武汉市工伤职工医疗管理办法（合集）

第一篇：武汉市工伤职工医疗管理办法

武汉市工伤职工医疗管理办法（武劳社

［2005］87号）

发布: 2011-6-08 09:51 | 作者: 武汉市 编辑：牧歌 | 来源: 武汉市 | 查看: 76次

武汉市劳动和社会保障局关于印发《武汉市工伤职工医疗管理办法》的通知

（武劳社［2005］87号）

各区劳动（保障）局、卫生局、各社会保险经办机构、各工伤保险协议医疗机构：现将《武汉市工伤职工医疗管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。二00五年六月三十日

武汉市工伤职工医疗管理办法

第一条 为了规范工伤保险医疗管理工作，保障职工获得工伤医疗服务，根据国家、省有关规定和《武汉市工伤保险实施办法》（市政府第161号令），制定本办法。

第二条 本办法适用于用人单位依法参加工伤保险，职工在工作时间内遭受事故伤害或者患职业病，经劳动保障行政部门认定确定为工伤的职工（以下简称工伤职工）。

第三条 市劳动保障行政部门按照其服务功能，对愿意为工伤职工提供服务的工伤医疗、康复服务机构和辅助器具配置机构进行资格认定，并向社会公布。D

第四条 市工伤保险经办机构根据工伤职工的分布情况和医疗救治的需要，在具有服务资格的机构中选择定点并以书面形式与工伤医疗、工伤康复医疗机构、辅助器具配置机构签订《服务协议书》，明确医疗范围、服务质量及双方权力与义务。并按协议条款规定，对定点机构进行监督和管理。协议有效期为1年。一方违反协议，另一方有权解除协议，但至少提前一个月告知对方，并报劳动保障行政部门备案。

第五条 用人单位职工在工作时间内因工受伤和工伤职工旧伤复发需要治疗的，都应当在工伤协议医疗机构治疗。

第六条 协议医疗机构必须按照工伤保险的有关规定进行管理，认真履行协议，本着因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗的原则，向工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务和辅助器具配置服务。

第七条 协议医疗机构要建立健全急救制度，设立通道，确保工伤急救得到及时抢救，有效治疗，降低伤残程度，减少死亡。

第八条 用人单位职工在工作时间受伤、应及时送往工伤保险协议医疗机构就医，并在二日内在辖区社保处填写《工伤申报表》。其发生的医疗费先由用人单位垫支，经认定确定为工伤后，由用人单位持工伤认定结论通知书、受伤职工治疗病历、诊断证明、医疗费清单、结算发票等有效凭证，报辖区社保处审核后在工伤保险中心办理复核结算手续。

第九条 工伤医疗执行湖北省工伤保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三项目录”）的管理规定。|

第十条 旧伤复发或职业病患者需要治疗或康复治疗的工伤职工，应持《工伤证》到协议医疗机构诊断，主治医师提出诊断意见后，报辖区社保处确认后就诊。社保处不能确认的，报市劳动能力鉴定委员会鉴定确认。

确认后工伤职工在工伤保险协议医疗机构发生的医疗费，属工伤保险规定范围的，由工伤保险协议医疗机构报辖区社保处审核后，在市工伤生育保险中心办理复核结算手续。工伤职工使用工伤保险“三项目录”范围以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施所发生的费用，由工伤保险协议医疗机构直接向个人收取。

第十一条 工伤职工紧急抢救，重大手术，用药范围可适当放宽，并可申请使用血液、蛋白类制品。使用时，须经工伤协议医疗机构诊治科室主任签署意见，医疗管理办公室审核盖章，报市工伤生育保险中心批准。

第十二条 工伤职工病情需要置换人工器官或体内置放材料，须工伤协议医疗机构相关科室主任签署意见，医疗管理办公室审核盖章，报市工伤生育保险中心批准。

第十三条 经认定为工伤的职工，需要安装假肢，配置轮椅、拐杖等辅助器具或辅助器具需要修复和更换的，由市工伤鉴定中心提出意见；需要安装义眼、镶牙的，由工伤保险协议医疗机构提出意见，市鉴定中心确认，报市工伤生育保险中心审批后，转入工伤康复服务机构或辅助器具配制机构安装或配置，所需经费由工伤保险基金报销。

第十四条 工伤职工置换人工器官、体内置放材料、安装配置辅助器具须采用国内产品。使用进口产品，按国产同类产品价格支付费用。无国内同类产品必须使用进口产品的，按购进产品价格的80％支付费用，余额费用部分由用人单位负担。

第十五条 工伤医疗使用工伤保险专用病历和专用处方，专用病历和专用处方必须符合医疗管理规定，清楚详实。工伤职工治疗终结，其出院时带药量不超过30天，门诊治疗药量不超过7天。§

第十六条 工伤职工符合出院条件拒不出院的，自通知其出院第二日起所发生的医疗费用由工伤职工个人负担。

第十七条 用人单位职工因工受伤在非工伤保险协议医疗机构门诊紧急抢救的，用人单位应在3日内以书面形式向辖区社保处申请，病情相对稳定后应转入工伤保险协议医疗机构。

因公出差，在市外医疗机构门诊紧急抢救，所在单位应于5日内到辖区社保处办理申报登记手续。病情稳定后，应转回本市工伤保险协议医疗机构治疗。

第十八条 长驻外地的工伤职工由用人单位在驻地选择一家基本医疗保险定点医疗机构作为本人医治受伤部位或职业病的定点医院，所发生的工伤医疗费，先由个人垫支，医疗终结后1月内报市工伤生育保险中心审核报销。

第十九条 工伤职工因病情特殊，确需要转诊治疗的，由工伤协议医疗机构提出转诊意见，报市工伤生育保险中心批准后，方可办理转诊手续。转院后发生的医疗费先由本人垫支，医疗终结后10日内报市工伤生育保险中心审核报销。

第二十条 工伤职工在国外或港、澳、台发生的医疗费用，不列入工伤保险基金支付范围。第二十一条 用人单位欠缴工伤保险费的，工伤职工住院发生的医疗费由用人单位支付。第二十二条 市工伤生育保险中心按照有关政策规定，定期会同卫生、财政、物价等有关部门人员组成医疗服务质量考核小组，对协议医疗机构医疗管理情况进行检查、考核。协议医疗机构有下列行为之一的，除追回已发生的费用外，还要通报批评并限期整改；情节严重的，按《武汉市工伤保险实施办法》第五十二条规定处罚，直至解除协议，取消协议医疗机构资格。

（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目的；

（二）挂名住院的；

（三）将不符合规定的检查、治疗、医药费用以其它名目列入工伤保险基金支付的；

（四）将非工伤保险对象的医疗费用列入工伤保险基金支付的；

（五）不按规定限量开药和开给非治疗性药品的；

（六）医院药剂部门不严格按处方配药，超过处方剂量或将自费药品与可报销药品混淆计价的；

（七）将医疗药品变换成其它药品、自费药品和生活用品的；

（八）利用职工之便以权谋私、损害工伤职工权益和其它违反医疗管理规定的。第二十三条 市工伤保险经办机构接受投诉和举报。对检举他人或单位违反医疗管理行为的人员，其举报内容一经查实，将给予奖励，并对举报人保密。

第二十四条 本办法自发布之日起施行。

第二篇：工伤申报及医疗管理办法

天力公司工伤申报及工伤就医管理办法

为了规范工伤申报、工伤职工就医、医疗费用报销等工作，根据《工伤保险条例》、《工伤保险服务指南》的有关规定，结合公司实际，制定本办法。

一、生产矿员工发生工伤事故后，由所在区队队长、驻矿办事员将受伤经过及医疗救治情况向矿劳务办报告，公司机关及机关性质单位的单位、防爆电器厂、科贸分公司由部门负责人上报至公司人力资源科，及时安排受伤职工就医。并按要求申报工伤认定。工伤认定材料包括：工伤认定申请书、证人证言（两人以上）、劳动合同复印件、当事人及证人身份证复印件、公司安检科出具的事故调查报告、诊断证明、病历首页、当月出勤证明（属交通事故的，提供交通事故责任认定书）等。

二、员工因工伤需首次住院治疗的，住院费用在集团总医院进行挂账，住院押金及当日就医门诊费用由生产矿区队经费垫付，没有区队经费的单位暂由个人垫付，出院后凭发票、处方、检查报告等资料申请报销后充账。（住院押金可凭押金条到医院收费处进行结算）

三、对于医疗费用不超过600元，受伤程度达不到住院级别的小工伤，所在单位可根据实际情况予以解决：

1、就医费用由所属单位区队经费垫付，申报工伤认定，凭发票、处方、门诊病历、检查报告等资料申请报销后充账。

2、对于员工个人放弃工伤认定的，由本人签署免责保证书，治疗恢复期不得超过1个月，执行计件工资制的单位考勤按同岗位70%计分，执行计时工资制按照视同正常出勤。员工个人对治疗恢复期提出异议的，由单位民主管理机构协商解决。

3、救治医疗机构应首选平煤总医院或集团基层单位所属医院，也可根据单位的地理位置就近选择，但必须是能够出具相关诊疗病历及药品处方的正规医院。若伤情轻微，不涉及X光、核磁等高费用检查，可到就近卫生所进行治疗。

四、上下班途中发生非本人主要责任交通事故的，住院及门诊就医费用由员工本人承担。因病情危急等特殊情况需要单位援助的，凭交通事故管理部门出具非本人主要责任的“交通事故责任认定书”原件进行备案，申请财务内支（金额不超过5000元），认定工伤报销后进行冲账。

五、为解决生产矿区队工伤费用垫付问题，吴寨矿每月增加区队经费5000元、先锋矿每月增加区队经费4000元，由生产矿劳务办设置账户进行管理，累计结余资金吴寨矿达到20000元、先锋矿达到16000元，暂停提取。

六、本办法自二○一六年一月起开始执行。

平煤股份天力公司 2015年12月21日

第三篇：武汉市职工住院医疗互助办法

武汉市职工住院医疗互助办法（第一期）

为配合武汉市城镇职工基本医疗制度改革和促进多层次医疗保障体系建立完善，充分发扬工人阶级团结互助的光荣传统，帮助职工减轻住院医疗负担，提高职工医疗保障水平，推进我市和谐社会建设，制定本办法。互助对象

第一条 凡已参加武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的在职职工和退休人员（以下简称参加人），均可在本单位工会统一组织下团体参加本互助活动。互助期限

第二条 本期互助活动的周期为一年，从2012年1月1日起至2012年12月31日止。参加办法

第三条 本办法采取团体会员制。参加人由所在单位工会（以下简称参加单位）统一组织缴纳互助费，然后由所属区、局（总公司）、直属大单位工会（以下简称代理单位）到武汉市职工医疗互助办公室（以下简称互助办）统一办理参加手续。

在职职工参加人数不少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%。退休人员在本单位在职职工参加本互助活动的同时可自愿参加。

第四条 参加单位实行网上申报，申报成功后打印《武汉市职工住院医疗互助参加申请书》，并提供本单位近期参加武汉市城镇职工基本医疗保险的人员名册和基本医疗保险缴费凭证复印件各一份。

第五条 参加单位应于本期互助活动开始前办理相关参加互助手续。

参加单位在本期互助活动开始前已办理了参加互助手续的，其互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止；如在本期互助活动开始后办理参加互助手续的，其互助有效期为缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时起至2012年12月31日二十四时止，且其互助费仍按本办法规定的缴费标准缴纳。

参加单位在参加互助活动后的一个互助有效期内，不能再为本单位未参加职工补办参加手续。

第六条 参加单位在参加互助活动后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15日内书面通知互助办。缴费标准

第七条 参加人本期缴纳的互助费为每人每份100元。互助费可由职工个人缴纳或单位出资为职工缴纳；也可由单位、工会和职工共同出资缴纳。互助费应一次性缴纳。互助费一经缴纳，不予退还。

参加人在一个互助期限内只能参加一份，超出的份额视作无效。互助责任

第八条 参加人在互助有效期内，在医保定点医院住院治疗，可向互助办申请领取医疗互助金。

第九条 在互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，对个人自付的医疗费用（不含起付线和自费费用），采取分段计算的办法给付医疗互助金（医疗互助金四舍五入保留到元）。具体为： 1、1万元以下（含1万元）的部分，按30%给付医疗互助金； 2、1万元（不含1万元）至10万元（含10万元）的部分，按60%给付医疗互助金； 3、10万元（不含10万元）至12万元（含12万元）的部分，按80%给付医疗互助金。第十条 在一个互助有效期内，医疗互助金的申请不受次数限制。参加人申请医疗互助金，按每次出院分别办理，不累计重复计算。

第十一条 参加人在参加本期互助活动前已住院，本互助期内出院的；或在本互助期内住院，本互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算办法：按互助有效期内的住院天数占住院总天数的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）计算给付基数，再按本期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

参加人在本互助期内住院，本互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算办法：按两期互助有效期内的住院天数占住院总天数的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）分别计算给付基数，再分别按两期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

第十二条 在互助有效期内，当基本医疗保险和大额医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助责任即行终止。

第十三条 互助期满互助责任即告终止。医疗互助金的申请与给付

第十四条 医疗互助金的申请应提供以下材料：

1、经参加单位、代理单位审核盖章的《武汉市职工住院医疗互助给付申请书》；

2、参加人身份证原件和复印件、医保卡原件和复印件；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；

3、医保定点医院或本地医保部门出具的住院医疗收费收据、医疗费用结算清单等有效票据的原件；

4、经医院盖章的出院小结复印件；

5、互助办认为必须提供的其他相关材料。

第十五条 医疗互助金的申请，必须在参加人出院之日起90天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的，视作自动放弃享受医疗互助金的权利。

第十六条 为方便办理医疗互助金申请与给付手续，互助办在本市13个区总工会设立办事处，对于给付的医疗互助金在10000元（含10000元）以内的，由各办事处直接支付；10000元以上的，由办事处报互助办审核，经互助办审核批准后，由办事处支付。

第十七条 互助办和办事处在收到职工手续齐备的申请材料后，应在10个工作日内办理终结。除外责任

第十八条 发生以下情形的，不承担医疗互助金给付责任：

1、在互助有效期外发生的住院医疗费用；

2、在一个互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，累计个人自付医疗费用总额（不含起付线和自费费用）超过12万元的部分；

3、工伤（职业病）、女职工生育的医疗费用；

4、基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用；

5、利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。

第十九条 参加单位或参加人如有第十八条第5款所指行为，即行终止对其的互助责任，追回已给付的医疗互助金，并追究有关单位工会和责任人的责任。其他 第二十条 本办法由武汉市职工医疗互助办公室负责解释。第二十一条 本办法自2012年1月1日起施行。

武汉市职工住院医疗互助活动知识问答

一、开展职工住院医疗互助活动的目的是什么？

开展职工住院医疗互助活动，目的是发扬中国工人阶级团结互助的光荣传统，发挥工会组织在构建社会主义和谐社会中的积极作用。通过职工之间互助互济，聚小钱，办大事，实现无病我帮人，有病人帮我，缓解患病住院职工个人自付医疗费用过高造成的经济困难，使职工在患病住院时，除享受基本医疗保险待遇外，还能得到互助活动给予的补助，以减轻职工的经济负担，提高职工医疗保障水平。

二、职工住院医疗互助活动与城镇职工基本医疗保险是什么关系？

组织开展职工住院医疗互助活动，是对城镇职工基本医疗保障制度的重要补充，是在人力资源和社会保障部门基本医疗保险工作基础上的延伸，是接力棒的关系

三、职工医疗互助活动与商业医疗保险有什么区别？

职工医疗互助活动与商业医疗保险有本质的区别。商业医疗保险是保险企业行为；而职工医疗互助活动不以盈利为目的，是通过工会组织动员职工自愿参加的互助合作行为，实行民主决策、民主管理、民主监督，以帮助解决职工特殊困难为目标

四、参加职工住院医疗互助活动的对象和条件是什么？

凡已参加武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的在职职工和退休人员（以下简称参加人），均可在本单位工会统一组织下团体参加住院医疗互助活动。参加的人员中，在职职工不少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%，退休人员在本单位在职职工参加的同时可自愿参加。

五、如何参加职工住院医疗互助活动？

职工住院医疗互助活动采取团体会员制。参加人由所在单位工会（以下简称参加单位）统一组织缴纳互助费，并由参加单位将相关资料进行网上申报，申报成功后打印《武汉市职工住院医疗互助参加申请书》，同时，提供本单位近期参加武汉市城镇职工基本医疗保险的人员名册和基本医疗保险缴费凭证复印件各一份。然后由所属区、局（总公司）、直属大单位工会（以下简称代理单位）到武汉市职工医疗互助办公室（以下简称互助办）统一办理参加手续

六、职工住院医疗互助活动的期限是怎样规定的？

职工住院医疗互助活动每期周期为一年，第一期从2012年1月1日起至2012年12月31日止。参加单位在第一期互助活动开始前已办理了参加互助手续的，其互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止；如在第一期互助活动开始后办理参加互助手续的，其互助有效期为缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时起至2012年12月31日二十四时止，且其互助费仍按本办法规定的缴费标准缴纳。

七、互助费缴费标准是多少？

互助费标准一期一定，每期参加时一次性缴纳。第一期缴费标准为每人每份100元，每人限缴一份。互助费一经缴纳，不予退还

八、职工住院医疗互助费的筹集方式有哪些？

（一）职工个人缴纳；

（二）本级工会经费结余部分列支；

（三）单位行政承担（根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的有关规定，补充医疗保险费在本单位职工工资总额4%以内的部分，可列入成本）

（四）其它

九、如何办理职工住院医疗互助金的申请手续？

参加人在医保定点医院住院治疗出院后，向本人所在单位工会进行申请。单位工会应及时到设在本辖区总工会的市职工医疗互助办公室办事处办理相关手续，并提供以下资料：

1、经参加单位、代理单位审核盖章的《武汉市职工住院医疗互助给付申请书》

2、参加人身份证原件和复印件、医保卡原件和复印件；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；

3、医保定点医院或本地医保部门出具的住院医疗收费收据、医疗费用结算清单等有效票据的原件；

4、经医院盖章的出院小结复印件；

5、互助办认为必须提供的其他相关材料。

十、医疗互助金的申请时限有何规定？

医疗互助金的申请，必须在参加人出院之日起90天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的，视作自动放弃享受医疗互助金的权利。

十一、医疗互助金如何计算？

参加人在互助有效期内，在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，对个人自付的医疗费用（不含起付线和自费费用），采取分段计算的办法给付医疗互助金（医疗互助金四舍五入保留到元）。具体为： 1、1万元以下（含1万元）的部分，按30%给付医疗互助金； 2、1万元（不含1万元）至10万元（含10万元）的部分，按60%给付医疗互助金； 3、10万元（不含10万元）至12万元（含12万元）的部分，按80%给付医疗互助金。基本公式： 给付基数=住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-各项补助补贴(如公务员补助)-自费费用-起付线

案例一：某职工在互助有效期内在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为100151.11元，其中：基本医疗统筹支付81194.98元，大额医疗保险支付0.00元,公务员补助0.00元,个人自付16945.73元，自费费用2010.40元，起付线800元。互助金计算如下：

（1）给付基数=100151.11-81194.98-0.00-0.00-2010.40-800=16145.73（2）互助金计算: 10000×30%=3000(16145.73-10000)×60%=3687 互助金合计：3000+3687=6687（元）

案例二：某职工在互助有效期内在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为721611元，其中：基本医疗统筹支付185623元，大额医疗保险支付300000元，公务员补助0.00元，个人自付136945元，自费费用99043元，起付线800元。互助金计算如下：

（1）给付基数=721611-185623-300000-0.00-99043-800=136145（（2）互助金计算：10000×30%=3000（100000-10000）×60%=54000（120000-100000）×80%=16000 互助金合计：3000+54000+16000=73000（元）

十二、在一个互助有效期内发生多次住院时，如何申请医疗互助金？互助金又如何计算？ 参加人在一个互助有效期内多次住院治疗，可多次申请医疗互助金。申请医疗互助金时，按每次出院分别办理，不累计重复计算。

案例三：某职工在互助有效期内第一次在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为44417.71元，其中：基本医疗统筹支付26679.82元，个人自付14753.16元，自费费用2984.73元，起付线800元。该职工在互助有效期内第二次到定点医院住院治疗，医疗费用总额为20939.29元，其中：基本医疗统筹支付15813.28元，个人自付4356.99元，自费费用769.02元，起付线400元。互助金计算如下： 第一次住院：

（1）给付基数=44417.71-26679.82-2984.73-800=13953.16（2）互助金计算：10000×30%=3000（13953.16-10000）×60%=2372 互助金小计：3000+2372=5372（元）第二次住院：

（1）给付基数=20939.29-15813.28-769.02-400=3956.99（2）互助金计算：3956.99×30%=1187（元）该职工两次住院互助金合计：5372+1187=6559（元）

十三、在参加互助活动前已住院，互助有效期内出院的，其互助金如何计算？

案例四：某职工参加了第一期互助活动，其互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止。该职工因病于2011年12月28日住院治疗，2012年1月17日出院，住院天数为20天，医疗费用总额为103213.84元，其中：基本医疗统筹支付83632.22元，个人自付16368.15元，自费费用3213.47元，起付线800元。

1、分析：此种情况，只能按互助有效期内的住院医疗费用计算给付基数。发生在互助有效期外的住院医疗费用，将不予补助。计算住院天数时应注意:住院当天记入住院天数中，出院当天不记入住院天数中。

因此，只能按2012年1月1日至2012年1月17日期间16天的住院医疗费用计算给付基数，对于2012年1月1日以前的住院医疗费用将不予补助。

给付基数=（住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-公务员补助-自费费用-起付线）÷住院总天数×互助有效期内的住院天数

2、互助金计算如下：

（1）给付基数=（103213.84-83632.22-3213.47-800）÷20×16=12454.52（2）互助金计算：10000×30%=3000（12454.52-10000）×60%=1473 互助金合计：3000+1473=4473（元）

十四、在互助有效期内住院，互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其互助金如何计算？

案例五：某职工参加了第一期未参加第二期互助活动，其第一期互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止。该职工因病于2012年12月19日住院，2013年的1月6日出院，住院天数为18天，医疗费用总额为52195.45元，其中：基本医疗统筹支付38601.19元，个人自付11132.55元，自费费用2461.71元，起付线800元。

1、分析：由于该职工参加了第一期未参加第二期互助活动，因此，只能按2012年12月19日至2012年12月31日期间13天的住院医疗费用计算给付基数，对于2013年1月1日以后的住院医疗费用将不予补助。

2、互助金计算如下：

（1）给付基数=（52195.45-38601.19-2461.71-800）÷18×13=7462.40（2）互助金计算：7462.40×30%=2239（元）

十五、在互助有效期内住院，互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其互助金如何计算？ 案例六：某职工同时参加了第一期及第二期互助活动，其第一期互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止，第二期互助有效期为2013年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止。该职工因病于2012年12月26日住院，2013年的1月8日出院，住院天数为13天，医疗费用总额为52390.17元，其中：基本医疗统筹支付37045.42元，个人自付14706.55元，自费费用638.2元，起付线800元。

1、分析：由于该职工同时参加了前后两期互助活动，因此，应分别按2012年12月26日至2012年12月31日期间6天，及2013年1月1日至2013年1月8日期间7天的住院医疗费用计算给付基数，再分别按第一期及第二期互助办法的给付标准计算医疗互助金。

2、互助金计算如下：

第一期给付基数=（52390.17-37045.42-638.2-800）÷13×6=6418.41 第二期给付基数=（52390.17-37045.42-638.2-800）÷13×7=7488.14 再分别按第一期及第二期互助办法的给付标准计算医疗互助金。

十六、不承担医疗互助金给付责任的情形有哪些？

（一）在互助有效期外发生的住院医疗费用；

（二）在一个互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，累计个人自付医疗费用总额（不含起付线和自费费用）超过12万元的部分；

（三）工伤（职业病）、女职工生育的医疗费用；

（四）基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用；

（五）利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。

十七、参加人中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的，是否还能享受职工住院医疗互助补助？参加职工住院医疗互助活动的人员，中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的，从退出之日起，终止享受职工住院医疗互助补助的权利，其缴纳的互助费不予退还。

十八、职工住院医疗互助资金如何管理？

按照《武汉市职工医疗互助资金管理办法》的有关规定，武汉市职工医疗互助工作指导委员会（以下简称指导委员会）为资金管理的最高机构，下设武汉市职工医疗互助办公室具体负责资金筹集、使用和管理等日常工作，并对指导委员会负责。互助资金实行独立核算，建立专用账户，资金专款专用，资金的运作、结算、管理，接受市总工会财务部门的业务指导和市总工会经费审查委员会的审计监督。

第四篇：武汉市职工住院医疗互助办法

武汉市职工住院医疗互助办法（第一期）

为配合武汉市城镇职工基本医疗制度改革和促进多层次医疗保障体系建立完善，充分发扬工人阶级团结互助的光荣传统，帮助职工减轻住院医疗负担，提高职工医疗保障水平，推进我市和谐社会建设，制定本办法。

互助对象

第一条

凡已参加武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的在职职工和退休人员（以下简称参加人），均可在本单位工会统一组织下团体参加本互助活动。互助期限

第二条

本期互助活动的周期为一年，从2012年1月1日起至2012年12月31日止。

参加办法

第三条

本办法采取团体会员制。参加人由所在单位工会（以下简称参加单位）统一组织缴纳互助费，然后由所属区、局（总公司）、直属大单位工会（以下简称代理单位）到武汉市职工医疗互助办公室（以下简称互助办）统一办理参加手续。

在职职工参加人数不少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%。

退休人员在本单位在职职工参加本互助活动的同时可自愿参加。

第四条

参加单位实行网上申报，申报成功后打印《武汉市职工住院医疗互助参加申请书》，并提供本单位近期参加武汉市城镇职工基本医疗保险的人员名册和基本医疗保险缴费凭证复印件各一份。

第五条

参加单位应于本期互助活动开始前办理相关参加互助手续。

参加单位在本期互助活动开始前已办理了参加互助手续的，其互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止；如在本期互助活动开始后办理参加互助手续的，其互助有效期为缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时起至2012年12月31日二十四时止，且其互助费仍按本办法规定的缴费标准缴纳。

参加单位在参加互助活动后的一个互助有效期内，不能再为本单位未参加职工补办参加手续。

第六条

参加单位在参加互助活动后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15日内书面通知互助办。

缴费标准

第七条

参加人本期缴纳的互助费为每人每份100元。互助费可由职工个人缴纳或单位出资为职工缴纳；也可由单位、工会和职工共同出资缴纳。

互助费应一次性缴纳。

互助费一经缴纳，不予退还。

参加人在一个互助期限内只能参加一份，超出的份额视作无效。

互助责任

第八条

参加人在互助有效期内，在医保定点医院住院治疗，可向互助办申请领取医疗互助金。

第九条

在互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，对个人自付的医疗费用（不含起付线和自费费用），采取分段计算的办法给付医疗互助金（医疗互助金四舍五入保留到元）。具体为： 1、1万元以下（含1万元）的部分，按30%给付医疗互助金； 2、1万元（不含1万元）至10万元（含10万元）的部分，按60%给付医疗互助金；

3、10万元（不含10万元）至12万元（含12万元）的部分，按80%给付医疗互助金。

第十条

在一个互助有效期内，医疗互助金的申请不受次数限制。参加人申请医疗互助金，按每次出院分别办理，不累计重复计算。

第十一条

参加人在参加本期互助活动前已住院，本互助期内出院的；或在本互助期内住院，本互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算办法：按互助有效期内的住院天数占住院总天数的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）计算给付基数，再按本期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

参加人在本互助期内住院，本互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算办法：按两期互助有效期内的住院天数占住院总天数的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）分别计算给付基数，再分别按两期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

第十二条

在互助有效期内，当基本医疗保险和大额医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助责任即行终止。

第十三条

互助期满互助责任即告终止。

医疗互助金的申请与给付

第十四条

医疗互助金的申请应提供以下材料：

1、经参加单位、代理单位审核盖章的《武汉市职工住院医疗互助给付申请书》；

2、参加人身份证原件和复印件、医保卡原件和复印件；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；

3、医保定点医院或本地医保部门出具的住院医疗收费收据、医疗费用结算清单等有效票据的原件；

4、经医院盖章的出院小结复印件；

5、互助办认为必须提供的其他相关材料。

第十五条

医疗互助金的申请，必须在参加人出院之日起90天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的，视作自动放弃享受医疗互助金的权利。

第十六条

为方便办理医疗互助金申请与给付手续，互助办在本市13个区总工会设立办事处，对于给付的医疗互助金在10000元（含10000元）以内的，由各办事处直接支付；10000元以上的，由办事处报互助办审核，经互助办审核批准后，由办事处支付。

第十七条

互助办和办事处在收到职工手续齐备的申请材料后，应在10个工作日内办理终结。

除外责任

第十八条

发生以下情形的，不承担医疗互助金给付责任：

1、在互助有效期外发生的住院医疗费用；

2、在一个互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，累计个人自付医疗费用总额（不含起付线和自费费用）超过12万元的部分；

3、工伤（职业病）、女职工生育的医疗费用；

4、基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用；

5、利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。

第十九条

参加单位或参加人如有第十八条第5款所指行为，即行终止对其的互助责任，追回已给付的医疗互助金，并追究有关单位工会和责任人的责任。

其他

第二十条

本办法由武汉市职工医疗互助办公室负责解释。

第二十一条

本办法自2012年1月1日起施

第五篇：某煤矿工伤医疗管理办法

某煤矿工伤医疗管理办法

某煤矿工伤医疗管理办法（试行）

一、工伤医疗管理机构

矿成立工伤医疗管理委员会，经营矿长任主任，成员由财资部、安监部、生产部、政工部、群工部等有关部门负责人组成，日常工作由财资部医保组负责。

二、工伤医疗管理分类

按工伤者发生工伤的时间分为“参保前

工伤（即老工伤）”和“参保后工伤（即新工伤）”，时间以我矿参加工伤保险的时间（1999年7月1日）为界。

三、新工伤的医疗管理

（一）工伤申报

1、新出工伤申报。

1）、申报程序。

①、安全生产类工伤。此类工伤由工伤者所在单位于发生工伤当天上报至矿安监部；矿安监部负责整理工伤申报材料，并于工伤发生10日内上报至集团公司安监部。

②、非安全生产类工伤。此类工伤由工伤者所在单位于事故发生两日内将事故报至劳保科工伤组，由劳保科负责整理上报材料，并于15日内上报至徐州市工伤保险中心。

2）、上报责任

发生工伤不论伤情大小，只要是须到医院医治或影响正常出勤的，必须要在发生工伤的当天向矿安监部（或劳保科）报告。否则，由此而产生的一切费用和其他后果均由责任单位和责任人承担。

2、旧伤复发就医申报。

参保后发生的工伤，因工伤旧伤复发须就医的，首先到工伤定点医院门诊，进行伤情诊断。然后持“伤情证明”到医保办填写“旧伤复发就医申请表”。劳保科工伤组负责将申请材料报市工伤保险中心核准。根据上级批复结果，安排申请人住院或门诊。遇有急诊时，可先按急诊在医院处理。

（二）治疗

1、、新工伤初次就医

1）、就医手续。工伤发生的当天，当事单位到矿安监部报工伤时，同时办理好“工伤就医证明条”（伤情特殊，急需救治者可先安排伤员就医后再行补办），凭此“证明条”到医院挂帐医治。此“证明条”在送交医院之前须到矿财资部医保办登记盖章。如果遇机关正常休息，则可以先将“证明条”交至医院，待医保人员上班时，再电话报告，以便医保人员及时到医院核对工伤者身份和医疗等情况。否则，医疗费等费用由责任单位承担。

2）、就医类别。按伤情轻重由矿工伤医疗管理委员会初审就医类别（住院或门诊）。能在门诊治疗的则一定要在门诊治疗，不得住院。否则，住院补助费、护理费和工伤保险中心不予理赔的医疗费，均由工伤者和所在单位承担。

3）、申办“工伤医疗介绍信”。工伤住院者的“工伤认定书”下达后，劳保科工伤组要在一周内到集团公司和市工伤保险中心按照伤情对住院者申办“工伤医疗介绍信”，以尽早让保险中心担负起工伤医疗费用。

4）、住院医疗期。A、市伤保中心按伤情认为有必要下达“医疗介绍信”的，介绍信下达后，住院医疗期由市伤保中心核准，住院者应自觉服从定点医院的医疗期安排。否则，超期住院期间费用自理。B、如果市工伤保险中心认为不需要开“工伤医疗介绍信”者（即没有得到“工伤医疗介绍信者”），则住院医疗期最长不应超过3个月，否则，住院费用由所在单位和工伤者承担。

5）、医疗项目或用药品种。在市“工伤医疗介绍信”下达之前，工伤检查、治疗和用药一定要符合工伤管理条例之有关规定，针对工伤而施，并接受矿工伤管理委员会的监督及审核，违规费用自理。

2、旧伤复发重新就医

旧伤复发就医，就医前须到劳保科工伤组申报登记，劳保科上报市工伤保险中心审批。医疗费由保险公司直接负担，因此医疗类别（住院或门诊）和医疗期将直接按照徐州市工伤保险中心的核准期限办理。未经伤保中心批准而超期住院者的一切费用自理。

（三）考核

1、为促进安全生产，控制和减少工伤的发生以及工伤医疗费的不合理支出，工伤单位应由党政主管牵头、护理人员配合，主动对工伤者住院期间明显不合理的治疗项目、检查项目及药品等费用进行监控。

2、对于市工伤保险中心未能理赔的部分，冲减安全奖励提取费用，另由责任单位承担20。

（四）其它情况

新工伤停工留薪期间的相关待遇等其他情况，按工伤保险条例执行。

四、“老工伤”医疗管理

（一）、就医审批

1、工伤就医资格认定。凡申请“旧伤复发就医”者，必须持本人的《工伤证明》和工伤伤残鉴定书。没有伤残鉴定级别或鉴定级别在七级以下的，不再认定为工伤旧伤复发，患者可以用医保手续办理就医事宜。

2、续住院审批。对于目前已在医院住院的老工伤，须填写“续住申请表”，报集团公司劳动鉴定委员会审批。凡未获批准的，须及时出院。否则，住院费用自理。

3、新住院或门诊就医审批。（1）、因旧伤复发需住院或门诊治疗者，需持

下列材料：①、经所在单位批准的申请报告;②、原始《工伤证明条》；③、伤残等级鉴定书。到矿医保办进行资格认定并填写“工伤旧伤复发就医申请表”。（2）、医保组安排到指定医院，由集团公司劳动鉴定委员会指定的专家医师对旧伤复发的伤情作出鉴定，然后将鉴定结果报至医保办。（3）、根据鉴定结果，属于需要门诊的，由医保组审批医疗费限额（限额标准见

后面第四条）；属于住院的由医保办报至集团公司劳动鉴定委员会审批。获批准后，方可办理工伤医疗手续到指定医院就医（急诊者先按“急诊就医”）。否则，将不享受工伤医疗待遇。

（二）、老工伤医疗期好范文版权所有

工伤旧伤复发，按实际病情合理规定住院期限，但一次住院的最长期限为三个月，一年内累计最长也为三个月；

医疗期满后仍需住院的，必须经集团公司社保处确认。

（三）、医疗费报销范围

只有针对工伤的用药、检查和治疗项目，且金额不超过正常规定，所发生的费用才可报销。

注：（1）、按病情需要，若确需使用《江苏省基本医疗保险药品目录》以外的药物时，必须先申请，并由医院医务处证明没有甲、乙类药物可以代替时，其费用方可报销，否则费用自理。

（2）、治疗工伤范围外的疾病，其费用按徐州市基本医疗保险有关规定执行；

（四）、医疗费报销定额

1、门诊报销定额

工伤在门诊治疗，针对性医疗费，实行限额报销。具体限额为：

1~4级工伤1800元/年；5~6级1200元/年。

若当年住院治疗，那么每住院一个月，报销限额下浮300元；

每报销300元门诊费用，当年再住院时，住院医疗期就将减少一个月。

2、住院报销定额

根据病情将住院分为三类：“普通”、“较重”和“危重”（分类标准按集团公司工伤科审核为准）；各类人员的住院医疗费定额指标是：

普通病情：局直属医院1500元/月，庞庄医院1500元/月；

较重病情：局直属医院3500元/月，庞庄医院2500元/月；

危重病情：局直属医院6500元/月，庞庄医院3500元/月。

重大手术或临终抢救时，符合规定的医疗费，可在“危重定额”的基础上予以适当补贴，但重大手术，需报矿医保办，经集团公司社保处审批。

（五）、住院待遇与管理

住院生活补贴标准为7元/天。

工伤1~2级的，一年按12个月补贴；3~4级的，一年按6个月补贴。这两种情况的生活补贴，无论是否住院均可享受。

工伤5~6级的，根据实际住院天数享受住院补贴，但一年最多不超过3个月。

（六）、费用报销

1、门诊

（1）、报销时间，原则上一季度报销一次。（2）、凭批准后的《旧伤复发就医申请表》，持发票和与每张发票相对应的门诊处方、病历，到矿医保办办理审核报销手续。

2、住院

（1）、报销时间，每月月末。

（2）、住庞庄医院的工伤，其医疗费统一由矿财务与医院结算。付款前，矿医保办必须对所有的费用清单和对“定额标准”执行情况进行审核。对于不符合本办法规定的费用对医院拒付。

（3）、在其它定点医院住院的工伤，住院费用先由个人垫付，待月末凭发票、费用清单和医嘱单复印件，到医保办核报。

（七）、关于对节约工伤费用的奖励

1、奖励条件:

凡符合下列四种情况之一的,均可获得适当奖励.

①、已经通过住院审批,而自愿放弃住院,到门诊就医能节省费用的;

②、已经住院,但在规定的医疗期内,主动提前出院,节省费用的;

③、在住院期间,主动谢绝院方进行不必要的检查和开药等，自觉为矿上节省费用的；

④、伤、病界限模糊，又通过了住院审批而主动用医保手续办理住院治疗的。

2、奖励办法及标准：好范文版权所有

①、对上述的第①、②种情况，住院改门诊或提前出院后，每天７元的住院生活补贴，仍按规定的医疗期原数照发。

②、实际报销费用与定额费用相比，对节省的部分按1/3的比例返奖给工伤本人。

五、工伤住院护理

（一）、老工伤的护理。

按照护理级别，护理费用原则上承包给工伤者本人，由工伤者自主安排护理人。工伤者不便或不愿意自己承包护理费的，可将护理费交给医院由院方协助安排护理工。特殊情况的，本人书面报告，由矿工伤管理委员会审批。

（二）、新工伤护理

新工伤护理，工伤医疗鉴定前由职工所在单位负责；鉴定后按鉴定结果及有关具体规定办理。

六、本办法自下发之日起试行，凡与本办法不符的，以本办法为准。

七、本办法解释权属某煤矿。