中低收入人群生活状况社会实践调查问卷

第一篇：中低收入人群生活状况社会实践调查问卷

调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！我是xxxxx大学的学生，我们正在进行一项《当前中低收入居民社会

生活状况调查研究》。本调查的所有回答只用于统计分析，答案没有对错之分，您只要根据平时的想法和做法回答即可，调查的结果仅供学生学习研究使用，因此，您可以放心的填写每一道题目。调查可能会耽误您几分钟时间，敬请谅解，谢谢合作！

祝您工作顺利，生活愉快！

注:填表说明

1、对于以下信息，请您按照自己的实际情况填写。

2、凡符合您的情况和想法的选项，请把选项前的字母填写在题后的括号中，或者在相应的选项上划“√”。请认真填写每一道题目，不要遗漏。

一、基本情况调查

1、您的性别是（）A 男B 女

2、您的年龄

3、您家庭的人口数为人

4、您的文化程度为（）

A 小学或以下B 初中C 高中、中专、技校等D 大专E 大学本科及以上

5、请问您的现任职业是什么？

二、收入情况调查

1、您家庭的主要收入来源是（）

A 工资B 子女赡养C 出租房屋

D 投资收入E 社会救助F 其他_______

2、您家庭去年一年的总支出为（）

A 5000元以下B 5000－10000元C 10000－20000元

D 20000－30000元E 30000-50000元F 50000元以上

6、您家庭支出中占比重最大的是（）【可多选/按重要程度排序】

A 基本生活支出B 教育费C 交通费D 医疗费E 娱乐F 投资G 赡养费H 通讯费I 其他_______

三、生活环境情况调查

1、您认为自己现在的居住环境如何？（）

A 很好B 一般C 有待改善D 很差

2、在您的周围有哪些环境污染（）【可多选】

A 噪声污染B 水源污染C 大气污染D 固体垃圾污染

E 光污染F 土壤污染G 其他

3、您认为下列哪种环境污染对您的生活和工作影响最大（）

A 噪声污染B 水源污染C 大气污染D 固体垃圾污染E 其他

4、您周围的人对于环境保护意识如何？（）

A 一定要保护环境B 尽力吧C 看情况D 不关我的事

5、您觉得现在政府、社会在环境保护方面做得怎么样？（）

A 做得很好B 力度还不够C 有待改进D 不好

6、针对环境问题，您认为政府该如何改进（）【可多选】

A 完善环保制度B 加大宣传力度，提高居民环保意识

C 加大环保投入D 加强对个人和企业的监督及管理

四、社会焦点情况调查

1、您觉得当地的医疗服务机构满足了您的医疗要求吗？（）

A 满足了B 满足了一大部分C 满足了一点D 没有满足E 说不清楚

2、您对当地的医疗服务机构的服务满意吗？（）

A 满意B 比较满意C 一般D 不满意

3、您认为当地医院目前在哪些方面需要改进（）【可多选】

A 医疗设备B 医疗收费C 医疗水平D服务质量

4、您了解城镇最低生活保障制度吗？（）

A 知道一点B 十分清楚C 完全不清楚

5、您认为低保金发放及时吗？（）

A 及时B 经常拖欠C 偶尔拖欠D 不知道

6、就您所在的地区，您认为低保标准能否满足实际需求（）

A 偏高B 合适C 偏低D不知道

7、您认为一些社区工作人员、民政局政府工作人员能够针对低保为群众办实事吗？（）

A 能B 大部分能C 不能，一些职位形同虚设D 不知道

衷心感谢您的配合！

调查员填写：

1、采访地点：省市县

2、调查员：

3、问卷录入名：

4、调查日期：2012年月日

第二篇：农村居民生活状况调查问卷

家庭生活状况调查问卷

您好！

感谢您参与问卷调查和对我们学生工作的支持，问卷中所有的问题的作答形式将会被标出，请选择您认为合适的选项或打“√”或者填上文字。您填写的信息将受到我们的严格保密，感谢您的配合！

基本情况：

您的性别：您的年龄：________________ 家庭基本情况：

1、您的家庭成员共人

A、3人B、4人C、5人D、5人以上

2、家里有个子女，分别是、（性别），年龄是、岁，子女受教育程度____________

A、大学B、高中C、初中D、小学

3、是否为单亲家庭_________

A、是B、否

4、家庭收入来源_________

A、农产品收入B、养殖收入C、外出打工D、其他

5、年总收入大概__________元

A、1000元以下B、2000-3000C、3000-5000D、5000以上

6、目前您家的主要支出___________（多选）

A、教育费用B、家庭基本生活支出C、赡养老人

D、医疗费用E、其他支出

7、您觉得是什么原因导致家庭贫困__________

A、经济来源较少B、家庭子女过多C、教育费用高昂

8、是否希望外界的一些帮助________

A、是B、否

9、您对现在的生活是否满意________

A、满意B、一般C、不满意

10、政府和国家对你们有_________政策

A、农村特困户危房改造补助B、农村低保补助C、农村贫困生两免一补D、粮食最价收购低政策

11、您对子女的教育事业是否支持_________

A、很支持B、一般C、不支持

12、您对大学生的支教活动是否支持_______________

A、是B否

您希望能给你的孩子带来什么帮助？您有什么建议或者意见?

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

13、您希望国家和政府给予你们一些什么方面的扶持和补助？

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

再次感谢您对我们调查问卷的支持，谢谢您的合作！

第三篇：贫困家庭生活状况调查问卷

经济法0942 0920201208 徐娟

贫困家庭生活状况调查问卷

为了更好的反映贫困家庭的生活状况，更好的完善我国的贫困救助，更好的构建和谐社会，我们设计了该问卷调查，感谢各位的配合！以下信息，我们将以本组织名义担保，绝不泄漏！

个人信息：

性别：________

年龄：________ 工作面貌（如工人、学生)___________________

家庭情况：

你们家有_____口人，子女有____口，你们家在职_____口，在校读书_____口 请回答以下问题，在括号中填写字母： 1.你们家生活在：（）

A.城市

B.城镇

C.农村

2.你们家的月收入为__________ 你们家庭的月消费为_________ 3.你们家是否享有居民最低生活保障？（）A.是

B.不是 4.请问你们家的居住面积是_____m2

5.你们是否有租房?()

A.有

B.没有 如果有，请回答6，7问题

6.请问你们家的租房面积为_____m2

7.请问你们家是否有得到住房救助？（如廉租房）（）A．有

B.没有

8.请问你们家是否得到过医疗救助和疾病诊治？（）A.是，得到过

B.没有得到过

9.你觉得造成你们家贫困的原因是：（）可以多选 A.没有家庭支柱（父亲去世的）

B.没有固定的收入

C.家庭人口多

D.在校子女多

经济法0942 0920201208 徐娟

E.其他原因________________________ 10.你们对现在生活状况的满意度为_______(最高为*****，最低*)11.你对目前的生活现状不满意在（）

A.生活困难

B.心理上的自卑

C.心灵的空虚

D.认为生活不给你机会

E.其他____________________________ 12.你们还希望得到哪方面的援助？（）

A.心理健康咨询

B.经济补贴

C.提供工作机会

D.其他_____________________

问卷情况

1.请问您对我们的问卷调查是否满意（）A.满意

B.不满意

2.如果不满意，您觉得还有什么需要完善？

________________________________________________________________________________________________________________

第四篇：大学生网络生活状况调查问卷

编制者：陈超男

大学生网络生活状况调查问卷

您好！很感谢您接受此次问卷调查，本次调查数据仅供研究使用，答案无对错之分，回答时请不要有所顾忌。参考自己

在最近一个月内的上网情况，请在相符的选项做上标记，谢谢您的配合！

标记要求：在□作√，在A、B、C、D作√，在选择支“其他”空白横线填写上自己的信息或观点。

基本信息：

性别：□男□女年龄：岁

年级：系别：□是□否有个人电脑

1.网龄有多少年？

A.0~1年B.2~3年C.3~4年D.5年及以上

2.一周内你平均每天上网时间有多长？

A.1~2个小时B.3~4个小时C.5~6个小时D.6个小时及以上

3.上网时段大多在？

A.每天B.几乎每天C.周末D.从不上网

4.你认为上网活动在你平时的娱乐活动中所占份额有多大？

A.1/2B.1/3C.1/4D.1/5

5.上网的地点大多在?

A.网吧B.宿舍C.图书馆机房D.其他6.上网时你一般多做些什么？（请按活动频率从高到低排列）

A.聊天B.游戏 C.论坛发帖D.听歌E.观看影视类 F.资讯G.查阅学习资料H.看小说I.交友博客 J.其他

7.你会用聊天工具结识一些陌生人吗？

A.总是会B.时常会C.偶尔会D.不会

8.如果有聊得来的网友，你会提出或者接受会面要求吗？

A.总是会B.时常会C.偶尔会D.不会

9.你对于网恋的态度是怎样的？

A.认为是开启新恋情的一种不错的方式B.当发生在自己身上时，顺其自然

C.发生在别人身上，持观望态度D.完全不相信E.其他

10.你认为你上网是在浪费时间吗？

A.经常这么认为B.时常C.偶尔D.完全不这么认为

11.你对于不健康网站(黄色网站、反动言论网站、非法枪支买卖网站、含低俗内容的网站等)持什么态度?

A.经常浏览B.不常浏览C.偶然进入,索性看看D.偶然进入,马上退出E.从没关注过

12.在贴吧或者论坛里，你怎么看待网上不文明用语（带攻击性言论、不道德用语等）？

A.言论自由，不应限制B.要有相应制度加以规范C.言论是否得当全依赖个人素质，法制无效D.其他

13.你是否在网络上使用过不文明用语？

A.是B.否

14.是否有某些在现实生活中不好表达的言论，而在网络上，你却乐于表达？

A.是B.否

15.你会关注时事并时刻关注重大新闻的更新吗？

A.每天都会B.时常会C.偶尔会D.基本不会

16.网上购物是一种新型的商业服务，你参与网购的频率大致为？

A.总是网购B时常C.偶尔会D.从没网购过

17.人肉搜索就是利用现代信息科技，变传统的网络信息搜索为人找人、人问人的关系型网络社区活动。你对于人肉搜索的看

法是？

A.是有效的社会舆论监督工具，提倡使用B.有悖于人道主义，严重影响当事人的生活，应该对其加以法律限制

C.其他18.参照这一周的情况，网络游戏占了你整个上网时间的多少？

A.全部B.3/5C.1/2D.0

19.你多半是因为什么而上网？

A.无聊，找不到其他事情做，只是打发时间B.资讯（学习、时事方面）

C.娱乐需要D.其他

20.在长时间上网（特别是网络游戏）之后，内心是否体验到懊恼、后悔等消极情绪？

A.是B.否

21.对自己目前使用网络的满意度如何？

A.满意B.基本满意C.基本不满意D.不满意

22.你是否试图为改变自己目前的上网状态做过努力?

A.是B.否

第五篇：失地农民基本生活状况调查问卷

失地农民基本生活状况调查问卷

居民同志：

你好！

我们是西北师范大学社会发展与公共管理学院社会工作班的调查员，为了了解您们

这一地区失地农民的生活现状，就业和社会保障体系的情况，并就如何完善失地政策提

供实证资料和意见，我们需要进行实地调查，希望能够得到你的支持和协助。

本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有答案只用于统计分析。你只需要根据自己的实

际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的答案，或者在___中填写。您的回答将代表众多和您一样的本地居民，并将对失地政策提供帮助。

调查员：_______________ 调查时间：____年__月__日地点：___________

1.您的户籍（）

A.农村B.城市

2.您的文化程度（）

A.小学B.初中C.高中D高中及以上

3.家庭成员健康状况（）

A.健康B.比较健康C.经常小病小痛D.患有大疾

4.在您没有失去土地前，您觉得生活怎么样？（）

A.虽然不富裕,但很幸福、自在B.基本能吃饱肚子，不用愁没钱花

C.农闲时进城务工挣几个钱，生活还行D.外出做生意，生活很好

5.失地前您最想做什么事情？（）

A．多挣钱，为子女筹学费B.好好种地，过个安稳日子

C．搞生态农业，脱贫致富D．外出打工

6.土地征用前家庭年收入是多少？（）

A.一万元以下B.一万至两万以上C.两万至三万D.三万

7.土地征用前家庭年消费支出是多少？（）

A、一万元以下B.一万至两万以上C.两万至三万D.三万

8.土地征用后家庭年收入是多少？（）

A.一万元以下B.一万至两万C.两万至三万D.三万以上

9.土地征用后家庭年消费支出是多少？（）

A.一万元以下B.一万至两万C.两万至三万D.三万以上

您认为现在的城镇生活与原来的农村生活相比哪个更好？（A．城镇生活B．差不多C．农村生活

11.您觉得现在的生活状况与以前相比（）

A．更艰难 B．差不多C．好多了

12.目前主要收入来源渠道是什么？（）

打零工B.稳定职业C.自主经营D.其他________

13.目前家庭成员就业情况是怎样的？（）

A.待业B.周边打零工C.外出打工D.自主经营E、其他

14.对当前这种谋生方式满意吗？（）

A.满意B.比较满意C.不满意D.非常不满意

15.当前找工作谋生存在困难吗？（）

A.不难B.一般C.非常难D.无所谓

16.您当前参与了哪些社会保障？（）

A.医疗保险B.社会保险C.养老保险D.商业保险E.其他

10.）A.17.生活在城镇，您觉得到幸福吗？（）

A．非常幸福 B．比较幸福 C．幸福 D．不太幸福E．很不幸福

18.为什么？（承接上题）（）

A.获得城镇户口，以后不用种地了，可以堂堂堂正正做一个城里人

B.本来我就不想种地,都是祖辈留下来的,国家要征用,那还不两全齐美

C．土地没了，日后的要是没有工作，该怎么生活

D．还是农村好，不用为吃饱饭而发愁

19.没了土地，你最担心什么问题？（）

A．生活问题B．子女上学问题C．家里主要劳动力的就业问题

20.您希望家庭月收入是多少？（）

A．1000以下 B．1000-3000元C．3000元以

21.子女的教育支出，您感觉吃力吗？（）

A．非常吃力 B．比较吃力C．吃力 D．不太吃力

22.除了种田外，您觉得自己还有其他劳动技能吗？（）

A．有B．没有

23.您是否愿意参加政府组织提供的培训？

A.非常期待B.愿意C.不愿意D.无所谓

24.您最希望政府组织提供哪些方面的培训？

A.服务行业B.生产养殖技术C.自主创业D.无所谓

25.您最希望政府在哪些方面出台更好的保障政策？

A.就业方面B.医疗方面C.最低生活保障方面D.精神文化生活方面

26.土地征用时是否出自个人意愿放弃土地？

A.愿意B.不愿意C.开始不愿意经做思想工作后愿意 D.无所谓

27.您是否了解《土地管理法》关于征地补偿标准的相关规定（）

A.不知道，没听说过这项法规B.有大概的了解，但不是特别清楚C.很了解

28.您觉得政府征地给与您的一次性货币补偿您是否满意（）

A.不满意B.不太满意C.满意D.很满意

29.您对政府征地时的工作方法是否满意（）

A.不满意B.不太满意C.满意D.很满意

30.您对日后的生活抱什么样的态度？（）

A．相信经过努力奋斗，生活会得到改变的B．不会有多大的改观，因为我们都没有知识和文化

C．改善生活，我们这一代是无能为力了，只能靠孩子们努力了

31.失地对您生活的影响大不大？主要表现在哪些方面？

32.你对现在的生活状况满意吗？希望能有哪些改善？

感谢您的配合！