，多出的5万元要古先生自己承担。

维修公司称自己的配件都是原装进口，这个价钱一点都不贵；而保险公司则认定，独立自主定损失是《保险法》赋予保险公司的权利，以他们的专业定损人员评估，这辆车9万块钱完全能够修复。

车主在出险后自主选择有资质、有规模的汽车修理厂虽然不违反保险合同规定，但这种做法却因保险公司不在场而无法证明修车的花费是否属合理损失，所以车主对多出来的费用也要承担一定的责任。法院也有过此类的判例。建议车主在出险后，应当事先在维修价格上达成一致，最好能签订一份多方协议。

案例4 事故后移动车辆，保险公司免全责

杨先生驾车在外环线上行驶时为避让横过马路的行人撞上了花基，车辆受损严重，由于事故地点在外环线，来往车辆较多，且车速较快，为保证安全，杨先生再次启动车辆，将车开至辅路，其后，杨先生的车经检测，主要受损的部件为底盘和发动机，但保险公司只愿意赔偿底盘受损部分。

保险公司认为，车撞上花基后只导致底盘受损，可杨先生在底盘受损、漏油的情况下再次启动汽车驶入辅路才使发动机发生损坏。根据保险条款规定，遭受损失后，未经必要修理继续使用保险车辆，致使损失扩大部分，保险公司不予赔偿，因而，保险公司对于发动机损坏部分不予赔偿。

建议：

在不熟悉车辆构造的情况下，发生事故后不要擅自发动车辆，应注意保护现场，同时及时报警并与保险公司联系，否则因擅自启动车辆造成的损失保险公司是可以不予赔偿的。

案例5 收费停车场中丢车，保险公司是否该赔偿？

去年，焦小姐买了一辆高尔夫。每天她都把她的车停在小区的停车场里。为此，每个月焦小姐还要交给物业300多元停车费。今年6月，焦小姐一早去上班时，发现自己的车在小区停放时丢失。由于焦小姐是新手，所以给车上的是全险，车辆丢失后，她向保险公司报案并要求理赔，但保险公司的答复是：凡是在收费停车场中丢车，保险公司不赔！

原因：按照保险公司的规定，凡是车辆在收费停车场或营业性修理厂中被盗，保险公司一概不负责赔偿。因为上述场所对车辆有保管的责任，在保管期间，因保管人保管不善造成车辆损毁、丢失的，保管人应承担责任。保险公司不负责赔偿。因此，无论是车丢了，还是被划了，保险公司一概不管。

汽车保险理赔不赔的应对方法：正确的方式是找停车场去索赔。因此，驾驶人一定要注意每次停车时收好停车费收据。虽然很多收费停车场的相关规定中写着“丢失不管”，但根据我国合同法中关于格式合同的规定，这属于单方面推卸自己应负的责任，如无法协商解决，只好诉诸于法律，目前已经有人打赢了这样的官司。

车险索赔特殊案例

1、发动机涉水 损失不赔？

2、车身划痕遭锈蚀 保险公司不赔？

这种原因导致的车表损失被认为是自然损坏，不属于理赔范围

3、撞伤儿子 能否得到赔偿 ？

4、地区不同 定损有差距

单方事故，单方车损无现场查勘定损，保险公司扣除无现场免赔额后，赔付给被保险人

思考题

1、说明火灾事故现场的查勘注意要点

火灾现场勘查人员应必须经常保持战斗准备状态，发扬雷厉风行的作风，发生火灾后，要以最快的速度赶赴火灾，收集火场第一手资料，了解相关情况。

有具体的勘查过程中，应遵循先静观后动手、先拍照后提取、先外表后内部、先目视后镜观、先下面后上面、先重点后一般的原则。:

记录与勘查记录同步进行，注意保存现场。

邀请两名与案件无关、为人公正的公民作为现场勘查的见证人。案件当事人及亲属、公检法机关的工作人员，不应充当现场勘查的见证人。根据现场情况的需要，邀请有关方面的专家和熟悉现场情况的人参加。

2、举例说明人身伤亡案件的审核要点

3、在什么样的情况下可以做出拒赔据定？ 一般交强险不赔的情况：

(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；

(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的；

(三)被保险人故意制造道路交通事故的。第36章

理赔调查实务 理赔调查基本原则 理赔调查方法与途径 理赔调查的重点与步骤

一、理赔调查基本原则

1、迅速及时原则

2、实事求是原则

3、遵守法治原则

4、保守秘密原则

二、理赔调查方法与途径

1、现场查勘

2、询问调查

3、聘请专门机构鉴定 法医鉴定、文件鉴定

4、必要时提请司法介入 合作调查

三、理赔调查的重点与步骤

（一）意外事故理赔调查重点与步骤

1、意外残疾调查

缺失及失能

医院诊断书、主诉

2、意外死亡调查

单纯意外死亡

警方笔录

（一）意外事故理赔调查重点与步骤

事故原因不十分明确的情况下：

1、坠落致死、溺死 被保险人状况 事故现场状况

2、口服农药中毒

职业、农药种类、名称、用途、颜色、气味、包装、放置位置、事故经过、医院病历、主诉、服用量等

（一）意外事故理赔调查重点与步骤

3、煤气中毒

4、烧伤致死

5、药物中毒

6、跌倒致死

（一）意外事故理赔调查重点与步骤

7、交通意外死亡 以下几点特别注意：

高保额，在两家以上保险公司投保 行走时被撞死

事故地属人烟稀少、行政区三不管地区 事故时间、天气不良或天黑时分

（一）意外事故理赔调查重点与步骤

3、意外死亡调查步骤 对事故详细经过进行调查

对事故现场及现场附近的住家进行调查 对警方处理情况进行了解

对就诊医院及住家附近的其他医院进行调查

对投保动机、财务状况、与经办业务员关系及招揽经过的调查

（二）自杀理赔调查的项目与重点

1、调查项目

被保险人状况：一般项目、朋友多否、死前情绪及身体状态、以往有无自杀倾向、有无超常消费行为、家族死亡史等。

2、其他情况

死亡地点、方式、时间、公安法医报告、救护医疗记录等

（二）自杀理赔调查的项目与重点

3、调查重点

有无自杀动机、财务、健康、家庭情况；公安、法医报告，精神状况，是否牵涉酒精或药物，有无遗书或相关记录。

（三）疾病医疗理赔调查的重点与步骤

1、医疗调查 伤害医疗调查 医疗调查

2、疾病死亡医疗调查 投保动机、招揽经过 被保险人生活史 发病始期、就诊经过 病历调查

（四）违反告知理赔调查的重点与步骤

1、调查重点

查明出现性质、出险原因 调查疾病病程

调查所有就医史，调查地缘性医疗机构 收集各方面证据汇集成完整的医疗病史。会晤医务人员 约见业务员 核查尸检报告 会晤同事、领导以确定职业危险因素、健康记录 调查同业投保记录、理赔记录

1、核保理赔工作对于保险公司经营的重要意义？

2、目前我国对于核保理赔人员有何专业要求?分为哪些级别？都可以通过什么渠道获得?

3、例举国内任何两家保险公司的核保和理赔规范？ 内容要点：保险金归属

被保险人受益人同一事故身故

案例：

张某，女性，2006年-2009年陆续为自己投保各类寿险，累计保额50万，受益人为其女儿。2009年3月，张某、张某父亲与其女儿被杀害与其住所。

2009年4月，张某母亲以唯一受益人身份向保险公司提出索赔；同时张某前夫以其女儿受益人身份向保险公司提出索赔。

张某母亲与张某前夫均提出索赔，且无法调和，保险公司亦无法确定保险金归属。于是2009年10月20日张某母亲将保险公司告上法庭，由法院确定保险金归属。分析：

此案例焦点在于：同一保险事故中，被保险人、受益人同时身故，如何确定身故顺序。

<<保险法>>(2009年10月1日施行)第四十二条:受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《保险法》（2002年修订）第六十四条：保险金作为被保险人的遗产的：没有指定受益人；受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人。

在保险事故发生时，新保险法尚未实施，即法律未有明确规定此情形下被保险人、受益人的死亡先后顺序。根据继承法最高法意见：相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈分不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈分相同，推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。

根据继承法意见，在确定其遗产继承份额顺序时，应为张某父亲死亡、张某死亡、张某女儿死亡。一般来说，（张某遗产+1/2张某父亲遗产）/2为张某女儿遗产，张某身故，其遗产份额由其父亲继承。此应该不存在争议。但保险金非遗产，成为遗产的前提是没有指定受益人、受益人先于被保险人死亡。那么此处是否就适用继承法意见的确定方式呢。

个人意见，按照继承法意见处理，不妥。若按照继承法意见，则在此情形下，保险金归属将不确定。保险合同关系中，被保险人、受益人身份是明确的，但其辈分是不确定的。受益人即可为被保险人长辈，亦可为其晚辈。例如父亲被保险人、受益人儿子，保额30万，一同身故，则30万保险金归受益人；儿子被保险人、父亲受益人，保额30万，一同身故，则30万为其儿子遗产。同时，保险合同受益人同遗产继承人角色存在不同，亦决定了不能简单照搬。

那么张某母亲提起诉讼时，新保险法已经施行，是否可以按照保险法规定进行宣判。一般来说新法无溯及力。考题： d45代表 A、l46/l45 B、l46-l45 C、l45-l46 D、l45/l46

试题分析：

上述题目，先要了解各自代表的含义 d45代表：人群45岁这一年去世的人数。l45代表在45岁年初的生存人数，l46代表46岁年初的生存人数。那么答案就浅显意见了。

考点：额外死亡率定义及计算 核保考试试题： 1、45岁，乙肝患者1万人，死亡1000人，普通人群1万人，死亡400人，请计算45岁乙肝患者的额外死亡率。2、30岁糖尿病病人死亡率为15%，普通人群为5%，请计算30岁糖尿病病人的额外死亡率。

答案解析：

额外死亡率为核保最常见的基本概念之一。

其公式为：缺陷体死亡人数-正常体死亡人数/正常体死亡人数*100%。所以第1题的答案为：1000-400/400=150%.同时其公式可以表达为：缺陷体死亡率-正常体死亡率/正常体死亡率*100%。所以第2题的答案为：15%-5%/5%*100%=200%.而不是15%-5%=10%。

考核知识点：收养关系 保险利益 保险合同成立条件 保险法：

第四十二条 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

第三十九条 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

第四十条 被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。

受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

第四十一条 被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

投保人变更受益人时须经被保险人同意。

[案情]

2008年3月23日，吴某驾驶自己的机动车辆在运输货物途中，因道路不熟，停车问路时，未拉手制动，致使车辆向前溜行，将自己撞伤死亡。事故发生后，经交警部门认定，认为吴某驾驶制动不符合技术标准车辆，停车时未拉手制动，未能确保安全导致事故发生，吴某应负该起事故的全部责任。事故发生后，吴某亲属以吴某于

2007年10月对吴某驾驶的机动车辆以自己为被保险人向保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险为由，向保险公司申请赔偿，保险公司以死者吴某是被保险人不属于交强险合同中所指称的受害人，拒绝理赔。之后，吴某亲属遂向法院提起诉讼，请求判决保险公司赔偿保险金11万元。

[审判]

本案的争议焦点是吴某是否系交强险合同所指称的受害人。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》（下称交强险条例）第三条关于机动车交通事故责任强制保险概念的规定，即本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。该条文明确将被保险车辆的本车人员及被保险人排除在交强险受害人范畴之外。交强险条例第二十一条第一款也同样将本车人员及被保险人从交强险合同的受害人之列中剔除。双方签订的保险合同中的条款亦有相同的规定。即均将被保险人排除在受害人之外。本案中吴某既是本车人员又系被保险人，但不属于交强险合同所指称的受害人，原告关于吴某系交强险合同的受害人的辩解不成立。故法院判决驳回了原告的诉讼请求。

[评析]

交强险是强制性保险，保险合同的部分内容由法律、法规直接规定，其目的不仅仅在于转移被保险人的风险，更重要的是在于通过分散风险的手段使受害人得到及时便捷的补偿，是鉴于机动车的高度危险性及其通常所可能产生的巨大破坏性而对由此可能产生的对他人损害提供社会救助，这种社会救助是以救助受机动车损害之第三人为立法目的，而非以向机动车提供运行保障为目的。简言之，即交强险最直接的目的是为交强险合同以外的第三人提供法律救助，保护的首要利益是第三者的利益，而不是为机动车提供营运保障，不是首要保护车主的利益，这与普通的商业第三者保险不同。另从保险合同与整个合同法体系的关系而言，保险合同系最大诚信合同，防止投保人的道德风险一直是保险法律关系研究重要课题之一，交强险基于其社会救助的特殊性，道德风险防范尤显重要，故在立法时，将本车人员、被保险人均明确排除在受害人之外，交强险条例以两个条文从不同的角度对此予以明确，其立法用意即是防范道德风险。也许在本案中，原告之亲属吴某并无防范之必要，确系不慎被撞身亡，但不论从上述法律规定，还是双方合同的约定，其不幸死亡之救助均非交强险合同所能提供。即保险合同虽有提供救济、抵御风险之功能，但每个险种均有其特殊性，即每个险种都有其特定救济对象，本案原告亲属吴某不幸死亡之救济，显然不能从交强险合同中得到救济。因此，不论被保险人是否脱离被保险车辆，其均不可能成为交强险合同所指称的受害人，不能得到保险金的补偿。

1、发动机涉水 损失不赔 ？

杜先生来电：国庆节外出长途旅游，遇到一些路面积水，为了赶路驱车涉水，结果发动机损毁了，保险公司说这种情况，不予赔偿。为什么呢 ？

维权记者帮忙：四川典章律师事务所王乐勇律师表示：“有些情况导致的车辆受损，如果只投保了车损险没有买专门的险种，保险公司是不会赔偿的。”平安财险一位工作人员告诉记者：“我们曾发现有一些投保人借着这一理赔条款，故意将发动机浸水，从而将风险转嫁给了保险公司。”该工作人员表示，由于很难鉴别是主观上还是客观上造成了发动机浸水受损，因此保险公司纷纷将这一条款免责。专家表示，遇到涉水赶路这种情况，建议车主先将车子推到干燥的地方，等发动机内的水干了之后再发动，避免受损。

2、车身划痕遭锈蚀 谁之过 ？

魏先生来电：国庆前，我的车子放在小区里被刮伤了，没来得及报险。结果自驾游回来后划痕部位已经出现底漆剥落等状况。现在我报险，保险公司就不认了！怎么办呢 ？ 维权记者帮忙：

保险行业人士告诉记者，如果车辆原来有划痕没有修复，划痕部位很容易出现锈蚀或底漆剥落的情况，这种损失保险公司是不赔的。这种原因导致的车表损失被认为是自然损坏，不属于理赔范围，所以车身有划痕的车主应尽早修复。

3、撞伤儿子 能否得到赔偿 ？

张女士来电：上个月，我在倒车入库的时候，不慎将在车尾指挥的儿子给撞伤，保险公司对此拒绝赔付。为什么买了第三者责任险无法得到赔偿 ？

维权记者帮忙：“根据保险合同第三者责任险的条款，被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产损失，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿。”王律师表示，通俗来讲，所谓的“第三者”已把四种人排除在外，即被保险人及其家庭成员、发生事故时的驾驶员及其家庭成员。“在这次意外事件中，如果张女士撞的是任何一个不相干的人，保险公司都是要赔的。”

4、地区不同 定损有差距

李先生来电：国庆回家途中，车辆撞到路边树上，保险杠及右前灯损坏，为节约时间在当地花了1000多元修车，回到成都找保险公司理赔时只获得了800多元。这是为什么 ？

维权记者帮忙：“李先生这种状况属于单方事故，单方车损无现场查勘定损，保险公司扣除无现场免赔额后，赔付给被保险人。”王律师说，李先生不是由当地查勘员定损而是自己修理的，因此，本地保险公司定损价格与原先价格是有差别的。

第三篇：保险公司在核保与理赔方面的经营管理

加强承保与理赔管理 促进持续与稳健经营

摘要：结合这学期修的保险核保与理赔课程，对保险公司在核保与理赔方面的管理进行分析。保险公司经营活动由一系列相互联系、彼此制约的环节组成，包括营销、承保、理赔、合同维持、理赔、投资、计划与统计等。承保与理赔相互影响、相互促进，做好核保与理赔方面的经营管理，对于提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重要的意义。

关键词：【承保】 【理赔】 【经营风险】 【管理】

保险公司经营活动由一系列相互联系、彼此制约的环节组成，包括营销、承保、理赔、合同维持、理赔、投资、计划与统计等。保险公司的经营活动是经营过程和管理过程的统一。保险公司经营管理是为实现保险经营的合理化和取得最佳经济效益而对保险经营各环节及要素进行计划、组织、指挥、协调和监督的过程。保险公司经营保险业务有很多原则，其中一般原则有经济核算原则，随行就市原则，薄利多销原则。而特殊原则包括风险大量原则，风险选择原则，风险分散原则。

风险大量原则是保险经营的首要原则，但是保险经营中除了满足数量上的要求外，还必须满足质量上的要求，如果将大量的不符合保险公司承保要求的风险也予以承保，就会使保险公司的赔付率增加，影响保险公司的利润和财务稳定。而在理赔环节保险公司需要对出险的案件进行现场勘察，责任审定、赔款计算，最后向被保险人支付赔款，从而发挥保险经济补偿的职能与作用。理赔可以对承保业务和风险管理的质量进行检验，发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞，为提高承保业务质量、改进保险条件、完善风险管理提供依据。而且保险理赔对于保险公司信誉也是至关重要的。因此保险公司做好核保与理赔方面的经营管理，对于提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重要的意义。

一、在承保方面的管理

承保是指保险人接受投保人的申请并与之签订保险合同的全过程。保险公司的承保程序包括制定承保方针、获取和评价承保信息、审查核保、做出承保决定、单证管理、续保等步骤。在整个过程中，主要存在着以下几个方面的风险：

(1)逆选择投保。由于受利益的驱动和资产保值的需要, 有的投保人总是选择那些防灾能力差、风险大的标的向保险公司投保, 致使保险公司赔款的概率明显加大, 少数的甚至是承保后每年必赔。

(2)押宝式承保。由于无序和恶性竞争, 也由于保费任务的压力, 有的保险人为了扩大保险市场份额, 在竞争中保持或取得优势地位, 就象有的商店搞“跳楼大甩卖”一样, 大幅度降低费率、实行高比例退费, 以争揽业务, 使某些承保几乎变成了一种赌博行为。一旦大面积出险, 很容易招致企业倒闭或破产。

(3)超出能力承保。经济领域中没有无限责任保险公司, 任何一个保险公司不论规模大小和组织形式如何, 其承保能力总是有限的。保险人若超出自身资金、技术、人员等条件的限制, 不管风险大小都敢承保, 盲目地接受风险, 随时都可能招致灭顶之灾。

(4)降低条件承保。保险公司接受风险是有条件、有限制地承保, 是保险人借以控制风险程度的有效方法。如果由于竞争的原因忽视或放宽承保条件, 无疑会增加标的的风险程度。如目前有些投保的企业非常困难, 连保费都交不起, 但有的保险人为了增加业务量, 也为他们承保, 以至保险市场上有了用赔款冲保费的情况。

(5)以赔促保。有的保险人为了“吸引”保户, 抢、拉业务, 在展业中先赔偿保户未保险财产的损失, 然后再要其投保, 使保险标的的不确定风险变成必然风险。

(6)赠与保险。即保险人无需投保人支付保险费即让其获得保险保障。这种形式虽有广告效应,但却使自己担载了很大的风险。

(7)承保质量不高。有的展业人员不看帐本、不看货物承保, 保险人不坚持核保核赔制度, 一旦出险, 往往对不该赔的也赔了。

在管理方面，还存在着承保过程中存在众多的违规操作违反承保权限即授权规定，擅自承保超额标的、高风险标的。实务操作不规范，承保不验标的、不作风险评估、投保单填写不规范。盲目实行“包干赔付”和“无赔款退费”，违规支付手续费，擅自降低费率，跨地域承保，越“界限”承保，无条款承保，接受非法中介业务等。而且承保风险控制水平低。目标导向单一，缺乏风险选择。风险管理理念不强，未能建立起有效的风险管理信息系统，风险管理决策缺乏信息支持，风险管理理论滞后，风险管理人才不足。

在面对着这些风险的经营环境下，保险公司需要对可保财产进行认真的风险评估, 通过评估确定承保范围、确定相应的保险条款, 并明确保险人应负的责任。对高风险标的必须经专家评估并落实分保。同时, 要严格把好核保、核赔关, 建立核保、核赔专人负责制。要建立和坚持双人查勘制, 做好查勘记录, 如实划定保险责任和赔款金额并认真审核;要善于识别和防止形形色色的骗赔案, 坚决杜绝道德风险的发生,以维护和保障保险双方的合法权益。

加强对承保风险控制, 首先要强化成本意识, 限制高亏损的险种, 坚持“承保有利润”。对那些一保就亏, 但政策性强、承保后对促进其它险种发展有好处的险种, 也要坚持有条件的逐步开办。其次, 应科学设定各级核保人的核保权限, 做到分级多层次控制承保风险。这可以通过限定各级核保人的最高核保金额、核保标的范围和核保险种范围来实现。第三, 应坚持验标承保, 以便及时发现风险, 实施相应的承保方针。第四, 核保业绩应同核保人的经济利益挂钩, 以增强核保人的责任心。第五, 要认真抓好对代理人、营销员的业务培训、纪律教育和严格

管理。第六, 从技术的角度来看, 还应科学应用各种承保方法以控制风险, 如合理确定免赔额、限额承保、附条件承保、加费承保和拒保等。建立核保核赔制度, 要立足于展业, 着眼于理赔,寓制度于监督之中, 使规范化管理形成相互制约、相互服务的有机整体, 提高管理水平。

二、理赔环节的管理

保险的基本职能是补偿，而补偿的表现形式就是理赔，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容。理赔是优质服务的出发点和归宿，也是保户满意与否的根本标准。而在理赔环节的管理过程中。主要的问题表现在以下两个方面：

(1)外部的骗赔。我国目前的商品市场上, 假货层出不穷, 诈骗屡见不鲜。保险市场亦不例外, 骗赔的案例不断出现。当前骗赔的形式之复杂, 手段之狡猾, 数额之惊人, 行动之胆大, 令人瞠目结舌。有监守自盗式的骗赔, 有少保多要式的骗赔, 有提供假单证的虚假式骗赔等等。总之, 外部的骗赔对保险公司的威胁越来越大。

(2)内部原因。第一, 理赔制度不健全。有的虽有规章制度但也流于形式, 核赔核损往往一个人说了算, 为以赔谋私、虚假理赔提供了可乘之机。第二, 人情赔款。因各种各样的原因, 不少保险公司都或多或少地存在人情赔付的现象, 虽然在某些情况下难以避免, 有一定的合理因素, 但其危害性却不容低估。第三, 理赔人员业务素质不高。有的不具备相关的保险、法律、金融、会计、机械制造等方面的专业知识, 在实际工作中不能合理定损和准确理算赔偿金额。第四, 理赔人员思想政治素质偏低。有的不负责任, 查勘现场不及时, 致使有利的证据丧失;有的以赔谋私, 为了谋取个人利益, 不惜牺牲公司的利益,还有极少数的甚至内外勾结, 与外部骗赔的人员共同作案。

除了存在的风险，在此环节的管理过程中，保险公司还存在着理赔审批环节多，理赔工作透明度差，核定损失不恰当，理赔规程和统一监管标准缺失等问题。

加强对理赔风险控制方面,对于公司经营的稳定性是至关重要的。主要是要严格按规范的操作程序进行。一是理赔人员受理案件后应及时填写出险登记, 记录被保险人名称、出险地点、出险时间、出险原因、险别、损失标的以及估计损失金额, 同时请被保险人填具出险通知书。二是坚持双人查勘制度, 尽快进行现场查勘, 确定是否属于保险责任范围内的灾害事故, 并现场拍照, 绘制现场平面图, 查阅有关财务帐表, 缮制现场查勘报告。三是有关职能部门和领导在审批案件时要认真把关, 遇有疑点应及时查清, 同时, 该报批的案件要报批, 不得越权审批案件。四是“防”字当先, 与保户一起落实防灾措施, 搞好防灾防损工作。五是要强化内控机制, 如对理赔人员实行定期不定期的换岗交流。六是要做好计算机系统的控制,防止同一个标的在多处投保特别是多处超额索赔。

随着保险业的发展，保险公司业务改革过程中，其承保与理赔环节会暴露出一系列问题。比如:低估保险标的实际风险;在实际操作中违反承保操作规程，搜

自降低费率;对承保风险控制水平低，风险管理理念不强，风险管理信息系统落后。在理赔管理环节中缺乏对被保险人的指导，使被保险人在索赔过程中处于十分被动的地位;在赔案处理过程中审批环节多，效率低下;理赔工作透明度差。

出现问题的原因是多种多样的.从主观上来说，传统的经营风险管理意识薄弱;片面追求保费收入而忽视承保利润的经营理念一时难以改变。从客观上来说，公司未建立标准的承保风险评价体系;理赔服务方法、手段落后;管理系统不完替;理赔人员素质待提高等等。而承保与理赔环节存在的问题会对公司造成了极大的负面影响。直接影响表现在:忽视风险管理，给公司业务经营带来巨大危害;传统的理赔方式无法适应目前的市场需要，导致理赔难度增大，赔付率升高。如果处理不好，这些问题会进一步影响保险业务的可持续发展和社会公信度的提升。

所以，保险公司需要采取各种措施，完善公司对承保与理赔环节的管理。对承保与理赔管理环节的优化则应从以下几个方面着手:.设立统一的承保风险评价体系;建立费率厘定标准体系:完善大型风险项目再保险机制;确立理赔管理在市场竞争中的核心优势地位;建立专业损失评估标准，及时、准确确定损失;采取各种措施，加快理赔速度。并且要严格执行财务制度, 足额提取各项准备金, 要加强对保费的管理, 及时收缴存储保费, 防止截留和挪用保费等现象的发生。切实加强内控机制的建设, 健全各业务部门的自我约束机制, 使之成为业务工作的组织者和监督者。应将自我监督工作是否到位作为考核业绩的一项重要内容。内部审计监督工作, 要发挥其应有的作用，促使公司经营向着预定目标发展。

参考文献：

[1]吴尚忠，《浅谈财产保险公司在承保、理赔中的安全经营》,《保险研究》1998 年第8 期

[2].刘宽，《保险公司服务的核心内容一理赔》，《中国保险管理干部学院学报》2003年第l 期

[3].高卫东，《承保风险与核保制度》，《中国保险》1999年第7期.[4].减家瑞，《中国保险缺什么》，《中国保险报》2002年12月27日第四版

[5]陈麟辉,李宏祥, 《财产保险公司面临的经营风险及特征》《,保险研究》1998 年第5 期

第四篇：学生医保理赔所需材料

学生医保理赔所需材料

一、门诊索赔材料

1.疾病诊断书

2.病历

3.药费发票

4.出险人身份证复印件或户口簿复印件

5.家长身份证复印件（正反面）

6.学校证明

7.理赔申请书（保险公司提供）

二、住院（提交门诊材料的同时还需提供以下材料）1、2、出院小结 费用清单

三、如被保险人死亡1、2、3、4、派出所出具的户口注销证明 土葬证明或火化证明 车祸死亡需要提供交通事故责任认定书 被保险人父母身份证（正反面）

第五篇：关于进一步加强农险核保风险管控

关于进一步加强农险核保风险管控

及明确相关要求的紧急通知

为认真贯彻落实国务院《农业保险条例》，适应农业保险业务发展的新形式和新要求，进一步统一规范承保工作，加强农险业务核保风险管控水平，促进农险业务持续健康发展，现将承保环节相关要求明确如下：

一、出单流程

出单人员在完成自动核保险种（小麦、玉米、棉花）的投保单录入工作后，必须电话通知市分公司农险事业部核保人员进行初审，并将电子版投保清单一并上报，初审通过后再提交系统自动核保。未经农险事业部核保人员审核而擅自核保通过的保单，后续出现任何问题，一律不予核批或进行数据修正处理，由此产生的后果由各涉农司部自行承担。

二、承保规范

按照《农业保险条例》及省分公司相关要求，统保业务可以由县、乡（镇）政府组织农户投保，但必须以村为单位进行出单，同时制定详细的投保清单。由村委会对投保清单核实并加盖公章，由被保险人对投保清单签字确认。大规模集约化生产的农牧作物和林木，应核对承包或赁协议。对于种植险投保清单中出现每户30亩以上情况的，应在出单的同时向市分公司提供相关证明材料。

三、批改管理

各涉农司部应加强批改管理。批改手续应经投保人同意并填写批改申请书，在市分公司同意批改后再提交核批。批改完成后，应将相关单证送交投保人。政策性农业保险业务除投保人/被保险人基本信息一般性操作错误以外，原则上不允许批改，出险后任何信息不允许批改。

四、承保公示

集体投保的业务在完成投保登记造册和保费收取之后，应将分户投保信息以村或组为单位进行公示。公示地点应选择村（组）中较为明显的区域；公示信息必须完整、准确；公示期限原则上不得少于7天；公示的影像资料应能够明确显示公示的时间及期限，并打印出同承保单证一起归档保存。

五、承保回访

各涉农司部应建立农业保险承保工作质量抽查回访制度。通过电话或现场回访，采取随机方式对承保信息采集、预收保费、标的查验、信息公示及凭证发放等环节工作质量进行监督和检验，抽查检验率不得低于各乡镇参保户数的5%。承保回访应在承保工作结束后1个月内完成，统保业务回访原则上要覆盖到每个村。回访的材料要留档备查。

六、工作费用

农险工作费用坚持收支两条线，应在工作结束后，根据实际完成的工作量（数量、质量，）计算列支，不得提前支付，不得从收取保费中坐扣。列支前需逐笔报市分公司审批。审批时应提供工作费用接受方协助搜集的承保信息回访核实记录及相应的公示影像资料。如经产品线复查后存在误差，则由工作费用接受方进行整改或按照误差率等比例核减工作费用。

2013年8月21日