首次护理记录(实习专用)

第一篇：首次护理记录(实习专用)

首次护理记录（实习专用）

2013-3-25 09:00患者于X时X分由家属/同事/警察陪同下步行/扶行/轮椅/平车入院。

入院时意识清，衣冠整，能/不能主动更衣，身上无携带危险物品，四

肢活动自如（皮肤完整性？），体质营养良好/中等。据家属/同事/警察

反映患者院外表现。。。。。。。。。。。为求治疗而送入院，入院后

患者表现。。。。。。。。。。。。现暂安置于监护室观察，按医嘱予

口服XXX治疗，予精神病（一级/二级）护理。已向家属及患者介绍病

区的住院环境及医院制度。XXX

护理查房

3-27 9:00随XXX老师对患者进行查房，患者现表现…… 根据以上的表现提出护理诊

断: ……学 生

4-06 10:10（阶段小结：）患者现在的表现

患者在厅活动，接

第二篇：首次护理记录书写说明书

首次护理记录单书写要求

首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。

（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。

（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。

（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。

一、内科首次护理记录单

内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围

适用于内科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式

内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表功3-2-1。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。

（5）排泄：评估患者排尿情况。有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。（6）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。

（7）自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。

（8）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。（9）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。（10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。

（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。

2、护理重点 通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。

（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见《临床护理技术规范（基础篇）》第五章至第十一章。

（2）专科护理：涵盖本章第四第八节中50个专科护理单及（产科专科护理、手术专科护理单、急救专科护理、危重症专科护理（ICU）等专科护理）的内容。当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。

（3）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。患者安全护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第四章。

（4）其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。

（四）相关知识链接

1、压疮程度和分期（1）Ⅰ（淤血红润期）：受压部位皮肤红肿，有触痛。（2）Ⅱ（炎性浸润期）：受压部位皮肤红肿扩大、变硬，表面由红转紫，并有水疮形成。（3）Ⅲ（浅博溃疡期）：水疱逐渐扩大、破溃，继发感染。（4）Ⅳ（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向深部扩展。

2、水肿的轻重程度

（1）轻度：仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。（2）中度：全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较快。

（3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。

二、外科首次护理记录单

外科首次护理记录是对新入院的外科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围

适用于外科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式

外科首次护理记录单内容包括患者一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表3-2-2。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。

（2）伤口：评估患者是否有伤口，如有需描述伤口的部位以及情况。

（3）造瘘：评估患者是否有造瘘，如有需描述造瘘的部位和类型，如人工肛门造瘘、膀胱造瘘等。同时需评估造瘘口周围皮肤状况以及患者进行自我护理能力，并针对性地给予护理与教育。

（4）留置引流管：如患者入院时已有引流管留置，需描述出引流管的留置部位，类型（如胸腔闭式引流等），引流是否通畅，引流物的性状（如黏稠的胆汁、脓液、气体等）颜色和引流量。

（5）疼痛：评估患者有无疼痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。（6）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。

2、护理重点

详见内科首次护理记录单书写说明相关内容。由于外科的护理特点，故除了内科首次护理记录单提到的重点外，还要参见《临床护理技术规范（基础篇）》中第七章引流管护理的内容，给予有针对性的护理措施。

（四）相关知识链接

疼痛的护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第195页。

（1）轻度疼痛：虽有疼痛，但可以忍受，并且能够正常生活，睡眠不受干扰。（2）中度疼痛：疾病明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。

（3）重度疾病：疾病剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱，表现为被动体位。

三、妇科首次护理记录单

妇科首次护理记录是对新入院的妇科患者进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。

（一）适用范围

适用妇科收治的所有患者。

（二）内容与格式

妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-3。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。

（2）月经：了解和填写月经情况，主要注意有无与月经相关的疾病，如阴道闭锁、先天性卵巢或子宫缺失、月经失调，如有月经失调，需填写具体的类型：月经过多、月经频发、不规则出血、月经频多。

（3）避孕方式：某些疾病与避孕方法有关，如有的患者阴道流血与宫内节育环有关，妊娠滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。填写时要核实准确。（4）腹痛：评估患者有无腹痛，如有疼痛的部位、性质、规律等。

（5）阴道流血：填写时要关注绝经后的妇女，如有出现阴道流血者，要注意量、性质、颜色及有无臭味，注意有无恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌的患者出现阴道流液，早期多为浆液血性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血性排液。

（6）阴道分泌物性质：正常妇女排卵期宫颈分泌少量稀薄透明的白带，如出现量多、颜色异常并有臭味的白带时，要注意有无妇科炎症，如盆腔炎、宫颈炎等。如出现血性白带要注意有无恶性肿瘤如宫颈癌等。

（7）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。

2、护理重点

书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。

（四）相关知识链接（1）月经过多：周期规则，但经量＞80ml、经期＞7d。（2）月经频发：周期规则，但＜21d。

（3）不规则出血：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血。（4）月经频多：周期不规则，血量过多。

（5）痛经：正常月经期无特殊不适或有轻度的下腹不适，但不影响日常生活和工作，如在月经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀、伴腰酸或合并头痛、乏力、头晕、恶心等其他不适，程度较重以致影响日常生活和工作者称为痛经。（6）关于会阴擦洗（《临床护理技术规范（基础篇）》第162页）技术，目的是保持会阴的清洁和干燥。护士既要依据原则，又要根据患者的实际情况灵活运用，如有伤口的会阴，在方法上除可以选择会阴擦洗外，没有感染性伤口的患者还可以选择流动水冲洗等。

四、产科首次护理记录单

产科首次护理记录是对新入院的产妇进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。

（一）适用范围

适用产科收治的所有孕产妇。

（二）内容与格式

产科首次护理记录单内容包括孕产妇的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-4。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。

（2）预产期：孕妇分娩前入院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链接。（3）产褥期：产妇已分娩直接从产后区入院时选择填写此项内容，选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等此次入院的阳性体征。（4）胎方位：以“LOA”、“ROA”、“LOP”等表示。

（5）乳房发育：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上“乳头凹陷”、“乳头扁平”。（6）母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。

（7）专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述，如“胎方位：不清”。

（8）专科评估栏内填写的项目入院患者不必评估的应用“/”表示，如引产患者不用听胎心率，则表示为“胎心率 / 次/min”。

2、护理重点

书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。

（四）相关知识链接

预产期日期推算方法：月份=最后月经月份+9（或—3），日期=最后月经日期+7。

五、新生儿首次护理记录单

（略）

六、儿科首次护理记录单

（略）

七、老年科（患者）首次护理记录单

（略）

护理记录单

护理记录是护士对患者在整个个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。护理记录单采用表格式。

（一）护理记录书写内容

1、首次护理记录

首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后的记录。患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。应在患者入院后由责任护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单，内容主要包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点等。

2、病程护理记录

病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书写。内容主要包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施可分为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。

3、查房、会诊护理记录

护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。

4、手术护理记录

（1）术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况（本章第六节“术前准备单”），术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。

（2）术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。

5、其他各种特殊情况的护理记录 如转科记录（转出记录和转入记录）、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录的定义和书写要求参照《病历书写基本规范（试行）》（卫医发「2002」190号）中病程记录的相关部分。

6、出院护理记录

出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括：入院日期、手术日期、出院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。医院也可以根据各自医院的需要和要求设立“出院小结和指导”单页。

（二）护理记录书写要求

（1）护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。

（2）护理记录的书写场所和方式。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责任护理的患者。每一个责任护士每班负责管理的患者数不得超过15人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其患者所有护理工作包括病情观察和评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。

（4）护理记录应 能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。

（5）护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。

（6）病情护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情和观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。

（7）同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。

（8）本节提供的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。但入住ICU的患者记录，请参见本章第七节护理记录单“危重患者”记录。

（9）死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。（10）日间、夜间均用蓝色或黑色笔记录，护士记录后及时签全名。（11）“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。

护理记录单（表格的通用格式）

1、适用范围

适用于所有住院患者。内容与格式

护理记录单（通用格式）内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号（病案号）、ID号、页码，记录日期和时间，空格栏、特殊情况记录、护士签名等。

3、书写说明（1）眉栏部分

1）眉栏内容按照真实情况填写。

2）日期按照“年-月-日”的模式填写，如2008-11-11。相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写出“月-日”如12-05。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采取24h计时制），如“23：10”。（2）常规部分。1）血压：单位为mmHg,直接在表格中填入数据,不需要填写数据单位,如测得血压为“mmHg”，在“血压”栏内记录120/80即可。

2）脉搏/心率：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“脉搏/心率”栏内记录所测脉搏/心率次数即可。分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选用。如只需测量二者其一时，可通过“60/”和“/60”分别表示脉搏数和心率数。

3）体温：单位为℃，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“体温”栏内记录所测体温数值即可。

4）呼吸：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“呼吸”栏内记录所测呼吸次数即可。

5）意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述。

6）出入量：遵医嘱“记24h出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,d “入”的“内容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“量”栏内记录“300”即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天7：00、19：00，进行24h总结和12h小结。

7）首次护理记录、病情护理记录、出院护理记录等护理记录书写内容按照本节开篇有关要求书写。

8）特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况补充说明。护理采取的各种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。

9）在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在“特殊情况记录”栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”（3）自选项目部分

对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，书写要求仍遵循上述规定。初级责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在第一栏的空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。

4、相关知识连接（1）意识的判断

1）意识清醒：患者认识自己及周围环境并于周围坏境保持正常反应

2）嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。

3）昏睡：比嗜睡深而又浅昏睡的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但在反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。4）浅昏睡：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩。

5）深昏睡：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。

6）意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言、无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。7）谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。（2）出入量统计的部分

1）入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体（项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、血蛋白等描述）及口服的各种食物和饮料（包括经口服、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称）。

2）出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯（呕）血物等。

消化专科

1、适用范围

适用于消化专科收治的所有患者。

2、内容与格式

消化专科护理记录内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、消化专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-4

3、书写说明

（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。（2）恶心：有症状者在表格中以“恶心”表示

（3）呕吐：在出量的“内容”栏中描述呕吐物的形状，如“胃内容物”、“咖啡渣样物”、“暗红色血液”、“鲜血”等，在出量的“量”栏中写清呕吐物具体的量。必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

（4）黑血/血便:有症状者在出量的“内容”栏中描述具体颜色和性状，如：“黑色成形便”、“黑色烂便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜红色血便”等，在出量的“量”栏中写清排出物具体的量。闭眼是在特殊情况记录栏中详细描述。

（5）腹痛：有症状在表格中以“部位+腹痛”表示，如“右上腹痛”，必要是在特殊情况记录栏中详细。

（6）胃痛、腹胀、暖气：在相应表格中以“胃痛、腹胀、暖气”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

（7）皮肤颜色：在相应的表格中以“苍白”、“黄染”等来描述皮肤的色泽。（8）对于表格仲未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

呼吸专科

1、适用范围

适用于呼吸专科收治的所有患者

2、内容与格式

消化专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、呼吸专科护理内容、特殊情况记录等，格式见表3-3-5

3、书写说明

（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。

（2）呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须知啊表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快、浅慢、浅慢、嘲式呼吸、间歇呼吸“等。有呼吸困难者，须在相应空格中描述描述”轻度、中度、重度“等。

（3）血气分析/血氧饱和度：根据医嘱和病情变化测量并客观记录各项指标变化，记录方式以阿拉伯数字描述，PaO2与PaCO2的数据之间以“/”间隔。（4）咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“黄绿稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述。

（5）胸痛：有症状者在表格中以“胸痛”表示，必要时刻在特殊情况记录栏中详细描述出胸痛的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。（6）体位：按照患者的体位，以“端坐位”、“半坐卧位”等表示。（7）排/吸痰：如采取了排痰或吸痰等护理措施，在空格仲以“排痰”、“吸痰”表示。（8）吸氧：根据具体的氧流量的数值来填写。

（9）对于表格中未列的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、相关知识连接

（1）嘲式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5~30s）后，又开始重复以上的周期变化。

（2）间歇呼吸：表现为有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个段时间后又开始呼吸，如此反复。常在临终前发生。（3）关于胸痛的具体描述内容。

1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、俯下为主，向上肢放射等。2）性质：以“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛”、“尖锐刺痛”、“闷痛”、“绞痛”等描述。3）程度：以“轻微”、“隐痛”、“剧烈”等描述。4）持续时间：“持续性”、“短暂性”、“阵发性”等描述。

5）影响因素：记录加重、缓解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽时加剧”等。

血液专科

1、适用范围

适用于血液专科收治的所有患者

2、血液专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、消化专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-6

3、书写说明

（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。

（2）贫血貌：观察患者有无贫血貌，入有贫血貌，可用“轻度”、“中度”、“重度”描述。（3）出血：观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血。

1）皮肤出血点：有阳性症状者可有“皮肤出血点：有阳性症状者可有“√”在相应的空格来表示，必要时刻在特殊情况记录栏中具体描述出血的部位、范围和数量。2）口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和“糜烂”等描述，必要时刻在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量，出血量等。3）视物模糊：以“无”、“有”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

4）在相应的空格来表示，必要时刻在特殊情况记录栏中具体描述出血的部位、范围和数量。

5）口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和“糜烂”等描述，必要时刻在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量，出血量等。6）视物模糊：以“无”、“有”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

（4）感染：有阳性症状者在相应的空格处以“√”来表示，并非在特殊情况记录栏详细描述具体情况。

（5）眩晕：有症状者以“眩晕”来表示，必要是在特殊情况记录栏详细描述。（6）口腔护理：在对应时间点的空格以“√”来表示。

（7）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

心血管专科

1、适用范围

适用于心血管专科收治的所有患者。

2、内容与格式

心血管专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心血管专科的护理内容、特殊情况记录等。

3、书写说明

（1）遵循通用格式中的所有书写说明。

（2）血氧饱和度：根据医嘱及患者病情变化测量，并填入具体的血氧饱和度数值。

（3）心前区疼痛：有症状者在表格中以“√”表示，并在特殊情况记录栏中详细描述具体的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理”。

（4）心悸、头晕、头痛、晕厥：有症状者在表格以“心悸”、“头晕”、“头痛”、“晕厥”表示，必要时在特殊情况记录栏中详细描述。

（5）体位：根据患者体位类型来填写，如“平卧位”、“半坐卧位”等。（6）吸氧：根据具体氧流量的数值来填写。

（7）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

内分泌专科

1、适用范围

适用于内分泌专科收治的所有患者。

2、内容与格式

内分泌专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、内分泌专科护理内容、特殊情况记录等。

3、书写说明

（1）遵循通用格式中的所有书写说明。（2）血糖记录。

1）记录单位为mmol/L，记录时必须核对血糖仪的单位设置。2）记录内容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出和结果，记录时间必须与医生长期医嘱或者临时医嘱时间相吻合。测4次血糖的时间：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。测8次血糖的时间：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2~3点。

3）如果测的结果＜2.8mmol/L，必须同时在特殊情况记录栏中记录患者的意识、多汗、手震和肢体无力等相关症状。如血糖值＞16.8mmol/L，应同时检测血酮结果。（4）手足麻木感：在对空格处填写“左/右上肢”、“左/右下肢”、“双上肢”、“双下肢”表示麻木的肢体。

（5）视物模糊：以“有”或“无”来表示。

（6）胰岛素注射：在对应时间点的空格处“执行”来表示，必要时启用本章第四节专科护理单：胰岛素注射护理单，须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录，如“胰岛素注射护理（详见于专科护理单：胰岛素注射护理单）”。

（7）低血糖反应：以“无”或“有”来表示。如发生低血糖果反应，启用本章第四节专科护理单：低血糖风险护理单。须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录，如“低血糖风险护理（详见专科护理单：低血糖风险护理单）”

（8）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

肾脏专科

1、适用范围

适用于肾脏专科收治的所有患者。

2、内容与格式

肾脏专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、肾脏专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-8。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快”、“浅漫”、“浅速”、“深漫”、“潮式呼吸”、“间歇呼吸”等。有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度”、“中度”、“重度”等，必要时给予患者吸氧或辅助呼吸。

（3）尿路刺激征：有阳性症状者在表格以“无”、“存在”来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。

（4）水肿：观察患者是否有水肿症状，以“无”、“轻度”、“中度”、“高度”描述水肿的程度，并在“特殊情况记录”栏描述出水肿部位和具体情况。（5）皮肤情况：在表格中以“完整”、“破损”、“瘙痒”等来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。

（6）腹胀、乏力：有阳性症状者在表格以“腹胀”、“乏力”来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。

（7）吸氧：按照给予患者实际的氧气流量数值来填写。（8）体重：按照实际测量的数值来填写，单位kg。

（9）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、相关知识链接

（1）临床通过了解呼吸困难与体力活动水平的关系来评估呼吸困难的程度。1）轻度：日常活动无不适，中、重度体力活动的呼吸困难。

2）中度：轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分处理，但费时、费力、中间需停顿。

3）重度：休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需协助。（2）水肿的轻重程度。

1）轻度：公见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。2）中度：全身软组织均可明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。

3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。

普通外科

1、适用范围

适用于普通外科收治的所有患者。

2、内容与格式

普通外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、普通外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-9。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。

（3）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。（4）腹部症状：在表格中以“无（无诉不适）”、“腹痛”、“腹胀”、“恶心”、“呕吐”、“腹泻”、“无/未/有（肛门）排气”来表示。必要时，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果。

（5）深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管）”、“颈穿（颈静脉穿刺管）”、“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）”、“（静脉）输液港”，然后根据患者情况在“特殊情况记录”栏中作出相应记录：深静脉置管知情同意（详见专科护理单“深静脉置管知情同意单”），外周穿刺中心静脉导管置入术护理（详见第四节专科护理单：经外周穿刺中心静脉导管置入术护理单），经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四节专科护理“经外周穿中心静脉导管置入术患者健康教育单”），深静脉导管维护护理（详见本单第四节专科护理单：“深静脉导管置入术后维护单”）。

（6）造口：根据患者实际情况在“特殊情况记录”栏中分别作出相应记录，造口（肠）护理（详见造口（“肠）护理单”），造口（肠）自护能力护理（详见“造口（肠）自护能力护理单）。

（7）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

骨科专科

1、适用范围

适用于骨科专科收治的所有患者。

2、内容与格式

骨科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、骨科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-10。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。

（3）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。（4）患肢皮温：用“温暖”、“偏高”、“凉”、“冰冷”等表示。（5）患肢颜色：用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅灰色”、“花斑状”等表示。

（6）患肢感觉：用“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消失”等表示。（7）患肢肿胀：用“无”、“轻度”、“中度”、“重度”表示。（8）石膏固定：用“正常“、”异常“表示，必要时在特殊情况记录栏中详细说明情况。（9）牵引：在“牵引”上面的空白处填写“皮”、或“骨”以作区别。在对应的空格内以“有效”、“无效”等描述牵引的状态。（10）根据患者需要，选用第四节专科护理单中的骨科专科护理单张，并在“特殊情况记录”栏中作出相应记录。

（11）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

泌尿外科

1、适用范围

适用于泌尿外科收治的所有患者。

2、内容与格式

泌尿外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、泌尿外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-11。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。

（3）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。（4）留置尿管：在表格中以“通畅”、“固定”、“脱出”、“堵塞”等表示。（5）皮肤情况：在表格中以“正常”、“水肿”、“瘙痒”、“苍白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示。（6）深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管）”、“颈穿（颈静脉穿刺管）”、“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）”、“（静脉）输液港”，然后根据患者情况在“特殊情况记录”栏中作出相应记录：深静脉置管知情同意（详见专科护理单“深静脉置管知情同意单”），外周穿刺中心静脉导管置入术护理（详见第四节专科护理单：经外周穿刺中心静脉导管置入术护理单），经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四节专科护理“经外周穿中心静脉导管置入术患者健康教育单”），深静脉导管维护护理（详见本单第四节专科护理单：“深静脉导管置入术后维护单”）。

（7）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

心胸外科

1、适用范围

适用于心胸外科收治的所有患者。

2、内容与格式

心胸外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心胸外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-12。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）中心静脉压（CVP）：按照实际测量的数值填写，单位为cmH2O。

（3）胸腔引流管的水柱波动，情况，在表格中填写“有”表示有波动，以“无”表示（4）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。

（5）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。

（6）胸部症状：有阳性症状者，在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困难”、“胸闷”、“憋气”、“口唇发绀”、“气促”、“皮下气肿”等表示，必要时在特殊护理记录单内详细说明。（7）排痰护理：在相应时间点以“有效”、“无效”表示，并在特殊情况记录栏中作出相应记录：排痰护理（详见排痰护理单）。

（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

神经外科

1、适用范围

适用于神经外科收治的所有患者。

2、内容与格式

神经外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、神经外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-13。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）中心静脉压（CVP）/颅内压：按照实际测量的数值填写，单位为cmH2O。

（3）意识：按照GCS评分数值来填写。在特殊情况记录栏中作出相应记录：意识护理（详见意识护理单）。

（4）瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失”描述。（5）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。（6）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。（7）呕吐：用“一般”、“喷射性”等描述状、量，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果。

（8）肌力：按实际评估的级别填写。（9）肌张力：在表格中以“高”、“低“、”正常“等来表示。

（10）体位：按照病情的需要或是患者的自动体位，在空格处以“平卧”、“半坐卧位”等表示。

（11）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、相关知识链

（1）肌力：是指肌或肌组主动收缩的力量，检查肌力主要采用两种方式：

1）方法一：嘱患者随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对抗。

2）方法二：让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变。3）肌力临床通常分六级：

0级：无肌收缩，无关节活动； 1级：轻度肌收缩，无关节活动；

2级：有肌收缩，关节有活动，但不能对抗引力； 3级：可对抗引力，但不能抗拒阻力；

4级：对抗中度阻力时，有完全关节运动幅度，但肌力较弱； 5级：肌力正常。

（2）肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力。如有无关节僵硬、活动受限和不自主运动被动活动时和阻力是否均匀一致等。

妇科专科

1、适用范围

适用于妇科专科收治的所有患者。

2、内容与格式

妇科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-14。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）腹痛：如无则在表格中以“无”来表示，如有异常可用简单的文字“腹痛”描述，或在特殊情况记录栏中描述出疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等。（3）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。（4）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。

（5）留置尿管、术后留置镇泵：如无则不用填写；如有且通畅则在表格中发“通畅”来表示；如有异常可用简单的文字描述，拔管时写“拔管”。（6）阴道分泌物：以“正常”、“异常”表示，并在特殊情况记录栏具体描述出性状，如“血性”、“豆腐渣样”等。

（7）阴道流血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。

（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

产科专科护理单（产前待产记录单）

产前待产记录是护士对孕妇产前住院期间护理过程和产房待产过程医疗护理处理的客观实时记录。

一、护理目标

密切观察孕妇住院期间的情况和产程的进展，及时发现异常情况，为医护人员采取相应的治疗和护理措施提供依据，确保孕妇和胎儿的安全。

二、适用范围

产前待产记录单适用于于住院待产的孕妇（从入院至胎儿出前）。

三、内容与格式

产前待产记录单内容包括：血压、胎位、胎动、胎心音、宫缩、宫口、胎膜、羊水性状、先露高低、衔接、护理措施、医生检查、处理以及特殊情况的记录等。格式详见形式表3-5-1。

四、书写说明

（1）血压：根据医嘱和病情变化测量并客观记录变化，记录方式用阿拉伯数字记录。（2）胎心：以阿拉伯数字来表示，双胎以上用“/”间隔。

（3）数胎动：以阿拉伯数字来表示或其他文字如“未数、重数”来描述具体情况。

（4）胎位：以胎位缩写来表示具体的胎位情况，如“LOA”等，孕周较小胎位未定者以“不清”具体描述。

（5）宫缩：未临产前以“无、偶有、敏感、不规则、弱”来描述，临产后以“弱、中、强”描述强度情况并以阿拉伯数字来表示具体的持续（单位为S）和间隔时间（单位为min）。（6）宫颈：以“未开”、“容一指”等文字及阿拉伯数字来描述宫颈扩张情况。

（7）先露高低：以“+”或“—”加阿拉伯数字来表示以坐骨棘平面为参照的胎先露情况，如“-1”、“0”、“+”等。

（8）胎膜：破膜以“已”表示，未破膜以“未”等来表示。（9）衔接：以“已”、“未”等来表示。（10）羊水性状：以“清”、“Ⅰ°浑浊”“Ⅱ°浑浊”、“Ⅲ°浑浊”或其他文字来描述具体的情况，如“血性”。

（11）阴道流血：用阿拉伯数字或其他文字具体描述。（12）“空白栏”：根据临床实际情况增加观察项目和护理措施并填写，可以添加脉搏（次/min）口入量（ml）、输液量（ml）、尿量（ml）等项目。

（13）如在表格中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”作补充说明“胎心率异常予以左侧位，休克患者予中凹位等，或者患者压疮评估高危时予以定时翻身时记录。

（五）书写要求

（1）孕妇从入院至胎儿娩出前采用本记录，临产确定后与“产程图及头位分娩评分记录同时使用。

（2）根据医嘱每日测胎心及胎动次数并记录。如对应某一时间孕妇未数胎动，写明“胎动未数，重数”，并于下一次记录胎心的同时填写胎动次数，如有胎动异常应及时报告医生并完善相关检查及记录检查结果。

（3）入院首次、临产及转入产房时应测血压一次；血压有特殊变化随时记录或按医嘱执行。（4）临产者要注意观察宫缩强度、持续时间、和间隔时间及胎心音，密切注意产程的进展并要求每小时记录一次。若出现破膜应记录破膜时间、羊水量和性质，同时肛查了解和记录宫口、先露情况，初产妇宫口开大2~3㎝，经产妇开大2㎝需送入产房，于附注处注明“送产房”。

（5）产妇进入产房，助产士检查后应立即记录血压、胎心率、宫缩、宫口开大、先露、胎膜等情况一次，以后每小时记录一次，并根据产程进展情况增加观察和记录的频率。

（6）产程中应动态观察羊水性状，凡行人工破膜时间应及时记录羊水性质、量、宫口及先露情况。

（7）宫口开全后每15min记录一次胎心率及宫缩情况，每30min记录一次先露下降情况。（8）如孕妇住院期间或产程观察过程中有任何异常情况。如产前出血、血压变化，均应报告医生并记录。医生检查处理后及时记录检查和处理情况。

经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单

一、护理目标

清点接生前后经阴道接生的器械和敷料数量，杜绝器械敷料遗留在软产道内。评估产妇在产后产房时的情况，及时发现异常情况，为医护人员采取的医疗护理措施提供依据，确保产妇安全。

二、适用范围

经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单适用于经阴道接生的产妇。

三、内容与格式

经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录表包括经阴道接生器械清点记录和产后（产房）观察记录单。格式详见表3-5-8和表3-5-9。

四、书写说明

1、经阴道接生器械敷料清点记录单：以阿拉伯数字填写，接生过程中添加物品时在“接生前”栏内填写，如增加注射器1个时，则“注射器”处“接生前”栏内以“+1”表示。表格空白处可根据清点实际情况增加填写。

2、产后（产后）观察记录单。

（1）宫底：以U=0表示宫底平脐，U-1表示宫底脐下一横指，U+1表示脐上一横指，如此类推。

（2）膀胱情况：以“空虚”、“半空虚”、“充盈”表示。

（3）肛查：以“无特殊”或有异常时在“附注”具体描述肛查情况。（4）附注：具体描述产后2h 内发现异常情况及处理过程。（5）阴道分娩时填写，剖宫产时不必填写。

五、书写要求

1、经阴道接生器械敷料清点记录单由接生上台者负责填写并签名，表格中的器械和敷料应在上台接生前和接生下台时清点，杜绝敷料遗留在软产道内。剖宫产时不必填写，转用“手术护理记录单”。

2、产后（产房）观察记录单包括产妇血压、脉搏、宫缩、宫底高度、阴道流血量、膀胱情况、排尿情况。产后产房观察记录单首次记录为胎儿胎盘娩出时测量的结果，之后按照实际观察情况记录。正常情况下产后2h内每30min测量观察1次并记录，有异常情况时可以缩短测量间隔时间，以及在附注处记录相应的特殊处理。

产后护理记录单

1、适用范围 适用于分娩后住院产褥康复期的产妇。

2、内容与格式

产后护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-15。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）乳房情况：主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况，如无异常体征以 “（—）”记录，有异常者启用产后乳房胀痛护理，在特殊情况记录栏中作出相应记录：产后乳房胀痛护理（详见产后乳房胀痛护理单）。（3）泌乳情况：以“少”、“中等”、“多”等描述。（4）宫底高度（U-Fb）：以横指为单位，U=0表示平脐，脐以下一指以“U-1”、脐上一指以“U+1”表示。

（5）子宫收缩：以“硬”、“柔软”描述。

（6）伤口：在“伤口”上面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别。在对应的空格处填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（—）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述，如有特殊需详细描述者则在“特殊情况记录”栏描述具体情况。（7）阴道出血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。回产休区首次记录须以分子式记录出血量，分子表示产时出血，分母表示现在出血量，如产时或术中失血100ml现出血10ml，表示为“产时100/10”、或“术中100/10”，随后则记录每次观察到的出血量，统计产后24 h内的阴道出血情况，用红笔记录在格内，如24 h出血300m可记录为“300/24”，24 h后无异常不记录。（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、书写要求

（1）产科专科护理记录是护士根据医嘱和产科护理常规，对分娩后的产妇妇住院产褥康复期护理过程的客观记录，要求实事求事、动态记录，有观察、护理则记录，无则不记录。（2）从产妇分娩后返回产休区开始填写本记录直到 产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、阴道流血等，防止发生产后出血。

阴道分娩记录：产后4 h内每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血压1次；24 h内班班记录，统计产后24 h阴道出血量。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。

剖宫产产妇记录：术后2 h内每0.5 h、6 h内每1 h观察记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道流血等情况1次。24 h内班班记录，按常规观察宫缩及阴道流血情况，统计产后24 h阴道出血量。24 h后每天记录一次至术后第二天，有特殊情况则随时记录。

（3）顺产后回产休区测一次血压；部腹产后监测脉搏、血压、血氧饱和度至术后6 h或根据医嘱和病情变化进行心电监护并客观记录。

（4）出院前对产妇进行相应各项目评估，如乳房情况、泌乳情况、腹部/会阴伤口情况，并在“特殊情况记录”栏上写明产后天数，拟出院的时间、产妇/母婴出院、作出院指导及疾病特殊指导情况。

新生儿科

1、适用范围

适用于新生儿专科收治的所有患者。

2、内容与格式

新生儿护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、新生儿专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-15。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）箱温/温床温：按实际的温度值填写。（3）反应：以“好”、“激惹”、“差”表示。（4）哭声：以“大”、“微弱”表示。（5）吸吮力：以“好”、“一般”、“差”表示。（6）

第三篇：首次护理记录规范样例 1

**首次护理记录规范样例 1 2.4

5:30

患者于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴 5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30 次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。**不规范案例 2.4 5:30

患者以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200 /110mmHg。心电监护示:窦律，心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。

存在问题 未记录入院时间； 未记录入院方式； 内容层次不清，混乱

**首次护理记录规范样例 2 10.25

9:00

患者于8：40扶入病房，诊断为“胃溃疡”。既往胃溃疡病史5年。自诉胃部烧灼感，伴恶心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105 /70mmHg。Ⅱ级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解。@@首次护理记录规范样例 3 7.18 9:00

患者于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。@@首次记录中如何书写现病史

原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院

心梗患者经急诊心肺复苏后入院

肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术

呕血病人在家呕几次，量多少 ##重要提醒

护士必须与病人沟通，了解病情，再做记录，很有帮助。住院过程记录

针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果。病情变化时：

患者的主诉

发生变化的生命体征

护理查体获得的阳性体征

针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 @@重要的健康教育内容、效果 样例

10.30 23:00

20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以 60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿 200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。护理措施

护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施。合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等。效果：

患者接受治疗或护理后的反应结果

主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。健康教育：

对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目； 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”； 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；

特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录； 小帖士

宣教项目的具体内容，科室必须有，即作为健教资料，有明确的小题目。护士长要负责做这件事。

住院过程记录中特殊情况的书写 每日均要进行的护理观察项目 时间性护理操作 手术患者护理记录

每日均要进行的护理观察项目 时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。

引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。

@@手术患者护理记录的内容 几点回病房

用的什么麻醉方式，做的什么手术

回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量。

清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果 患者自述的感觉

次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等

@@@手术护理记录样例 12.12

13:30

患者于上午9：30在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出。

转入护理记录内容

同首次护理记录内容

样例： 11.1

13:15

患者于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组 500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。

转入护理记录样例 2

1.11 14：00

患者 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分

R20次/分

Bp140/80mmhg 转出护理记录

患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）

患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗。将转入的科室名称

转出护理记录样例 1 9.20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。转出护理记录样例 2 1.11 13:30

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

第四篇：入院评估及首次护理记录单

自 贡 市 第 五 人 民 医 院

入院评估及首次护理记录单

记录时间:2014年01月07日10时50分

科室:老二病区床号:22住院号:14010789姓名:马 * *性别:男年龄:88岁

职业:退休 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:汉族 入院时间:2014年01月07日09时54分

入院方式:■平诊□急诊入院形式: ■步行□扶行□轮椅□平车□其他

联系人:周 * *关系:配偶电话:

入院诊断:血管性痴呆

药物过敏史:■无□不详□有（）

病人一般状况:体温36.5℃脉搏:95次/分 呼吸:20次/分血压:107/57mmHg

神志:■清醒 □嗜睡 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷情绪:□正常 □紧张 ■焦虑 □恐惧□其他

沟通能力:■良好□困难（）

自理能力:□良好■下降缺陷（需人协助料理个人生活）

皮肤状况:■正常□异常（）

饮食:■正常□异常（）睡眠: □正常■异常（）

排泄: 大便■正常□异常（）小便:■正常□异常（）

活动:■正常□异常（）

入院介绍/指导:■病室环境 ■医护人员 ■探视制度 ■膳食安排 ■离院须知 ■安全宣教

■特别指导:贵重物品自行保管，防跌倒，防走失

专科护理评估、处置:

(1)页

第五篇：新生儿科住院首次护理记录单

海口市琼山人民医院新生儿科住院首次护理记录单

科别床号住院病历号

姓名 性别□1男2女出生日龄天 年月日

入院途径□ 1门(急)诊2产科转入3其他

门(急)诊断：

体温℃次/分呼吸 /分体重皮肤情况 □ 1正常2异常（）

口腔情况 □ 1正常2异常（）

脐部情况 □ 1正常2异常（）

大便 □ 1正常2异常（）

小便 □ 1正常2异常（）

喂养方式 □ 1母乳2人工喂养3混合喂养4其他

专科情况

告知内容

其他

病情叙述者姓名

年月日