组卷材料准备指南(学生)

第一篇：组卷材料准备指南(学生)

化学化工与环境学部本科生组织发展转正组卷材料准备指南

要求：用黑色碳素笔书写，材料用方格信纸，要求本人书写的材料必须本人书写。

封皮：个人填写单位：化学化工与环境学部××班（党支部书记为年级党支部书记）目录：个人填写与书的目录是一样的，后边的页码为起始页码。

一、入党申请书（必需本人书写）

1> 题目应是入党申请书，不是入党志愿书．

2>申请书书写格式：根据党章规定，要求入党的同志必须亲自向党组织提出申请。申请入党的同志应写书面申请。入党申请书的基本书写格式及内容通常如下：

1．标题：居中写“入党申请书”。

2．称谓：即申请人对党组织的称呼，一般写“敬爱的党组织（别写成党支部）”。顶格书写在标题的下一行，后面加冒号。

3．正文主要内容包括：

①对党的认识、入党动机和对待入党的态度。写这部分时应表明自己的入党愿望。②个人在政治、思想、学习、工作等方面的主要表现情况。

③今后努力方向以及如何以实际行动争取入党。

4．结尾。申请书的结尾主要表达清党组织考察的心情和愿望，一般用“请党组织在实践中考验我”或“请党组织看我的实际行动”等作为结束语。全文的结尾一般用“此致，敬礼”。

在申请书的最后，要署名和注明班级和申请日期。一般居右书写“申请人:×××”，下一行写上“××××年×月×日”。

二、党校学员登记表

封皮单位：化学化工与环境学部××班。

正文：授课内容及学时：课程表复习指导课以上的课程，每节课2学时，个人总结：1800字左右，学习小组鉴定：每组小组长写鉴定。必须签字、时间必须写上。

三、入党积极分子考察表

封皮单位：化学化工与环境学部××班

1.自己填写到《主要社会关系的职业和政治面貌》栏，后边内容由支部指派专人负 1

责。

2.注意的地方：

1）申请入党时间：要与本人向党组织递交的入党申请书时间一致。

2）本人简历：从小学开始到大学（证明人高中以前为班主任，大学为年级辅导员）

四、外调材料

五、学习成绩单（班长或学习委员填写）

注意时间（什么时候填表填什么时间）外语等级（过四

（六）级的填四

（六）级成绩和通过时间，）,辅导员（不是班主任）本人签字。

六、团组织“推优”登记表（团支部成员填写）

本次推优人数为团支部推荐入党人数，本人名次指班级本次推优人数的推荐名次。

七、学生班级综合测评表<民主测评表>（班长或团支书填写）

注意测评时间（那天测评协那天）！综合评价优秀、合格、不合格填票数（注意综合评价中不包括本人，既优秀+及格+不及格=总票数＜班级人数）；满意票（合格+优秀）填票数。

八、培养联系人或班主任鉴定意见（切记不要本人书写）

培养联系人或班主任鉴定意见要签名(盖章),主要内容为该同学在校表现情况(思想、学习、工作、生活等方面)，辅导员或班主任签字。

九、个人自传（必须本人写）

3000字左右首先个人简要简介，其次从出生到现在的经历（从出生到大学期间各个阶段的表现情况、对党的认识、什么时候向党组织提交入党申请书、什么时候被列为入党积极分子、什么时候进入党校学习、在工作、思想、生活中的现实表现情况。）

十、思想汇报（必须本人书写）

被列为入党积极分子之后每一个季度写一份思想回报（每份4页以上）标明班级、姓名、和递交时间（大致定为每年3、6、9、12月四个月份向党组织递交思想汇报），被列为入党积极分子时间由支部考察后确定（注意不是上党校的时间）。注意纸和笔。

十一、综合材料（以支部名义形成，切记不要本人书写）

1、自然情况：姓名、性别、民族、籍贯、出生日期、家庭出身、文化程度等。

2、个人简历：只要经历(从小学至今)、现任职务等。

3、政治审查情况（根据外调材料）：A、本人历史情况，政治立场；B、直系亲属（父母）历史情况。

4、本人入党要求和组织培养过程：A、主要写本人对党的认识过程（由量变到质变的过程）；B、何时申请入党、组织培养（党校培训时间及成绩，对党的知识的了解情况）、列为积极分子、发展对象、团组织推优情况。

5、现实表现：A、政治思想、工作、学习；B、同党员的标准你还有哪些差距（优缺点）。

6、党支部对其入党的意见。

7、落款：化学化工与环境学部200×级学生党支部 时间在发展前1-2周左右。《字数3000字》

十二、入党志愿书

支部大会前本人填写部分：从开始—第6页下主要社会关系情况，第七页在召开支部大会当天填写。

入党介绍人意见（要求：必须介绍人本人填写，把此人优缺点及对此人的要求填写上去）：单位为：××班级 职务：班级或学生团体职务，签字和时间（什么时候写的就写什么时间）。

支部大会召开时，本人是否有《需要向党组织说明的问题》，填写完之后本人签字（按手印）和填写时间。

支部大会通过接收申请人为预备党员的决议——以后由支部和上级党组织填写。

十三、转正申请书

预备党员的预备期通常为1年，预备期满前应主动、及时向党组织递交转正申请书，注明班级、姓名、和时间。（不少于4页）主要汇报在预备期本人的表现情况。

十四、预备党员考察表

由培养联系人或党组织指派专人负责考察，填写考察意见。

十五、预备期思想汇报

自发展之日起，每个季度向党组织递交一份思想汇报，至预备党员转正之日止。

化学化工与环境学部学生党总支

二○一二年十月

第二篇：组卷材料准备指南

化学化工与环境学部本科生组织发展组卷材料准备指南

封皮：个人填写 单位：化学化工与环境学部××班（党支部书记为年级党支部书记）目录：与书的目录是一样的，后边的页码为起始页码。

一、入党申请书

1> 题目应是入党申请书，不是入党志愿书．

2>申请书书写格式：根据党章规定，要求入党的同志必须亲自向党组织提出申请。申请入党的同志应写书面申请。入党申请书的基本书写格式及内容通常如下：

1．标题：居中写“入党申请书”。

2．称谓：即申请人对党组织的称呼，一般写“敬爱的党组织（别写成党支部）”。顶格书写在标题的下一行，后面加冒号。

3．正文主要内容包括：①对党的认识、入党动机和对待入党的态度。写这部分时应表明自己的入党愿望。②个人在政治、思想、学习、工作等方面的主要表现情况。③今后努力方向以及如何以实际行动争取入党。

4．结尾。申请书的结尾主要表达清党组织考察的心情和愿望，一般用“请党组织在实践中考验我”或“请党组织看我的实际行动”等作为结束语。全文的结尾一般用“此致，敬礼”。

在申请书的最后，要署名和注明班级和申请日期。一般居右书写“申请人:×××”，下一行写上“××××年×月×日”。

二、党校学员登记表

封皮单位：化学化工与环境学部××班。

正文：授课内容及学时：课程表复习指导课以上的课程，每节课2学时，个人总结：1800字左右，学习小组鉴定：每组小组长写鉴定。必须签字、时间必须写上。

党校结业总成绩60分以上发给《党校学员登记表》，但是学校党委要求发展党员党校结业成绩应70分以上，没有通过70分的同学可以参加下期党课结业考试。

三、入党积极分子考察表

封皮单位：化学化工与环境学部××班

一、正文自己填写部分

1.自己填写到《主要社会关系的职业和政治面貌》栏，后边内容由支部指派专人负责。2.注意的地方：1）、申请入党时间：要与本人向党组织递交的入党申请书时间一致。2）、本人简历：从小学开始到大学（证明人高中以前为班主任，大学为年级辅导员）

二、正文支部填写部分

1.政治审查结论由支部填写：《经支部审查，该同学历史清白，主要社会关系清楚，本人现实

表现良好。》 支部书记签字（盖章）时间为支部大会前1-2周.2.党小组推荐时间比党支部确定时间 早1周左右 支部确定时间至少比发展时间提前1年。（党小组长签字：班级有则签字，班级如无党小组长则支部委员签字。《三名正式党员以上组成党小组，5名正式党员以上组成党支部》）

3，考察意见

1> 表头上应填写20××年上/下半年,不是××-××学年,确定为积极分子之后每半年填写一次,不够可加附页（B5）。

2> 2 0××年11月支部大会：党支部确定时间10月20日；考察情况2006年上半年 时间：2006年5月10日；2006年下半年 时间：2006年10月20日； 0××年 4月支部大会：党支部确定时间4月15日左右；考察情况2006年下半年 时间：2006年5月10日；2007年上半年 时间：2006年10月20日；

四、外调材料

外调对象为发展对象的父母或抚养人，属单亲家庭或其他特殊情况要说明，证明材料要加盖外调对象所在单位组织印章即党委<支部>印章，<行政印章无效>.调查内容：1.父母历史政治表现 2.“法轮功”斗争表现 3.现实表现

五、学习成绩单

注意时间问题（什么时候填表填什么时间）！外语等级（未过四级填期末成绩通过时间不填，过四级的填四级成绩和通过时间）,辅导员、学办主任要本人签字,并盖学办章。

六、团组织“推优”登记表

本次推优人数为团支部推荐入党人数，本人名次指班级本次推优人数的推荐名次，学院团委书记签字，校团委盖章。

七、学生班级综合测评表<民主测评表> 注意测评时间！综合评价优秀、合格、不合格填票数（注意综合评价中不包括本人，既优秀+及格+不及格=总票数＜班级人数）；满意票（合格+优秀）填票数。

八、培养联系人或班主任鉴定意见

培养联系人或班主任鉴定意见要签名(盖章),主要内容为该同学在校表现情况(思想、学习、工作、生活等方面)，一二年级为班主任鉴定意见，三四年级为辅导员（既培养联系人）鉴定意见。

九、个人自传（必须本人写）

3000字左右 首先个人简要简介，其次从出生到现在的经历（从出生到大学期间各个阶段的表现情况、对党的认识、什么时候向党组织提交入党申请书、什么时候被列为入党积极分子、什么

时候进入党校学习、在工作、思想、生活中的现实表现情况。）

十、思想汇报（必须本人写）

被列为入党积极分子之后每一个季度写一份思想回报（每份4页以上）标明班级、姓名、和递交时间（大致定为每年3、6、9、12月四个月份向党组织递交思想汇报），被列为入党积极分子时间由支部考察后确定（注意不是上党校的时间，没有上过党校的表现特别突出的同学也可以确定为积极分子）。

十一、综合材料（以支部名义形成，切记不要本人填写）

1、自然情况：姓名、性别、民族、籍贯、出生日期、家庭出身、文化程度等。

2、个人简历：只要经历(从小学至今)、现任职务等。

3、政治审查情况（根据外调材料）：A、本人历史情况，政治立场；B、直系亲属（父母）历史情况。

4、本人入党要求和组织培养过程：A、主要写本人对党的认识过程（由量变到质变的过程）；B、何时申请入党、组织培养（党校培训时间及成绩，对党的知识的了解情况）、列为积极分子、发展对象、团组织推优情况。

5、现实表现：A、政治思想、工作、学习；B、同党员的标准你还有哪些差距（优缺点）

6、党支部对其入党的意见

7、落款：石油化工学部200×级学生党支部 时间在发展前1-2周左右。《字数3000字左右》

十二、入党志愿书

支部大会前本人填写部分：从开始—第6页下主要社会关系情况，入党介绍人意见：单位为：××班级 职务：班级或学生团体职务，签字 和时间（什么时候写的就写什么时间）。

支部大会召开时（支部大会结束之后）本人是否有《需要向党组织说明的问题》，填写完之后本人签字和填写时间。

支部大会通过接收申请人为预备党员的决议——以后由支部和上级党组织填写。

十三、转正申请书

预备党员的预备期通常为1年，预备期快满前应主动、及时向党组织递交转正申请书，注明班级、姓名、和时间。（不少于4页）主要汇报在预备期本人的表现情况。

十四、预备党员考察表

由培养联系人或党组织指派专人负责考察，填写考察意见。

4月份发展的：××年第二季度，××年第三季度，××年第四季度，××+1年第一季度 10月份发展的：××-1年第四季度，××年第一季度，××年第二季度，××年第三季度

十五、预备期思想汇报

自发展之日起，每个季度向党组织递交一份思想汇报，至预备党员转正大会通过之日止。

第三篇：监理文件资料组卷指南

四川省建设工程项目现场监理文件资料组卷指南 定义

1.1建设工程监理文件资料管理

建设工程监理文件资料的填写、编制、审核、审批、收集、整理、组卷、移交及归档等工作，简称为工程监理文件资料管理。

1.2 现场监理文件资料组卷

按照一定的原则和方法，将工程监理文件资料分类整理成案卷并加以应用的过程，亦称为立卷。本指南侧重施工阶段建设工程项目现场监理文件资料的过程管理与应用。目的

本指南规定了建设工程项目现场监理文件资料组卷的基本要求和方式，从而使文件资料的真实性、完整性、有效性、及时性得到基本保证，发挥监理文件资料在工程建设过程中的作用，起到提高建设工程管理水平，规范建设工程监理文件资料管理，保证工程质量安全的目的。基本规定

3.1 监理文件资料是实施监理过程的真实反映，是监理工作成效的具体体现，也是工程质量安全事故责任划分的重要依据，项目监理机构应建立完善的监理文件资料管理制度，明确岗位责任，监理人员除如实记录自己负责的文件资料外，还应及时分类整理，并移交由总监理工程师指定的专人进行管理。

3.2 项目监理机构应及时、准确、完整地收集、整理、编制、传递监理文件资料，并采用信息化技术进行监理文件资料辅助管理。

3.3 工程监理文件资料应随工程建设过程同步形成，并真实反映建设工程的实体质量、现场安全以及监理工作情况。质量要求

4.1 项目监理机构应对监理文件资料内容的真实性、完整性、有效性负责。

4.2 监理文件资料的填写、编制、审核、审批、签认应及时进行，其内容应符合《建设工程监理规范》相关规定。

4.3监理文件资料不得随意修改，当需修改时，应实行划改，并由划改人签署。

4.4 监理文件资料的文字、图表、印章应清晰，内容完整、结论明确、签认手续齐全。

4.5 监理文件资料应为原件，当为复印件时，提供单位应在复印件上加盖单位印章，并应有经办人签字及日期，提供单位应对资料的真实性负责。组卷原则

5.1 工程监理文件资料组卷应遵循自然形成规律，并保持卷内文件资料的内在联系，工程资料可根据数量多少组成一卷或多卷。

5.2 工程监理文件资料应按单位工程、分部、专业、阶段等进行组卷，当文件资料中部分内容不能按一个单位工程分类组卷时，可按建设项目组卷。

5.3 工程监理文件资料组卷应编制封面、脊背、卷内目录，其格式及填写要求可按现行国家标准《建设工程文件归档整理规范》的有关规定执行。

5.4 工程监理文件资料组卷一般宜按下列方式组卷，分为五卷：建设工程项目基本资料（第一卷）；项目监理机构管理资料（第二卷）；工程质量控制资料（第三卷）；安全生产监理资料（第四卷）；工程进度、投资控制及合同管理资料（第五卷）。组卷内容

6.1第一卷

案卷题名：建设工程项目基本资料

档

号：A-1,2,3……

6.1.1 建设工程监理合同（含中标通知书）。6.1.2 施工合同及其他合同。

6.1.3 监理企业营业执照、资质证书、项目监理组织机构人员执业资格证书等复印件（需加盖鲜章）。

6.1.4 项目监理组织机构岗位职责分工、监理人员各阶段进退场计划、总监理工程师任命书、总监代表授权书以及过程人员变更资料。

6.1.5 施工图审查合格报告以及设计单位对审查报告的回复等勘察设计文件。

6.1.6 设计交底和图纸会审会议纪要。

6.1.7 工程开工报审表（JL－A001）、工程开工令。6.1.8 施工组织设计（方案）报审（复）表（JL－A002）。6.1.9 工程有关洽商文件。6.1.10 其它有关工程文件。

6.2 第二卷

案卷题名：项目监理机构管理资料

档

号：B-1,2,3……

6.2.1 监理规划、监理实施细则（含安全监理实施细则、旁站监理方案等）。

6.2.2 监理月报（JL－C002）。

6.2.3 监理工作总结（专题、阶段和竣工总结）。6.2.4 监理日志（JL－C004）。6.2.5 旁站记录(JL－C003）。

6.2.6 监理备忘录（JL－B002）及来往函件（含监理工作联系单）。

6.2.7 监理工程师通知单(JL－B003）及整改复查报审表(JL-A013）。

6.2.8 第一次工地会议、监理例会、专题会议等会议纪录（JL－B004）。

6.2.9 专题报告（JL－B005）。

6.2.10 监理台账（含监理设施配备台帐、监理技术资料配备台帐、旁站监理台账、进场材料设备报验台账、收发文簿等）。

6.2.11工程资料的照片及声像资料（备注拍摄时间、地点、简要文字说明）。

6.2.12 其它监理资料（包括《建设工程监理工作质量考评手册》、《监理业务手册》等）。

6.3第三卷

案卷题名:工程质量控制资料

档

号：C-1,2,3……

6.3.1 施工方案（质量）、质量技术措施及监理审查资料。6.3.2 施工控制测量成果报验资料，即施工测量放线报审表（JL－A005），报审表后附测量放线成果表及附图、所用仪器的计量检定证明书、测量人员资质证书。

6.3.3 建筑材料报审表（JL－A006），报审表后复检报告、见证取送样单、质量检验报告、出厂合格证。

6.3.4 工程构配件报审表（JL－A008），报审表后附复检试验报告、见证取送样单、出厂合格证。

6.3.5 主要工程设备选型报审表（JL－A007）（含进场三方开箱检验记录）。

6.3.6 混凝土浇筑令，拆模、拆架申请及监理审查意见。

6.3.7 有关工程质量的监理工程师通知单及整改复查报审表、监理工作联系单、工程暂停令等。

6.3.8 工程质量问题（事故）报告单（JL－A015、JS－006、SG－001）及工程质量问题（事故）处理方案报审表（JL－A016，含工程质量事故报告JS-006）。

6.3.9 检验批、分项、分部（子分部）工程验收记录（SG－022、SG-023、SG-024）（还包括验槽记录、隐蔽工程验收记录SG-013）。

6.3.10 质量保证资料检查表（含主要原材料及构配件出厂证明、试验单目录SG－010；混凝土（弯、拉）强度合格评定SG－029；单位工程混凝土试验强度汇总表SG－031；单位工程质量控制资料核查记录SG－019；单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录SG－020；地基与基础工程质量文件汇总表SG－T028）；

6.3.11 单位工程质量评估报告（JL－C005，含地基与基础分部工程质量评估报告JL-C006；主体结构分部工程质量评估报告；子分部工程质量评估报告；节能工程质量评估报告；装饰、屋面、设备安装各分部工程质量评估报告；单位工程质量评估报告）及专题报告(含四川省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收报告JS-004、工程竣工告知单JS-002、四川省建设工程竣工验收备案书JS-005)。

6.3.12 分户验收监理检查记录（可分土建和安装）。6.3.13 质量控制资料检查记录表（JL-C001）。

6.3.14 单位工程验收报告（应为原件，包括：分项工程质量验收记录SG－024；地基与基础分部工程质量验收报告SG－T027；分部工程质量验收记录SG－023；子分部工程质量验收记录SG－022；单位（子单位）工程观感质量检查记录SG－021；单位工程质量竣工验收记录SG－018；四川省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收报告TS－004等）。

6.4第四卷

案卷题名:安全生产监理资料

档

号：D-1,2,3……

6.4.1 施工单位和其它进场作业单位的安全生产许可证。6.4.2 施工单位项目经理、技术负责人、专职安全生产管理人员的资格证，特种作业人员上岗证及监理审查资料（含建筑电工、建筑架子工、建筑起重信号司索工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工，以及经省级以上人民政府建设行政主管部门认定的其他特种作业）。

6.4.3专项施工方案（安全）、安全技术措施、施工单位现场应急救援预案及监理审查资料。

6.4.4 危险较大的分部分项工程施工方案、专家评审意见（重大危险源包括:基坑支护与降水工程、土方开挖工程、模板工程、起重设备安装、爆破及拆除作业、高空作业等）及监理审查资料。

6.4.5 安全生产监理的监理工程师通知单及整改复查报审表、监理工作联系单、工程暂停令等。

6.4.6 安全专题会议纪要。

6.4.7 安全检查记录（包括检查情况、发现问题、整改要求及回复）。

6.4.8 安全旁站记录。6.4.9 安全监理日志。

6.4.10 安全监理月报、监理专报、监理紧急报告。6.4.11 现场安全交底记录汇总表及监理审查意见。6.4.12 施工大型（起重）机械（设施）的验收合格资料及监理审查意见。

6.4.13建设工程安全事故（问题）报告书及处理资料（调查、勘察）。

6.4.14 其他安全文明施工资料(如：有关安全报验申请表A4、建设工程扬尘整治专项检查表)。

6.5第五卷

案卷题名:工程进度、投资控制及合同管理资料

档

号：E-1,2,3……

6.5.1 工程进度计划（调整计划）报审表（JL－A004，附进度计划）。

6.5.2 工程临时延期申请表（JL－A012）及工程最终延期审批表（JL－B006）。

6.5.3 工程变更费用申请表（JL－A010）。6.5.4 月完成工程量报审表（JL－A017）。6.5.5 月付款报审表（JL－A018）。

6.5.6 工程暂停令（JL－B001）及复工审请表（JL－A009）。6.5.7 费用索赔申请表（JL－A011），费用索赔审批表（JL－B007）。

6.5.8 技术核定单（SG－004）、技术经济签证核定单（SG-008）、工程变更单（JS－007）及完成确认单。

6.5.9 合同变更、合同争议、违约报告及处理意见。建设工程监理文件资料移交与归档

7.1 项目监理机构应在竣工验收前将现场监理文件按有关规定进行整理，形成最终监理档案。

7.2 监理单位应向建设单位等有关单位、部门移交需要存档的监理文件资料，并根据工程特点和有关规定保存监理档案。

7.3 工程监理文件资料移交归档应符合国家现行有关法规和标准的规定，当无规定时，应按合同约定移交归档。

7.4 工程监理文件资料移交时应及时办理相关移交手续，填写工程监理文件资料移交书、移交目录。

第四篇：二甲复审材料准备指南

宝塔区人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）

一、总则；

1、评审材料时间段要求

A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、标准中有特殊要求的按要求执行 C、为体现持续改进内容时间点可前移到2012年，2011年

2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一

3、临床或医技科室管理主要内容

A、科室管理 B、医疗质量管理 C、医疗安全管理 D、医疗技术管理 E、其它专项管理 F、科室培训

4、各科准备材料基本要求

A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一）B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录 C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程

举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行 2012上半年；院内下发制度，但科室未落实 2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右 2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50% 2013年第一季度；科室大部分落实50-70% 2013年第二季度；基本落实70%以上

如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的

5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。

6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：

A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。

B、从现在开始病案必须严格要求过关。

7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。

二、人民医院科室管理文档规范

1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。

2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“宝塔区人民医院**科**表（记录本、登记本）”。

3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。

4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。

5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。

6、文中层次第一层为“

一、”，第二层为“

（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。

8、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写成“0”。如需加盖印章的文件或材料，不署名单位名称。

9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。（见附件一）

10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。

11、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。

附：临床科室管理文档规范细则： 1号文件盒：科室概况

①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规范。③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2013年和2014年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3号文件盒：交接班记录本

交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒

对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5号文件盒：死亡讨论记录盒

凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒 应有：

①宝塔区人民医院《术前术后讨论制度》

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记

7号文件盒：危急值登记盒

①宝塔区人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》

②危急值报告制度管理小组 ③危急值报告登记本 ④职能部门的监管记录 ⑤科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：（1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）

1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝。

(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。

2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（C)

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A)）

9号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。（2）上级下发的相关文件

（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒

质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求

1、管理制度

2、小组职责

3、小组组织成员及分工

4、工作计划

5、培训内容签到

6、活动记录

7、对应职能科室监管

8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查 文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。各小组要有计划、活动内容及签名

文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。文件夹3:

一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。

科室每月业务工作开展统计指标记录

以下是4.2.5.2细则要求：（接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。）支撑材料C

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。

4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（B)支撑材料A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A)

二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。4.5.6.3细则要求： 支撑材料C

1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（C)支撑材料B

1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。（B）支撑材料A 甲级病历率≥90%，无丙级病历。（A）

文件夹4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。另外增加成立以下小组活动：

11号文件盒：业务学习培训登记盒

业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）

12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒 ①科室登记本

②职能部门的监管记录

③科室的持续改进记录每季度一次整改评估 13号文件盒：必备技术指标

按照《二级综合医院等级评审标准（试行）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。

14号文件盒：三基培训与考核

三基培训及考核记录（每半年至少一次）。

1、三基培训考核制度

2、科内每周学习一次每月考核一次

3、内容为学习湖南科学技术出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等

4、全院性考核半年一次 15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）

预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。突发应急预案及处理程序：

①宝塔区人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。

②《紧急情况下人员替代方案》

③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。

培训、签名、课件

16号文件盒：主要病种的急救流程 内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程 17号文件盒：本科室诊疗规范

①现用（具体名称及出版社）诊疗指南；

②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范。培训、签名、课件

18号文件盒：本科室工作量报表

1、科室各类医疗统计报表（2013年起科室报表）。

2、前五位病种管理记录本（2013年至目前的内容，按统计。）19号文件盒：文件汇编

文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。20号文件盒：本科室规章制度

（1）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）

（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的”抗菌药物临床合理应用“手册等

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2013年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

（6）2013年至目前质控信息 培训、签名、课件

21号文件盒：科研、教学资料

文件夹1：宝塔区人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。

文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按做好分册目录。①宝塔区人民医院《教学制度汇编》。

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。22号文件盒：排班表

23号文件盒：会诊登记本

包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的

重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

24号文件盒：梯队建设计划及继续教育等

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。25号文件盒：药物及输血不良反应登记盒

文件夹1：药物不良反应管理

①宝塔区人民医院《药品不良反应报告监察制度》。

②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。③抗生素的管理记录本

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

④基本药物的管理记录本：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 ⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录 文件2：输血不良反应管理

①宝塔区人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报检验科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。26号文件盒：医疗技术管理、手术管理 文件夹1：

①宝塔区人民医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》。

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。文件夹2：

①宝塔区人民医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。

细则4.6.8.3要求支撑材料C

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4、对临床手术科室医师与护士培训。（C)支撑材料B 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（B）支撑材料A 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（A）

文件夹3：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时上报医务科及相关领导的审批资料。

文件夹4：《医疗技术准入管理记录》 ①目录

②上级下发的相关文件

③二类以上技术准入申请书及批准文件 ④科室的一、二、三类技术目录 ⑤职能部门的监管记录 ⑥科室的持续改进记录

文件夹5：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记（POCT授权名单）10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录

27号文件盒：医院感染与传染病管理

①感控相关资料：宝塔区人民医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。

②感控登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

文件夹2：传染病管理

①传染病相关资料（《传染病防治法》、宝塔区人民医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。感控资料盒目录见附件二

28号文件盒：医疗安全 文件夹1 ①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。

③差错事故登记本

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。文件夹2 医务人员职业安全

①《保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。②宝塔区人民医院《职业暴露登记表》。4.2.6.1细则要求：

1、根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（C)。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训，培训效果明显。（B)经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。（A)29号文件盒：政策法规学习

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。文件夹2：

政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

30号文件盒：设备管理 文件夹1：

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。

文件夹2;存档各次POCT检验项目的比对记录（检验科反馈）。31号文件盒：医院服务 文件夹1：

①宝塔区人民医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）。

文件夹2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。文件夹3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。职能科室监管记录

32号文件盒：住院超过30天患者科室讨论记录（细则4.5.6.5）

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）见附件三

以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特别科室可能略有增减。督查内容：

1)目录

2)上级下发的相关文件 3)各种制度

4)各种记录及登记本 5)培训记录 6)签名或签到

7)职能部门的监管记录 8)科室的持续改进记录

电子版参考资料

一、科室管理资料电子版

各科室参照附件四书写

二、医疗质量管理

各科室参照附件五书写

三、医疗安全管理

各科室参照附件六书写

四、医疗技术管理

各科室参照附件七书写

五、科室培训

各科室参照附件八书写

六、抗生素管理

各科室参照附件九书写

七、医疗技术自查表

各科室参照附件十书写

第五篇：二甲复审材料准备指南

宝鸡市第三人民医院二甲复审临床科室应准备的材料

1号文件盒：科室概况

② 室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规划。③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2014年和2015年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3号文件盒：交接班记录本

交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒

对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5号文件盒：死亡讨论记录盒

凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒 应有：

①宝鸡市第三人民医院《术前讨论制度》

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记（）3级及以上）7号文件盒：危急值登记盒

① 宝鸡市第三人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》 ②危急值报告制度管理小组 ③危急值报告登记本 ④职能部门的监管记录 ⑤科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：

1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）

1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝。

(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。

2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（C)

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A)）

9号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。（2）上级下发的相关文件

（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒

质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求

1、管理制度

2、小组职责

3、小组组织成员及分工

4、工作计划

5、培训内容签到

6、活动记录

7、对应职能科室监管

8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查 文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。各小组要有计划、活动内容及签名

文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。文件夹3:

一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。

科室每月业务工作开展统计指标记录

以下是4.2.5.2细则要求：（接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。）支撑材料C

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。

4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（B)支撑材料A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A)

二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。4.5.6.3细则要求： 支撑材料C

1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（C)支撑材料B

1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。（B）支撑材料A 甲级病历率≥90%，无丙级病历。（A）

文件夹4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。另外增加成立以下小组活动：

11号文件盒：业务学习培训登记盒

业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）

12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒 ①科室登记本

②职能部门的监管记录

③科室的持续改进记录每季度一次整改评估 13号文件盒：必备技术指标

按照《二级综合医院等级评审标准（2012版）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。14号文件盒：三基培训与考核

三基培训及考核记录（季度一次）。

1、三基培训考核制度

2、科内每周学习一次每月考核一次

3、内容为学习湖南科学技术出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等

4、全院性考核季度一次

15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）

预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。突发应急预案及处理程序：

① 宝鸡市第三人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。②《紧急情况下人员替代方案》

③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。培训、签名、课件

16号文件盒：主要病种的急救流程 内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程 17号文件盒：本科室诊疗规范

①现用（具体名称及出版社）诊疗指南；

②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范。培训、签名、课件

18号文件盒：本科室工作量报表

1、科室各类医疗统计报表（2014年起科室报表）。

2、前五位病种管理记录本（2014年至目前的内容，按统计。）19号文件盒：文件汇编

文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。20号文件盒：本科室规章制度

（1）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）

（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的”抗菌药物临床合理应用“手册等

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2014年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

（6）2014年至目前质控信息 培训、签名、课件

21号文件盒：科研、教学资料

文件夹1：宝鸡市第三人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按做好分册目录。①宝鸡市第三人民医院《教学制度汇编》。

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。22号文件盒：排班表

23号文件盒：会诊登记本

包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的

重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

24号文件盒：梯队建设计划及继续教育等

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。25号文件盒：药物及输血不良反应登记盒 文件夹1：药物不良反应管理

① 宝鸡市第三人民医院《药品不良反应报告监察制度》。

②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。③抗生素的管理记录本

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2014年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

④基本药物的管理记录本：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 ⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录 文件2：输血不良反应管理

① 宝鸡市第三人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报检验科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。26号文件盒：医疗技术管理、手术管理 文件夹1：

① 宝鸡市第三人民医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》。

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。文件夹2：

① 宝鸡市第三人民医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。

细则4.6.8.3要求支撑材料C

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4、对临床手术科室医师与护士培训。（C)支撑材料B 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（B）支撑材料A 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（A）

文件夹3：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时上报医务科及相关领导的审批资料。

文件夹4：《医疗技术准入管理记录》 ①目录

②上级下发的相关文件

③二类以上技术准入申请书及批准文件 ④科室的一、二、三类技术目录 ⑤职能部门的监管记录 ⑥科室的持续改进记录

文件夹5：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记（POCT授权名单）10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录

27号文件盒：医院感染与传染病管理

① 控相关资料：宝鸡市第三人民医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。

②感控登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

文件夹2：传染病管理

① 染病相关资料（《传染病防治法》、宝鸡市第三人民医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。感控资料盒目录见附件二

28号文件盒：医疗安全 文件夹1 ①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。③差错事故登记本

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。文件夹2 医务人员职业安全

② 保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。②宝鸡市第三人民医院《职业暴露登记表》。

4.2.6.1细则要求：

1、根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（C)。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训，培训效果明显。（B)经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。（A)29号文件盒：政策法规学习

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。文件夹2：

政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

30号文件盒：设备管理 文件夹1：

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。

文件夹2;存档各次POCT检验项目的比对记录（检验科反馈）。31号文件盒：医院服务 文件夹1：

① 宝鸡市第三人民医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）。

文件夹2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。文件夹3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。职能科室监管记录

32号文件盒：住院超过30天患者科室讨论记录（细则4.5.6.5）

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）见附件三

以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特诊科室可能略有增减。督查内容：

1)目录

2)上级下发的相关文件 3)各种制度

4)各种记录及登记本 5)培训记录 6)签名或签到

7)职能部门的监管记录 8)科室的持续改进记录

电子版参考资料

一、科室管理资料电子版

各科室参照附件四书写

二、医疗质量管理

各科室参照附件五书写

三、医疗安全管理

各科室参照附件六书写

四、医疗技术管理

各科室参照附件七书写

五、科室培训

各科室参照附件八书写

六、抗生素管理

各科室参照附件九书写

七、医疗技术自查表

各科室参照附件十书写