敬老院入院协议

第一篇：敬老院入院协议

敬老院入院协议

甲方：王厂镇敬老院

乙方（院民）：

丙方（院民亲友代表或监护人）：

根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》的规定，结合我院自身实际情况，现与乙方、丙方签订如下协议：

一、甲方的权利和义务：

1、甲方为入住敬老院院民提供相应的居住生活起居、文化娱乐、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。

2、建立完善的管理规章和服务流程，为乙方提供相应的服务。

3、甲方有权拒绝接受有精神病史、传染性疾病患者以及不适应集体生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。

4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原则上甲方不予接收，但确因情况特殊必须由甲方和丙方共同协商，由丙方出钱雇人在敬老院内照顾，方可入院。

5、甲方无法确保入院老人在院内外不会发生意外事故。

6、为保证院民享有独自购买日用品的能力，甲方每人每月发给乙方零用钱三十元整。

7、乙方病危期间由丙方安排其主要亲戚轮流陪护，费用自理。乙方去世后由甲方及时上报政府由政府通知所在村（居）组及丙方运回居住地（火化）入葬。

二、乙方的权利和义务：

1、办理入住手续、签订入住协议。

2、服从甲方管理，积极参加甲方组织的各项活动，外出须向管理人员请假，行动不便的确实需要外出的必须由丙方接送，否则擅自外出造成严重后果，均与甲方无关。

3、遵守公共道德，讲文明礼貌，不打骂人，爱护公物，视院如家，遵守各项制度，内部矛盾内部解决，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。

4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头等，不乱倒污水，不随

地大小便，不说粗话、脏话。

5、危险物品及闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负。

6、乙方在外欠款均由乙方自行承担与甲方无关。

7、乙方入住前在所在村（居）组的耕地、经济林等由所在村（居）组出租、出售，所得款统一存入乙方名下，用以弥补平时零用和去世后火化入葬费用，不便动的贵重资产由村（居）组妥善安排保管。

三、丙方的权利和义务：

1、丙方有探视乙方的权利和义务。尤其是乙方生病期间，丙方必须派人轮流护理，一切费用自理。

2、办理入住担保时，丙方须提供详细的住址、通讯电话及村（居）组证明等材料。

3、凡不能适应新的生活环境，要求回原居住地的入住者或不能按甲方规章制度约束自己，严重影响甲方的正常工作秩序的入住者，一旦接到甲方通知丙方应及时接回供养。

4、乙方去世后丙方一旦接到通知，应及时按照乙方遗嘱，会同村（居）组予以处理后事，逾期不到者，由此所造成的开销、责任均由丙方全部承担。

四、附则：

本协议未尽事宜由各方协商，另订补充条款。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自签订之日起生效。

监证方：王厂镇社会事务办公室甲方（签字盖章）：

乙方（签字或手印）：丙方（签字或手印）:

年月日

第二篇：瓦屋头镇敬老院入院协议

敬老院入院协议

甲方：乡（镇）人民政府

乙方：院民

丙方（监护方）：村民委员会和监护人

一、甲方的权利和义务

1、为入住敬老院院民提供相应的居住生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。

2、有完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。

3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的入住者，经甲方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的入住者，甲方有权通知丙方接入住者回原居住地村民小组居住供养。

4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病患者入住敬老院。

5、入住院民在入住期间患重大疾病，甲方有义务根据新型农村合作医疗和农村医疗救助为入住者办理相关手续。

6、下列款项、物品由敬老院按规定统一管理使用。①上级部门下拨的“人头”经费；②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。

7、为保证院民有购买日用品的能力，敬老院每月每人发给院民零用钱叁拾元整。

8、院民所在村组耕地、经济林、牲畜由甲方协同村组出租、出

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售，所得款项统一存入入住者名下，用以弥补去逝后丧葬费用。不便动的贵重资产由村组妥善保管(如棺材等)。

9、凡入住者去逝后要求回原居住地村组入葬的，甲方有义务根据死者遗嘱，通知所在村民委员会接回原居住地入葬，必须严格执行《自治县殡葬管理规定》，院民有房产、承包山林等不动产由乡（镇）政府组织变卖，所得资金全部用于丧葬费，不足部分由民政解决。

二、乙方的权利和义务

1、办理入住手续，签订入住协议。

2、服从管理，积极参加敬老院组织的各项义务劳动，外出须向管理员请假。

3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、不打人骂人，爱护公物、视院如家，遵守院内纪律，内部矛盾内部解决，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话，不得损坏公物。

4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话。

5、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交敬老院由工作人员代为妥善保管，凡自己保管发生丢失责任自负。

6、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。

7、乙方患突发性疾病应听从甲方安排，乙方生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。

8、乙方在外欠款均由乙方承担。

9、乙方去逝后决定由处理后事。

三、丙方的权利和义务

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1、丙方有探视乙方的权利和义务。

2、办理入住担保时，丙方须提供详细住址、通讯电话及村民委员会证明等资料。

3、根据入住者去逝后要求回原居住地入葬的，丙方一旦接到甲方通知，应及时按照入住者遗嘱予以处理后事，逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丙方全部承担。

4、凡不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的入住者，丙方一旦接到甲方通知应及时接回原居住地供养。

5、乙方去逝后，丙方应将其财产处理，所得资金用于丧葬费用。

四、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，同等效力，自签定之日起生效，协议未尽事宜另行协商。

甲方：乡（镇）人民政府盖章

乙方：院民签字（捺印）

丙方：村委会盖章、监护人签字（捺印）

年月日

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第三篇：五保户入院协议

资溪县社会福利院（光荣）敬老院

五保集中供养协议书

甲方：（集中供养机构）

单位名称： 单位地址：

法定代表人 联系电话 乙方（集中供养的五保老人）

姓名 性别 年龄 身份证号 入院前详细住址 丙方（五保对象所在村委会）：

单位名称

联系人 联系电话 单位地址

为了进一步搞好五保对象集中供养工作，切实保障迫切要求入住敬老院五保对象的合法权益，真正实现五保老人老有所养、老有所为、老有所乐，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方的权力和义务

1、甲方根据丙方的申请，并经 医院（卫生院）检查无精神病、传染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住

2、丙方入住敬老院后，乙方负责丙方的吃、穿、住、医；院内负责小病送药，送饭，遇大病或疾病，如果条件允许的话，联系医院入院治疗，如丙方遭遇事故死亡而获取的赔偿金归甲方所有。

2、乙方根据丙方入住时的身体状况、自理能力确定护理等级及提供相应服务，建立健康档案。以后视丙方身体状况相应调整护理级别。

3、丙方如有严重违反制度，多次教育不改，甲方有权将其退出敬老院。

二、乙方权利和义务

1、乙方享有乙方提供的所有服务的权利，并有出院的自由。

2、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。乙方去世后，如果丙方按照协议每年给予乙方零用钱，乙方遗产归丙方所有，反之，刚乙方和丙方共同享有乙方的遗产继承的权力。

3、院民入住敬老院后，应遵守院内的各种规章制度。听从院负责人的安排，适当从事种菜，养猪，院内卫生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期间，有义务并无条件地给予帮助。

4、乙方在供养期间，如出现以下情况之一的，乙方有权终止本协议并通知丙方接乙方出院：

（1）、好吃懒做，游手好闲。散布谣言，破坏院内团结。（2）、严重妨碍其他供养对象正常生活的；（3）、有传染性疾病或有精神病且病情不稳定的；（4）、不服从乙方制定的规章制度，不服从管理的；（5）、其它原因不宜继续在院供养的。

四、丙方责任

1、乙方入院后，丙方负责收回乙方的责任田、宅基和房产，并归集体所有。为确保乙方的权利，丙方承担乙方在院每年零用钱 元，直到去世为止，乙方在院期间所需大病医疗费能向上级申请的就申请解决，不能解决的由乙、丙双方协商解决。

2、协助做好在院五保户的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户的生活。

3、乙方入住敬老院后，原丙方对乙方的监护权自动失去，但在乙方过世后，丙方应无条件的主动办好乙方的丧葬事宜并承担费用。

五、本协议经四方签字或盖章，即日生效，本协议一式肆份，甲乙乙丙各执壹份，具有同等法律效力。

其它约定： 甲方（盖章）法人代表（签字）

乙方（盖章）院长（签字）

乙方：五保对象（签字）

丙方（盖章）村主任（签字）：

年 月 日

富阳市农村敬老院院户挂钩协议书

甲方：（敬老院）乙方：（五保对象）

乙方：（五保对象所在村委会）丙方：（县民政府局或乡民政所）

为了更好地保障四方地合法权益，明确各自的权利义务，甲乙乙丙四方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、乙方因疾病或其它原因不能入院供养或暂时无入院意愿，经本人申请，可以采取院户挂钩的供养方式。

二、甲方负责为乙方进行每年一次的身体检查，并由甲方为乙方建立健康档案。甲方为乙方提供上门服务，解决乙方在生活上的困

难，每月不少于二次。

三、乙方负责落实乙方吃、穿、住、医、学等方面的基本物质保障，承担乙方去世后的丧葬费用，并多关心问候乙方的生活起居。

四、如乙方生活不能自理，甲方可委托丙方为乙方的扶养人，代为照看。丙方的服务费每年 元由乙方和所在乡镇（街道）分担。

五、乙方如符合入院条件，可随时提出申请入院供养，或者临时入院供养。入院供养期间乙方所得的各种补助款归甲方所有，乙方应承担乙方入院供养期间相应的供养费用，或者乙方按院内供养对象的生活标准交费。

六、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。乙方去世后，乙方遗产归乙方所有。

七、乙方离开居住地应事先与乙方（或丙方）联系，在乙方（丙方）不知情的情况下擅自外出而造成的一切后果，由乙方自行承担，与甲、乙、丙无涉。

八、本协议经四

（三）方签字或盖章后生效。

九、本协议一式肆（叁）份，甲乙乙丙各执壹份，具有同等法律效力。

其它约定：

甲方（盖章）乙方： 乙方

院长（签字）： 五保对象（签字）村主任（签字）丙方（签字）：

年 月 日

五保户对象入住敬老院协议

甲方：黄德镇敬老院 以下简称（甲方）

乙方：村委会 以下简称（乙方）

乙方：

以下简称（乙方）

丙方：（原乙方监护人代表）

以下简称（丙方）

为进一步搞好五保对象集中供养工作，切实保障迫切要求入住敬老院五保对象的合法权益，真正实现五保老人老有所养、老有所为、老有所乐，使五保老人安度晚年。经甲、乙、乙、丙四方共同协商，就各自应承担的责任和义务签订如下协议：

一、甲方责任：乙方入住敬老院后，甲方负责乙方的吃、穿、住、医；生活标准不低于当地一般群众的生活，并提供力所能及的健身娱乐场所，如果院民外出走失甲方应及时通知乙方，双方共同寻找。

二、乙方责任：院民入院后，乙方负责收回院民的责任田、宅基和房产，并归集体所有。并每年负责筹集1000斤小麦，在麦收后阳历6月30日前上缴幸福院，作为乙方的基本生活保障，在乙方过世后，负责埋葬事宜及费用。

三、乙方责任：院民入住敬老院后，应遵守院内的各种规章制度。在其它院民生病或生活不能自理期间，有义务并无条件地给以帮助，听从院负责人的安排，负责病人的衣食起居和各种护理工作。如有严重违反制度，多次教育不改，甲方有权劝其退出敬老院。被供养人必须模范遵守国家的法律、政策；正确保护本人的合法权益。

2、被供养人在享受五保待遇的基础上，做一些力所能及有益于社会的事情，搞好团结互助。

3、被供养人开始进院时要携带区医院的体检健康证明，进院后要服从院长的领导，遵守院内规章制度，对不服从院长的领导或严重违反院内规章制度的被供养人由其原所在村、街领回并办理退院手续。

4、被供养人在被供养期间得病需到医院治疗的，必须经敬老院院长同意后，方可外出治疗，费用由敬老院和被供养人原所在村、街各负担50%。

四、丙方责任：乙方入住敬老院后，原丙方对乙方的监护权自动失去，在乙方过世后，丙方如有乙方的财产继承，应主动办好乙方的丧葬事宜并承担费用。

五、以上协议为共同协商，四方应共同遵守，任何一方不得违约，如有违约现象，甲方有权退回乙方，乙方有权离开甲方，乙方和丙方有权招回乙方，任何一方不得强制另一方，否则原定的协议条款自动失效。

六、本协议一式四份，甲、乙、乙、丙四方各执一份，自四方签字盖章之日起生效。

甲方：签字（盖章）乙方：签字（盖章）

乙方：签字 丙方：签字

200 年 月 日

五 保 户 入 住 敬 老 院 协 议

甲方： 敬老院

敬老院地址： 联系电话： 乙方：入住五保户对象 家庭住址： 乙方

：

监

护人： 或 村委 监护人地址：

联系电话：

为了维护甲、乙双方的合法权益，明确敬老院和入住五保户的权利和义务，经协商，签署如下协议，以资共同信守。第一条 甲方责任;

1、为入住无保护对象配备必要的生活用具和用品。

2、负责清洗被套、床单、外衣。

3、饮食：根据当地饮食习惯，以家常便饭为主。

4、院内负责小病送药，送饭，大病或疾病及时通知监护人，并联系医院入院治疗，由监护人负责照顾病人，出院后凭农村新型合作医疗报销审核单在民政局申请大病医疗救助。

5、五保户患病在家治疗或休养，应将五保户伙食费按月支付五保对象本人或监护人。

第二条 乙方责任

1、乙方应向甲方如实反映本人的健康状况和自由程度。

2、如有身体不适，请及时告知工作人员。

3、五保对象因突发疾病或发生意外事故死亡，监护人不得无理取闹，按照五保协议执行。

4、自觉遵守敬老院的各项规章制度，服从工作人员的管理，外出需请假，外出后安全责任自负。

5、自理室内卫生，自洗内衣、鞋、袜等品。

6、爱护公共财务，管好私物。

7、注意环境和个人卫生。

三、乙方责任

1、五保对象患重病（含传染病）不易在敬老院居住的由监护人接回原住地，负责照料。

2、五保对象病故后村委应积极协调配合五保对象亲属（监护人）处理好善后事务。如五保对象无亲属监护人，村委负责善后事务。

3、五保对象因突发疾病或发生意外事故死亡，监护人不得无理取闹，按照五保协议相关规定执行。

甲方签章： 乙方签字： 乙方签章：

负责任人签字：

监护人签字： 村委负责人签字：

此协议一式两份，甲、乙、乙三方各执一份

为了维护农村五保对象的合法权益，进一步落实五保供养政策，按照《农村五保供养工作条例》有关规定，经协商，订立本协议，具体条款如下： 镇敬老院的义务

1、镇敬老院要保证被供养人吃饱、穿暖，保证被供养人一年四季需用的衣服、被褥等。

2、镇敬老院要保证被供养人住房安全，室内有必要的生活用具。

3、镇敬老院及其负责人不得歧视、虐待和遗弃被供养人。否则由此造成的后果，要追究镇敬老院负责人和相关人员的法律责任。

4、镇敬老院除承担被供养人的物质需要外，还应竭力从精神上关怀他们，要做到平时有照顾、节口有慰问，并发动社会力量为他们做好事、送温暖，尽力改善他们的文化生活。

5、被供养人去世后，镇敬老院要妥善处理好后事。

二、被供养人及其村街的义务

1、被供养人必须模范遵守国家的法律、政策；正确保护本人的合法权益。

2、被供养人在享受五保待遇的基础上，做一些力所能及有益于社会的事情，搞好团结互助。

3、被供养人开始进院时要携带区医院的体检健康证明，进院后要服从院长的领导，遵守院内规章制度，对不服从院长的领导或严重违反院内规章制度的被供养人由其原所在村、街领回并办理退院手续。

4、被供养人在被供养期间得病需到医院治疗的，必须经敬老院院长同意后，方可外出治疗，费用由敬老院和被供养人原所在村、街各负担50%。

三、镇人民政府系履行本协议的监督机关，并负责协调和处理各方存在的问题。

四、本协议经当事双方签字盖章后生效。

被供养人（签字）：

被供养人原所在村街党支部（盖章）被供养人原所在村街村委会（盖章）被供养人原所在村街支部书记（签字）被供养人原所在村街村主任（签字）镇敬老院（盖章）镇敬老院院长（签字）

年 月 日九江市五保供养协议书

乡镇人民政府：（以下简称甲方）村民委员会（敬老院）：（以下简称乙方）五保户姓名：（以下简称乙方）

根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》第六条规定，同志符合五保供养条件。该同志为

性、身份证或出生年月，家庭地址、根据个人意愿和行政村意见，已批准为 对象，为此，特签订如下协议：

一、甲方负责乙方五保资金的管理和发放。集中供养对象每人每年现行标准不低

于 元，分散供养对象每人每年不低于 元（含房屋修缮费 元）。今后随着市场物价的调整和群众生活水平的不断提高，供养标准将

适度调整提高。

二、集中供养对象的供养金，由民政部门直接拨款到敬老院集中管理使用；分散供养对象的五保金，由民政部门直接拨付到设在金融机构的个人帐户，实行社会化发放，分散对象凭本人的五保供养证和身份证到指定的金融机构领取。

三、乙方属分散供养人员，乙方必须指定专人为乙方的义务包户责任人。义务包户责任人必须负责帮助料理乙方日常生活吃、住、穿、行、医等方面的问题，每月向乙方汇报乙方身体和生活等情况，帮助五保对象收取承包土地交由他人的代耕费；集中供养的乙方由乙方负责日常吃、住、穿、行、医等方面的问题，乙方定期向甲方汇报供养对象的身体和生活等情况。

四、甲方应定期或不定期检查乙方和包户责任人执行职责情况，如包户人没有尽责造成乙方不能正常生活的，由乙方承担责任，并及时调换包户责任人，如确无法落实义务包户责任人的，应及时向上一级主管部门汇报，建议纳入敬老院集中供养。

五、集中供养的乙方必须严格遵守院规，服从敬老院统一管理，不得在各自房间存放非统一必需物品、烧火做饭，擅自外出；分散供养乙方的供养金必须确保日常基本生活支出，非日常生活必需品的支出性开支和出村走亲访友，必须事先征得包户人的同意。

六、集中供养人员发生非正常情况造成不良后果的，由甲方和乙方承担主要责任；分散供养对象发生非正常情况并造成不良后果的，由乙方和包户责任人承担主要责任。

七、乙方若系享受五保的孤儿，在年满16岁后自然终止五保待遇（升学除外），其财产仍归乙方所有，终止五保待遇后其基本生活仍很困难的，参照其它有关救助办法给予基本生活救助。乙方享受五保后去世的，由甲、乙两方负责及时安葬。

八、甲、乙两方要认真执行协议，如不履行本协议，随意降低供养标准或供养不及时，造成乙方受冻、挨饿，因病照管不周发生非正常死亡的，视情追究有关人员责任。

九、县级以上民政部门对本协议有监督、检查和指导权。

十、本协议甲、乙、乙三方签字盖章之日起生效。本协议一式四份，甲、乙、乙和县民政部门各执壹份。

乡（镇）人民政府负责人 ：（单位印章）

村民委员会或敬老院负责人：（单位印章）

五保对象（印章或手印）：

年 月 日

顺德区农村五保供养协议书（样本）

甲方：（村民委员会）乙方：（五保供养对象）

根据中华人民共和国颁布的《农村五保供养工作条例》、《中华人

民共和国继承法》及最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国继承法》若干问题的意见规定，甲方对五保供养对象在吃、穿、住、医、葬方面给予生活照顾和物质帮助，为明确双方的权利、义务，经双方协商，订立如下协议：

一、供养内容

1、甲方按月供给乙方生活费，生活费标准按照顺德区政府当公布的当地村民的平均生活水平执行。

2、甲方为乙方提供符合基本居住条件的住房。（如对象没有住房则订立该条款，有则不需要）

3、甲方为乙方购买住院医疗保险。

4、甲方对乙方的门诊开支给予适当补助，门诊次数较多或金额较大的，就诊时应经甲方同意，否则不给予补助。

5、甲方在乙方死亡时负责为乙方妥善办理丧葬事宜。

6、甲方保证乙方接受九年义务教育。（如乙方是未成年人则订立该条款，否则不需要）

二、供养时间、形式

从200 年 月 日开始，采取在家分散供养的形式，由甲方提供照料。

三、乙方财产的处理

1、乙方在申请入五保供养前，应将自有的财产情况向甲方如实申报，订立本协议后，乙方应将其财产交由甲方代管；

2、乙方的股份分红、土地补偿款或其他形式的收益，由甲方进

行代管，乙方不得擅自处理。

3、协议签订后，如无特殊原因（除孤儿到未成年解除五保供养协议外）双方不得随意解除协议，如乙方要求解除协议或乙方擅自以转移、转让、抵押或其他形式处理其所有的财产，本协议终止，乙方需偿还甲方已支付的供养费用。

4、在乙方死亡后，乙方所有的财产（包括申报的财产及新增的财产）归甲方所有。

四、其他事项

1、乙方在供养期间发生违法犯罪行为并以查实的，本协议自行终止，甲方不再承担供养义务，乙方必须偿还甲方已支付的供养费用。

2、乙方入保时是未成年人，除残疾人外，到其年满18周岁时（最迟可延至其完成普通高中学业），本协议自行终止。

五、本协议一式三份，双方签名、盖章生效。

甲方（盖章）乙方： 负责人：

年 月 日 年 月 日 见证方：

年 月 日

第四篇：敬老院入院须知,敬老院收费标准

敬老院入院须知，敬老院收费标准

入住敬老院前必须得先看这个：

1、遵守公寓规章制度，按拟定的居住区域及护理等级接受相应的服务。

2、老人衣物、洗漱用品自备，家具不得携带入寓。

3、文明居住，维护社会公德，爱护公物，节约用电、用水、用气，损坏公共设施照价赔偿。

4、老人之间应相互关爱、相互爱护，不得影响他人正常生活。在居室内及公共活动场所不得吸烟。

5、为了安全，严禁使用电炉、油炉和电热毯、取暖器。

6、老人如需外出，需持出门证，并告知本护区当班护理人员。思维不清和行动不便的老人需由家人（监护人代表）陪护方能外出。

7、贵重物品切勿携带入公寓，如擅自带入责任自负。

8、需要紧急求助，可按床头的求助电铃。

9、来客探望要遵守制度，维护环境整洁、安静。

10、出现下列情况者院方将劝其出院，入院协议书即自行终止：

1.患有传染性疾病者（包括皮肤病）；

2.患有精神疾病且病情不稳定者；

3.隐瞒病史者；

然后填写入院办理手续:

1、提交入住老人的身体检查证明（肝功、肺部），限区级以上医院检查结果；老人近期照片一张及身份证复印件一份。

2、入住老人的（监护人）家属填写入住申请表，一式三份。分别交办公室、护区、医务室留存；要求是直系子女或老伴；如无子女，由所在单位负责办理手续。

3、缴纳押金（子女在市区的缴纳1000元；子女在外地的缴纳2000元；离开公寓时全额退还）主要用于一是老人突发事情子女又不能及时联系上所使用的医疗救护备用金；二是老人在入住期间如破坏屋内配备设施，需照价赔偿。

4、签订协议，一式两份，公寓及家属各一份。提交子女身份证及身份证复印件一份。在第一页及第二页乙方处签名（需本人签），并在第二页乙方签名名字上

按手印。

5、入住老人家属（签协议人）详细阅读温馨告知，在签字处签字，并在名字上按手印。

最后是缴费

鹤壁敬老院大致收费区间：

全自理：550元/月

半护理：700-900元/月

特护理：1000-1600元/月(包括：卧床不起、一日多餐)

一级护理：800-1200元/月、日常生活需要帮助者。、活动轻度障碍或肢体功能部分丧失者。、饮食及排便需协助者。、思维时有障碍，生活规律时有失常，需他人帮助者。

二级护理：600-1000元/月、老人意识清楚、思维功能及举止言行正常。、活动轻度障碍者，在护理员的督促下生活可自理者。、衣食、起居等日常生活护理需提供部分服务者。

三级护理：500-700元/月、老人意识清楚、思维功能及举止言行正常。、无行为能力障碍，生活可自理者。、衣食、起居、个人卫生、外出购物等日常生活不需提供服务者。特级护理: 1000-1800元/月、日常生活需要照料者。、视力、肢体障碍，行动不便者。、不能主动进食，二便不能自理者。、身患多种疾病的老人。、患有老年痴呆，言行不能自控，思维功能障碍者。6、带有褥疮（Ⅱ度以上）的老人。、严重妨碍其他老人正常生活者。

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第五篇：五保户入院合同协议

编号：_____________

五保集中供养协议书

甲 方：________________________________________________

乙 方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

甲方：（集中供养机构）

单位名称： 单位地址：

法定代表人 联系电话 乙方（集中供养的五保老人）

姓名 性别 年龄 身份证号 入院前详细住址 丙方（五保对象所在村委会）：

单位名称 联系人 联系电话 单位地址

为了进一步搞好五保对象集中供养工作，切实保障迫切要求入住敬老院五保对象的合法权益，真正实现五保老人老有所养、老有所为、老有所乐，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方的权力和义务

1、甲方根据丙方的申请，并经 医院（卫生院）检查无精神病、传染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住

2、丙方入住敬老院后，乙方负责丙方的吃、穿、住、医；院内负责小病送药，送饭，遇大病或疾病，如果条件允许的话，联系医院入院治疗，如丙方遭遇事故死亡而获取的赔偿金归甲方所有。

2、乙方根据丙方入住时的身体状况、自理能力确定护理等级及提供相应服务，建立健康档案。以后视丙方身体状况相应调整护理级别。

3、丙方如有严重违反制度，多次教育不改，甲方有权将其退出敬老院。

二、乙方权利和义务

1、乙方享有乙方提供的所有服务的权利，并有出院的自由。

2、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。乙方去世后，如果丙方按照协议每年给予乙方零用钱，乙方遗产归丙方所有，反之，刚乙方和丙方共同享有乙方的遗产继承的权力。

3、院民入住敬老院后，应遵守院内的各种规章制度。听从院负责人的安排，适当从事种菜，养猪，院内卫生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期间，有义务并无条件地给予帮助。

4、乙方在供养期间，如出现以下情况之一的，乙方有权终止本协议并通知丙方接乙方出院：

（1）、好吃懒做，游手好闲。散布谣言，破坏院内团结。（2）、严重妨碍其他供养对象正常生活的；（3）、有传染性疾病或有精神病且病情不稳定的；（4）、不服从乙方制定的规章制度，不服从管理的；（5）、其它原因不宜继续在院供养的。

三、丙方责任

1、乙方入院后，丙方负责收回乙方的责任田、宅基和房产，并归集体所有。为确保乙方的权利，丙方承担乙方在院每年零用钱_______元，直到去世为止，乙方在院期间所需大病医疗费能向上级申请的就申请解决，不能解决的由乙、丙双方协商解决。

2、协助做好在院五保户的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户的生活。

3、乙方入住敬老院后，原丙方对乙方的监护权自动失去，但在乙方过世后，丙方应无条件的主动办好乙方的丧葬事宜并承担费用。

四、本协议经四方签字或盖章，即日生效，本协议一式_______份，甲乙丙各执_______份，具有同等法律效力。

五、其它约定：

甲方（盖章）法人代表（签字）

乙方（盖章）院长（签字）

乙方：五保对象（签字）

丙方（盖章）村主任（签字）：

_______年_______月_______日