规培医师临床思维能力培养的讨论

第一篇：规培医师临床思维能力培养的讨论

浅谈规培医师临床思维能力的培养

【摘 要】 临床医师规范化培训是医学生从课堂到临床的过渡过程，也是培养合格的临床医生和高级医学人才的关键环节。临床医学是一门经验与理论并重的学科,作为一名规培医师想要能胜任临床工作，除了学习掌握书本知识，还要在临床学习中学会正确的临床思维方法，这样才能全面地观察问题、分析问题、解决问题，提高在实践中逻辑推理和综合分析的能力，对疾病进行正确的诊断，从而选择有效的治疗方案。所以规培医师临床思维能力的建立，不仅是培养高等医学人才的需要，也是提高医疗卫生服务质量的需要。【关键词】 规培医师，临床思维能力，培养

临床医学是一门实践科学, 是一门多学科相互交叉、相互联系的学科，它的复杂性要求临床医师具备较强的临床思维能力，能对疾病的潜在规律有着深刻的认识和掌握，这样才能

〔1〕对疾病做出正确诊断，选择有效的治疗方案，有效地提高临床工作能力和疾病诊治水平。因此，临床思维能力培养是医学教育的一个重要方面，对于刚进入临床的规培医师而言，养成正确的临床思维可以在临床上避免或少走弯路，适应复杂的临床工作，成为一名合格的医生。临床思维能力

[2]临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心，通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程，因此临床思维不仅是诊断过程中的一种基本方法, 也是

[ 3]随访观察、治疗决策及预后判断等临床活动不可缺少的逻辑思维方法。

现代医学，虽然已经分化出各种亚学科，但是其实人体是一个统一的有机整体，各种疾病不管在病理机制，临床表现，病理转归等方面都有着密切的关系。因此，现代医学一方面是分科越来越细，另一方面是各学科间进一步相互交叉、相互联系，我们在面对一个疾病时对于疾病的分析应该将多学科结合起来综合考虑。临床思维能力，实际上就是如何研究和认识各种复杂疾病的现象和内在规律的工具。所以医生必须掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识，并以此为指导，去合理地运用医学知识。2 规培医师临床思维的培养所面临的问题 2.1 缺乏主动性

目前, 我国高等医学院校的教学方法大都还是传统的、灌输式教学, 学生被动听课, 缺乏感性认识。刚从课堂走向临床的学生的思维模式仍然是被动的, 总是等待老师的指导, 缺[4]乏自主学习能力;此外, 临床规培学习阶段,学生最感兴趣的往往是手术或者操作内容, 而忽视基础理论、基本技能, 常见疾病的学习, 忽视本该掌握的常见疾病症状鉴别诊断、治疗原则、手术适应症禁忌症等等, 造成学生对基本临床知识不能全面掌握。还有的规培医生存在偏科现象, 感兴趣的科室非常努力用心, 不感兴趣的则偷懒懈怠, 甚至迟到早退。这些不足直接影响了实习医生正确临床思维的形成, 进而导致对实际疾病诊断的茫然和无从下手。

2.2 临床思维片面性和混乱性

在临床规培学习中，尤其是新进入临床规培的学生，思考问题杂乱无章，缺乏条理和逻辑性，主要表现为在对病史的询问上简单、不全面、没有条理、临床思维非常混乱，在查体时机械的按照书本要求行某些专科查体，而缺乏自己独立的思考，如为什么要这样做，这样做对于病人病情的诊断和鉴别诊断有什么作用，这样极易导致查体的不全面，遗漏一些重要的鉴别查体内容。规培医师对症状和体征掌握的不全面，从而极易导致对疾病缺乏系统分析，[5]无法在自己脑海中建立清晰的诊疗思路，如此在对疾病的认识上就存在局限性和片面性。2.3 过度依赖辅助检查

由于现代高科技检查的飞速发展，极大地促进了医学的进步，使许多疑难杂症的诊断变得更加容易。这样，一方面方便了患者；但另一方面，却削弱了临床医师及年轻医师临床思维的能力，对疾病的诊断依赖于仪器的检查，而不用进行临床思维能力的判断，其结果使实

[ 6]习医师在缺乏先进的仪器设备检查时，就无法进行疾病的诊断，这对年轻的规培医师的成长，尤其对他们临床思维能力的培养是极为不利的。2.4 临床带教老师教学技能和技巧不足

临床思维是临床工作的一项重要技能, 也是临床带教的重要内容之一。根据相关临床研究显示，目前有部分临床带教老师授课能力不足，带教老师长期从事临床一线工作, 未接受过系统的教育学理论和教学技巧的学习培训，在临床教学工作中缺乏教育理论的指导，同时授课经验及授课技巧的不足，造成只注重强化理论及临床操作技能的传授，没有与临床实际相结合。目前临床上多数仍采取传统被动的教学模式，带教老师按传统的“灌输式教授法”[7]进行教学，注重理论知识的灌输, 而学生则被动地接受知识。在带教方式也一直沿用“师

[ 8]带徒”的教学方法，“带”多于“教”，教学方法不能因人而异地开展启发式教学，激发医学生主动参与,这种教学模式及方式制约了医学生学习的积极性和创造性。另外，部分带教老师的学历和年资偏低，知识结构有限，不能满足规培学生高标准要求, 严重影响了学生学习的积极性和创造性。前者有临床经验但教育学理论不足, 而后者则知识水平不高、临床经验不够, 都不同程度地影响了临床带教的水平和效果。所以要提高临床带教老师准入条件, 提高临床带教老师的带教要求和水准，使带教老师尽可能结合临床的新技术、新方法、新知识进行教学,让学生在临床学习过程中能将理论知识应用到实践中，从而提高临床带教老师的师资质量和带教效果。

3．规培医师临床思维锻炼与培养方法 3.1掌握基础医学知识

[ 9]基础医学知识和理论是进行临床思维的前提和基础，对于刚进入临床的规培医师而言,通过对病史的询问和详细的体格检查有助于建立正确清晰地临床思维，所以对问病史、[ 10]体格检查等诊断学基础知识的掌握便显得尤为重要。此外, 对症状的鉴别诊断,单个疾病病情发生演变的掌握, 需要症状学和病理生理学的理论知识，这些基础知识运用到临床上有助于分析和解释疾病的临床表现, 对诊断假说的排查和验证起着至关重要的作用。可见，规培医生的基础医学知识掌握是否牢靠, 是否能结合实际灵活应用, 对于临床思维的正确建

[ 11]立至关重要。临床医生应加强自身医学理论知识的学习，夯实基础，才能更快地进步。3.2 培养正确的临床思维程序

医学生进入临床进行规培后，为了理性的抽象思维能尽快与临床诊疗工作相结合，临床思维可按一定的过程实施。首先需要通过询问病史、体格检查和辅助检查，收集病人患病的全部临床资料，并且对收集的全部临床资料经过分析和归纳、推理和判断，结合临床医生已有的知识和经验，提出2—3个可能性最大的临床臆断，并按可能性由大到小顺序排列，并再次根据其对应的疾病诊断标准与患者疾病特点进行比照给出初步诊断，此后，在边观察(补充问诊、补充体检和补充辅助检查)、边治疗和边思索中，应注意有无新的诊断线索发现，随着了解的进展和深入, 随时修正自己原有的想法, 并不断因此产生新的假说, 寻求新的[ 12]证据和资料, 在了解病史过程中要始终进行鉴别诊断。我们也可通过治疗效果，病人的病情变化等多方面评估诊断的正确性。3.3加强临床思维锻炼

对于规培学生而言，对复杂的病例的分析讨论可以提高自身的综合思维和分析能力，讨论式学习可以让学生规范临床诊断思维, 汲取各种经验教训。在病例讨论前，应该对病例特点、诊断及鉴别诊断、进一步要做的辅助检查、有无手术适应症、初步的处理及手术的方法等作好书面准备。在小组讨论过程中, 将散乱的知识点给予有机的贯穿联系, 实现了由点到面的掌握，同时临床知识和经验靠积累，要不断地对自己或别人经历的事例进行分析、归纳，从正反两方面汲取经验和教训，逐渐形成正确的思路。随着多次病例讨论的进行，学生综合的临床思维能力、逻辑思维能力肯定会有明显提高。此外，还应该充分发挥其积极性和主动性，增加其在学习中动手、动脑，积累正反两方面经验，从而全面提高规培医生分析问题和解决问题的能力。

另外强调教学查房的重要性对于临床思维的锻炼至关重要，并且教学查房就是通过解剖

[13]个案以培养临床思维的典型模式。教学查房的内容不能仅停留在更改医嘱、对症处理的水平，主治医师结合具体的典型病人进行讲解，首先介绍该病的诊断标准，结合具体病人的相关表现和实验室检查让学生了解该病人的表现与诊断标准的符合度，同时讲解排除另一疾病的依据和理由，对临床症状及处理要向学生提问或说明“为什么”。在查房时需充分调动学生的积极性，提高他们独立诊断和治疗疾病的能力，改变只当观察员、记录员、事事等待上级医师吩咐的被动局面。通过床边教学可将理论学习过程中所掌握的知识具体应用于临床，学会在临床实践过程中对某一病人进行诊断的思维过程，从而获得丰富的理论知识与临床经验，扩大眼界，提高分析问题能力。3.4加强师资队伍建设

要培养有良好思维习惯、有创造性思维能力的临床医生，当然要求有同样良好思维习惯、〔14〕有创造性思维能力的老师。带教老师的素质和责任心是十分重要的，带教老师要树立良好的带教意识，明确教会学生科学的临床思维能力是自己的责任。要通过严格考核制度选拔专业水平高、有一定临床经验和带教能力强的临床医生担任带教老师。要加强师资培养，使带教老师高度重视临床思维能力的培养，积极开展各种形式的教学，深化教学改革，培养学生科学的临床思维能力和处理问题的能力，满足学生需要。组织新教师带教前的岗前培训，同时定期开展师资培训和教学观摩，提高临床教师带教水平。加强教风建设，完善激励机制，充分调动临床医师带教的积极性。4.结论

正确的思维方法不是天生的，除了实践经验的积累外，学习掌握思维科学相关知识也很重要，一个人的思维能力是可以经过训练和培养而得到提高的。临床医师可以通过在临床上的实践学习培养独立的正确的临床思维，掌握基本的思维方法，将思维学的基本知识与临床实践相结合，在具体的案例分析中形成正确的临床思维。

参考文献

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第二篇：麻醉医师临床思维能力的培养

麻醉医师临床思维能力的培养

麻醉学是一门实践性很强的科学。从事临床麻醉必须掌握麻醉基础理论和熟练地应用各种麻醉技术操作，还要熟悉各种病情手术的特点。麻醉医师的临床思维能力不是先天就有的，而是在临床医疗实践中通过不断学习、勤思考、多实践，总结经验和教训，逐步培养与提高的。3月14日和17日有人发帖说：由于1.社会大环境不良.2.小环境缺乏激励机制.3.缺乏合格的上级医师……，因而影响麻醉医师临床思维能力的培养。这种推向客观的观点我不能苟同。

如何培养与提高医生的临床思维能力？应该从掌握基础理论、深入临床实践及不断更新知识三方面做起,要做到这三方面主要靠自己主观努力。

一、掌握基础理论

临床思维是麻醉医师运用已有的基础理论和实践经验，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程；它贯穿于整个临床麻醉和疼痛治疗过程之中。临床思维具有严格的时效性，资料的完备性，诊治思维的模糊性，患者个体的特殊性和病程动态性的特点。人们常用“时间就是生命”来比喻麻醉医师抢救危重病人，这在某种程度上道出了医生临床思维的重要性。所以医生必须掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识，并以此为指导，去合理地运用医学知识。只有这样，在临床上才能避免或少走弯路，才能牢固地把握临床工作的主动权。

二、深入临床实践

确保病人在无痛与安全的条件下顺利地接受手术治疗，是麻醉临床的基本任务，但这还只是现代麻醉学科的部分工作内容。麻醉工作还包括麻醉前后的准备和处理，危重病人的监测治疗，急救复苏、疼痛治疗等方面的工作。工作范围从手术室扩展到病室、门诊、急诊室等场所，从临床医疗到教学、科学研究。随着工作范围的日益扩大，工作任务日益繁重。知识面广、观察力强，处理果断，这是麻醉医师应具备的素质，在外科医师进行手术时，麻醉医师必须负责处理病人因为接受麻醉和手术而引起的一切病情变化，在手术过程中维护病人的基本生理功能的稳定，如血压、心跳、呼吸等等，还要随时调节麻醉深度。因此，麻醉医师需要对病理生理、药理以及许多内外科诊疗知识等方面都有所掌握，才能足以应对手术中可能出现的各种突发情况。在工作中要虚心好学，做到“四勤”：即手勤，腿勤，嘴勤，脑勤。遇事积极、勤劳主动，要善于观察思考，熟练操作技能，重视专科，不能固守专科，不能过于依赖仪器检测，进行临床思维必须全面地占有资料，这是使思维沿着正确的方向延伸并获得正确诊断治疗的基础。

三、不断更新知识

当今是“知识爆炸”的时代，科学在发展，知识在不断更新。麻醉医学与整个社会的科学事业的发展是同步的。随着科学的发展，经常会有许多新的知识进入医学领域，使人们对机体自身的认识和对疾病本质的认识不断地深化。因此，要提高临床思维能力，就要注意使自己的知识不断地吐故纳新，否则就无法顺应医学的发展。要经常读书、看杂志、上网、参加病例讨论和学术活动。现代医学的发展和进步是带有世界性的，若不懂得外语，就无法掌握外国的学术信息，而且自己的经验对外交流也受到限制。一个把注重信息交流的麻醉医师，他对麻醉和疼痛治疗认识和处理的能力，就容易达到国内或国际的领先水平。tianbaoli高屋建瓴地提出了许多真知灼见，令人敬仰。

诚然：大环境的确与过去大不相同了，因此放手与否就使得主任非常难。

临床医学不但过去是，现在依然是，将来仍然是一门实践为主的科学（记得有位大人物说过，真正的自然科学必须是能用数学模型精确描述的，由此医学就不能称为“科学”），麻醉医学尤其如此。试想一个临床操作技能十分拙劣的医师，能成为受人尊敬的麻醉学家吗？

老专家（肯定绝大多数的老专家都不敢妄称自己是麻醉学家，自谦一点可能只是麻将而已，当然绝没有小视年轻一代的意思，不想当将军的士兵一定不是好士兵）有经验，年轻人有知识，两者的有机结合或许是麻醉医师培养的最好的出路。国外让住院医师在许多医院轮转几年，目的就是要让他们充分地开阔眼界，向各种人学习不同的经验和知识，广征博引，触类旁通，举一反三，最后归纳整理成自己的东西。

看过台湾麻醉医师培养的要求，好像是某某技术一年要做多少例，并且要带教的老师亲自签字认可，其他国家好像也是如此，这一点非常值得借鉴。在经历了许许多多的病例磨练之后，自然而然就在潜移默化中形成了自己对某一问题的独立的临床思维模式。

现在国内麻醉学界最大的问题，我认为是学科管理碎片化和领导者个人的素质问题。在一个好的医院，学科发展欣欣向荣，科研教学和临床工作井井有条，主任垂拱而治却人人没有怨言。而在另一些医院，学科没有明晰的发展规划，业务工作没有技术规范和操作流程（有时写了很多却没有落实，有人不严格遵守也无可奈何，毕竟没有人事权），许多年没有科研题目，主任可能自身素质让人不信服，或者总是搞挑动群众斗群众那一套***手法（真不知道年轻人如何继承而来）等等。转四军大熊利泽教授的一帖，可能对大家会有很大帮助： 谈临床思维的培养

西安第四军医大学西京医院麻醉科（710032）熊利泽 教授

一．概述 医学教 育网收集整理

病人有不适症状到医院看医生，医生通过各种手段找出原因，并用内科或外科的方法消除病因从而消除病人的不适症状。麻醉医生在病人接受手术时解除病人的痛苦保证其安全，从表面上看似乎有别于内、外科医生，不需要对病人病情作出诊断也很少参与治疗。但是，在围手术期，从术前、术中和术后，麻醉医生也同样需要对病人的病情作出判断和干预治疗。

在同一所医院同一科室，我们具有同样的麻醉药和设备，但所作麻醉水平和安全记录是不一样的 摘自： 医 学教 育网www.xiexiebang.com。这好象厨师一样，同样的调料会做出不一样的菜。为什么？有人可能会说，我们年轻，但有相当多的医生一辈子也没有做好麻醉。当然，你可以说出许多理由。但假定我们背景一样，为什么还有不同？

二．基本条件

问题是怎样作一名好麻醉医师？条件之一是要有良好的临床思维。因此，我们今天只谈怎样养成良好的临床思维。作为麻醉医师，好的良好思维能力要具备如下条件：

• 要掌握一定的基础知识

• 要有一定的临床经验

• 喜欢动脑子，善于思考

• 要善于总结

• 要有全局观点

• „ 现实主义 '，面对现实

• 考虑别人的意见

• 掌握一门外语等

• 掌握一定的基础知识

这是基础的基础，试想没有解剖学基础，没有生理学和病理学知识，没有药理学知识，不可能有好的临床思维。我们应该知道外周神经的表皮分布范围，应该知道成人和儿童从门齿到气管隆突的距离，应该知道什么是 FFP, 应该知道将 2.5x10 11 血小板输给 70kg 体重成人后，能使病人血小板增加多少 ……。

• 有一定的临床经验

医学是一门实践性很强的科学，没有实践不可能做好医生。临床经验包括自己和别人的，自己在受培训过程中一定要突入，要珍惜实践的机会。同时，要从别人的经验和教训中学习。请一定记住：我们的经验一定不能建立在病人的痛苦之上。什么是别人的经验？如不同部位的闭合性骨折，其失血量应该有估计（见表 1）。

• 喜欢动脑子，善于思考

喜欢问为什么！病人术前禁食，可是进入手术室我们不输葡萄糖而给 Ringer 液或 BSS，为什么？病人在全麻诱导期去氮给氧，肌松后多长时间不给呼吸病人不会缺氧？硬膜外麻醉术中镇静为什么用氟杜或杜非，为什么不用咪唑安定？全麻诱导后高血压的正确处理是什么？是加深麻醉还是用降压药？麻醉后低血压是用容量治疗还是缩血管药物？

• 要善于总结

一名外科医师作阑尾切除术 100 例，另外一名外科医师作了 50 例，您能得出作 100 例的外科医师一定比作 50 例的在阑尾切除术上有经验吗？不能。一定要看谁会总结。作腰麻硬膜外联合麻醉行剖腹产术，麻醉平面要达到 T6 － T8，对一名 1.65M 身高病人到底腰麻要多少布比卡因？如果对每一例病人用药剂量、麻醉平面等情况进行总结和思考，你很快就会总结出这类病人需要多少布比卡因量。．要有全局观点

尽管大医院分科很细，但病人永远是一个整体。我们思考问题一定要建立在这个基础之上。“ 手术很成功，但病人死了 ” 就是对此原则的背叛。在大医院，当一名多发创伤病人伤情很重时，神经外科大夫会诊后说： “ 脑挫裂伤，不用手术 ”，胸外科大夫说： “ 多发肋骨骨折，不用手术 ”，骨科大夫说： “ 骨盆骨折，不用手术 ”，病人这时已严重休克、呼吸困难，没人重视，这是典型的局部观点的例子。可以说外科和麻醉发展到今天，在许多医院麻醉医生是手术适应证的最后防线。． „ 现实主义 '

要意识到我们所在医院的实际、要意识到病人的实际。不要只有理想主义，用我们的所能给病人创造最好的条件。．考虑别人的意见

再聪明的人不可能在任何时候都保证正确、对问题都把握得那么全面，多听别人的意见没有任何坏处。在 ICU 一定多征求护士的意见，因为护士与病人接触时间最多，对病情最了解，因此对病人治疗最有发言权。

• 掌握一门外语

学习一门外语，能够学习他们的思维方式。当遇到问题用中国式思维解决不了的时候可以尝试另外的思维方式。

三．举例

前面只介绍了部分的条件，但良好思维方式的培养需要一个过程，需要不断实践和反复思考。现举例如下：． Boldt 教授（Professor and Head, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum Ludwigshafen, Germany）观点：在 ICU 病人用白蛋白有用吗？研究持否定意见。在他们 ICU 不测白蛋白，因为不补白蛋白。在临床有许多类似问题。如外科医师要求作腹部 CT，问题是如果发现腹部有任何异常，你重新作手术吗？外科医师： NO，这时候作 CT 有用吗？．低血容量时，用血管活性药？扩容治疗？． How to use the data rather to know the data itself!在临床实践中，我们发现病人检查和监测获取许多信息和数据，怎样利用这些数据是关键。．男性，66 岁，人工股骨头置换术后 6 小时，陈旧性心梗。HR110 次 /min, BP90/50mmHg。什么原因？当时处理：考虑心功能不全（心衰），用多巴胺和多巴酚丁胺支持。正确吗？可能，因为有病史。但最有可能的：出血，血容量不足。事实证明是后者。

因此，在临床一定先考虑最常见的原因，再考虑少见的原因。理由：最常见原因概率大，即使错了，也好说。不然的话，最常见的原因你就不知道，水平太差。． 出现异常，不要总是考虑病人特殊，也要考虑医生自己的原因。男性，24 岁，因胫腓骨骨折在全麻下开放复位内固定术。吸毒 6 年。术后病人不清醒，主麻医生考虑：病人吸毒，肯定病人特殊。术后 2 小时发现麻醉机钠石灰罐开关处于 “ 关 ”。

． 女性，57 岁，52KG，身长 163CM，全髋置换术。风湿性关节炎 20 余年。拟全麻（理由：抗风湿治疗－阿斯匹林，出血量可能大，脊柱炎－穿刺困难）。快速诱导插管，维库溴铵 8mg，喉镜暴露不能，怀疑下颌关节炎。面罩通气至病人自主呼吸恢复，手术停，3 天后在支气管镜引导下插管手术。证实为下颌关节炎。体会： 1 术前一定要看病人（规范化、程序化），2 要有知识面和临床经验，3 正常的思维（肌松剂的用量、插管困难是肌松剂用量不足引起的吗？），4 要敢于说 “ 停 ”（反复插管，由于看不清，易引起不必要的损伤，造成通气不能）． ICU 病人，多发伤，ARDS，肠道外营养。每天固定的呼吸机模式和条件，固定的肠道外营养处方。病人生命体征平稳，医生满足，护士高兴（基本无大便）。问题在什么地方？这不是病人的自然生存方式！要想办法撤呼吸机（有计划地调呼吸机地条件），要想办法过渡到肠道营养。病人不可能永远在 ICU！？．对自己标准要求要高：

• 硬膜外置管后出血，有的医生发生率高，有的医生发生率低。发生率高的医生应该反思为什么？肯定与病人无关。置管一定要小心。

• 剖腹产给腰麻，平面 T1 － T8 都可以完成手术，但高平面是不必要的，所付出的代价太大。你的目标一定是 T6 － T8，尽管不一定每次都达到这个目标。

• 全麻后清醒拔管的时间，有的医生总是需要等很长时间才能拔管。我们能否更深入地了解麻醉药的药代动力学，能否在手术前就设计好麻醉计划，能否掌握手术步骤

及进展。

四．结语

因为时间和经验的问题，不可能谈的很透。我的希望是把此问题提出，引起大家的兴趣和注意，也许大家的体会和经验更多。我更希望大家把有用的东西带回去，把错的东西留下。

各位同道对麻醉科医师临床思维说出许多有益的经验与体会，本人受益不少。对此问题本人认为应当注意如下几点：

1、整体思维：麻醉科医师实质上是外科范围内的内科医师，如今因具备自身独特的专科理论、技能与临床业务范畴，成为临床二级学科。但学科理论发展与学科建设不同步，关键是原因是麻醉科医师临床诊疗中缺乏临床整体思维。如今其他专业细化，三级学科、甚至四级学科理论已经达到极致，专业技能也拓展到极致。然而，人是一个整体，以手术病人生理功能调控、维护生命安全为己任的麻醉科医师，自身理论与技能需要具有一个清晰、明确的整体观念，全面熟悉手术流程的同时必须全面掌握手术病人正常的生理功能与合并内科疾病及手术疾病并发症导致的病理生理功能变化，方能有效地调控麻醉期间的生理功能。若仿照内科医生，只能熟悉某个器官或系统，其他生理变化调控技能不熟悉，是不能有效地维护病人生命的。

2、临床观念：其他专业医护人员及民众对我们俗称为“麻醉师”，主要是对我们的工作不了解，认为我们仅是“打针手术不痛”。但我们自身必须树立临床观念，即我们是临床医生，是可以在手术病人身上“制造矛盾并解决矛盾”的特殊专业临床医生。我们不但能够消除手术病人病人手术导致的痛苦，还能治疗手术病人围手术期的合并症，促进手术病人的康复。治疗理念是临床医生的核心，因而我们必须拓展围手术期手术病人的治疗，高血糖调控、医院感染防治、高血压的调控、冠心病的治疗等均应是我们的强项。特别是生命维护与抢救是我们的特殊技能，应当正大光明地展示于病人与其他专业的医护人员。

3、病人的朋友：一个好的临床医生应当是病人的朋友，能够有效地解决病人的健康问题。我们必须走出手术室“封闭”空间，与手术病人、危重病人、疼痛病人有效地沟通，加大专业科普宣传，解决“朋友”的健康问题，以我们特有的整体思维能力，解释病人健康风险因素的诱因、防治方法。做得到这些需要我们拓展我们思维、创新我们思维，生理-社会-心理-环境医学模式相关的基本理论与技能与我们的整体思维观念相联系，丰富健康维护与生命保障知识，以我们的才能与热情解决“朋友的健康问题。

4、平等思维：我们同道，尤其是年轻医师，在我们的上级---医院领导反复教导下形成“被动”服务的观念，不但为病人服务，还要为手术医师服务，病人是上帝，手术医师是上级，上帝给我们“钱财”，上级为我们担风险。错、错、错-----，无论是病人，还是手术医生，不管是医院领导，还是地方官员，都是人，人人平等。我们必须有自身独立的思维与专业工作空间，我们与病人是同一战壕的战友，是共同与疾病战斗的战友，只有想到配合、共同努力方能战胜疾病；我们与手术医师是医院的同事，是共同为病人医疗服务的同事，只有专业技能的不同，没有地位上的差别。手术医生不可能为我们承担医疗风险，尚需防范给我们“挖陷井”。独立自主、不卑不亢，为自己负责、为病人负责是确保安全的唯一思维方向。

一提到思维仿佛就会让人想到这可能性是哲人的事,其实只要有脑子都应会思维___临床思维能力的培养,我看就从词面意义上去抓三点就成: 1.临床:要每天临床,一个再有名的专家,让他半年不做临床麻醉也会手生,这是连小学生都懂得道理“三天不读,口生;三天不写,手生!” 2.思维:做事时不要跟个和尚念经似地有口无心,用心去做临床,思维自然来!3.能力:这也是自小学就在培育的事,凡是能考上大学走进医学院的人都会__用考试的方式完成每一例临床麻醉___术前评估(病人因素,麻醉因素,手术因素)与准备、麻醉（方式及药物的）选择、麻醉管理注意事项及术后处理。答题考试人人能考高分都说明每一个临床麻醉医生在没考照时就已获取了这种能力。但是，真正到了临床，为何就没有几个人始终坚持如是去实践了呢？！当今尤其在一些教学医院，上有主任顶着、下有主治医师及进修医师做着，不亲自用心去临床——这种早先的能力迟早跟扬子鳄一样有人给食就捕食能力退化了。麻醉医师的能力在于一定要有一种辩证思维：宏观决定方略（全局意识）；细节决定成败（精练麻醉基本功），每天坚持这样做、三到五年下来，想不成为临床能力突出的优秀麻醉医生都十分困难！

第三篇：规培医师职责

规 范 化 培 训 医 师 职 责

一、在科主任领导和指导教师的指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。“规培生”实行一—三年的24小时住院医师负责制。每周周1—周5为工作日，每天晚上8点可离开病区回医院寝室休息，所管病人需处理时再到病房，周六上午交班后可离开医院，周一上班时间到医院。（参加科室值班人员，由科主任安排2天休息。）

二、依法执业，对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。

三、认真书写病历。新病员的病历，在入院后24小时内完成大病历或入院记录(每个专业大病历≥2份)，8小时内完成首次病程记录（有执业医师资格的）。及时完成出院病案小结，一般要求于病员出院当天完成。

四、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次，夜间跟随住院总查房。上级医师查房或巡诊时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。

五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。

六、主动向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出需要会诊转院或出院的意见。

七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。一旦发生差错事故除进行应急处理外，要及时向指导教师、科主任汇报。

八、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

九、及时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的沟通工作。

第四篇：医师规培就业协议书

住院医师规范化培训学员

就业意向协议书

用人单位：

学员姓名：

培训专业：

培训基地：

2017年12月印制

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甲方(用人单位):

甲方组织机构代码证号码：

乙方(住培医师)：

乙方身份证号码：

为保证住培医师就业工作的顺利进行,保护用人单位及住培医师的合法权益,甲乙双方本着自愿合作的原则、经慎重协商,甲乙双方达成如下就业协议:

一、甲方如实向乙方介绍本单位及招聘岗位情况,乙方属于社会化的住院医师规范化培训学员，并己如实向甲方介绍自身情况,双方在充分了解、双向选择基础上,签订本协议。

二、乙方在本协议有效期内顺利完成住院医师规范化培训工作并到甲方报到后,甲方实排方在(科室)工作,甲乙双方须按照国家有关规定签订劳动合同。劳动合同签订后,本协议自动终止。本协议有效期：

年

月

日至

****年**月**日。

三、乙方在拿到住院医师规范化培训合格证前属就业试用期,试用期内、甲方须按有关社会保险政策规定为乙方缴纳社会保险费，并提供与乙方工作岗位相关的福利待遇。

四、乙方在 年

月

日前参加住院医师规范化培训结业考核并成绩合格为符合 聘用/录用 的基本条件之一,乙方取得住院医师规范化培训合格证后,如无被证明不符合 聘用/录用 条件、严重违纪违章及因违法被追究刑事责任的情况,甲方将正式 聘用/录用 乙方。

五、甲方负责协助解决乙方在工作单位所在地落户的问题。

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如乙方不能够在工作单位所在地落户的条件,可经双方协商后，乙方直接回原籍落户,档案随转。

六、甲方在招聘时提供的具有承诺性质的书面宣传资料,乙方应聘时提供的住院医师规范化培训协议书复印件和所有书面自荐材料,以及甲乙双方另签署的附加协议,均自动作为本协议的附件。

七、本协议经甲乙双方签字(或盖章)后生效。双方须严格履行协议内容,若一方提出违约,须征得另一方同意，并由违约方承担甲乙双方约定的违约责任。

八、甲乙双方约定试用期待遇、违约及其他责任条款,如下:

见《（住院医师规范化培训学员就业意向协议书）补充协议》。

九、若因履行本协议发生争议,甲乙双方可通过相互协商、申请调解、申请仲裁或法律途径解决。

十、本胁议一式二份,分别由甲方、乙方留存,复印无效。

甲方(盖章):

乙方(签字):

年 月 日

年 月 日

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第五篇：如何培养医学实习生的儿科临床思维能力

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如何培养医学实习生的儿科临床思维能力 作者：郭琳

来源：《维吾尔医药》2013年第06期

摘要：儿科临床实习是儿科医学理论联系临床实践的桥梁，在儿科临床带教中应加强医学实习生的医患沟通能力培养，加强医学实习生的临床思维和临床技术操作能力的培养，为培养合格医学人才奠定基础。

关键词：儿科；实习生；临床思维

儿科临床实习是医学生临床思维能力培养的关键环节，是儿科学基础理论与临床实践相结合的“桥梁”[1]，也是一个医生成长不可或缺的重要阶段。在儿科临床带教中应通过加强医学实习生人文医学技能的提高，促进良好医患关系的形成；通过强化临床思维和临床技术操作能力培训，培养学生分析问题、解决问题的能力，为培养合格医学人才奠定基础。加强医学实习生的医患沟通能力培养

儿科是整个临床医疗实践中必不可少的重要组成部分，并具有其特殊性。儿童的生长发育是个连续不断的动态过程，每个年龄阶段的小儿的生理、病理、免疫和心理特点都不相同，儿科临床工作主要与小孩打交道，儿科曾有“哑科”之说，再加上小儿的认知能力有限，年龄小的患儿多不会叙述其病情及感受，而年长儿有时因为怕打针、吃药常常有意隐瞒病情，且婴幼儿在体格检查时常常不合作。因此，儿科临床诊疗工作要求医生必须具有高度的责任心，在工作中要求做到细心、耐心和爱心。儿科实习医生在临床实践中将不可避免地与患儿接触，患儿与其家属的配合是实习医生顺利完成实习工作的保证。实习医生应具备良好的医患沟通能力，才能掌握患儿的心理，取得患儿的信赖，让患儿主动配合，达到治疗疾病的目的。要提高实习医生医患沟通能力，首先需要设立相关课程加强与医师职业有关的人文科学、社会科学及相关的法律法规教育。人文科学教育的目的主要是提高学生人文素养，引导实习生如何做人，要由传统的以“病”为中心转向以“人”为中心。在儿科的医疗工作中应当尊重患儿的人格，保障患儿的根本利益，具有爱心和同情心，比如在儿科进行病史询问和体格检查时一定要充分体现医生对病人的人文关怀，与患儿.和家属沟通时应态度和蔼可亲，语言通俗易懂，接触患儿先拿一小玩具或甚至听诊器充当玩具和小孩子逗乐，打消孩子的疑虑、防备心理，避免患儿哭闹，取得家长信任后再开始询问病史或体格检查，耐心倾听家属的倾诉，从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索，不要中途打断话题，给家属必要的尊重，舒缓他们的情绪，获得他们的信任和配合，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。检查的顺序不应象成人一样从头到脚，可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此在体格检查时应特别记住以下要点：安静时应先进行心、肺听诊检查，因为心率、呼吸次数、心脏杂音和肺部啰音等易受小儿哭闹影响，一般在患儿开始接受检查时进行；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口

腔、咽部等。检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器要先温暖后再接触患儿。检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉。对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板；检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。儿科实习生不仅要掌握患者的病情，还应将可能影响诊疗进程的情况及时与患者和家属沟通，杜绝医疗纠纷。医学实习生在进入临床时都满怀期望地想从病人身上将书本上所学的理性认识变成感性认识，但是这个过程如果没有病人的配合是永远办不到的，所以每一个医学实习生都应该学会感谢病人给自己提供了机会，在实习时应多换位思考，理解家属，与其产生共鸣，有利于医患沟通。培养儿科医学实习生的临床思维和临床技术操作能力

2.1学会观察分析，培养儿科临床思维能力

儿科学范围涉及系统多、疾病广，专科特点明显。小儿并非成人简单的缩影，在疾病的种类（如婴幼儿患先天性疾病、感染性疾病较成人为多）、临床表现（小婴儿表现常不典型）等方面都具有特殊性。我们在指导实习生进行临床病例分析时应充分调动学生主观能动性。典型病例的选择和问题的设置带教老师都应事先做好精心的安排，并使实习生面对真实病人，研究病因、临床表现、诊断、治疗。使实习生们由原来的被动学习变为主动去研究、去探索。例如，针对小儿肺炎的病例讨论，首先让实习生复习课堂理论知识，多方面收集有关资料，明确小儿肺炎的病因、发病机制及临床表现；再让实习生到临床查看典型肺炎患儿，由实习生独立完成病史采集和体格检查，直观地掌握由于肺炎导致典型的临床表现，并根据临床表现提出初步诊断，制订出合理的治疗方案，使书本上的理论知识与临床病例有机结合。由于儿科专业临床教学的特点，带教老师往往扮演着病人与学生之间联系纽带的角色，病房一旦有典型病例，带教老师则尽可能在第一时间让实习生从病史询问、临床表现、体格检查等方面进行现场观摩，并与实习生一起分析辅助检查结果，提出初步诊断，制定相应的治疗方案。这种直接面对病人的临床带教模式会让学生对带教内容产生深刻的印象，激发学生的学习兴趣，有助于学生系统全面地掌握老师课堂上所讲的有关理论知识。因此，在带教过程中不仅要给实习生传授知识与技能，更重要的是要培养实习生分析问题和解决问题的能力，使他们经过反复的临床实践和不断的分析、归纳和总结，提高自身的临床思维能力。

2.2 加强训练，培养和提高临床技术操作的能力

儿科是一门实践性很强的学科，无论诊断还是治疗都有许多技术操作。对进入儿科实习的学生鼓励并安排他们参加各种实践活动，首先应规范病历书写，学会进行正常人体体格检查。病历书写是实习生进入临床后的第一课，也是临床基本功，更是对实习医生临床思维能力的考核，通过采集病史和归纳病例特点，可培养实习生的概括能力，逻辑思维能力和文字表达能力等，它能够有效反映实习医生的临床思维活动[2]。因此，在临床实习带教中，教师应教导实习医生重视病历书写，病历既是明确诊断和制定治疗方案的依据，又可为医学科研提供重要资

料，在碰到医患纠纷时，病历便成为一种法律文书，即解决医患纠纷的重要法律依据。所以，实习医生必须以实事求是的科学态度，严肃、认真书写病历。收集病史和体格检查是从患者直接获得的第一手资料，是医生进行临床思维的根据[3]。在实习生询问病史前带教老师首先应将儿科病史采集和体格检查的一些特殊要求告诉实习生，实习生在进行病史询问和体格检查时，带教老师不能对学生的操作听之任之，而要时刻关注学生的实习进程，及时做出指导，老师主要是观察学生询问病史的系统性、体格检查方法的正确与否。带教教师要有足够的耐心，运用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助实习医学生学会正确的病史采集方法和体格检查。通过收集病史，实习医生对病情已有初步了解，进一步通过查体寻找阳性体征，可使诊断更加接近实际病情。临床带教教师应帮助实习医生掌握对患者的主要症状和阳性体征分析方法，然后就患儿的临床特点进行总结归纳，从而得出初步诊断和治疗方案。病历完成后带教老师要及时批改并纠正病历书写中存在的问题，以便进一步提高实习生病历书写的质量。

其次，对于一些儿科常见的操作如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、安置胃管、灌肠、吸氧、吸痰等也要求实习生学习和掌握。在临床实践中，学生应做到勤观察、勤动手，不断提高临床技术操作的能力。实习生入科后如有临床操作，则尽可能第一时间让学生进行现场观摩，掌握各种操作的正确步骤和方法，并树立良好的无菌观念。实习生入科一段时间后如有上述临床操作应当鼓励学生自己亲自动手操作，当然带教老师必须在旁边指导，如有问题及时指出，做到“放手不放眼”，只有通过学生亲自动手操作才能让其真正掌握这些临床技能。培养医学实习生自我调整能力

作为实习医生进入临床后，应尽快在心理上完成由学生到医生角色的转变，应处处以医生的标准严格要求自己，除严格遵守医院的规章制度外，还应在查房时做到态度认真，语言温和，表情自然，服饰整洁大方，以赢得患儿和家属的信任和尊重。在儿科临床实习过程中，实习生每天面对的是14岁以下的不同年龄段的患儿，而这些患儿的家长通常具有不同文化程度和性格特征，不可避免地会遇到各种冲突和矛盾，如诊疗操作不顺利、与患者沟通失败或被误解时，要正确地面对，正确、客观地评价自我，要学会与各种年龄段的患儿和不同文化程度的患儿家长相处，应教育实习生培养自我调节能力，在工作中不断认识自我，调整和改善与他人的关系，培养良好的社会适应能力。

总之，儿科临床实习是从儿科理论到儿科临床实践的重要过渡时期，是医学生成长为合格医师的重要阶段，在实习期间只有加强实习生良好的医患沟通能力的培养，加强实习生临床思维能力的培养，注重提高实习生临床技术操作能力，才能提高医学生的岗位能力和社会竞争力，为社会输送合格的医学人才。

参考文献：

[1]王东红，孙丽君.论妇产科实习中的启发式教学[J].遵义医学院学报，2007，30（3）：426-427.[2]杨伟毅，苏海涛等.培养医学实习生临床思维能力带教方法探索[J].医学教育探索，2008，7（4）：382-383.[3]李实，安治国.临床思维与临床诊断[J].中国实验诊断学，2007（11）：285-286.