儿科关于护理交接班质量持续改进工作

第一篇：儿科关于护理交接班质量持续改进工作

儿科关于护理交接班质量持续改进工作

护理交班质量高低可体现护士的整体素质，如思想素质、业务素质、心理素质、文化素质等，可评价护士观察、分析、判断、综合能力及工作责任感，直接反映护士工作质量和业务水平。有利于护理管理人员较全面地了解护士的整体素质。培养护士良好的心理素质。

儿科近期护理交接班质量存在不足：

1.护士交班未突出重点；

2.提问业务知识回答不全面。

分析原因

1.护士对病重病人重视度不够，不认真；

2.业务知识掌握不扎实；

3.管理力度不够。

措施：护士长组织全科护士开科会，再次学习交接班制度，结合科室特点，讨论存在的薄弱环节，具体要求：

1.劳动纪律：每班必须按时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开

2.良好的自我形象。首先要有良好的精神面貌，仪表仪容整齐，交班前做好自查，穿戴整齐，护士帽戴正，内衣领不高出护士服衣领，扣错扣、漏扣、不挂牌、护士鞋不洁、交班时护士站姿不规范等。对于有紧张感的护士可将交班内容简单总结写在一小纸上，有利于提高自信心。

3.做好交班前的准备工作。如认真阅读交班内容，综合每位病人的24 h病情，掌握患儿姓名、年龄、诊断、病情，使交班内容既要简练又要突出重点。

4.加强业务学习。每个护士都应清楚地知道什么疾病应重点观察什么问题，记录什么，重点交什么内容，对病区内的24 h动态要做到心中有数，危重患者详细交代患者的病情、治疗、护理、用药、心理状况、检查情况，包括本班已完成和需下一班完成的。接班护士对交班的重点及病人情况进行检查，如生命体征（监测参数）、各种导管、皮肤状况等。

5.医学术语使用规范医学术语使用准确，避免说如“睡眠可以”、“咳得厉害”、“有点咳嗽”、“能睡点”、“体温不烧”“呼吸平顺”，要交客观数据，避免错交、漏交。注意容易混淆、容易读错的字，6.加强班内病人的管理。如病人舒适的体位,保证有效的液体输入、氧气输入及保持各导管通畅。心电监护各监测参数的管理。

7.接班护士工作应严肃认真，列队整齐、紧凑、迅速，有良好的精神面貌，床头接班护士认真交接病情，有危重病人带手电筒、血压计等，根据病人情况查看瞳孔、口腔、皮肤、测血压、量脉搏，查各种吸氧管、输液管等。同时做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

8.护士长评估、个别强化、全面督导儿科现参加一线值夜班共有11人，正常班5人，（1人喂奶，1名轮转护士，1人尚无夜班资格，1名责任组长，护士长1名），其中4名护士全夜班，参与交夜班有7人，分别是：郑丽珍高韵郝伟榕陈少吟 张晓苑魏硕华周翠琼，护士长检查并督导每名护士交班质量，发现问题及时纠正，及时反馈，告知全科护士，其中张晓苑，高韵郝伟榕在患儿病情方面关注，郑丽珍 陈少吟加强交班音量，魏硕华加强控制紧张情绪等，邝艺华加强劳动纪律，以期通过不断努力，提高儿科病区护理交班质量。

儿科：邓惠萍2010-8-15

第二篇：2014.4月质量持续改进工作会议记录11

2014年各月门诊药占比比较

2014年各月门诊药占比60.00%52%50.00%40.00%药占比52%42.63%52%40.93%52%45.23%46.48%30.00%20.00%10.00%0.00%门诊药占比药占比医院标准门诊药占比药占比医院标准14.01月46.48%52%14.02月42.63%52%14.03月40.93%52%月份14.04月45.23%52%

分析：4月份门诊药占比较3月份增高4.3%，分析原因考虑为门诊病人增加，由3月份328人次增加为四月份1625人次，带动了药占比的升高。要进一步告知门诊医生把握好药占比医院标准，进一步降低药占比。否则按医院标准处罚。

2014年各月总药占比比较

2014年各月总药占比60.00%50.00%40.00%药占比52%43.28%52%41.66%52%52%43.75%39.18%总药占比药占比医院标准30.00%20.00%10.00%0.00%14.01月14.02月14.03月41.66%39.18%52%52%月份14.04月43.75%52%

43.28%总药占比52%药占比医院标准分析：4月份总药占比较3月份增高4.57%，分析原因考虑为病人增加，由3月份328人次增加为四月份1625人次，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，带动了药占比的升高。要进一步告知医生把握好药占比医院标准，进一步降低药占比。

2014年各月住院药占比比较

2014年各月住院药占比60.00%50.00%40.00%52%52%40.13%34.87%30.00%20.00%10.00%0.00%住院药占比药占比医院标准35.21%住院药占比药占比医院标准52%52%39.26%药占比14.01月39.26%52%14.02月14.03月14.04月35.21%52%40.13%34.87%52%52%月份

分析：4月份住院药占比较3月份增高0.34%，分析原因考虑为病人增加，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，带动了药占比的升高。要进一步告知医生把握好药占比医院标准，完善辅助检查，减少漏收费用，进一步降低药占比。

2014年各月平均病床工作日比较

2014年各月平均病床工作日16141214.34平均病床工作日1086420平均病床工作日14.01月14.3414.02月8.22月份14.03月8.314.04月8.858.228.38.85平均病床工作日

分析：4月份平均病床工作日3月份增高0.55日，分析原因考虑为病人增加，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，带动了平均病床工作日的升高。要进一步告知值班医生把握好病人住院医院标准，增加住院病人，增加收入。

2014年各月院内感染率比较

2014年各月院内感染率10.90.80.7感染率0.60.50.40.30.20.1014.01月014.02月月份014.03月014.04月0院内感染率

分析：4月份院内感染率为0，分析原因考虑为①严格按照手卫生标准执行②严格按照无菌操作原则③严格执行病区消毒隔离制度④避免交叉感染。要进一步告知全体医护人员严格执行上述制度，控制院内感染。

2014年各月平均住院日比较

2014年各月平均住院日7655.85.795平均住院日43.66321014.01月14.02月月份14.03月14.04月平均住院日

分析：4月份平均住院日较3月份降低了0.79日，分析原因考虑为病人增加，病人周转加快，医疗技术有了提高，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，带动了平均住院日的降低。要进一步告知值班医生把握好病人出院医院标准，加快病人周转，进一步降低平均住院日。

2014年各月甲级病历率比较

2014各月甲级病历率100%100%100%100%100%100%100%甲级病历率99%甲级病历率99%99%99%99%98%14.01月14.02月月份14.03月14.04月99%

分析：4月份甲级病历率较3月份增高了1%，分析原因考虑为①医师病历书写较前认真负责②细节问题能够注意处理③病程记录能够及时书写④出院病历及时整理上交。应进一步鼓励大家保持，加强监管及检查，杜绝乙级及丙级病历的出现。

2014年各月门诊抗菌药物使用率比较

2014年各月门诊抗菌药物使用率25.00%20.00%19.99%18%18.58%18%18%16.18%18%普通门诊抗菌药物使用率普通门诊抗菌药物使用率标准7.97%抗菌药物使用率15.00%10.00%5.00%0.00%14.01月14.02月14.03月14.04月月份

分析：4月份门诊抗菌药物使用率较3月份降低8.39%，分析原因考虑为①虽然病人增加，由3月份328人次增加为四月份1625人次，但是医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用率。要进一步告知医生把握好抗菌药物使用医院要求，进一步降低门诊抗菌药物使用率。

2014年各月住院抗菌药物使用率比较

2014年各月住院抗菌药物使用率70%65%60%54.84%50%51.61%65%65%65%抗菌药物使用率40%30%20%10%0%14.01月14.02月月份14.03月14.04月32.43%抗菌药物使用率医院标准31.25%住院抗菌药使用率

分析：4月份住院抗菌药物使用率较3月份降低1.18%，分析原因考虑为①虽然病人增加，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，但是医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用率。要进一步告知医生把握好抗菌药物使用医院要求，进一步降低门诊抗菌药物使用率。

2014年各月抗菌药物使用强度比较

2014年各月抗菌药物使用强度9085.048070抗菌药物使用强度医院标准DDD住院抗菌药物使用强度DDD抗菌药物使用强度***14.01月14.02月月份14.03月14.04月40.97353529.8536.2335

分析：4月份抗菌药物使用强度较3月份增加6.38DDD，分析原因考虑为①病人增加，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，虽然医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用率。但是本月入院病人有一部分为肺炎支原体感染病例，需用阿奇霉素治疗，增加了抗菌药物使用强度，要进一步告知医生把握好抗菌药物使用强度医院要求，进一步降低抗菌药物强度。

2014年各月临床路径入径率比较

2014年各月临床入径率10.90.80.7临床路径入径率0.60.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月临床入径率

分析:4月份临床路径入径例数为0例。分析原因为：①电子病例系统部分功能问题，已向医务科反映②临床路径路径维护不完善，缺少项目③大部分科室医护人员对临床路径使用不熟悉，缺乏学习④符合科室临床路径入径病例例数少。要加强医护人员培训，增加入院病人，查找符合病例，积极进入路径。

2014年各月不良事件比较

2014年医疗不良事件10.90.80.70.6数值0.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月医疗不良事件

分析：4月份不良事件例数为0例。分析原因：①不善于发现不良事件，如：医嘱错误、剂量错误，病人不良情绪等②上报不良事件意识淡薄，未认识到上报不良事件的重要意义③部分医护人员有畏难情绪，怕麻烦。要加强医护人员培训，认识到上报不良事件的重要意义，责任到人，加强监督及管理力度，必要时与效益挂钩。

2014年各月院内感染人数比较

2014年各月院内感染人数10.90.80.7感染人数0.60.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月院内感染人数

分析：4月份院内感染人数为0人，分析原因考虑为①严格按照手卫生标准执行②严格按照无菌操作原则③严格执行病区消毒隔离制度④避免交叉感染。要进一步告知全体医护人员严格执行上述制度，控制院内感染。

2014年各月死亡人数比较

2014年各月死亡人数10.90.80.70.6数值0.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月死亡人数

分析：4月份死亡人数为0人。分析原因：①病人系小儿多，家长发现治疗效果不佳时，自行转上级医院居多②病例病情控制及时，未发展到危重病情程度③医护人员重视观察病情，及时处理④医护人员沟通到位，病人家属理解。要进一步重视观察病情，杜绝死亡病例。

2014年各月门诊人次比较

2014年各月门诊人数2000***016251890门诊人数***600400200014.01月14.02月14.03月月份14.04月14.05月416328门诊人数

分析：4月份门诊人次较3月份增加1297人次。分析原因：①春季发热病人增加②天气转暖，肠道病毒感染病人增加③儿科请求会诊病例增加④在当地卫生室治疗无好转就诊病例增加⑤因恐惧手足口病而就诊病例增加

2014年各月出院人数比较

2014年各月出院人数140125120100出院人数80616040200出院人数14.01月12514.02月61月份14.03月3814.04月433843出院人数

分析：4月份出院人数为43人次，较3月份增加5人次。分析原因：①天气转暖，发热病人增加，增加了住院人次②春季各类传染病增加，增加了住院病人。各科发热病人分流不明显。

2014第一季度门诊抗菌药物使用率比较

2014年第一季度门诊抗菌药物使用率比较25.00%抗菌药物使用率20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%普通门诊抗菌药物使用率普通门诊抗菌药物使用率标准14.01月19.99%19.99%18%18.58%18%18%16.18%普通门诊抗菌药物使用率普通门诊抗菌药物使用率标准14.02月18.58%14.03月16.18%18%18%18%月份

分析：第一季度抗菌药物使用率逐渐下降，由1月份的19.99%降为2月份的18.58%，再降为3月份的16.18%，达到了医院规定的标准。分析原因考虑为①病人逐渐减少，但是医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用率②要根据病人病情的需要应用抗菌药物，明确的病毒感染不能应用。要进一步告知医生把握好抗菌药物使用医院要求，进一步降低门诊抗菌药物使用率。2014第一季度住院抗菌药物使用率比较

2014年第一季度住院抗菌药物使用率比较70%60%抗菌药物使用率65%54.84%65%51.61%65%50%40%30%20%10%0%抗菌药物使用率医院标准住院抗菌药使用率14.01月65%32.43%抗菌药物使用率医院标准住院抗菌药使用率14.02月65%14.03月65%54.84%51.61%月份32.43%

分析：第一季度住院抗菌药物使用率逐渐下降，由1月份的54.84%降为2月份的51.61%，再降为3月份的32.43%，低于医院规定的标准65%。分析原因考虑为①病人逐渐减少，但是医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用率②要根据病人病情的需要应用抗菌药物，明确的病毒感染不能应用。要进一步告知医生把握好抗菌药物使用医院要求，进一步降低住院抗菌药物使用率。2014第一季度住院抗菌药物使用强度比较

2014年第一季度抗菌药物使用强度比较9080抗菌药物使用强度85.***00住院抗菌药物使用强度DDD抗菌药物使用强度医院标准DDD3540.97353529.85住院抗菌药物使用强度DDD14.01月85.043514.02月40.973514.03月29.8535抗菌药物使用强度医院标准DDD月份

分析：第一季度住院抗菌药物使用强度逐渐下降，由1月份的85.04ＤＤＤ降为2月份的４０.９７DDD，再降为3月份的29.85ＤＤＤ，低于了医院规定的标准３５DDD。分析原因考虑为①虽然病人减少，医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用强度。②要根据病人病情的需要应用抗菌药物，明确的病毒感染不能应用。要进一步告知医生把握好抗菌药物使用医院要求，进一步降低住院抗菌药物使用率。

第三篇：科室持续改进工作小结

科室持续改进工作小结

按照医院部署我科组织全体医护人员反复学习“四川省医院复查及管理评价体系”后，针对我科存在问题逐条进行讨论，并制定相关整改措施。

存在问题：

（一）劳动记录：部分医生护士未集中加班。

（二）仪容仪表：个别同志为佩戴胸牌。

（三）科容科貌：

1、标识标牌未统一制作；

2、张贴的宣传单不符合规范；

3、过道卫生清洁较差；

4、病区晾晒衣物；

5、病房拥挤、过道堵塞。

（四）医疗护理质量：1、2、3、4、5、6、门诊、住院未分开，影响就诊秩序； 病历签字不及时； 字迹相对潦草； 未体现三级查房； 交班时未使用专业术语、部分内容交代不详细； 护理人员操作时未端治疗盘。

（五）院感：

1、病房通风不良；

2、3、未使用洗手液 无菌柜欠规范。

（六）记录本科务会和科务公开本记录简单。

整改措施：

（一）劳动记录：按时集中交班，遇抢救病人时留下抢救人员，迟到者予以适当经济处罚。

（二）仪容仪表：要求人人佩戴胸牌上岗（包括进修实习生）；

PICU外出交班时胸牌需佩戴在外出服上，如有违反，予以相应处罚。

（三）科容科貌：

1、2、标识标牌请宣传科协助我科进行清理，统一制作。张贴的宣传单全部进行清理，凡是不符合规范的一律取缔；

3、过道清洁卫生加强与物业公司的联系，及时进行反馈，加强对工人的监督考核，保持病区的环境整洁。

4、病区晾晒衣物，由于科室病房紧张，场地有限，无法提供晾晒的场地，只能请后勤保障科协助解决。

5、因病房加床较多，门诊病人也多，加上儿科性质，家属也多，病房拥挤过道堵塞的现象比较严重，科室加

强管理，加强宣教，控制家属人数，畅通过道。

（四）医疗护理质量：

1、门诊、住院病人未分开有历史原因，请院部协助

科室妥善解决，以免影响就诊秩序，影响诊疗质

量；

2、加强运行病历质量的管理，住院医师认真履行岗

位职责，认真书写病历，字迹清楚，书写严谨，上级医师及时进行审核并签字，如有签字不及时的现象，发现一次扣50元。

3、加强对无证医生的培训和管理，争取证书考核合格，在此考核不合格者给予相应处理；请人力资

源部协助引进新人，构建合理的梯队和人员结构，体现三级查房。

4、提高交班的技巧，提高语言能力的培养，要求交

班者注意语速、语音、语调；加强年轻医护人员的业务培训，交班时使用专业术语，内容交代详

细，要求对病人的病情了如指掌，尽量做到脱本

交班。

5、各种操作严格按照操作规程规范执行，加药等必

须端治疗盘，违反者按《缺陷管理》进行处罚。

（五）院感：

1、加强宣教，告知家属开窗通风的重要性；拖把等严格进行消毒，减少家属陪护；加强洗手，防止院感的发

生；

2、3、取消肥皂，使用抗菌洗手液，加强收卫生； 无菌柜规范管理

（六）记录本：科务会详细记录院部会议精神传达、本月工作情况如经营状况、质控自查、奖惩情况、存在问题及整改、医德医风考核情况、重大特殊事件、下月工作安排等内容。科务公开记录院周会内容更详细一点。

第四篇：儿科医疗质量持续改进小结

儿科医疗质量持续改进小结

医疗质量，是整个医院管理的出发点，也是各项管理工作的最终结果。医疗质量是“在现如今医学知识条件下，对病人所提供医疗服务时，在有利于病人结果的同时，减少不利于病人结果可能性的程度”。

医疗质量是指一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量，包含四个方面的含义：

1）、诊断是否正确、及时、全面，特别是对危重、疑难病人的诊断；

2）、治疗是否有效、及时、彻底，特别是对常见危重病人的及时抢救；

3）、治疗时间的长短；

4）、有无由于医疗护理不当而给病人增加不必要的痛苦、损害和感染。如果有，程度如何？

通过医疗质量的管理使我们充分认识到诊疗质量的内容，强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，那就是：工作效率；医疗费用；社会对医院整体服务功能的满意程度。

通过医疗质量的管理调动了医护人员的主动性、质量责任意识和责任心。医疗质量的持续改进促进了医疗行为规范化，提高医疗服务质量。医疗质量管理的责任不仅要由管理人员承担，更主要是由医护 人员广泛参与，持续不断地提高医疗质量。

医疗质量持续改进是医院赖以生存的关键，如果没有医疗质量的持续改进，医疗质量管理就会陷入僵化，不利于医疗管理、医疗技术水平的持续提高。

一、经过对临床医疗质量检查，反应出部分医生对自己要求不够严格，对基础理论、基本技能不够重视。为了加强对临床医生基本理论、基本知识、基本技能的培训，医生的严谨态度、严肃作风，提高操作应急等水平，先后组织了医生的三级培训、模拟操作训练，并定期考核。住院医生三基成绩良好，总体令人满意。但这项工作仍需要持之以恒的进行下去，以确保三基理论及基本技能不滑坡。

二、全面落实患者安全目标管理，严格对首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、分级护理、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血准入制度等进行检查。检查结果显示首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、分级护理、查对制度、临床用血准入制度等执行良好。但对科室二次查房检查尚存在一定问题，虽然科室都能保证二次查房，但质量不够，交接班制度落实不够。通过改进后，几次抽查结果均良好。

三、对医患交流检查过程中发现问题，部分医生的病情告知、病情评估流于形式，内容过于简单，不能体现疾病的诊疗过程、可能出现的并发症、预后等情况。特别是在跟病人交代病情时虽然提到一些可能发生的情况，但未告知患者对这些问题的处理机转归，没有真正让病人或家属了解整个疾病的治疗问题。对此，我们进行了专项治理，对 医生进行培训，规范告知内容，统一告知格式，做到一病一告知，坚决杜绝模板化，形式化。减少医患矛盾，减少不必要的纠纷。

四、重点检查了科室病历书写，对病历书写规范（第四版）的进行了再学习，结合住院病历环节、终末质量控制出现的问题进行了专项改进，重点加强各种讨论记录的内涵质量，对重点是异常检查结果的处置、医患沟通、病历完成的及时性等进行了检查，促进科室对病历书写、查房质量进行了改进。

在今后要将存在的问题及不足的地方要重点进行改进。以达到提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务流程，提高服务水平，达到医疗质量持续改进的目的。

第五篇：护理质量持续改进方案

护理质量持续改进方案

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、月计划和周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核方法。

三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。

六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。

各项护理操作前告知制度

一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。

三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。

四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

三、必要时由患者家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

手术部位确认标识制度与规范

一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。

三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

2、由手术室巡回护士核对签字。

3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。

4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。

使用监护仪管理办法

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。

四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。

标本采集核对制度

一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认)。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源中注明发生科室。

2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

皮肤压伤评估标准

一、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

二、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。

三、院内皮肤压伤

入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。

护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人做书面检查，在科内备案。

2、当事人认真做书面检查，取得谅解。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

危重病人报告制度

一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。

二、需要报告的危重病人包括：

1、需要特殊护理的病人。

2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

三、报告程序及时间：

1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

输血查对制度

一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。

三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。

四、输血后再次查对以上内容。

五、血袋保留24小时，以备必要时送检。

难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄（大于等于70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。

一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。