医院服务三项制度工作方案

第一篇：医院服务三项制度工作方案

本文摘要:把“三项制度”作为依法行医、转变行风、优化医风环境、树立服务形象、建立和谐的医患关系的主要工作认真组织实施...

全院各科室：

为改善服务态度，规范医疗行为，加强自身建设，提高工作效能，创建人民满意医院，根据x卫字xxxx号文件精神，为全面实施好服务承诺制、首问责任制、限时办结制（以下简称“三项制度”），结合我院实际，现将我院实施“三项制度”的工作方案制定如下：

一、指导思想

以党的十七大精神为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本、依法行医和办院为民，通过服务承诺制、首问责任制和限时办结制的实施，进一步转变全院职工工作作风，改进服务质量，规范医疗行为，提高工作效率，进一步加强医德医风建设，创建人民满意医院。

二、目标任务

通过实施“三项制度”要达到以下目标：一是全院职工工作作风和服务形象要有明显好转；二是服务质量和办事效率要有较大提高；三是内部管理和行风建设得到进一步规范和增强；四是服务能力和服务水平有较大提高；五是患者对医护人员的服务水平、服务质量满意度明显提高。

三、“三项制度”的具体实施办法

(一)、服务承诺制

服务承诺制是指：全院各科室根据本科室工作职能及工作要求，对本科室服务的内容、办事程序、办理时限等相关具体事项，向社会和公众作出公开承诺，接受社会监督，承担违诺责任的制度。

为提高服务水平、效率和患者及职工满意程度为目标，把各项服务工作置于患者和职工的监督之下，要求全院各科室根据本科室服务的内容、办理的程序及时限在公开、公平、公正、便民的原则下开展服务承诺。

(二)、首问责任制

首问责任制是指服务对象到医院各科室办理相关事项时，首位接待或受理的医务人员和职能科室工作人员要热情接待、认真解答，并负责办理或引荐到相关部门办理。首位业务受理人即为首问责任人。

1、首问责任人应热情主动、文明办事、服务规范、及时高效的办理。各科室实行登记制度，对来访人员的姓名、单位、时间、咨询或办理事项、办理结果等进行登记，以备查询和考核。

2、全院各科室工作人员实行挂牌上岗，公示姓名、职务、工作岗位、业务范围和投诉方式，以便服务对象了解工作人员身份，接受监督。

3、咨询或办理事项属于首问责任人职责范围内的，能办理的应现场办理；不能现场办理的，要说明相关情况；需要提供相关材料的，应当一次性告知。

4、咨询或办理事项不属于本科室的职责，首问接待人应尽自己所能给予指导和帮助，及时引荐到相关科室办理；若经办人不在，首问接待人应主动与其联系；若联系不上，首问接待人应先将被服务对象的有关材料收下，做好记录，随后移交给经办人。

5、进一步认真落实“急诊首诊负责制”，加强对危重病人的接诊急救工作。

6、患者通过电话咨询、反映问题、投诉或举报的，接听电话的工作人员即为首问接待人。属于首问责任人职责范围内的，应认真负责回答；属于本科室的，应将有关的电话告知来电人，尽可能地为来电人提供帮助。

(三)、限时办结制

限时办结制是指各科室按照规定的时间、程序和要求处理医疗服务、医技检查、行政事项的制度。

限时办结制内容：为医疗服务、医技检查、来信来访、领导交办事项以及其他需要及时办理的事项。

限时办结制要求：要将限时办结时间、办事程序和所需材料等向社会公告；要准时、规范、高效、负责的原则及时办理。方便群众为标准，让办事人员满意，让人民群众满意，不得推诿、拖延、扯皮。特殊情况不能在规定时限内办理的，要及时向服务对象说明原因。因特殊情况离开工作岗位的，要以留言、启事等方式实行告知。

各科室要把“三项制度”作为依法行医、转变行风、优化医风环境、树立服务形象、建立和谐的医患关系的主要工作认真组织实施，并将“三项制度”的执行情况列入年度履职考核。对于执行效果显著的要给予表彰和奖励；对于执行不力、甚至违反“三项制度”的要给予通报批评，限期改正。对违反“三项制度”，造成不良影响的要给予通报通报批评。

“三项制度”于xxxx年6月1日起实行。要求全院各科室根据本科室服务的内容，在5月31日以前，制定出本科室的服务承诺并经全科人员签字认可后上交院办。

第二篇：医院服务三项制度工作方案

全院各科室：为改善服务态度，规范医疗行为，加强自身建设，提高工作效能，创建人民满意医院，根据x卫字xxxx号文件精神，为全面实施好服务承诺制、首问责任制、限时办结制（以下简称三项制度），结合我院实际，现将我院实施三项制度的工作方案制定如下：

一、指导思想以党的十七大精神为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本、依法行医和办院为民，通过服务承诺制、首问责任制和限时办结制的实施，进一步转变全院职工工作作风，改进服务质量，规范医疗行为，提高工作效率，进一步加强医德医风建设，创建人民满意医院。

二、目标任务通过实施三项制度要达到以下目标：一是全院职工工作作风和服务形象要有明显好转；二是服务质量和办事效率要有较大提高；三是内部管理和行风建设得到进一步规范和增强；四是服务能力和服务水平有较大提高；五是患者对医护人员的服务水平、服务质量满意度明显提高。

三、三项制度的具体实施办法(一)、服务承诺制服务承诺制是指：全院各科室根据本科室工作职能及工作要求，对本科室服务的内容、办事程序、办理时限等相关具体事项，向社会和公众作出公开承诺，接受社会监督，承担违诺责任的制度。为提高服务水平、效率和患者及职工满意程度为目标，把各项服务工作置于患者和职工的监督之下，要求全院各科室根据本科室服务的内容、办理的程序及时限在公开、公平、公正、便民的原则下开展服务承诺。(二)、首问责任制首问责任制是指服务对象到医院各科室办理相关事项时，首位接待或受理的医务人员和职能科室工作人员要热情接待、认真解答，并负责办理或引荐到相关部门办理。首位业务受理人即为首问责任人。

1、首问责任人应热情主动、文明办事、服务规范、及时高效的办理。各科室实行登记制度，对来访人员的姓名、单位、时间、咨询或办理事项、办理结果等进行登记，以备查询和考核。

2、全院各科室工作人员实行挂牌上岗，公示姓名、职务、工作岗位、业务范围和投诉方式，以便服务对象了解工作人员身份，接受监督。

3、咨询或办理事项属于首问责任人职责范围内的，能办理的应现场办理；不能现场办理的，要说明相关情况；需要提供相关材料的，应当一次性告知。

4、咨询或办理事项不属于本科室的职责，首问接待人应尽自己所能给予指导和帮助，及时引荐到相关科室办理；若经办人不在，首问接待人应主动与其联系；若联系不上，首问接待人应先将被服务对象的有关材料收下，做好记录，随后移交给经办人。

5、进一步认真落实急诊首诊负责制，加强对危重病人的接诊急救工作。

6、患者通过电话咨询、反映问题、投诉或举报的，接听电话的工作人员即为首问接待人。属于首问责任人职责范围内的，应认真负责回答；属于本科室的，应将有关的电话告知来电人，尽可能地为来电人提供帮助。(三)、限时办结制限时办结制是指各科室按照规定的时间、程序和要求处理医疗服务、医技检查、行政事项的制度。

第三篇：医院服务承诺,三项制度_

水富云水医院

服务承诺制、首问责任制、限时办结制实施细则

第一章 服务承诺制

一、为推进依法行政、依法行医，改善服务态度，接受社会监督，特制定本制度。

二、医院根据工作职能要求，以形成各种配套制度的方式，对医疗服务内容、服务流程、服务标准等相关具体事项，向社会和公众作出公开承诺，接受社会监督，承担违诺责任。

三、医院根据工作职能和相关要求，对本院的具体职能、服务项目、办事程序、办理时限相关具体事项以及贯彻落实服务承诺制的具体意见和措施，向社会公开发布。

四、医院服务承诺内容：

1.门诊服务：全年应诊节假日不休息。门诊设有导医服务台、方便门诊、热水供应处。各门诊实行首诊医师负责制，有取得相应资格的医师应诊。建立文明服务窗口，挂号、划价、收费、取药、结算、检查不排长队。2.开设“绿色通道”危重病人急诊，对高热（体温≥39℃）、严重创伤、宫外孕、消化道大出血、各种脏器绞痛、各种休克、心肌梗死、中毒等病人及年龄≥75岁的老年病人，各科室见处方或辅检申请单上的“急诊”字样，必须优先接待处置（紧急处理）。

3.急救中心做到人员、药品、器械、车辆四到位，24小时值班，急救电话8634111。出诊迅速及时，保证急救绿色生命通道畅通。

4.医院开展诚信服务，推行六项承诺服务制度：岗位承诺服务制度、六、医院工作人员要加强组织纪律性，模范遵守医院的一切规章制度，按时保质保量完成工作任务，提高技术水平和工作质量，作风严谨，杜绝疏漏。科室内部要团结友爱，互相支持，科室之间要主动配合，上、下级之间要相互尊重，及时请示汇报，不越权办事，不推诿扯皮。

第二章 首问责任制

一、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的医院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、寻医问药、科室设置以及办事程序、信访投诉等各类问题，为病人提供优质满意的服务。

二、首问责任制适用于医院全体工作人员。医院工作人员实行挂牌上岗，统一制作工作身份标识牌，将中职以上职称人员的身份、职称等在门诊大厅、信息公开网站上进行公示，方便服务对象了解办事人身份，接受社会监督。

三、服务对象到医院就医时，首位接诊的医务人员即为首问接待人；服务对象通过电话咨询、反映问题、投诉或举报的，接听电话的工作人员即为首问接待人。属于首问接待人职责范围内的，应认真负责回答；属于本科室其他人员或其他科室职责范围的，应主动帮助联系承办科室或人员，并将有关电话告知来电人，尽可能为来电人提供帮助。

四、每位职工（包括实习、进修人员）在医院任何场所，凡遇到患者或其他人员咨询时，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到有关科室或者指点到相关地点。

五、认真执行首诊医师负责制，所有到医院门急诊就诊的患者均应得

事项以及其他需要及时办理的事项。

五、医院在卫生应急处置工作中要健全完善各类应急处置预案、运行和处置机制，根据医院的性质建立完善相应的应急处置预案、运行和管理机制，保证在各类重要卫生事件发生时，能在最短的时间内，调集足够的技术力量，迅速果断处理事件。

六、医院所有工作人员在收到重大疫情、突发公共卫生事件、重大医疗急救、重大医疗纠纷发生报告和重要会议卫生保障通知时，要迅速记录并立即向院领导报告，经院领导批示后，承办科室负责人、工作人员要迅速组织卫生力量及时赶赴指定地点，按应急处置预案和相应的法律、法规迅速处理，保障人民群众的生命安全和维护人民群众的健康权益。

七、执行上级各项重大决策，不需要制定具体政策的，应当在 7个工作日内完成；需要充分调研、制定具体政策的，应当在 7个工作日内制定工作计划，并向院领导请示、上级发文机关报告；对请示性事项要及时研究处理，作出明确答复，时间不得超过 7个工作日。答复时限以收件日作为计算工作日的起始时间。会议和院领导交办的工作事项按会议和院领导规定的时间内完成。

八、在医疗工作中，救治工作做到主动及时，急诊接诊时间小于5分钟，危重病人立即接诊。院内急、会诊不超过20分钟，入院病人15分钟内安置妥当。院内急诊建立绿色通道，保证急危重病人得到及时救治。

九、医技科室出检查报告时间。医技检查、急诊检验2小时内出报告；平诊、病房检查项目24小时出报告；放射急诊摄片30分钟出报告，普通摄片4小时出报告；常规心电图、影像、超声检查30分钟出结果。对限

第四篇：司法所三项制度建设工作方案

为巩固和深化“三大主题”活动的成果，推进基础司法行政队伍整体形象，促进公正文明执法。根据县局《关于在全县司法行政系统落实“教育培训制度、技能练兵制度、作风建设制度”的实施方案》文件精神，结合我所实际，制定贯彻实施方案。

一、主要目标

全所司法行政干警要用中国特色社会主义理论武装头脑，用社会主义法治理念指导执法实践的意识进一步增强，严格、公正、文明、廉洁的执法要求得到全面落实；要精通业务知识和岗位技能，适应岗位需要，提高执法公信力；严格执法执纪各项硬性规定，进一步提高工作效能，减少群众投诉，工作作风、执法作风进一步转变；基层基础工作机制进一步健全，基础工作进一步夯实，建立长效机制，为维护社会稳定和促进辖区经济社会发展作出新贡献。

二、基本原则

1、重点突出，分类实施。抓住目前存在的突出问题，立足岗位实际，科学制定实施细则，推进各项活动，做到有特色，出亮点，见成效。

2、丰富载体，扎实推进。开展多层次、多形式的培训、练兵、便民等活动，探索司法行政队伍和法律服务队伍建设有效载体，增强使命意识、大局意识和宗旨意识。

3、着眼根本，注重长效。坚持“三项制度”建设长效机制建设，实现素质培训、技能练兵、作风转变制度化、常态化、长效化，全面提高全所司法干警维护公平正义、服务发展大局、构建和谐社会的能力。

三、主要内容

1、坚持社会主义法治理念，积极探索规范执法行为，促进公正执法。紧贴实际开展教育培训，建立和落实司法行政干警和人民调解员定期培训制度；紧贴实际全员开展技能练兵，把实战演练作为技能练兵的重要形式，认真组织开展应对突发事件和处置群体性事件演练。每季度在全所进行一次考核评比

2、找准司法行政工作和服务经济社会发展的切入点、结合点。健全多元化矛盾纠纷解决机制等。狠抓教育培训建设，提高司法干警矛盾化解能力、快速反应能力和维稳处突能力，建设一支高素质的司法行政干部队伍。

3、切实丰富和谐警民关系的感情线。紧贴群众大力加强作风建设，严格执行首问责任制，推行限时办结制、责任追究制和执法办案告知制度。加强党风廉政建设，进一步出台司法便民利民新举措，改进工作作风，提高执法质量和服务效率，密切警民关系，进一步提升司法行政机关形象。

四、具体做法

通过教育培训，不断提高基层司法干警的综合素质；结合自身工作特点，坚持立足岗位，紧贴实战，开展练兵活动；通过认真扎实的学习讨论、查找问题、整改提高，努力构建“和谐东塔”、“法治东塔”。

1、坚持集中学习制度。个人学习培训时间不低于60学时，其中集中学习的时间不少于40个学时。学习法律法规和国家政策、司法部《关于进一步加强司法行政系统队伍建设的意见》、中央政法委书记xx同志对政法工作的指示和县局文件精神。

2、通过开展人民调解卷宗的撰写练兵活动，提高人民调解卷宗书写质量，进一步推动基层法律文书管理工作规范化；通过开展以电脑输入为主要内容的电脑运用技能的练兵活动，确保基层司法干警熟悉电脑的基本操作，提高电脑办公办文能力。

3、要按照“言必责实、行必责实、功必责实”的要求，以建设法治、服务、责任和效能机关为目标，以加强基层工作、提高机关效能、便民利民惠民为着力点，以基层满意不满意、人民群众满意不满意作为评价标准，抓好作风建设。

第五篇：医院十三项核心制度

十三项医疗核心制度一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度

危重患者抢救制度 手术分级管理制度 查对制度

死亡病例讨论制度 医生交接班制度 护理分级制度

十一、病历管理制度

十二、病历书写规范

十三、临床用血审核制度

一、首诊负责制度

（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度

（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行 24小时负责制，实行早晚查房。

（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

（六）、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

（一）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

（三）、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求 会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

（六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、危重患者抢救制度

（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

六、手术分级管理制度

（一）、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

（三）、各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）、术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

七、、术前讨论制度

（一）、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者 思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

（四）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

八、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--

六、查对制度）确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行２４小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。

三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十一、病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十二、病历书写规范（按照2010版要求书写）十三.临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。