急诊科病例汇报

第一篇：急诊科病例汇报

急诊科一氧化碳中毒患者的护理查房记录

汇报病例

患者李*。男，37岁，于2012-12-2 15：00收入我科，患者于当日5点多在面包车上睡觉时，将未烧完的柴火置于车内（环境封闭），患者家属多次呼叫患者，患者未答应，上午10:30左右患者家属再次呼叫患者时，见患者神志昏迷，呼吸微弱，未行特殊处理后送入我院急诊科门诊，门诊见患者深昏迷，口唇呈樱桃红，鼾式呼吸，呼之不应，全身肌肉纤颤，四肢强直，测生命体征为：BP144/80mmHg，R 8次/分 HR 126次/分 血氧饱和度50%，完善血常规,肝肾功电解质,血糖,血淀粉酶,胆碱酯酶,血气分析,未见明显异常,门诊考虑为”一氧化碳中毒”,遂予告病危,持续吸氧,多功能心电监护,气管插管接呼吸机辅助呼吸,留置胃管,导尿管,胃管引流出咖啡渣样物200ml左右，给予护脑、促醒的药物治疗，患者仍呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5cm，对光反射迟钝，持续控制脑水肿改善供氧等抢救后神志略有提高，为求进一步诊治，门诊以“1.一氧化碳中毒,2.肺部感染”收入我科治疗。入科后给予告病危,暂禁食水,持续吸氧及多功能心电监护,留置胃管尿管,气管导管并呼吸机辅助呼吸,每日行高压氧舱治疗，行脱水营养神经护胃止血营养心肌改善脑血供，抗炎,雾化吸入及对症支持治疗,营养支持等疗法。

该病人主要的护理问题

1：急性意识障碍（与急性中毒引起中枢神经损害有关）

2：组织缺氧（与CO中毒有关）

3颅内压增高（与脑水肿有关）

4有误吸的危险（与意识不清关）

5、清理呼吸道无效（与患者昏迷，长时间卧床有关）

6、通气模式的该变（与使用呼吸机辅助呼吸有关）

7有皮肤完整性受损危险（与昏迷和大小便失禁有关）

第二篇：急诊科病例分析

病例

一、某男、35岁，河边钓鱼时不慎滑入河中，十分钟后救起，发现心跳呼吸已停，现场一卫生员进行心脏按压，5分钟后120急救人员赶到现场，立即行心肺复苏的同时迅速送往医院抢救。入院后立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护、建立静脉通道等急救处理后30分钟心跳恢复有自主呼吸送ICU进一步治疗。讨论：

1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即采取哪些措施？

2、气管插管的途径有哪两种？气管插管的深度是多少？

3、复苏时常用的药物及给药途径有哪些？

答案：

1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即为淹溺者清除口鼻中的污泥、杂草，有义齿者取下义齿，以防坠入气道。将舌头拉出，牙关紧闭者应设法撬开，松解领口和紧裹的内衣。并科采用膝顶法或肩顶法，也可用抱腹法做倒水处理。

2、气管插管的途径有：经口气管插管和经鼻气管插管。气管插管的深度为：①经口气管插管：导管尖端至门齿的距离，通常成人为22cm±2cm；②经鼻气管插管：导管尖端至鼻尖的距离，通常成人为27cm±2cm。

3、常用的药物：①血管加压剂，常用肾上腺素、血管加压素和阿托品；②抗心率失常剂，如胺碘酮、利多卡因和硫酸镁；③碳酸氢钠。

给药途径：①外周静脉途径;②骨髓腔途径；③气管导管途径；④中心静脉途径。病例

二、患者、女性，35岁，因与家人不和，自服药水一小瓶约半小时被家人发现后急送医院，入院后呕吐一次，吐出物有大蒜味，大小便失禁。查体：T 36.5℃,P 60次/分，R 30次/分,Bp 110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，两肺听诊有湿罗音，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。讨论：

1、有机磷农药中毒的救治方法是什么？

2、治疗有机磷农药中毒患者时如何判断已达到阿托品化？ 答案：

1、（1）终止或减少有机磷农药侵入人体：①将中毒者尽快移离被有机磷农药污染的环境，脱掉沾有毒物的衣物，用清水或肥皂液彻底清洗毒物污染的皮肤、头发等；②经消化道中毒者用温水或2%碳酸氢钠溶液洗胃，溅入眼内的毒物也可用清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗。（2）促进毒物排泄：输液、利尿、导泻均有助排泄毒物。

（3）应用解读剂：选用胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药联合救治。常用解磷定、氯磷定、阿托品、山莨菪碱。在应用抗胆碱药时，应注意个体差异，若达到毒覃碱样症状消失或颜面潮红，皮肤及口腔转为干燥，肺部啰音明显减少或消失，心率90～110次∕分，瞳孔扩大但对光反应存在，此时表明已达到或接近阿托品化，应逐渐减为维持量，既要防止阿托品类抗胆碱药不足引起病情波动，也要防止阿托品类药物过量或中毒。（4）全身支持治疗：①加强护理，注意保暖，密切观察血压、脉搏、呼吸及意识变化；②对中毒病人应保持呼吸道通畅，防止发生吸入性肺炎或压疮等；③给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；④预防和治疗脑水肿，予以脱水剂；⑤早期和及时识别与纠正呼吸衰竭、循环衰竭、心力衰竭或肾功能衰竭，警惕和治疗多气管功能衰竭。

2、病人表现为：（1）瞳孔扩大且不再缩小。（2）口干，皮肤粘膜干燥。（3）颜面潮红。（4）心率增快，但≤120次∕分。（5）肺部啰音减少或小时。病例

三、男性，40岁，被卡车撞伤全身多处后半小时送到急诊室。查体：T 37℃，R28次／分，P110次／分，BP80／50mmHg)；神志淡漠，但对答切题；四肢冷；头皮下软组织肿胀、淤血。左侧第5--7前肋内凹畸形伴有压痛；腹部有压痛，腹穿抽到10ml不凝血；四肢活动好。

讨论：

1、如何对急诊创伤患者进行初始评估？

2、如何实施多发伤的急救护理? 答案：

1、初始评估遵循ABCDE原则。A：固定颈椎及维持呼吸道通畅；B：维持呼吸及换气功能；C：维持循环及控制初学；D：意识；E：暴露身体检查及控制环境（避免低温）。

2、多发伤的急救和护理应遵循“先救命，后治伤”的原则，实施VIPCO程序。V：保持呼吸道通畅和充分给氧；I:输液、输血，扩充血容量及细胞外液；P：对心泵功能的监测，尽早发现和处理心源性休克；C：控制出血；O：急诊手术治疗。病例

四、男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 讨论：

1、消化道大出血的治疗原则是什么？

2、上消化道大出血的护理要点有哪些？

3、双气囊三腔管压迫止血的护理措施有哪些？ 答案：

1、治疗原则：（1）立即采取抢救措施。（2）积极补充血容量。（3）选择有效的止血措施。（4）手术治疗。

2、护理要点：

（1）休息与体位：绝对卧床休息，注意保暖。呕血时，病人宜采用侧卧位或仰卧位，脸侧向一侧。（2）配合相救治疗：立即通知医生，并备好急救物品及药物。（3）注意心理护理：消除病人的紧张情绪和恐惧心理，尤其在发病之初的24～48小时。（4）饮食：针对上消化道出血的不同时期进行分期护理。①出血活动期应禁食，溃疡病出血停止后24～48小时给予流质饮食，肝硬化所致的食管胃底静脉破裂出血应在出血停止后48～72小时给予流质饮食。②出血愈合期可进适量饮食，少食多餐，给高热量、高维生素、低脂及适量蛋白质无刺激性冷流质饮食，逐渐改为半流质饮食：③出血恢复期，应避免禁食刺激性食物及药物，由少食多餐逐渐过度到正常三餐，忌生、冷、硬、粗、多渣饮食，忌酒、咖啡、浓茶、过甜、过酸饮料等。（5）积极补充血容量：根据中心静脉压调节输液量，注意避免因输液、输血过多、过快而引起肺水肿或诱发再次出血。（6）密切观察病情变化：观察病人的神志变化、生命体征、每小时尿量等低血容量性休克的表现，必要时测中心静脉压。（7）配合医生有效止血：①正确使用止血药物：②冰水或冰盐水洗胃：③血管收缩药可胃内给药：④气囊压迫止血：⑤内镜下止血。（8）做好健康教育：①帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因及预防、治疗和护理知识：②饮食指导，戒烟戒酒：③生活器具要有规律，保证充分休息，避免长期精神紧张：④在医生指导下用药。

3、（1）气囊重启后应随时观察病情和止血效果。定期抽吸胃腔内的引流液，详细观察和记录引流液的颜色、量和性状，判断出血时是否停止。（2）胃囊、食管囊定时放气，防止黏膜组织坏死，初次压迫可维持6～12小时，以后每4～6小时放气一次。放气前松开牵引，嘱病人口服液体石蜡20ml，放气次序为“先食管囊后胃 囊“，放气20～30分钟。此时应严密观察有无出血现象，然后充气（先胃囊，后食管囊）。（3）双气囊三腔管一般流质时间为24～72小时。

（4）密切观察牵引装置，防止因胃囊充气不足或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并发症，一旦发生，即放松牵引物并抽出事关囊内气体，拔出管道。（5）定时做好逼向。口腔清洁护理，垫油纱布于鼻腔口管子压迫处，防止压疮发生。

（6）拔管护理：①出血停止24小时后，在气囊放气情况下，继续置管观察24小时，如未再出血，即可拔管：②拔管前口服液体石蜡20～30ml，10～15小时后缓慢地拔管；③拔管后清洁口腔。病例

五、患者，男，30岁，民工。以电击所致呼吸、心跳停止30分钟急来我院。患者于30分钟前电焊时，手持钢筋触到电源，当即被击倒，昏迷抽搐片刻，呼吸心跳停止，马上切断电源，现场未做抢救，由出租车送住我院。急查：面色青紫，昏迷，双瞳孔散大，对光反射消失，触颈动脉无搏动，口鼻无呼吸气流，胸部无呼吸起状。讨论：

1、电击伤的急救原则

2、院内救护措施有哪些？ 答案：

1、急救原则：迅速脱离电源，注重现场急救，对心搏、呼吸骤停者实行心肺复苏术。

2、（1）保持呼吸道通畅，维持有效呼吸：为使呼吸与心跳恢复，应尽早作气管插管，给予人工呼吸机正压供氧，并注意气道内分泌物的清除。

（2）维持有效循环：一般在人工呼吸和心脏按压开始后仍未听到心音时可使用心脏复苏药物。盐酸肾上腺素为触电后心脏骤停心肺复苏时的首选药物。触电后发生室颤，行胸外电除颤。

（3）脑水肿的防治：可用冰帽，早颈、腋下和腹股沟处防止冰袋，使肛温维持在32℃，以降低脑代谢。并静脉用脱水剂及能量合剂，改善脑细胞代谢。

（4）维持水、电解质平衡：心搏骤停病人血pH值明显降低，常用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。

（5）创面处理：用消毒无菌液冲洗后无菌敷料包扎。应用抗生素控制感染，注射破伤风抗毒素。

第三篇：病例汇报2016考核

病例汇报

自选病例：3-12，徐某，住院号201610971

一、基本情况：徐某，29岁，已婚，大专学历，个体，无宗教信仰，家庭支持系统好，性格开朗。孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。孕妇孕期规律产检，孕早期因阴道流血行黄体酮保胎治疗，OGTT：6.2-11.7-7.5mmol/L,饮食控制及运动后血糖控制好。外院系统B提示:胎儿外生殖器形态改变（胎儿阴茎末端前下方呈V字形）。2008年因“头盆不称”长寿区人们医院行剖宫产分娩一男婴，体重2900g，现健在，术后切口愈合不良行二次缝合后好转。无食物及药物过敏史，其余无特殊。

二、体格及专科检查情况：

T37.1℃ 脉搏:82次/分 呼吸:20次/分 血压:120/80mmHg.其余一般体格检查均无异常。专科情况：宫高34cm，腹围92cm，胎先露头，胎方位LO，胎心140次/分。骨盆外测量：23-25-19-8.5cm。宫口未开，宫颈容受50%，先露S-3，宫颈位置中，宫颈评分0-1-0-2-1分。未扪及宫缩，估计胎儿体重3100g。

三、辅助检查：

6月13日我院B超提示：单胎头位，双顶径：9.0cm，腹围32.6cm，股骨长6.9cm，羊水指数15.3cm，胎盘位于后壁，下缘距宫颈内口＞4cm，颈部见一周脐血流信号，实验室检查无明显异常。

四、入院诊断：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宫疤痕

3、妊娠38+1周孕2产1LO

4、妊娠期糖尿病 出院诊断：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宫瘢痕

3、妊娠38+1周孕2产2LOT剖宫产

4、妊娠期糖尿病

5、脐带绕颈

6、轻度贫血

五、诊疗计划

实施产科护理常规，监测孕妇生命体征，监测胎心胎动及宫缩情况，监测孕妇腹痛及羊水性质，重视孕妇主诉，监测血糖，完善各项检查，必要时适时终止妊娠。

六、护理计划

1、术前：

（1）入院宣教：科室人员及环境介绍、优质护理服务及母乳喂养知识讲解、孕妇及家属财产及人身安全注意事项等。（2）母婴安全：

①病情观察：监测孕妇生命体征（尤其体温监测）、羊水性状、胎心、子宫收缩及血糖情况的监测。关注孕妇的主诉，有无腹痛及腹痛性质。②嘱卧床休息，防止脐带脱垂，观察孕妇卧床排便及排尿形态改变否，必要时给予干预。

③防止感染：嘱保持会阴的清洁，协助按需更换护理垫及卫生棉条，行会阴擦洗（Bid）。做好基础护理，保持床单元的清洁与干燥。遵医嘱完善抗生素皮试，必要时遵医嘱予抗炎治疗。

④遵医嘱监测血糖，做好妊娠期糖尿病相关饮食宣教。

⑤遵医嘱完善实验室及辅助检查，完善术前准备。配合医生必要时及时终止妊娠。

⑥心理护理：讲解疾病相关知识，做好心理护理，缓解孕妇及家属的紧张情绪。

2、术后： 产妇：

①防止产后出血：术后遵医嘱行一级护理，密切监测产妇的生命体征、神志、尿量，子宫复旧及阴道流血情况。遵医嘱予缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、卡孕栓等药，抗炎及补液治疗，正确执行医嘱。

②预防感染：术后正确使用抗生素，做好尿管护理，晨晚间护理，加强基础护理，保持会阴清洁干燥（会阴冲洗Bid、及时更换护理垫）。③腹部伤口愈合情况观察：询问产妇主诉，观察腹部伤口疼痛情况、有无渗血及渗液，遵医嘱予黄柏液湿敷。保持伤口辅料的清洁及干燥，必要时通知医生换药。

③血糖监测：遵医嘱监测产妇血糖，做好术后饮食宣教。

④分阶段行术后活动宣教（床上翻身活动-下床活动），做好术后下床活动防跌倒及坠床相关注意事项。同时遵医嘱予气压治疗，加强双下肢按摩及活动，降低发生静脉血栓及肠粘连及肠梗阻的发生风险 ⑤疼痛管理：协助去舒适体位，指导镇痛泵使用方法。

⑥做好心理护理：讲解疾病的相关注意事项，取得家属配合，缓解产妇紧张情绪。

⑦健康宣教：行疾病及预后相关知识讲解，做好出院指导。婴儿：

①母婴同室，落实母乳喂养的相关规定（母婴皮肤接触及母乳喂养），指导产妇加强母乳喂养，遵医嘱监测婴儿血糖，以防婴儿低血糖的发生 ②嘱置婴儿于侧卧位，讲解发生呛咳时注意事项。③观察婴儿大小便及体重情况，监测婴儿黄疸。④做好婴儿的皮肤护理。

七、主要诊疗经过

孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。入病房后，遵医嘱积极完善抽血、胎监、B超级床旁心电图等各项检查。遵医嘱予完善术前准备。

孕妇于6月22日16:10-17:00在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中娩出一活男婴，体重2930g，评分10-10-10分，术中出血200ml。术后遵医嘱予一级护理，持续心电监护，监测血糖、口服药物、促进宫缩、静脉抗炎及补液治疗等。产妇术后2小时出血650ml。积极给予欣母沛及卡贝缩宫素等对症处理。术后第二天，产妇肛门已排气，拔出导尿管，自解小便通畅，继续予抗炎、补液、促宫缩等对症处理。术后第三天，产妇及婴儿一般状况好，母婴出院。

八、关于此病例提出以下的观点：

1、孕妇孕期规律产检，沟通及表达能力良好，首诊资料来源较可靠真实。

2、孕妇入院流程清晰流畅，入院检查及时，入院诊断明确。

3、初步的诊疗计划及护理计划符合医疗常规。

4、住院期间护理人员执行医嘱正确，诊疗配合好。

5、与家属沟通了解到，住院期间责任护士及主管医生，实施各项诊疗及护理操作前，严格做到了知情同意。

6、各项操作实施过程中，设备处于功能状态。

7、病房落实优质护理，住院期间的治疗及护理措施效果好，高危产妇未发生明显感染及伤口愈合不良。产妇及家属对医护人员工作满意。

8、责任护士对产妇剖宫产伤口愈合不良风险评估欠佳，护理记录中描述不够明确。

9、术后返回病房2小时内责任护士对产后出血高风险评估欠佳，巡视病房病情观察存在欠缺，交接班时发现产妇产后出血。

10、交接班时病情交接清楚，产后出血时护士配合医生积极抢救，分工明确，效果好。

11、婴儿记录，病房母乳喂养落实好。

12、出院诊断正确、全面，责任护士一对一床旁宣教，产妇反馈出院指导效果好。护理记录基本全面。产妇住院3天母婴共同出院，护理措施取得了很好的效果。

九、需提出的问题：

1、责任护士需提高对高危孕产妇的识别能力，护理过程中针对性、个性化评估孕产妇潜在风险，提高护理质量。

2、护理记录中，病情观察要提高针对性与特异性，突出病情观察重点，不可千篇一律。

3、交接班时间，接待手术及危重病人，病情观察需到位。

4、交接班时间接诊手术及生产患者，治疗及护理措施需严格执行或做好与下一班的交接。

十、总结成功经验：

1、合理制定并实施了正确的诊疗及护理计划。

2、产科危急重症（如产后出血）的应急预案，护士掌握较好，抢救过程分工明确，效果好。

3、落实了责任制整体护理，实施优质护理服务，护理及诊疗措施取得了较好的效果。

4、落实了母乳喂养措施，取得了产妇及家属的好评。

5、科室按护士能级分配护理岗位。

第四篇：英文病例汇报实用句型

英文病例汇报实用句型

1.一般情况（完全套话）

Mr./Ms.**(family name), a **(age)year-old **(profession), was admitted on **(admission date).2.病史

He complains that...He complains of one-month history of palpitation and short of breathness after exertion.He complained about epigastric pain which has lasted for 3 months.He noticed a hardened lump on the left neck 3 months ago.Pancytopenia was found a month ago.He presented with dyspnea since 10 days ago.His chief complaint was...既往诊疗~~~~~~~~

He was confirmed as / definitely diagnosed as...(确诊为)

To make a definite diagnosis, bone marrow aspiration was performed.He was suspected as...(疑似)

The discomfort tended to worsening, which urged him to seek for medical care.He has been given 3 cycles of DA regimen for chemotherapy and complete remission was achieved only after the first cycle.He was given the thyroidectomy of the left lobe in local hospital.He was treated with antibiotics(details unknown), which didn't take effect as expected.The general condition is good at present.He was pain free now and hemodynamically stable.3.查体

Nothing noteworthy was found in the physical examination.There was nothing remarkable in the physical examination except for… The physical examination was otherwise normal except that…（上点小菜~~~血液科常见体征）

皮肤粘膜 generalized pallor，scattered petechiae，oral mucosal hematoma 淋巴结enlarged lymph nodes

头部yellow eyes(yellow-stained sclera)

胸部tenderness in sternum，coarse breath sound, cardiac murmur, arrhythmia

腹部enlargement of liver，splenomegaly

4．辅助检查

The laboratory findings suggested/indicated/demonstrated/showed that… Bone marrow film was performed, which confirmed the diagnosis of ALL.The results of blood routine showed that WBC count was 4,000 /cm3, while NEU count 2,500/cm3, hemoglobin 100 g/L, PLT count 100,000 /cm3.(/cm3 is pronounced as per cubic millimeter)

Chest CT scan supported the diagnosis of NHL.

第五篇：病例汇报心得体会

病例汇报心得

病例汇报已经结束，但对我来说却受益匪浅，这个病例汇报对我来说是第一次，做PPT也是第一次，上台演讲也是第一次，就是众多的第一次既有兴奋，又有紧长，兴奋是应为我我想我的以第一次演讲想和大家一起分享，紧长是因为第一做的课件会有很多不足。

当演讲结束后，冯老师给我的点评是和群众缺乏互动，确实是，因为紧长我一直盯着电脑屏幕，我想以后我要在这方面多锻炼锻炼，尽可能的去参加些演讲、病例汇报等类似上台的机会，进一步的去克服自己的紧长情绪，同时我也发现老师们点评有些人的课件做得排版不是很得当，以及病例有些管理的不是很细致，我觉得这也是我要改进的地方，这也同样说明了我们在管理病人方面的不足，幸好我们还有两年的时间还能去在实践中去改善自己，还更多的机会向老师们学习，现在发现我们有太多太多的东西要去学习，不知是医学类的，更是一种从业者认真负责的态度，是一种不断最求自我完善的过程，是一种不断专研的求知欲。

应为这次病例讨论让我认识了自己的不足，找到自己要改进的地方，明白了作为一名规培医师我们的职责，端正了我们要对病人负责的态度，非常感谢王老师及医务科为我们提供这次机会，也感谢点评老师的指点，我会接下的两年中继续努力，不断的提升自己，为做一名合格的规培医师而努力。