总务科2012年创二甲自查报告

第一篇：总务科2012年创二甲自查报告

总务科2012年创二甲自查报告

根据院部安排我科已制定了总务科工作职责、中心供氧、负压系统、手术室净化系统、发电机房、电梯、焚烧炉、仓库保管和出入库等制度和职责、制定了各科室的维修记录和安全巡查记录。逐步规范了后勤管理工作和维修工作，但根据院部安排部分资料尚未完成，现我科正积极配合医务科及各相关科室逐步完善和健全各种资料。有部分资料还需院部及相关领导协作方能完成，各工种上岗证及相关培训尚未完成。

康定县人民医院总务科

2012年12月10日

第二篇：创二甲科教自查报告1

创“二甲”医院科教科工作自查报告 现将情况汇总如下。

总分值97分，其中，依法执业10分（含总务科负责的法律法规，不含规章制度和诊疗常规）、医疗设备7分、公共卫生和应急管理25分、三基理论考试和岗前培训（含医务科技能）15分、教学管理与水平20分、科研管理与水平20分。结果为：可能扣分7.5-10.5，客观扣分2分，得分84.5分。

一、依法执业（科教部分：总分10分，可能扣4分，得6分）

1、法律、法规和规章的学习，总务科具体负责，汇编资料正在整理；

存在问题：现场抽考10—20名医、护、技、行政、后勤人员掌握情况，可能扣4分。

2、执业管理

（1）及时进行执业登记、注册、变更、校验等。内设科室名称规范。不扣分。

（2）未发现科室使用非卫生技术人员从事诊疗活动和超范围开展诊疗活动。不扣分。

3、规章制度和岗位责任由程冬萍负责收集，汇编资料正在整理。不扣分。

4、诊疗规范、常规

医务科具体负责，在科室检查中，依法执业档案盒都有诊疗规范和常规。不扣分。

二、设备管理（总分7分，得7分）

1、建立健全医疗设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态，完好率≥90﹪.2、购置大型设备必须有可行性论证，按照规定获得卫生行政部门配置许可，并建立大型设备档案。

医院对大型设备运行情况的分析报告主要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等；（科室的运行情况分析有欠缺，可能扣1分。）

分析报告应送院领导、有关科室,并根据报告改进管理，促进大型医疗设备合理使用。

三、“三基”理论考试和岗前培训（总分15分，可能扣2-4分，得11分）

医院及科室每月对临床医技人员进行一次“三基”考试，加上补考。合格率达到100%。技能考核由医务科具体负责。

2009年、2010年均对新进人员进行岗前培训，有相关资料。

存在问题：现场考核，可能扣2-4分

四、公共卫生与应急管理（总分25分，可能扣1.5-2.5分，得22.5分）

（一）传染病管理

1、有规章制度并组织实施；

2、有部门和专职人员负责传染病疫情管理工作，并按规定进行报告或网络直报；

3、有感染性疾病科建设资料，同控感办对接，其建设基本符合规定；

4、医院和科室定期对工作人员进行传染病防治知识培训，有培训和考核资料。

存在问题：感染性疾病科工作人员对传染病防治知识的掌握情况可能扣0.5-1分。

（二）突发公共卫生事件管理

1、已制定突发事件包括突发公共卫生事件、道理交通、自然灾害事故等应急预案，2010年组织演练，2011年组织了突发公共卫生事件培训。（2011年未组织演练）

2、应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；

3、应急预案汇编资料由二甲办具体收集、审核和印刷，目前汇编资料正在整理。

4、其他应急预案，由相应部门具体负责，情况不详。存在问题：现场检查医务人员掌握情况，可能扣1-2分。

（三）承担突发公共卫生事件医疗救治

1、有救援队伍和应急组织领导机构,并统一协调指挥；

2、急救站、感染科、药剂科有物资药品储备清单；

3、急救站有突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务记录资料。

（四）政府指令性任务及卫生行政部门其他的的指令性任务

1、有卫生下乡、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构材料；

2、有政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务相关资料；

3、各科室、总务科、科教科有健康教育资料，有工作计划和总结，并定进行宣传。

五、教学管理与水平（总分20分，得20分）

1、有教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作；

2、有教学规划和工作计划，并组织实施。

3、有教学工作规章制度，有监督、检查和评价资料。

4、有切实可行的在职职工在职教育规划。落实《继续医学教育实施细则（试行）》，《关于将继续教育学分与卫生技术人员职称晋升执行注册年终考核和岗位聘任相挂钩的通知》；

5、能承担中等职业学校医学生的临床实习任务。

6、有师资建设资料，有兼职带教人员。

7、有承乡镇卫生院、社区服务站的卫生技术人员的进修和培训工作资料。

8、有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，科室、病种和病人数量能满足临床教学需要。

六、科研管理与水平（总分20分，扣分2分，得分18分）

1、有兼职人员负责科研管理并有相应的工作制度。

2、已建立科技人员、科研成果档案。

3、有鼓励开展医学和管理科研办法。

4、有科研与临床相结合应用的相关制度或计划。

5、个人主持已明确和签约的市级科技立项1项，基本获准省卫生厅县级临床科研能力建设项目立项2项（未收到文件），基本获准市科研立项2项（市科技局已表态），个人参与已明确和签约的省级立项2项。

存在问题：近三年医学核心期刊杂志发表论文达不到5篇，扣2分。

七、其他需要说明的问题

1、急救站执业注册未达到三年以上。扣3分。

2、聘用的高级卫生技术人员达不到10%。

3、重点专科建设中，外4科人员结构不合理。点专科建设中，外4科人员结构不合理，重点专科建设中，涉及重

点专科开展主要技术项目要求达到的规定技术项目的60%，（三级医院一般科室、重点专科项目）三个重点专科收集的病历资料都达不到要求，病历数不足，原因有二个，一是开展例数不够，二是病案室查不到病历。

4、人才培养专项资金支持，财务科只能出具2009年在、2010年的总计费用，没有明细清单。

第三篇：创二甲实施方案

超声医学科创二甲实施方案

为了进一步配合医院创二甲工作，促进科室医疗质量安全，提高科室人员整体素质，提升科室管理水平和服务效率，更好地满足广大人民群众超声检查需求，超声医学科根据《宝鸡市第五人民医院管理规范》和《二级综合医院评审标准实施细则》文件要求，结合本科室具体情况，制订本方案。

一、指导思想、纵观全局：

以“医院科学发展”为宗旨，以“评审细则”为指导，全面落实科学发展观，紧密团结医院核心层和基础层，围绕医院能力建设，加强医疗质量管理，全科动员，提高工作效率，创建和谐科室，全面提升科室整体素质。

二、目标任务、逐步实施：

超声医学科创建二甲，全面进取，要做到科室管理规范化、科学化、制度化，保证目标任务一一落实，还需要很多详细而精密的制度，同时要以督导为方法，以奖惩为手段，力争在规定时间内完成医院交付的各种任务。目前，我科主要解决项目公示、制订方案、定岗定责以及各种制度的制订和落实等尚不完全的问题。

三、制订小组、责任到人：

根据“评审细则”和医院要求，科室成立了“质量控制小组”，并规定了质控小组成员职责，将责任和任务细分，达到以制度管组、以责任管人、以任务管事的目的。并且，质控小组成员要定时向科室总负责人以书面方式汇报情况。

四、明确职责、强化制度：

科室各种岗位职责制订明确，各级各类人员要仔细学习、认真探讨各种岗位职责，保证岗位职责的清楚和落实。并在岗位责任上，根据医院要求，加强制度的力度和落实情况，保证科室管理和医疗质量的安全。

五、工作要求

（一）统一思想 提高认识

创建二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。科室全体职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当成头等大事，抓好落实到位。

（二）人人参与 在岗尽责

创建二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效，全面推进。创建工作实行科主任负责。科室高年资医生及科室先进工作者要在创建工作中起好模范带头作用，要发挥无私奉献精神，团结全科职工，提升医院品牌，提高科室质量，为创二甲医院作出贡献。

（三）精心布置 狠抓落实

创建二级甲等医院工作是我院今年最重要的中心任务之一。科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室本专业有关的指标彻底达标。

（四）反复督查 失分问责

创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全科职工要发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，保质保量的完成这一艰巨任务。质控小组要反复督导，检查落实情况。对于拒不执行医院及科室科室下达的任务，而造成的失分行为，一律按医院的有关规定问责。

六、步骤清楚、一一落实：

科室创二甲，必须要按照具体实施步骤、逐步完善落实。按照医院要求，结合我科实际情况，将步骤分为以下几个阶段：

1、宣传动员、全科参与：从现在到三月底，要多次召开科室会议，组织学习医院及科室创二甲的任务及意义，充分利用各种形式，宣传及调动科室人员的积极性和主动性；

2、分解任务、组织实施：因为创二甲时间紧任务重，需要准备的各项资料多，而平时工作任务也重，只能在不同时间段组织实施各种任务及准备各种资料。进一步明确工作重点，并将任务指标分解到个人。以科室形式进行学习、贯彻创二甲相关指示精神，并完成医院交付的各种任务。

3、科室人员安排：

二甲组长：李涛

二甲副组长：李乃侠

质控小组成员：李涛

李乃侠

吕文娟

高丽

会议记录资料员：李娜

学习记录资料员：蔡茜

孙翠宁

4、自查自纠、查漏补缺：相当于科室创二甲最后阶段，本阶段，科室成员在负责人的带领下，要对科内所有的创二甲工作进行逐条逐项的检查、梳理以及评价、整改。同时邀请医院二甲办对科室的创二甲工作进行检查和指导，查漏补缺，保证工作质量。

七、严格要求、专人负责：

创二甲工作时间紧、任务重，科室工作人员又要正常开展日常工作，难免出现各种遗漏和疏忽，对此，必须建立相关奖惩机制，保证创二甲工作稳定、有序地开展。故而，科室将创二甲工作作为2017年工作中的重中之重，坚持“谁负责、谁完成；不完善、必追责”的工作责任制，要求全科人员在创二甲工作中切实履行职责、真抓实干、不走过场。全科人员要统一思想、统一认识、统一行动，确保科室及医院创二甲活动的顺利进行及圆满通过。

超声医学科

2017年3月16日

第四篇：创二甲思路

创建二甲医院中评审资料制作的思路：

【摘要】二甲医院评审是卫计委评审组对医院总体质量的量化评价和动态监管，体现基础质量、环节质量及终末质量的评价与监控，并形成持续改进的良性循环的发展机制，新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进但无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑台帐资料贯穿于PDCA整个过程，资料制作和管理是二甲创建的基础的工作，也是展示成果和持续改进的主要方式。

“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反映了医院的管理水平的高低。新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进。这表面上似乎淡化了对医院材料准备的要求。然而无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑；同时，追踪检查、回溯性分析的源头也需要各种制度、规范、管理记录等台帐资料的佐证。此外，台帐资料贯穿于PDCA整个过程，是可“触摸”、“可视化”的持续改进痕迹。因此，资料准备在医院评审中是一个关键环节。为此，构建医院二甲评审材料在医院二甲创建中显得尤为重要。通过反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料，把构建医院二甲评审资料过程的思路作一简单的梳理。构建医院二甲评审资料的整体步骤和方法。

一、评审资料的主要依据

来源于卫生部《二级综医院等级评审标准实施细则(2012版)》，《各科室建设与管理指南》、《各科室建设标准WS/T》、《各科室急救管理办法》、《各科室急危重症收住标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》、《传染病防治法》、《输血法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管基本规定》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《统计法》、《医疗废物管理条例》

二、评审资料目录的编制

主要包括各科室的基础资料目录和二甲办公室的医院评审资料目录。科室的资料目录主要为各科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料索引。如临床科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、科室培训计划、实习轮转教学计划、人才培养计划、各种制度、岗位职责、各种流程、预案、技术水平、实施情况、制度落实的记录、整改成效、科室有关的护理和院内感染等。总之，科室目录要求尽量基础、系统、完整，体现质量控制螺旋式上升。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准C、B、A类指标要求制定，C类指标目录按基础指标，B类指标目录按必达指标，A类指标经努力可达到。目录则分解成行政、临床、医技、综合4大块、18盒分别承装。

三、评审资料建立和收集

由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映医院工作的全貌。二甲办对各科室上交的评审材料，要求内容详实完整，门类齐全。同时为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、业务数据报表、病历、院务会议纪录、总值班记录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行处置，并根据等级医院评审标准要求分别进行整理、分类、标识和组卷。盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记，盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次按序存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。

文档材料：1.归档及运行病历质量。特别是重点病种和重点手术病历，急危重、疑难、死亡病历，医疗纠纷病历，新技术、新业务病历，非预期再次手术病历，住院超过30天患者病历，输血病历，单病种、临床路径病历，预防应用抗菌药物病历，多重耐药菌感染病历，实施人工材料植入、置换手术病历。2.医疗质量及安全管理记录本：不能流于形式，总结分析和改进效果必须要有数据集材料支撑作为基础。重点记录科室管理与安全控制指标和监测数据库（科室各种运行指标和检测指标数据不仅仅有数据资料、提倡增加表单及图表形式说相应指标的变化规律）；对科室质量自查和检查发现的问题；针对数据指标变化和存在问题提出的改进措施以及措施的落实情况改进效果跟踪评价。3.病历一级质控记录本：内容要真实、有内涵，能体现对病历质量的管理和控制，杜绝流于形式。4.疑难 病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；要求确属疑难病例者必须讨论，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；内容要体现出学术水平。

5.死亡病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；每例死亡患者必须由死亡讨论；内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、诊疗抢救过程是否符合规范、死亡原因和经验教训）。6.术前讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；内容要体现出学术水平，主持人小结要有以下重点内容（手术指征是否明确、手术方案及术中可能出现意外的防范、术后注意事项）。7.医生交接班记录本：交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；手术/操作的患者一定要交接手术/操作是否顺利，需要严密注意的事项。出现意外的要具体交代。8.科研教学（含人才培养计划和实施、业务学习）记录本：内容包括科研教学相关制度，科室科研立项、成果，发表论文，进修学习，院内、科内业务学习，实习、进修教学等内容。其中学习培训要涵盖三基培训、诊疗规范培训、法律法规培训、制度职责培训等内容。每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；院内组织的各种学习可代替科内业务学习。各种培训的原始资料（培训课件、签到表、考卷、考试成绩、效果评价等）可另行分类保存。9.会诊登记本：急危重抢救登记本、危急值登记本、医疗不良事件登记本、患者随访登记本、门诊日志、出入院登记本科室简介、发展规划、工作计划和总结（年、半年、季度、月）、三基培训考核（每季度要有理论、技能培训和考核）人员资质（科室人员名单、资格证、执业证、专业技术职务资格复印件；排班表整理和资质审查； 医疗文书签名的资质审查；手术、高风险诊疗操作等各种分级授权管理）的材料医院及科室制订的各种法律法规、制度职责、规范指南、流程、应急预案手册等

科室各种上报材料（住院超过30天、非计划再次手术、重大手术、外请会诊手术、院内感染、不良事件等）科室留存清单及资料、职能部门的各种检查整改资料的反馈记录、对科室医务人员的履职情况有考评资料

四、评审通过走访、追踪（个案追踪系统追踪）、查看（设施设备安全访查、其他不确定检查其中现场检查占60——70%，资料查阅占30%-40%）、考试、模拟、演练等形式对医院综合实力进行综合评判，除去21项单项否决外，评分累加。反映医院当前水平，甲等医院必须达到 ： 基本标准36条核心条款

PDCA则是医院不断进步的内在机制。体现在资料上则是持续改进。其次，监控指标数据化、数据库罗列计数计量资料，图表形式表达其变化趋势，PDCA等管理工具表示其整改有成效。科学有效管理方法：QC 常用七大方法 1.检查表（Worksheet)-找数据

2.鱼骨图（因果图 Cause-Effect diagram)-追原因 3.脑力激荡法（Brain Storming）-激创意 4.排列图（Pareto)-抓重点 5.散布图(Scatter)-看相关 6.直方图（Histogram)-显分布 7.图表法（Statistical Chart）-收成果 评审实行动态监管，资料动态追踪。

四、评审新关注点: 医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用 质量监控指标数据的使用 持续质量改进的机制 资料同步显示。

在具体工作中，我们还强化了以下内容。

一、思想上有足够重视，清楚认识现状

我院管理规范，有一整套较为完善的规章制度，各种记录较为齐备，但起始存在问题也不少，表现在记录不及时，无内容记录，回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象。个别工作计划、总结等日常工作与《细则》要求不一致，后按《细则》要求补充或完善。初始归档材料不及时、不完整，在科室管理中虽然有制度职责，但在实际工作中缺乏奖惩措施。各级人员对资料重视程度不够，甚至认为只要工作干好，资料收集、整理无关重要。还有人认为这些工作是重复劳动，花费时间、精力不值得。重视程度不一样，收集的材料质量也不一样。

全员努力创“二甲“，人人参与,高度重视，熟读标准，坚持“三定”：即定职责，定位置，定方案。确保在整个迎评过程中职责清晰、定位分明，整改有效；医院将进行“三模”，做到一模面，全院性摸底检查；二模点，突出重点，把握关键环节；三模优，力争取得优异的成绩。做到“三讲：讲整体，讲依据，讲分数，确保医院顺利通过评审。要求全院做到：（1）全院职 工必须明确人人是二甲员的概念，必须参与到评审中来；（2）各科室必须认真精读评审标准，条文分解，责任到人，确保准备好台账资料；（3）通过全院培训、全员培训，真正做到二甲评审思想通、认识通、语言通、行为通、业务通和信息通；（4）对于在等级医院评审过程中大家的辛勤付出，医院将在通过评审后给予全员奖励、高分奖励，而对于工作不力、消极懈怠的科室和人员，给予处罚，严格落实奖惩措施。

二、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领准备资料也有一个认识一准备一再认识一再准备的过程。标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方，向上级医疗行政部门请教。要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏及偏颇。

三、健全组织、明确职责

医院成立医院二甲办公室和各科成立专科小组。二甲办成员全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科小组成员负责各科室的基础资料的建立和收集。科室成立创二甲工作小组负责具体工作。

总之，医院二甲评审资料构建是一项复杂而庞大的工作，我们把准备资料设为一条线，把评审的其他各项工作统领起来，把资料制作过程、二甲创建过程作为各项工作的推手，二甲创建成功作为阶段性目标，促进科室各项工作的整体推进，并出色完成医院二甲的创建。

第五篇：创二甲工作总结

创“二甲”工作总结

——药剂科工作总结

7月16日，在庄院长带领下，带着围绕创建三级甲等医院，学习先进经验的目的，到乐山人民医院进行了参观学习。下面就我院目前创建情况，通过对比，查找差距，谈谈我的一点体会。

1.领导重视，组织保证。乐山医院在创三甲过程中，成立创建领导小组，院长唐刘红担、党委书记刘洪刚任组长，亲自抓创建工作。医院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每一组都有一名院领导牵头负责，抓各专业组的创建实施、自查整改、评审迎检工作。目前，各种因素致使我院创三甲工作仍停留在准备阶段，组织架构中尚未成立专业组及相应负责领导人，临床、医技、职能科室的创建工作缺乏相应的督导，各科室创建工作进展缓慢。为此，我院应该在条件允许下，尽早完善组织结构，结合自身特点，建立相应的督导组，加快创建步伐。

2.创建办公室职责明确，成员经验丰富，分工细致。乐山医院把创建办定位为职能科室常设机构，等级评审时全面负责医院创建工作，制定创建实施方案及各阶段工作安排;组织、指导各科室学习综合医院等级评审标准;督查、指导各部门、各科室的创建;负责创建资料的收集、整理。等级评审后，与质控科共同负责医院医疗、医技、护理及行政后勤质量综合目标管理及考核工作，把各科室的医疗质量管理和持续改进作为工作重点。因此，在创二甲、三乙医院等级基础上，积累了丰富的经验和大量的原始资料。其次，医院聘请了长期负责质控工作和有多次创建经验的一位退休主任在创建办做工作指导，极大提高了工作效率。相比之下，我院二甲创建时间距离现在已有 10多年，中间停顿时间长。创建办成立时间短，成员缺乏创建经验，因此，创建办成员要在学习中锻炼，善于总结，不断积累经验。由于广东省医院等级评审标准终稿尚未出台，我们在努力研读评审标准讨论稿同时，随时注意最终稿是否出台并及时找出与讨论稿的区别，制定切实可行的实施方案及各阶段的工作计划和安排。其次，虚心听取各方面意见，尤其对有创建经验主任提的意见更要重视。多向兄弟单位及上级医院学习成功的创建经验，多走捷径，少走弯路。最后，我们还要有敏锐的神经，及时掌握评审方面的新动向，以便及时调整工作策略，如关于三甲医院评审方式，是否摒弃原有的以查台帐为主的考核方式，改为专家对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查。是否重点考核制度建设、医疗流程、质量的持续改进、和医疗安全。总之，我们应尽早邀请广东省有丰富评审经验的专家给我们介绍经验和解读标准，并长期保持联系。宣传到位，人人重视，全员参与。乐山医院在创建工作启动前广泛听取意见，并经职工代表大会通过。启动时，召开全院动员大会，深入践行医院“仁爱济世、精诚行医”理念，要求全院职工从思想上、行动上给予高度重视。营销科利用网站、宣传栏、简报、及新闻媒体等形式广泛宣传。职能部门及科室定期召开会议，组织科室人员学习，以“人人都是评价对象，事事都是评价重点”为工作指针，扎扎实实开展创建工作。相比之下，目前我院存在领导层面热，中间层面温，基层冷现象。虽然通过召开三甲会议、撰写简报、举办三甲知识学习班，职工对医院创三甲有了一定的认识，但认真解读评审标准的不多，有人甚至认为创三甲是高不可攀的事情，盲目丧失信心。因此，医院要进一步加大宣传力度，尤其是医院动员大会，时机成熟，尽早召开，让职工看到领导层的决心。医院组织的三甲会议、学习班要有计划性、连续性，不要让人有忽冷忽热的感觉。参与对象要广泛性，真正做到人人知晓，人人参与的氛围。科室要组织人员每周学习评审标准，提高认识，领会创三甲重要性，增强信心，努力寻找差距，持续改进。药剂科在这方面走在前头，科主任除了组织大家认真解读标准，还亲自带队，组织骨干人员到南山医院药剂科学习三甲创建经验。评审指标分解详细，责任落实，考核严格，奖惩分明。乐山医院创建办把评审指标按专业、科室要求详细分解后，逐条落实，责任到人。坚持谁主管，谁负责的责任制，科室主任为第一负责人。区别对待临床技术指标，通过努力可以完成的项目，指派专人负责，限期完成。差距较大的项目，把困难向职能部门上报，并列出相应的达标措施。职能部门除了做好自身达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标情况，加强指导和帮助解决实际困难。医院把创三甲列入综合目标管理，坚持职能科室—支部—科室的三级考核管理。每月都有督查考核，成绩全院公示排名，考核结果严格按医院奖惩制度执行，并与职工晋升挂钩。因为人人有责，极大提高了行政部门的执行力。相比之下，我院目前指标虽已落实分配到科室负责人，但缺乏相应的考核和奖惩制度，科室执行不得力，工作进展缓慢。因此，我们很有必要学习乐山医院的每月考核和奖惩制度，职能部门更应该负起指导、监督责任。利用医院内网平台，公示科室三甲工作进展，介绍先进经验和分析落后原因，责令整改。资料归档规范、完整，记录详细、真实。乐山医院平时在工作中各科室、各部门严格执行各项管理工作并及时记录在案。质控办严把质量关的同时，注意各科室记录的规范性、真实性。有了平时原始资料的积累，并在三乙创建、复审和医院质量管理年中不断归类完善，最终保证了三甲创建中资料的完整、连续和规范。相比之下，我院管理规范，有一整套较为完善的规章制度。通过“医院管理年”活动，医院管理水平再上一个台阶。标准讨论稿要求的各种管理内容基本开展，各部门也有各种资料和记录备查，但由于平时职能部门监督不严，对记录的真实性和规范性没有很好的督导，奖惩力度不大，以致科室平时不注意原始资料积累，开展工作记录不及时，甚至有目录无内容记录。为了检查应付过关，采用回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象严重。为此，我院在资料的准备方面要狠下功夫。首先，思想上要认识到资料准备是医院全员的事, 可以说资料几乎涉及到每一个人。例如医护交班报告, 重病人抢救记录，医技科室出具的检查报告, 甚至维修工人的记录。因此要强调每一位职工都应认真书写自己的资料。只有人人负责, 人人把关, 才可能确保资料的完整、准确。其次，资料准备必须树立正确的态度, 即以实事求是的态度进行。假资料、假数据比没有资料、没有数据危害更大。如果没有这项资料工作可以从头去做、去补。而有了假资料, 这项工作就混过去了。统计数据必须真实准确，如果原始统计就不真实, 层层统计上来经统计室汇总处理, 得出的结果肯定偏差很大, 既不能给领导决策提供准确的依据, 在评审中也难以过关。因为评审员都是各专业的专家, 在查资料时, 是从原始资料查起, 评审员看几项原始数据一计算就知道指标的真实可靠性了。同时作假资料, 会把作风搞坏, 这种危害比什么都严重。最后，强调科室原始资料是基础，科室创建小组成员要认真解读标准讨论稿，对已有资料符合标准要求的继续保留，不完整的, 如缺时间、缺项目、内容不全归类不明确的，应按标准要求分门别类整理;对开展了工作, 无资料可查到的或记载丢失，要及时补漏;对没开展工作列为空白项目, 开专题会议, 进行专项研究, 建立工作程序并运行起来, 积累资料。如技术项目攻关、三基考核、一些特殊新项目指标的建等。

总之，参观乐山市人民医院，不但学到了先进的三甲创建经验，也坚定了我们信心。我们坚信，通过全院职工的共同努力，医院的面貌将焕然一新，创建三级甲等医院的目标一定能够实现。