如何培养医学实习生的儿科临床思维能力

第一篇：如何培养医学实习生的儿科临床思维能力

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如何培养医学实习生的儿科临床思维能力 作者：郭琳

来源：《维吾尔医药》2013年第06期

摘要：儿科临床实习是儿科医学理论联系临床实践的桥梁，在儿科临床带教中应加强医学实习生的医患沟通能力培养，加强医学实习生的临床思维和临床技术操作能力的培养，为培养合格医学人才奠定基础。

关键词：儿科；实习生；临床思维

儿科临床实习是医学生临床思维能力培养的关键环节，是儿科学基础理论与临床实践相结合的“桥梁”[1]，也是一个医生成长不可或缺的重要阶段。在儿科临床带教中应通过加强医学实习生人文医学技能的提高，促进良好医患关系的形成；通过强化临床思维和临床技术操作能力培训，培养学生分析问题、解决问题的能力，为培养合格医学人才奠定基础。加强医学实习生的医患沟通能力培养

儿科是整个临床医疗实践中必不可少的重要组成部分，并具有其特殊性。儿童的生长发育是个连续不断的动态过程，每个年龄阶段的小儿的生理、病理、免疫和心理特点都不相同，儿科临床工作主要与小孩打交道，儿科曾有“哑科”之说，再加上小儿的认知能力有限，年龄小的患儿多不会叙述其病情及感受，而年长儿有时因为怕打针、吃药常常有意隐瞒病情，且婴幼儿在体格检查时常常不合作。因此，儿科临床诊疗工作要求医生必须具有高度的责任心，在工作中要求做到细心、耐心和爱心。儿科实习医生在临床实践中将不可避免地与患儿接触，患儿与其家属的配合是实习医生顺利完成实习工作的保证。实习医生应具备良好的医患沟通能力，才能掌握患儿的心理，取得患儿的信赖，让患儿主动配合，达到治疗疾病的目的。要提高实习医生医患沟通能力，首先需要设立相关课程加强与医师职业有关的人文科学、社会科学及相关的法律法规教育。人文科学教育的目的主要是提高学生人文素养，引导实习生如何做人，要由传统的以“病”为中心转向以“人”为中心。在儿科的医疗工作中应当尊重患儿的人格，保障患儿的根本利益，具有爱心和同情心，比如在儿科进行病史询问和体格检查时一定要充分体现医生对病人的人文关怀，与患儿.和家属沟通时应态度和蔼可亲，语言通俗易懂，接触患儿先拿一小玩具或甚至听诊器充当玩具和小孩子逗乐，打消孩子的疑虑、防备心理，避免患儿哭闹，取得家长信任后再开始询问病史或体格检查，耐心倾听家属的倾诉，从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索，不要中途打断话题，给家属必要的尊重，舒缓他们的情绪，获得他们的信任和配合，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。检查的顺序不应象成人一样从头到脚，可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此在体格检查时应特别记住以下要点：安静时应先进行心、肺听诊检查，因为心率、呼吸次数、心脏杂音和肺部啰音等易受小儿哭闹影响，一般在患儿开始接受检查时进行；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口

腔、咽部等。检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器要先温暖后再接触患儿。检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉。对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板；检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。儿科实习生不仅要掌握患者的病情，还应将可能影响诊疗进程的情况及时与患者和家属沟通，杜绝医疗纠纷。医学实习生在进入临床时都满怀期望地想从病人身上将书本上所学的理性认识变成感性认识，但是这个过程如果没有病人的配合是永远办不到的，所以每一个医学实习生都应该学会感谢病人给自己提供了机会，在实习时应多换位思考，理解家属，与其产生共鸣，有利于医患沟通。培养儿科医学实习生的临床思维和临床技术操作能力

2.1学会观察分析，培养儿科临床思维能力

儿科学范围涉及系统多、疾病广，专科特点明显。小儿并非成人简单的缩影，在疾病的种类（如婴幼儿患先天性疾病、感染性疾病较成人为多）、临床表现（小婴儿表现常不典型）等方面都具有特殊性。我们在指导实习生进行临床病例分析时应充分调动学生主观能动性。典型病例的选择和问题的设置带教老师都应事先做好精心的安排，并使实习生面对真实病人，研究病因、临床表现、诊断、治疗。使实习生们由原来的被动学习变为主动去研究、去探索。例如，针对小儿肺炎的病例讨论，首先让实习生复习课堂理论知识，多方面收集有关资料，明确小儿肺炎的病因、发病机制及临床表现；再让实习生到临床查看典型肺炎患儿，由实习生独立完成病史采集和体格检查，直观地掌握由于肺炎导致典型的临床表现，并根据临床表现提出初步诊断，制订出合理的治疗方案，使书本上的理论知识与临床病例有机结合。由于儿科专业临床教学的特点，带教老师往往扮演着病人与学生之间联系纽带的角色，病房一旦有典型病例，带教老师则尽可能在第一时间让实习生从病史询问、临床表现、体格检查等方面进行现场观摩，并与实习生一起分析辅助检查结果，提出初步诊断，制定相应的治疗方案。这种直接面对病人的临床带教模式会让学生对带教内容产生深刻的印象，激发学生的学习兴趣，有助于学生系统全面地掌握老师课堂上所讲的有关理论知识。因此，在带教过程中不仅要给实习生传授知识与技能，更重要的是要培养实习生分析问题和解决问题的能力，使他们经过反复的临床实践和不断的分析、归纳和总结，提高自身的临床思维能力。

2.2 加强训练，培养和提高临床技术操作的能力

儿科是一门实践性很强的学科，无论诊断还是治疗都有许多技术操作。对进入儿科实习的学生鼓励并安排他们参加各种实践活动，首先应规范病历书写，学会进行正常人体体格检查。病历书写是实习生进入临床后的第一课，也是临床基本功，更是对实习医生临床思维能力的考核，通过采集病史和归纳病例特点，可培养实习生的概括能力，逻辑思维能力和文字表达能力等，它能够有效反映实习医生的临床思维活动[2]。因此，在临床实习带教中，教师应教导实习医生重视病历书写，病历既是明确诊断和制定治疗方案的依据，又可为医学科研提供重要资

料，在碰到医患纠纷时，病历便成为一种法律文书，即解决医患纠纷的重要法律依据。所以，实习医生必须以实事求是的科学态度，严肃、认真书写病历。收集病史和体格检查是从患者直接获得的第一手资料，是医生进行临床思维的根据[3]。在实习生询问病史前带教老师首先应将儿科病史采集和体格检查的一些特殊要求告诉实习生，实习生在进行病史询问和体格检查时，带教老师不能对学生的操作听之任之，而要时刻关注学生的实习进程，及时做出指导，老师主要是观察学生询问病史的系统性、体格检查方法的正确与否。带教教师要有足够的耐心，运用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助实习医学生学会正确的病史采集方法和体格检查。通过收集病史，实习医生对病情已有初步了解，进一步通过查体寻找阳性体征，可使诊断更加接近实际病情。临床带教教师应帮助实习医生掌握对患者的主要症状和阳性体征分析方法，然后就患儿的临床特点进行总结归纳，从而得出初步诊断和治疗方案。病历完成后带教老师要及时批改并纠正病历书写中存在的问题，以便进一步提高实习生病历书写的质量。

其次，对于一些儿科常见的操作如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、安置胃管、灌肠、吸氧、吸痰等也要求实习生学习和掌握。在临床实践中，学生应做到勤观察、勤动手，不断提高临床技术操作的能力。实习生入科后如有临床操作，则尽可能第一时间让学生进行现场观摩，掌握各种操作的正确步骤和方法，并树立良好的无菌观念。实习生入科一段时间后如有上述临床操作应当鼓励学生自己亲自动手操作，当然带教老师必须在旁边指导，如有问题及时指出，做到“放手不放眼”，只有通过学生亲自动手操作才能让其真正掌握这些临床技能。培养医学实习生自我调整能力

作为实习医生进入临床后，应尽快在心理上完成由学生到医生角色的转变，应处处以医生的标准严格要求自己，除严格遵守医院的规章制度外，还应在查房时做到态度认真，语言温和，表情自然，服饰整洁大方，以赢得患儿和家属的信任和尊重。在儿科临床实习过程中，实习生每天面对的是14岁以下的不同年龄段的患儿，而这些患儿的家长通常具有不同文化程度和性格特征，不可避免地会遇到各种冲突和矛盾，如诊疗操作不顺利、与患者沟通失败或被误解时，要正确地面对，正确、客观地评价自我，要学会与各种年龄段的患儿和不同文化程度的患儿家长相处，应教育实习生培养自我调节能力，在工作中不断认识自我，调整和改善与他人的关系，培养良好的社会适应能力。

总之，儿科临床实习是从儿科理论到儿科临床实践的重要过渡时期，是医学生成长为合格医师的重要阶段，在实习期间只有加强实习生良好的医患沟通能力的培养，加强实习生临床思维能力的培养，注重提高实习生临床技术操作能力，才能提高医学生的岗位能力和社会竞争力，为社会输送合格的医学人才。

参考文献：

[1]王东红，孙丽君.论妇产科实习中的启发式教学[J].遵义医学院学报，2007，30（3）：426-427.[2]杨伟毅，苏海涛等.培养医学实习生临床思维能力带教方法探索[J].医学教育探索，2008，7（4）：382-383.[3]李实，安治国.临床思维与临床诊断[J].中国实验诊断学，2007（11）：285-286.

第二篇：麻醉医师临床思维能力的培养

麻醉医师临床思维能力的培养

麻醉学是一门实践性很强的科学。从事临床麻醉必须掌握麻醉基础理论和熟练地应用各种麻醉技术操作，还要熟悉各种病情手术的特点。麻醉医师的临床思维能力不是先天就有的，而是在临床医疗实践中通过不断学习、勤思考、多实践，总结经验和教训，逐步培养与提高的。3月14日和17日有人发帖说：由于1.社会大环境不良.2.小环境缺乏激励机制.3.缺乏合格的上级医师……，因而影响麻醉医师临床思维能力的培养。这种推向客观的观点我不能苟同。

如何培养与提高医生的临床思维能力？应该从掌握基础理论、深入临床实践及不断更新知识三方面做起,要做到这三方面主要靠自己主观努力。

一、掌握基础理论

临床思维是麻醉医师运用已有的基础理论和实践经验，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程；它贯穿于整个临床麻醉和疼痛治疗过程之中。临床思维具有严格的时效性，资料的完备性，诊治思维的模糊性，患者个体的特殊性和病程动态性的特点。人们常用“时间就是生命”来比喻麻醉医师抢救危重病人，这在某种程度上道出了医生临床思维的重要性。所以医生必须掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识，并以此为指导，去合理地运用医学知识。只有这样，在临床上才能避免或少走弯路，才能牢固地把握临床工作的主动权。

二、深入临床实践

确保病人在无痛与安全的条件下顺利地接受手术治疗，是麻醉临床的基本任务，但这还只是现代麻醉学科的部分工作内容。麻醉工作还包括麻醉前后的准备和处理，危重病人的监测治疗，急救复苏、疼痛治疗等方面的工作。工作范围从手术室扩展到病室、门诊、急诊室等场所，从临床医疗到教学、科学研究。随着工作范围的日益扩大，工作任务日益繁重。知识面广、观察力强，处理果断，这是麻醉医师应具备的素质，在外科医师进行手术时，麻醉医师必须负责处理病人因为接受麻醉和手术而引起的一切病情变化，在手术过程中维护病人的基本生理功能的稳定，如血压、心跳、呼吸等等，还要随时调节麻醉深度。因此，麻醉医师需要对病理生理、药理以及许多内外科诊疗知识等方面都有所掌握，才能足以应对手术中可能出现的各种突发情况。在工作中要虚心好学，做到“四勤”：即手勤，腿勤，嘴勤，脑勤。遇事积极、勤劳主动，要善于观察思考，熟练操作技能，重视专科，不能固守专科，不能过于依赖仪器检测，进行临床思维必须全面地占有资料，这是使思维沿着正确的方向延伸并获得正确诊断治疗的基础。

三、不断更新知识

当今是“知识爆炸”的时代，科学在发展，知识在不断更新。麻醉医学与整个社会的科学事业的发展是同步的。随着科学的发展，经常会有许多新的知识进入医学领域，使人们对机体自身的认识和对疾病本质的认识不断地深化。因此，要提高临床思维能力，就要注意使自己的知识不断地吐故纳新，否则就无法顺应医学的发展。要经常读书、看杂志、上网、参加病例讨论和学术活动。现代医学的发展和进步是带有世界性的，若不懂得外语，就无法掌握外国的学术信息，而且自己的经验对外交流也受到限制。一个把注重信息交流的麻醉医师，他对麻醉和疼痛治疗认识和处理的能力，就容易达到国内或国际的领先水平。tianbaoli高屋建瓴地提出了许多真知灼见，令人敬仰。

诚然：大环境的确与过去大不相同了，因此放手与否就使得主任非常难。

临床医学不但过去是，现在依然是，将来仍然是一门实践为主的科学（记得有位大人物说过，真正的自然科学必须是能用数学模型精确描述的，由此医学就不能称为“科学”），麻醉医学尤其如此。试想一个临床操作技能十分拙劣的医师，能成为受人尊敬的麻醉学家吗？

老专家（肯定绝大多数的老专家都不敢妄称自己是麻醉学家，自谦一点可能只是麻将而已，当然绝没有小视年轻一代的意思，不想当将军的士兵一定不是好士兵）有经验，年轻人有知识，两者的有机结合或许是麻醉医师培养的最好的出路。国外让住院医师在许多医院轮转几年，目的就是要让他们充分地开阔眼界，向各种人学习不同的经验和知识，广征博引，触类旁通，举一反三，最后归纳整理成自己的东西。

看过台湾麻醉医师培养的要求，好像是某某技术一年要做多少例，并且要带教的老师亲自签字认可，其他国家好像也是如此，这一点非常值得借鉴。在经历了许许多多的病例磨练之后，自然而然就在潜移默化中形成了自己对某一问题的独立的临床思维模式。

现在国内麻醉学界最大的问题，我认为是学科管理碎片化和领导者个人的素质问题。在一个好的医院，学科发展欣欣向荣，科研教学和临床工作井井有条，主任垂拱而治却人人没有怨言。而在另一些医院，学科没有明晰的发展规划，业务工作没有技术规范和操作流程（有时写了很多却没有落实，有人不严格遵守也无可奈何，毕竟没有人事权），许多年没有科研题目，主任可能自身素质让人不信服，或者总是搞挑动群众斗群众那一套***手法（真不知道年轻人如何继承而来）等等。转四军大熊利泽教授的一帖，可能对大家会有很大帮助： 谈临床思维的培养

西安第四军医大学西京医院麻醉科（710032）熊利泽 教授

一．概述 医学教 育网收集整理

病人有不适症状到医院看医生，医生通过各种手段找出原因，并用内科或外科的方法消除病因从而消除病人的不适症状。麻醉医生在病人接受手术时解除病人的痛苦保证其安全，从表面上看似乎有别于内、外科医生，不需要对病人病情作出诊断也很少参与治疗。但是，在围手术期，从术前、术中和术后，麻醉医生也同样需要对病人的病情作出判断和干预治疗。

在同一所医院同一科室，我们具有同样的麻醉药和设备，但所作麻醉水平和安全记录是不一样的 摘自： 医 学教 育网www.xiexiebang.com。这好象厨师一样，同样的调料会做出不一样的菜。为什么？有人可能会说，我们年轻，但有相当多的医生一辈子也没有做好麻醉。当然，你可以说出许多理由。但假定我们背景一样，为什么还有不同？

二．基本条件

问题是怎样作一名好麻醉医师？条件之一是要有良好的临床思维。因此，我们今天只谈怎样养成良好的临床思维。作为麻醉医师，好的良好思维能力要具备如下条件：

• 要掌握一定的基础知识

• 要有一定的临床经验

• 喜欢动脑子，善于思考

• 要善于总结

• 要有全局观点

• „ 现实主义 '，面对现实

• 考虑别人的意见

• 掌握一门外语等

• 掌握一定的基础知识

这是基础的基础，试想没有解剖学基础，没有生理学和病理学知识，没有药理学知识，不可能有好的临床思维。我们应该知道外周神经的表皮分布范围，应该知道成人和儿童从门齿到气管隆突的距离，应该知道什么是 FFP, 应该知道将 2.5x10 11 血小板输给 70kg 体重成人后，能使病人血小板增加多少 ……。

• 有一定的临床经验

医学是一门实践性很强的科学，没有实践不可能做好医生。临床经验包括自己和别人的，自己在受培训过程中一定要突入，要珍惜实践的机会。同时，要从别人的经验和教训中学习。请一定记住：我们的经验一定不能建立在病人的痛苦之上。什么是别人的经验？如不同部位的闭合性骨折，其失血量应该有估计（见表 1）。

• 喜欢动脑子，善于思考

喜欢问为什么！病人术前禁食，可是进入手术室我们不输葡萄糖而给 Ringer 液或 BSS，为什么？病人在全麻诱导期去氮给氧，肌松后多长时间不给呼吸病人不会缺氧？硬膜外麻醉术中镇静为什么用氟杜或杜非，为什么不用咪唑安定？全麻诱导后高血压的正确处理是什么？是加深麻醉还是用降压药？麻醉后低血压是用容量治疗还是缩血管药物？

• 要善于总结

一名外科医师作阑尾切除术 100 例，另外一名外科医师作了 50 例，您能得出作 100 例的外科医师一定比作 50 例的在阑尾切除术上有经验吗？不能。一定要看谁会总结。作腰麻硬膜外联合麻醉行剖腹产术，麻醉平面要达到 T6 － T8，对一名 1.65M 身高病人到底腰麻要多少布比卡因？如果对每一例病人用药剂量、麻醉平面等情况进行总结和思考，你很快就会总结出这类病人需要多少布比卡因量。．要有全局观点

尽管大医院分科很细，但病人永远是一个整体。我们思考问题一定要建立在这个基础之上。“ 手术很成功，但病人死了 ” 就是对此原则的背叛。在大医院，当一名多发创伤病人伤情很重时，神经外科大夫会诊后说： “ 脑挫裂伤，不用手术 ”，胸外科大夫说： “ 多发肋骨骨折，不用手术 ”，骨科大夫说： “ 骨盆骨折，不用手术 ”，病人这时已严重休克、呼吸困难，没人重视，这是典型的局部观点的例子。可以说外科和麻醉发展到今天，在许多医院麻醉医生是手术适应证的最后防线。． „ 现实主义 '

要意识到我们所在医院的实际、要意识到病人的实际。不要只有理想主义，用我们的所能给病人创造最好的条件。．考虑别人的意见

再聪明的人不可能在任何时候都保证正确、对问题都把握得那么全面，多听别人的意见没有任何坏处。在 ICU 一定多征求护士的意见，因为护士与病人接触时间最多，对病情最了解，因此对病人治疗最有发言权。

• 掌握一门外语

学习一门外语，能够学习他们的思维方式。当遇到问题用中国式思维解决不了的时候可以尝试另外的思维方式。

三．举例

前面只介绍了部分的条件，但良好思维方式的培养需要一个过程，需要不断实践和反复思考。现举例如下：． Boldt 教授（Professor and Head, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum Ludwigshafen, Germany）观点：在 ICU 病人用白蛋白有用吗？研究持否定意见。在他们 ICU 不测白蛋白，因为不补白蛋白。在临床有许多类似问题。如外科医师要求作腹部 CT，问题是如果发现腹部有任何异常，你重新作手术吗？外科医师： NO，这时候作 CT 有用吗？．低血容量时，用血管活性药？扩容治疗？． How to use the data rather to know the data itself!在临床实践中，我们发现病人检查和监测获取许多信息和数据，怎样利用这些数据是关键。．男性，66 岁，人工股骨头置换术后 6 小时，陈旧性心梗。HR110 次 /min, BP90/50mmHg。什么原因？当时处理：考虑心功能不全（心衰），用多巴胺和多巴酚丁胺支持。正确吗？可能，因为有病史。但最有可能的：出血，血容量不足。事实证明是后者。

因此，在临床一定先考虑最常见的原因，再考虑少见的原因。理由：最常见原因概率大，即使错了，也好说。不然的话，最常见的原因你就不知道，水平太差。． 出现异常，不要总是考虑病人特殊，也要考虑医生自己的原因。男性，24 岁，因胫腓骨骨折在全麻下开放复位内固定术。吸毒 6 年。术后病人不清醒，主麻医生考虑：病人吸毒，肯定病人特殊。术后 2 小时发现麻醉机钠石灰罐开关处于 “ 关 ”。

． 女性，57 岁，52KG，身长 163CM，全髋置换术。风湿性关节炎 20 余年。拟全麻（理由：抗风湿治疗－阿斯匹林，出血量可能大，脊柱炎－穿刺困难）。快速诱导插管，维库溴铵 8mg，喉镜暴露不能，怀疑下颌关节炎。面罩通气至病人自主呼吸恢复，手术停，3 天后在支气管镜引导下插管手术。证实为下颌关节炎。体会： 1 术前一定要看病人（规范化、程序化），2 要有知识面和临床经验，3 正常的思维（肌松剂的用量、插管困难是肌松剂用量不足引起的吗？），4 要敢于说 “ 停 ”（反复插管，由于看不清，易引起不必要的损伤，造成通气不能）． ICU 病人，多发伤，ARDS，肠道外营养。每天固定的呼吸机模式和条件，固定的肠道外营养处方。病人生命体征平稳，医生满足，护士高兴（基本无大便）。问题在什么地方？这不是病人的自然生存方式！要想办法撤呼吸机（有计划地调呼吸机地条件），要想办法过渡到肠道营养。病人不可能永远在 ICU！？．对自己标准要求要高：

• 硬膜外置管后出血，有的医生发生率高，有的医生发生率低。发生率高的医生应该反思为什么？肯定与病人无关。置管一定要小心。

• 剖腹产给腰麻，平面 T1 － T8 都可以完成手术，但高平面是不必要的，所付出的代价太大。你的目标一定是 T6 － T8，尽管不一定每次都达到这个目标。

• 全麻后清醒拔管的时间，有的医生总是需要等很长时间才能拔管。我们能否更深入地了解麻醉药的药代动力学，能否在手术前就设计好麻醉计划，能否掌握手术步骤

及进展。

四．结语

因为时间和经验的问题，不可能谈的很透。我的希望是把此问题提出，引起大家的兴趣和注意，也许大家的体会和经验更多。我更希望大家把有用的东西带回去，把错的东西留下。

各位同道对麻醉科医师临床思维说出许多有益的经验与体会，本人受益不少。对此问题本人认为应当注意如下几点：

1、整体思维：麻醉科医师实质上是外科范围内的内科医师，如今因具备自身独特的专科理论、技能与临床业务范畴，成为临床二级学科。但学科理论发展与学科建设不同步，关键是原因是麻醉科医师临床诊疗中缺乏临床整体思维。如今其他专业细化，三级学科、甚至四级学科理论已经达到极致，专业技能也拓展到极致。然而，人是一个整体，以手术病人生理功能调控、维护生命安全为己任的麻醉科医师，自身理论与技能需要具有一个清晰、明确的整体观念，全面熟悉手术流程的同时必须全面掌握手术病人正常的生理功能与合并内科疾病及手术疾病并发症导致的病理生理功能变化，方能有效地调控麻醉期间的生理功能。若仿照内科医生，只能熟悉某个器官或系统，其他生理变化调控技能不熟悉，是不能有效地维护病人生命的。

2、临床观念：其他专业医护人员及民众对我们俗称为“麻醉师”，主要是对我们的工作不了解，认为我们仅是“打针手术不痛”。但我们自身必须树立临床观念，即我们是临床医生，是可以在手术病人身上“制造矛盾并解决矛盾”的特殊专业临床医生。我们不但能够消除手术病人病人手术导致的痛苦，还能治疗手术病人围手术期的合并症，促进手术病人的康复。治疗理念是临床医生的核心，因而我们必须拓展围手术期手术病人的治疗，高血糖调控、医院感染防治、高血压的调控、冠心病的治疗等均应是我们的强项。特别是生命维护与抢救是我们的特殊技能，应当正大光明地展示于病人与其他专业的医护人员。

3、病人的朋友：一个好的临床医生应当是病人的朋友，能够有效地解决病人的健康问题。我们必须走出手术室“封闭”空间，与手术病人、危重病人、疼痛病人有效地沟通，加大专业科普宣传，解决“朋友”的健康问题，以我们特有的整体思维能力，解释病人健康风险因素的诱因、防治方法。做得到这些需要我们拓展我们思维、创新我们思维，生理-社会-心理-环境医学模式相关的基本理论与技能与我们的整体思维观念相联系，丰富健康维护与生命保障知识，以我们的才能与热情解决“朋友的健康问题。

4、平等思维：我们同道，尤其是年轻医师，在我们的上级---医院领导反复教导下形成“被动”服务的观念，不但为病人服务，还要为手术医师服务，病人是上帝，手术医师是上级，上帝给我们“钱财”，上级为我们担风险。错、错、错-----，无论是病人，还是手术医生，不管是医院领导，还是地方官员，都是人，人人平等。我们必须有自身独立的思维与专业工作空间，我们与病人是同一战壕的战友，是共同与疾病战斗的战友，只有想到配合、共同努力方能战胜疾病；我们与手术医师是医院的同事，是共同为病人医疗服务的同事，只有专业技能的不同，没有地位上的差别。手术医生不可能为我们承担医疗风险，尚需防范给我们“挖陷井”。独立自主、不卑不亢，为自己负责、为病人负责是确保安全的唯一思维方向。

一提到思维仿佛就会让人想到这可能性是哲人的事,其实只要有脑子都应会思维___临床思维能力的培养,我看就从词面意义上去抓三点就成: 1.临床:要每天临床,一个再有名的专家,让他半年不做临床麻醉也会手生,这是连小学生都懂得道理“三天不读,口生;三天不写,手生!” 2.思维:做事时不要跟个和尚念经似地有口无心,用心去做临床,思维自然来!3.能力:这也是自小学就在培育的事,凡是能考上大学走进医学院的人都会__用考试的方式完成每一例临床麻醉___术前评估(病人因素,麻醉因素,手术因素)与准备、麻醉（方式及药物的）选择、麻醉管理注意事项及术后处理。答题考试人人能考高分都说明每一个临床麻醉医生在没考照时就已获取了这种能力。但是，真正到了临床，为何就没有几个人始终坚持如是去实践了呢？！当今尤其在一些教学医院，上有主任顶着、下有主治医师及进修医师做着，不亲自用心去临床——这种早先的能力迟早跟扬子鳄一样有人给食就捕食能力退化了。麻醉医师的能力在于一定要有一种辩证思维：宏观决定方略（全局意识）；细节决定成败（精练麻醉基本功），每天坚持这样做、三到五年下来，想不成为临床能力突出的优秀麻醉医生都十分困难！

第三篇：医学实习生临床思维的教与学

医学实习生临床思维的教与学

医学生进入临床实习，开始真正意义上的学以致用，迈出了从医学生走向临床医师生涯的重要一步。这是一个崭新的学习阶段，丰富多彩既充满着新鲜感和责任感，也具有挑战性，会遇到些在校学习理论课时未曾有过的困难。如何使医学生尽快适应临床实习，融入临床医疗实践，由此印证、加深和巩固其在课堂上所学的理论知识，并使之转为自己真正掌握了的临床技能？这就需要一些新的学习方法和理念，尤其是临床思维能力的训练，首先是思维模式的转变。由顺向思维向横向思维、逆向思维转变

众所周知，医学生在大学前四年的理论课学习中，已逐步适应并习惯了单一主题由上至下的学习模式。以阑尾炎为例，先了解阑尾炎的病理解剖，再叙述其临床表现，最后讲诊断和治疗。这对医学生了解掌握知识的完整性、准确性是很有帮助的。但另一方面，却往往忽略了知识学习间的比较性、联系性，容易孤立、片面地看待某一疾病而割裂了与之症状有共同性、差异性的其他病症间的联系比较。由此，如考试问阑尾炎典型的临床表现是什么？恐怕无人答不出为“转移性右下腹痛”的。但反之“转移性右下腹痛”是否只见于阑尾炎？还有哪些疾病也具有“转移性右下腹痛”的临床表现？其与阑尾炎的鉴别要点是什么？答案就未必尽如人意了。而在临床医疗实践中，医学生只能根据病人所呈现的症状、体征进行分析判断，决无现成的答案去对号入座。这就要求医学生对知识的掌握不仅要有深度，还要有广度，在深刻理解的基础上，具有良好的横向和逆向思维的能力。还以阑尾炎为例，先由转移性右下腹痛的机理讲起：壁层腹膜受躯体神经支配，其疼痛为定位精确的锐痛；内脏器官受内脏神经支配，具有疼痛定位性差、一点受刺激其所支配的范围全面反应、对牵拉敏感等网状神经系统（在人体内只存于内脏器官中）的特点。当炎症局限在阑尾粘膜层、肌层和脏层时，其刺激内脏神经产生定位说不清的脐周或上腹部钝痛；炎症侵及阑尾脏层腹膜时还可出现右下腹压痛，这是压右下腹时壁层腹膜与发炎的阑尾脏层接触受刺激所致；当炎症波及壁层腹膜时则出现局限性腹膜炎，表现为右下腹固定性疼痛；因机体对伤害性刺激常反射性的肌肉收缩，而压右下腹时对炎症腹膜的刺激远没有松手时伴随腹壁复位所产生的持续震动对炎症腹膜的刺激强烈，故此时右下腹的反跳痛常比压痛更为剧烈并伴肌紧张。这就是“转移性右下腹痛”的全过程，同时也很容易理解为什么阑尾炎常伴有胃肠道的激惹症状如恶心、呕吐。随着发炎的阑尾指向不同，还可以有不同的临床表现，如指向后腹膜出现腰大肌刺激症状，指向膀胱则出现膀胱刺激症状，指向右上腹则症状类似胆囊炎。不难看出，阑尾炎不一定有转移性右下腹痛，而有转移性右下腹痛也不一定是阑尾炎，任何腹腔内的病变只要最后波及或刺激到了右下腹壁层腹膜，都能出现转移性右下腹痛，如胃后壁穿孔、克隆氏病、肠穿孔等，而将宫外孕误诊为阑尾炎临床上更是屡见不鲜。因此，临床实习教学一定要根据这一医疗实践的特点，适应临床需要，深入浅出地帮助医学生从具体病例入手，理论联系实际，全面了解掌握疾病相关症状的多样性、相似性和可比较性，由顺向思维向横向思维、逆向思维转变，完成课堂教学向临床实习教学的过渡。坚持由点及面，由面及点逻辑思维，摒弃先入为主，以点代面思维模式

医学生临床诊治病人，常缺乏主动思维，往往根据自己的第一印象或患者说什么病、老师说

什么病就照单全收做出诊断。但为什么是这一诊断？还有哪些症状、体征不支持该诊断？要确定或否定该诊断还需要行哪些进一步检查？这就要求医学生的临床思维不仅应由顺向思维向横向思维、逆向思维转变，还应培养训练思维分析的能力，具体表现为由点及面，由面及点的逻辑思维方法。有这样一道医学生毕业考题：阑尾炎术后七天，弛张高热，血象高，心率快，伴有粘液便，查体病人右下腹压痛，未触及包块。问① 诊断；② 确诊方法。决大多数的答案为阑尾周围脓肿或阑尾残端瘘及切口感染，亦有答败血症、菌痢等。确诊方法更是五花八门，CT、B超、X线应有尽有。这说明同学们只会简单地对号入座，想当然地“猜谜压宝”，而在临床医疗中如真这样做，则后果实在堪忧。正确的思维过程应是这样的：弛张高热、心率快、血象高为感染的中毒征象，感染源在何处？会不会是中毒性菌痢？临床诊断学有一重要原则：尽可能地用一元论即同一疾病来解释问题。联系病史为阑尾炎术后七天，出现感染中毒征象应有其原发病灶，故感染可能与阑尾炎的术后并发症有关，如无新的明确证据，而阑尾炎的术后并发症又能解释粘液便症状时，则暂不考虑菌痢。阑尾炎有哪些常见的感染性术后并发症？① 切口感染；② 阑尾周围脓肿和阑尾残端瘘；③ 肠系膜间脓肿；④ 肝脓肿；⑤ 膈下脓肿；⑥ 盆腔脓肿。考题所给的条件“右下腹压痛”无意义，阑尾炎术后切口处肯定有压痛，关键的是“未触及包块”，则将前三项可能的诊断予以排除了。炎症的局部表现为红肿热痛，即使是腹腔深处的感染，如阑尾周围脓肿或肠系膜间脓肿，因其周围大网膜或其他炎性增生肉芽的包裹，亦应能在体表触到包块。会不会是肝脓肿或膈下脓肿？考题未告知有肝区压痛和呼吸受限等征象，应可暂予以除外。盆腔脓肿能否排除？水往低处流，阑尾炎的炎性渗出液可向下流入膀胱直肠凹或子宫直肠凹，形成炎性肉芽肿亦即盆腔脓肿。联系考题描述的“伴有粘液便”可能为炎症波及直肠所引起的直肠刺激征，故盆腔脓肿不能排除。排除不了即为可能诊断。确诊应行肛门指检，因如存在盆腔脓肿，通过肛门指检一定能在直肠前触及炎性包块，理由同前。通过上述分析，可以看出该考题考得是医学生的临床思维分析能力，亦即由点及面，由面及点的逻辑思维方法，具体可表述为① 根据得到的条件列出可能的诊断，考虑到疾病症状的多样性和相似性，可能的诊断也许有多个；② 由得到的条件列出各个可能诊断的支持点和不支持点，并决定还需行哪些进一步的补充检查；③ 运用排除法，逐一比较、印证这些异同点，删去条件不支持的诊断；④ 根据这些条件最后不能除外的诊断即为正确答案。临床带教老师应经常给医学生讲解类似的病例，坚持形象化教学，提高医学生的临床思维分析能力。鼓励带着问题学，学以致用的思维原则

理论联系实际，这是最好的教学方法之一。临床实习的目的，就是要通过接触病人，印证医学生在课堂上所学的理论知识，并在接触病人的过程中，带着所面临的具体问题随时复习，以将这些理论知识进一步加深和巩固，使之转为自己真正掌握了的临床技能。但在医学生临床实习带教中，却经常发现医学生们热衷于坐在办公室看书，很少主动下病房问病史查病人，或实习着脑外科，却看着教科书有关普外科的章节，实习着普外科，却又看着其他学科的内容，甚至还看着外语、计算机书，这种实习方式是很难令人恭维的，实际上也不可能获得好的实习效果。这不是说其他学科不重要，对学有余力的同学更无可厚非，但实际上大多数人这样做的是无用功，所学知识因无实际需求的压力，不能反复强化，转瞬即成为过眼烟云抛却脑后。在信息时代，知识爆炸的社会，学无止尽，书是看不完的。如无好的学习方法，不能充分运用形象思维、联想思维和逻辑思维进行教与学，是很难在脑海中形成记忆亮点的。而带着问题学，学以致用，正是主动记忆行之有效的方法，也是进行形象思维、联想思维、逻辑思维的源泉和载体。临床带教老师应有意识地鼓励医学生们带着问题学，学以致用，也望医学生们珍惜宝贵的实习光阴，善于在实习中发现问题，提出问题。如该患者罹患何病？

其症状体征有何特点？教科书对该病是如何描述的？其所讲与该患者的病情发展有何异同？能否解释患者现有的症状体征？是否有别的诊断可能？等等，然后再回到书中找答案。通过学以致用，学得扎实，记得深刻，并能切合临床实际解决问题，何乐而不为？

目前在医学生的临床实习中，临床思维的教学还存在着诸多问题。本文拟通过上述讨论供同道们商榷，希望引起教与学各方的关注。目的在于训练医学生，使其具有良好的临床思维观，在临床实习中能脚踏实地，自信自如，避免事倍功半，缘木求鱼，从而在走向临床医师生涯的道路上，迈出坚实的一步。

第四篇：临床进修、实习生培养计划

进修、实习生临床培养计划

一、进修生培养计划

由于进修生来源较广，来院时间分散，根据卫生厅的精神要求，我们决定以学习班的形式来招收进修生，这样便于医院和科室统一管理，使进修生能有计划、系统地完成在我院的临床学习。

口腔专业

口腔修复科和口腔正畸科的工作分为门诊和技工室，学员半年轮转一次，为保证进修人员充足，每年招收两次，定于每年的5月和11月，每次招收名额为10名左右。

口腔内科和外科学习班，定于每年招收一次，内科和外科半年后轮转，每年招收名额为20名左右。时间定于6月份。临床医疗

为适应社会需求，每年举办骨科、神经外科、神经内科、普通外科、妇产科等学习班二期，每次招收名额为10名左右，时间定于每年的3月份和9月份。

其他专业由于学员少，达不到办学习班的要求，凡符合要求的学员，随时接收。学习时间不少于三个月。

医技科室

检验专业分为免疫、生物、血液、体液等，学员在学习期间要安排学习这些专业，每年分两次招收学员名额不限，学习班为期半年。

影像专业有放射科、核磁、CT专业，学员可申请完成所有这些专业用半年或一年的时间，学员也可单独申请某些科室，人员不限。

其他科室

进修管理职能科室的人员只要符合要求，不受人员和时间的限制。

二、实习生培养计划

由于实习生管理难度大，实习生面临升学和就业的压力，请假频繁，原则上实习总人数和往年持平，不再增加。具体实施方案:

1、要求各院校在2002年6月前将实习生人数、专业、入

院时间、教学计划等材料送我院，以便统一安排教学工作。

2、要与各院校签订实习协议书，以保证实习工作顺利地

进行。

3、对实习生请假次数频繁的情况，规定凡在我院实习期

间，可是只批准以此三天以内的假期，三天以上要经科教科批准，一周以上要经学校同意。

4、按照教学计划大纲合理安排学生实习计划，保证有充

分的病种，病人数量，满足实习教学要求。

科教科

2002年6月

第五篇：医学实习生

实习医学生

-------------------------实习之前，你需要知道---无论在那一个科室实习都要铭记:

1、眼明：在实习期间要想真正地学习到基础临床知识或经验，必须把自己的眼睛擦亮，认真观察指导老师的言行，举止。

2、手快：主动帮助指导医师干好自己力所能及的一切事务。记录好一些好的经验笔记。

3、心灵：把看到、听到的临床经验铭记在心里，反复琢磨推敲，转化为自己的经验。

4、勤问：遇到不明白的问题要勤问指导医师，及时化解，及时消化。实习的时候所备的参考书：

1.实习医生手册。是一本指导临床的较好的参考书。从里面你可以很快知道如何开医嘱，如何开化验单等，尽量走在前面，避免一些带教老师认为应该掌握而在学校又没有机会学到的东西事先掌握。

2.化验单正常值参考手册。这是一本很有用的手册，因为我们刚上临床，很多化验单我们可能都没见过，很多疾病应该开些什么化验单我们也不知道。该手册可以帮助你解决这方面的问题

3.就是根据你的专业来选择参考书

作为一名老师我想给你们大四的学生提几点意见：

1、大四期间一定要认真学习诸如：内科、外科、妇科、儿科、诊断学、影像学等临床基础学科，为将来的临床工作打下扎实的理论基础。

2、在见习过程中注意理论联系实践，例如遇见一个病例不能单单满足于从其临床表现作出正确诊断，还应该深层的考虑其例如在病理、生理等方面机体所出现的变化，做到知其然、知其所以然。这样可以起到对以前的基础知识查缺补漏的作用。对见习学生的综合素质的提高起到关键的作用推动作用。

3、不要盲目的自己去临床实习。因为实习阶段的医学生在临床上能做的工作都是非常简单的基本操作。即使是非正规医学院校毕业的人经过1个月左右的培训一样可以做的很好。毕竟对于实习学生来讲是需要理论来指导实践的。过早过多的去临床实习一定会耽误大家的基础理论实习。为什么学校会安排一年的实习期而不是两年呢？一定是会有他的道理的。我们院就有很多这样的例子。很多男同学在大四期间就跟随临床老师做一些手术、处理病人，这些工作都完成的非常出色深得临床老师的喜爱。这样他们就觉得飘飘然认为自己已经是个合格的医生了，于是忽视理论学习，头脑空空，到头来毕业考试都无法通过。你能说他们是一个合格的医学生吗？病人会放心的给他们医治吗？所以理论知识的学习无论什么时候一定要摆在首位。这是一个优秀医生成长的必经之路。-------------------以下举例分科室介绍------------------儿科：

1、好好写病历，写好每一份病历和病程记录，绝对有好处！

2、仔细掌握好小儿体格检查的方法，因为儿童是个特殊的群体，与成人有比较大的差别。

3、学好儿童保健学

4、多看看医嘱，掌握儿童用药的剂量特点

5、出科时至少要懂得儿童常见多发病的诊治，如肺炎，腹泻等。列举几个儿科常见多发病以及重要病理生理，建议掌握。1.小儿血象四六交叉规律 2.小儿体重升高计算公式

3.一周以内小儿生长发育监测（判断有无发育落后，对早期发现脑瘫，智障有意义）4.各阶段正常呼吸心率心界大小以及各种原始反射何时消失（不消失或又重现者为异常）5.液体疗法

6.新生儿黄疸病生（十分重要）7.佝偻病

8.HIE，NEC，硬肿症 9.21综合症 10.风湿紫癜

11.各种出疹疾病传染病（乙脑，腮腺炎，水痘，传单，百日咳麻疹是重点0 12.各种病原体肺炎 13.病毒性心肌炎 14.肾炎肾病

15.化脑病脑瑞氏综合症 16.感染性过敏性休克 17.营养性贫血

另外对于血液内分泌我很不擅长，觉得难，如果你感兴趣就钻，不感兴趣建议把有限的实习时间放到其他方面，这两项在实习内科时再好好学习

普外科：

1、上班后跟着老师查完房，开完各种单子后有时间一定到门诊多看看，帮助住院的病人办手续，这样一是让病人对你产生好感，二是可以把病人安排在自己带教老师的组里，然后要尽快的把病例写出来，这样的话你的老师很可能会带你做手术。

2、千万要和手术室的护士搞好关系，多帮他们干点活，这样你观察手术的机会就会大很多。

3、勤练习外科的各种基本功。

骨科：

进科前应该做个准备：夯实自己的基础，如骨科的一些基本概念、骨科的查体、骨与肌肉的局部解剖、骨科常见多发病的诊断和鉴别诊断等等。进科后应该 A多动脑、B多动手（换药、检查病人、练习写病程记录、在笔记上记录归纳一个病人的病程和多个同样疾病病人的异同点－如腰间盘突出病人术后恢复情况、尽可能争取多上手术台、多做手法复位、石膏固定和小缝合……）、C多动口（问问题、问病史、和大家讨论问题）、D多看（别人的操作、专业书）、E少说医学以外的话、F少公开评价病人疗效－－与同学老师的讨论除外、G少向病人和家属解释病情、H少提过于简单的问题－能在书上找到答案的问题不要提

肾内科： 1腿要勤，多跑 2嘴要乖，多问 3眼要快，多做 4手要动，多写

影像：

1.就是多看，所谓熟能生巧。

在影像科实习的时候。可以每天晚上或者休息时间。

看所在医院的片库看以前的片子。先自己下诊断。然后看老师在申请单背后的复写。看看老师是下什么诊断。一天能看个100--200张片子更好。

其实影像学是很抽象的东西。经验很重要。。理论知识是很重要。重要的是多做。多看。

2.是要多结合临床。临床知识很重要。为什么现在的影像学医生都是要先读临床以后再读影像学呢。就是这个道理。。结合了临床。。影像学就不抽象啦。。要学会想象。比如你在看一张骨折的片子的时候。你从正侧位上必须能想象到它的三唯立体是怎么样的