因工死亡赔偿协议样本

第一篇：因工死亡赔偿协议样本

因工死亡赔偿协议

甲方：亿鸿搬运公司

法定代表人：王XX

乙方：郑XX、万XX

因乙方之子郑X峰于X年X月X日因工死亡一事，经双方协商一致达成如下协议条款，供双方共同遵守：

一、乙方之子郑X峰，出生于年月日，现年岁，于年月日到甲方公司务工。年月日，因郑X峰在工作期间出现意外安全事故，导致其身受重伤，抢救无效而亡。

二、意外事故发生后，甲乙双方本着平等、自愿的原则进行了充分的协商，友好的达成一致意见。甲方一次性赔偿乙方之子郑雪峰的死亡赔偿费50万元（包括死亡赔偿金、精神损害赔偿费用）、2万元的车旅费、回家安葬费等费用。

三、在本协议达成前以及达成后乙方回四川之前在殡仪馆产生的一切费用（包括尸体存放费、火化费、骨灰盒等一切费用），概由甲方承担，乙方只负责协助火化后带骨灰回四川安葬。乙方前往甲方处理本次事故期间的一切住宿、生活费由甲方承担。

四、赔偿费及其车旅费等，甲方在达成协议之日起日内一次性支付给乙方，支付方式为乙方提供银行账户，甲方将欠款存入该账户，存款凭条做为乙方的收据。

五、甲方将赔偿款项存入乙方提供的银行账户后，即行火化尸体。

尸体火化后，甲方立即支付乙方2万元的车旅费等，以便乙方及时回四川处理其子后事。

六、本次事故处理后，甲乙双方再无任何权利义务关系，乙方不得再以此为由向甲方主张任何的法律责任。

七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等效力，双方签字生效。

方：

日甲方：乙年月

第二篇：死亡赔偿协议

死亡赔偿协议

甲方（赔偿方）：

乙方（被赔偿方）：

乙方XXX因在XXX公司上班期间，因安全措施不够到位，作业中高空坠落造成当场死亡，这种悲剧的发生，根据有关法律、法规甲方对乙方死亡家属进行人道赔偿，经甲乙双方协商作出以下协议：

一、甲乙双方协商同意一次性赔偿现金XXX元整（XXX元）。

二、乙方的死亡证明，消户证明，交于甲方并在协议书中乙方签名画押后，甲方一次性将赔偿金全部付给乙方妻子。

三、乙方拿到赔偿后作为终身了断，今后出现与XXX有关的任何责任与甲方无关。

甲方：乙方：

年月日

第三篇：工伤死亡赔偿协议

工伤死亡赔偿协议书

甲方：

法定代表人：

委托代理人：

乙方：，系受害人之(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位员工，因工作原因于年月日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家

庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。

上述一、二、三、四项合计人民币元元。

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印)乙方：

委托代理人：电话：

电话：

年月日年月日

附：

1、赔偿法律依据

赔偿法律依据

依据：2003年4月27日中华人民共和国国务院令第375号公布 根据2010年12月20日《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》修订

第三章 工伤认定

第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

(四)患职业病的；

(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第五章 工伤保险待遇

第三十九条 职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上职工月平均工资；

(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡

职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；

(三)一次性工亡补助金标准为上一全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

第七章 法律责任

第六十二条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

赔偿金额计算标准

1、甲方赔偿乙方丧葬补助金：2010年重庆市建筑行业月职均工资2334.5X6个月=14007元

2、供养亲属抚恤金：孩子（19岁—6岁）年X12个月X5500元月工资X0.3系数=237600元；老人是5年X12个月x2人X5500元月工资X0.3系数=198000元，合计：435600元

3、一次性工亡补助金：2010年全国城镇人均可支配收入19109元X20年=382180元

4、以上合计：甲方赔偿乙方丧葬补助金14007元+供养亲属抚恤金435600元+一次性工亡补助金382180元=831787元。

第四篇：申请因工死亡提交材料

申请因工死亡待遇提交材料

一、《工伤保险待遇申领表》二份；

二、《工伤认定书》复印件一份；

三、《死亡证明》及《火化证明》复印件各一份；

四、因工死亡职工身份证复印件一份；

五、因工死亡职工户口复印件一份；

六、供养亲属身份证明材料；

七、属交通事故的提供交通事故责任认定书；

八、社会保险为弄清有关情况认为有必要提供的其它材料。

安顺市社会保险事业局

第五篇：协议(非因公死亡赔偿 )

协议

甲方（死者直系亲属）：

乙方：

系乙方员工，于年月日与甲方签订劳动合同，约定工作期限为年，工作岗位为，月工资为。

2009年月日，在其居住地非因工死亡。

根据现行《劳动保险条例》及其实施细则，依照四川省、成都市有关全民所有制企业固定职工死亡待遇的规定，经甲乙双方共同协商，就非因工死亡待遇问题达成如下协议。

一、甲方向乙方陈述了甲方在死亡后生活十分困难，并出具了相应的证明材料；乙方已经清楚了甲方的生活困难情况。

二、乙方同意在本协议签订后个工作日内，向甲方支付丧葬费、一次性抚恤金、直系亲属困难补助等共计人民币元（大写：）。

三、在签订本协议时，甲方已经知晓了相关法规及有关规定。甲方承诺：在领取上述款项后，不得再就非因工死亡相关事宜向乙方提出其他要求，不得干扰乙方正常工作秩序，不得向相关部门提出仲裁或诉讼。

四、甲方身份证明，甲方与死者之间存在直系亲属关系的证明，甲方的生活困难证明作为本合同的附件。

五、本协议一式三份，甲方执一份，乙方执两份，由甲乙双方签字后生效。