第一篇：高危人群服务管理工作方案
高危人群服务管理工作方案
为进一步推进我镇的社会管理创新工作，结合我镇实际，现就深入推进我镇特殊人群服务管理工作提出如下实施方案：
一、目标任务
高危人群管理服务机制日益完善。建立健全精神病人、违法犯罪的艾滋患者、吸毒人员的治疗和教育改造工作机制，建立台账，确保社会危害性显著降低；确保有现实危害性和暴力恐怖倾向的高危人群的管控机制常态化。
二、工作措施
1、加强调查研究。由派出所牵头，卫生、民政办、镇综治办协作配合，按照摸清底数、分类管控的思路，加强对高危群体的管理和服务工作，对有显示危害性和暴力恐怖倾向的高危人群，建立常态化的管控机制。
2、加强精神病人管理工作。对有社会危害行为、依照有关规定经专门机构鉴定的精神病人，卫生、民政、公安部门联动，基层组织、家庭配合，落实治疗、管控措施。
3、加强对违法犯罪艾滋病患者的管控工作。对违法犯罪的艾滋病患者，由派出所、卫生院、综治部门协同，加强治疗和教育改造，防止其危害社会。
三、工作要求
（一）加强组织领导。各部门、单位要充分认识深入推进特殊人群帮教管理创新工作的重要意义，把思想和行动统一到镇党委、镇政府的决策和要求上来，将其作为一把手工程，切实加强组织领导，承担职责，把部门工作与社会管理创新工作有机结合起来，做到同研究、同部署、同检查、同落实。
（二）健全责任机制。健全完善特殊人群帮教管理工作责任制，将特殊人群帮教管理工作纳入平安建设考核范围，真正形成一把手负总责，分管领导具体抓，相关职能部门协调指导，一级抓一级、层层抓落实的工作格局。
（三）坚持齐抓共管。强化大局意识和责任意识，各司其职，各负其责，相互协作，密切配合，形成工作合力。积极主动开展工作；责任部门和单位细化工作责任，制定具体措施，完善工作机制，全力推进，务求实效。
（四）严格考核奖惩。加强对责任单位特殊人群帮教管理工作的考核奖惩，对工作扎实、成效明显的，进行表彰奖励；对措施不力、工作落后的，按照有关规定进行查究。
第二篇：慢性病高危人群发现及随访管理工作方案
慢性病高危人群发现及随访管理工作方案
根据•卫生部办公厅关于印发†慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案‡的通知‣（卫办疾控发„2010‟172号）文件要求，为做好慢性病高危人群发现及随访管理工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握我区与慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。
(一)对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。
(二)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
(三)设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理能力。
二、工作范围和内容(一)工作范围
各社区卫生服务站、村卫生室。(二)工作内容
1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档
案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。首诊测血压指全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。
2.动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者年测血压一次，中心性肥胖者每年测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每月随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
5.各社区卫生服务站、村卫生室在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医生诊室，或利用社区健康小屋、卫康室、社区活动室设立健康自助检测点，张贴统一标示，将•健康指标标准范围‣（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导宣传和开展生活方式干预，并为其建立健康档案。
三、工作要求
1.各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90％以上。
2.在服务站、村卫生室单位、公共场所设立自助监测点，且逐年递增。
3.实施社区主动筛查高危人群。
4.高危人群慢病知晓率和自身知晓率逐年提高。
第三篇：高危人群筛查工作方案（最终版）
高危人群筛查工作方案
一、背景
2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国18岁及以上人群糖尿病的患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%；而糖尿病的相关危险因素——超重和肥胖在调查人群中所占的比例亦高达22.8%和7.1%，预示着糖尿病正成为一个严重的公共卫生问题。因此，为最大限度发现我市糖尿病病人并规范患者治疗和自我管理，全面开展糖尿病高危人群的筛查和干预随访工作，逐步降低糖尿病的发病水平和改善居民健康状况，特制定本筛查工作方案。
二、目标 1、2011年4月31日前完成全市范围的糖尿病高危人群筛查工作；
2、对筛查发现的糖尿病病人及高危人群进行定期随访管理，并对管理效果进行分析评价。
三、筛查标准
为提高糖尿病病人的发现率和资金有效利用率，筛查工作重点围绕下列高危人群进行：
1.曾经有轻度血糖升高（IGT或IFG）者； 2.有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）； 3．肥胖和超重者﹝体重指数﹙BMI﹚≥24Kg/m2﹞;4.妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿﹙出生体重≥4Kg﹚的妇女； 5．高血压患者﹙血压≥140/90mmHg﹚和﹙或﹚心脑血管病变者；
6.有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91 mmol/L）和/或高甘油三酯血症（≥250mg/dl即2.75 mmol/L）者； 7.年龄45岁以上,且常年不参加体力活动者。
四、筛查与建档
1、筛查渠道和方式 依据糖尿病高危人群筛查标准，逐村（社区）逐户或依据已建立的居民健康档案进行高危人群筛选和确定，筛选过程发现未建立健康档案的居民要及时给予建档。
前期组织大规模人群筛查以快速血糖仪测量为主（各单位可自购），血糖仪按工作原理一般分为光化学法和电极法两大类，各单位在购买和使用血糖仪时要仔细阅读使用说明书,注意了解仪器的特点和特殊要求。筛查时要按要求对样本采集和测量环节进行质量控制，对筛查发现的空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)者,应建议其进一步明确诊断。
2、复核鉴别
糖尿病诊断标准是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的空腹和2小时血糖值来进行判定。对筛查发现的血糖异常者，要根据诊断的标准方法进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步明确诊断。
明确诊断为糖尿病者，纳入糖尿病患者管理；诊断为空腹血糖受损或糖耐量减低者，纳入糖尿病高危人群管理。
3、建档管理
对复核确诊的糖尿病病人，均要建立居民健康档案，对已经建立健康档案者要及时对档案中的个人及家族史、行为危险因素、血糖测量结果等信息进行更新并录入网络。为糖尿病病人及时建立专项管理卡，并将信息录入到公共卫生服务信息系统疾控管理——糖尿病管理子系统，进行定期随访管理。
对复核诊断为空腹血糖受损或糖耐量减低的糖尿病高危人群，因公共卫生服务信息系统“糖尿病高危人群管理模块”尚在开发阶段，对此部分人群要求对个人健康档案信息进行维护，并逐一进行登记，进行跟踪干预指导和转归评估。
五、随访管理
糖尿病患者的管理以定期家庭随访为主（每3个月1次），同时可根据实际情况辅以门诊随访、电话随访、集体随访等形式增加管理频次。随访的内容、要求参照《乳山市糖尿病综合防治工作实施方案》（乳卫发[2010]54号）执行。糖尿病高危人群（空腹血糖受损或糖耐量减低者）的随访频次为每6个月1次，随访时侧重提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。
六、组织实施
卫生局负责糖尿病高危人群筛查工作方案的制定、综合协调和组织管理，并按照5元/人标准和实际筛查人数拨付工作经费。市疾控中心负责筛查工作技术指导、质量控制和评价。各镇卫生院、社区卫生服务中心负责辖区内糖尿病高危人群的筛选、筛查建档、随访管理、信息收集及录入等工作。
各镇卫生院、社区卫生服务中心在组织糖尿病高危人群筛查的同时，对已通过各种方式和途径发现并纳入管理的糖尿病患者要逐一进行复核，纳入时诊断标准不准确的患者要重新进行复测，确保糖尿病病人及高危人群分类准确，为科学评价管理效果提供真实的基础信息。
第四篇：高血压高危人群发现与干预工作方案_2
高血压高危人群低盐膳食干预管理方案
为了切实做好我辖区高血压患者高危人群的健康管理服务工作，提供低盐膳食干预，指导培养良好健康的生活行为方式，结合我辖区实际情况，制定以下实施方案：
一、目标任务
通过对高血压患者高危人群低盐膳食干预调查，进行低盐膳食干预指导，培养良好健康的生活行为方式，加大对高血压患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制高血压的发生和发展。
二、高血压高危人群确定标准
具有以下1项及以上的危险因素即可视为高危人群： 1.收缩压120-139mmHg之间和/或舒张压80-89mmHg之间。2．超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）。3．高血压家族史（一、二级亲属）。
4．长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）。
5、长期膳食高盐。
三、工作内容
1.建立高血压患者高危人群低盐膳食干预调查表。依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压患者高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记
2.动态监测与定期随访。①对具有一项高血压高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中
心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上），长期膳食高盐每半年询问一次情况，并填写动态监测表。②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照高血压患者高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制高血压高危人群危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
5.各卫生所要在健康教育宣传室或全科医生诊室，设立健康自助检测点，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果，并结合检测结果对高危人群进行健康指导，四、保障措施
一、组织领导
成立高血压与食盐摄入量相关因素调查工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，公共卫生科人员任成员，具体负责此项工作，确保调查的真实性可靠性。
二、各卫生所按照工作方案要求要35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握高危人群的健康状况，对具有一项高血压高
危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，定期随访。
五、健康指导内容
1、膳食指导:重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
2、身体活动指导:要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
3、限酒指导:对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。
4、戒烟指导:对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
第五篇：高危人群高血压防治知识讲座
高危人群高血压防治知识讲座
高血压是常见的疾病之一，可发生与任何年龄的人群，给人们的健康和生活带来了极大的影响。因此要及早做好预防措施，尤其是高血压高发人群更应加强预防。那么高血压在平时容易侵袭哪些人群呢?以下小编就简单的给大家介绍哪些人群容易成为高血压患者。高血压高危人群之一：老年人群。这是高血压患者的主力军，在临床上虽然各个年龄段的人都会发生高血压病症，而且在这几年高血压患者也逐渐趋向于年轻化，但老年人依然是高血压的主要侵害对象，到了40岁以上就非常容易遭受到血压升高的侵害，所以中老年人要积极做好预防工作，提前避免血压升高造成的健康危害。
高血压高危人群之二：肥胖、吸烟、高盐人群。这些人群都具有不良的生活习惯，这对避免出现血压升高的危险是非常不利的。所以这些人群是高血压容易侵袭的对象。而且肥胖、吸烟和高盐这些都是常见的诱发高血压的因素，如果您属于这些人群中的一份子，就一定要提防高血压找上你。在生活中随时测量一下血压，另外改变自己的生活方式，及早远离高血压的诱发因素。
高血压高危人群之三：有高血压家族史的人群。这是高血压发病的重点人群，所以在生活中这类人群要全面抵制血压升高。高血压的发病具有一定遗传性，如果您的家中有高血压患者，您一定要注意了，可能您就是下一个高血压患者，这时一定要注意合理饮食、坚持运动和戒烟限酒，预防高血压的发生。
高血压高危人群之四：长期精神紧张的人群。在高血压的众多病因中，人们容易忽视掉长期精神紧张这种病因。随着我国经济向市场经济转型的步伐加快，社会竞争也日趋激烈。不少人，尤其是上有老下有小的中年人，工作压力往往明显过大，心理状态极容易产生不平衡。这种明显过大的心理压力，往往造成交感神经兴奋过度，从而引起心动过速，火气大。天长日久，血压就会升高，最终病魔缠身。
点击咨询 